Kroonilise valu/väsimuse äsja väljatöötatud aktiivsuse stimulatsiooni raamistiku testimine: teostatavusuuring

Deborah Antcliff, 1, 2 Anne-Maree Keenan, 2, 3 Philip Keeley, 4 Steve Woby, 5, 6 Linda McGowan2

1 Füsioteraapia osakond, Fairfieldi üldhaigla, Northern Care Alliance NHS Group, Bury, Ühendkuningriik

2 Tervishoiukool, Leedsi Ülikool, Leeds, Ühendkuningriik

3 NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds, UK

4 Õdede ja ämmaemandate kool, Keele Ülikool, Staffordshire, Ühendkuningriik

5 Teadus- ja innovatsiooniosakond, Northern Care Alliance NHS Group, Salford, Ühendkuningriik

6 Tervise- ja ühiskonnakool, Salfordi Ülikool, Salford, Ühendkuningriik

Rohkem informatsiooni:ali.ma@wecistanche.com

ABSTRAKTNE

Eesmärgid

Katsetada uue aktiivsuse stimulatsiooni raamistiku kasutamise teostatavust tervishoiutöötajate stimulatsioonijuhiste standardiseerimiseks ja uurida, kas aktiivsuse stimulatsiooni/sümptomite mõõdikud tuvastasid ravijärgseid muutusi.

Disain

Ühe käega korduvate meetmete uuring.

Seadistamine

Üks riikliku tervishoiuteenistuse (NHS) valuteenistus Põhja-Inglismaal, Ühendkuningriigis.

Osalejad

Kroonilise valuga täiskasvanud patsiendid/väsimus, sealhulgas krooniline alaseljavalu, krooniline laialt levinud valu, fibromüalgia jakroonilise väsimuse sündroom/müalgiline entsefalomüeliit.

Sekkumised

Kuuenädalane rehabilitatsiooniprogramm, mis on standardiseeritud aktiivsuse temporaamistiku abil.

Tulemusmeetmed

Teostatavust uuriti patsientide värbamise/hõõrumise määra, ravisoostumuse ja rahulolu ning tervishoiutöötajate truuduse põhjal. Küsimustiku andmeid koguti patsientidelt programmi alguses ja lõpus (vastavalt T1 ja T2) ning 3-kuulise jälgimise ajal (T3). Küsimustikud hõlmasid aktiivsuse tempot, praegust/tavalist valu, füüsilist/vaimset valuväsimus, depressioon, ärevus, enesetõhusus, vältimine, füüsiline/vaimne funktsioon ja elukvaliteet. Hinnati keskmiseid muutusi aktiivsuse tempos ja sümptomites T1-T2, T2-T3 ja T1-T3 vahel.

Tulemused

139 sobivast patsiendist andis nõusoleku 107 patsienti (värbamismäär =77 protsenti); 65 patsienti lõpetas T2 (T1-T2 hõõrdumismäär=39 protsenti) ja 52 patsienti T3 (T1-T3 hõõrdumismäär=51 protsenti). T2 ajal olid patsientide rahuloluhinnangud keskmiselt 9/10 ja 89 protsenti osales enam kui 5 rehabilitatsiooniprogrammi seansil. Aktiivsusstimulatsioon ja kõik sümptomid paranesid T1 ja T2 vahel, väiksemad paranemised säilisid T3 juures.

Järeldus

Tegevuse stimulatsiooni raamistikku oli võimalik rakendada ning patsientide võime tempot ajada ja sümptomeid juhtida paranes. Tulevases töös kasutatakse sobivat võrdlusrühma ja testitakse raamistikku laiemates seadetes, et uurida aktiivsuse tempo mõju randomiseeritud kontrollitud uuringus.

SISSEJUHATUS

Aktiivsirutus on peamine toimetulekustrateegia patsientidele, kellel on pikaajaline haigus, sealhulgas krooniline alaseljavalu, krooniline laialt levinud valu, fibromüalgia jakroonilise väsimuse sündroom/müalgiline entsefalomüeliit (CFS/ME).1–5 Krooniline valu ja kroonilineväsimusTeadaolevalt eksisteerivad samaaegselt6 7 ja kattuvad sümptomites, sealhulgas depressioon, ärevus ja puue.8–11 Kroonilise valu/väsimuse seisundid võivad jagada sarnaseid haigusprotsesse: füüsiline seisundi halvenemine aktiivsuse/vältimise korral, patofüsioloogilised/psühholoogilised protsessid. , ja tsentraalne sensibiliseerimine.11–16 Ravi eesmärk on mõned neist protsessidest tagasi pöörata: parandada füüsilist/vaimset funktsioneerimist, suurendada tolerantsust ja parandada elukvaliteeti.{5}} Soovitatavad ravimeetodid hõlmavad psühholoogilisi teraapiaid (nt kognitiiv-käitumuslik teraapia) ja astmeline kokkupuude tegevusega/treeninguga;15 16 mille põhikomponent on aktiivsuse stimulatsioon.18–20 Kroonilise valuga patsiendid/väsimusvõib ilmneda muutunud käitumisega, sealhulgas alaaktiivsusega või tegevuste vältimisega, mida peetakse kahjulikuks või mis võivad sümptomeid süvendada; üliaktiivsus või liigne püsivus sümptomite läbisurumiseks/tõrjumiseks; või kõikumised üliaktiivsuse ja alaaktiivsuse vahel.21 Aktiivsustimulatsioon pakub alternatiivset käitumist, mis võimaldab patsientidel (taas)haarata tegevustega viisil, mis soodustab nende edenemist regulaarsema või parema funktsioneerimise suunas.4 22 23 Praegu on veel probleeme. segadus seoses sellega, kuidas aktiivsuse stimulatsiooni defineeritakse või tõlgendatakse, ja mõju patsientide sümptomitele.5 24 25 Puudub laialdaselt kasutatav juhend, mis standardiks, kuidas tervishoiutöötajad juhendavad patsientidele aktiivsuse stimuleerimist, ning ebakindlus, kas haiguse sümptomite korral on vaja erinevaid meetodeid. krooniline valu versus kroonilineväsimus.3 26 See seab väljakutsed, kuidas nõustada patsiente nii kroonilise valu kui kaväsimus. Oleme välja töötanud kaasavat lähenemist kasutava tegevuse tempo raamistiku patsientidele, kes pöörduvad taastusraviteenustesse kroonilise valu ja/või väsimusega.

Kasutades meditsiiniuuringute nõukogu juhiseid komplekssete sekkumiste väljatöötamiseks, rakendati segameetodeid, et hõlmata teoreetilisi ja sidusrühmade seisukohti.27 Segameetodid hõlmavad andmete kogumise ja analüüsimise kvantitatiivseid ja kvalitatiivseid lähenemisviise.28 I etapp: tervishoiutöötajate küsitlus kogus arvamusi tegevuse tempostamise kohta ( n=92).4 Need leiud koos olemasolevate uuringutega moodustasid raamistiku ja sellega kaasnevate lisade esimese mustandi. II etapp: nominaalne grupitehnika täpsustas tegevuse tempostamise raamistikku, kasutades konsensuskohtumist patsientide ja tervishoiutöötajate vahel (n=10).29 Tegevuse stimulatsiooni raamistiku väljatöötamise ajal hõlmasid sidusrühmad tervishoiutöötajaid ja patsiente eesmärgiga suurendada raamistiku kliiniline kasulikkus ja vastuvõetavus (vt veebipõhine lisajoonis 1 Tegevuse stimulatsiooni raamistiku sisu: teooria ja ülevaade ning lisad ja õpetamisjuhendi brošüürid.) Tegevuse stimulatsiooni raamistiku kontseptuaalne mudel (vt joonis 1) järgib kvoodi põhimõtteid -kontingentsus ja operantne lähenemine (nt eesmärkide seadmine aja/kauguse/tegevuse järgi). Tegevuse temporaamistiku aluseks on taastusravi kontseptsioonid, mille eesmärk on parandada füüsilist ja kognitiivset funktsiooni; ning mõtestatud tegevustega tegelemine ja nendega rahulolu, samal ajal sümptomitega toime tulemist.4 29 Tegevuse tempostamise raamistik hõlmab kroonilise valu/väsimuse mõningate tagajärgede pöördumise potentsiaali, nagu potentsiaal vähendada puude taset.

Koos tegevuste kohandamise, planeerimise ja järjepidevuse teemadega sisaldab tegevustempo raamistik ka edenemise teemasid tegevuste hulga ja/või mitmekesisuse osas. Seetõttu peetakse aktiivsuse temporaamistikku rehabiliteerivaks lähenemisviisiks, mis liigub edasi ainult pikaajalise seisundiga kohanemisest või mõnel juhul valesti kohanemisest. Aktiivsustimulatsiooni raamistik erineb energiasäästliku/adaptiivse stimulatsiooni meetoditest, mis hõlmavad sümptomite raskusastmele (sümptomite juhuslikkust) vastavaid tegevusi, mille eesmärk on sümptomeid vähendada või vältida.30 31 Praeguse aktiivsuse stimulatsiooni raamistiku piires on kvoodi-kontingentsus erinev. soovitatakse koos paindlikkuse ja valiku kontseptsioonidega, et võimaldada asjakohasust ja jätkusuutlikkust tingimustes, kus sümptomid võivad erineda. Raamistik hõlmab igat tüüpi tegevusi, sealhulgas tööd, majapidamistegevust, kognitiivset tegevust, kehalist tegevust, treeningut ja lõõgastumist, et suurendada selle laiemat tähtsust kroonilise valu ja/või väsimusega patsientide jaoks, erineva võimekuse ja käitumisega. Selle uuringu eesmärk oli testida aktiivsuse stimulatsiooni raamistiku kasutamise teostatavust kroonilise valu/väsimuse rehabilitatsiooniprogrammi toetamiseks. Tulevase kliinilise uuringu ettevalmistamisel olid konkreetsed eesmärgid järgmised: (1) osalejate värbamise/hõõrumise määra ja järgimise/vastuvõetavuse uurimine (nii kroonilise valu kui ka väsimuse puhul); (2) tervishoiutöötajate raamistiku truuduse uurimine ja (3) tulemusnäitajate, sealhulgas muudetud 28-item Activity Pacing Questionnaire (APQ{8}}) ​​sobivuse uurimine.

MEETODID

Uuringu ülesehitus

See üheharuline korduvate meetmete uuring on esitatud mitte-randomiseeritud teostatavusuuringuna, kasutades laiendatud aruannete esitamise katsestandardite suuniseid,32 33 (vt täiendavat veebitabelit 1). Kvantitatiivsed küsimustiku andmed koguti patsientidelt 6-nädalase rehabilitatsiooniprogrammi alguses (T1) ja lõpus (T2) ning 3-kuulise jälgimise ajal (T3). Uuring registreeriti perspektiivselt (protokoll on saadaval aadressil Clin icalTrials.gov: NCT03497585). Patsientide ja tervishoiutöötajatega tehtud intervjuude kaudu uuritud raamistiku vastuvõetavust on kirjeldatud mujal.34

Osalejate värbamine

Osalejad tuvastati Ühendkuningriigis Põhja-Inglismaal asuvas valuteenistuses kroonilise valu/väsimuse rehabilitatsiooniprogrammi järjestikuste suunamiste põhjal. Kõik patsiendid osalesid enne programmi suunamist vähemalt ühel näost näkku kohtumisel. Osalejad said uuringuteabe posti teel 1 nädal enne programmis osalemist ja/või programmi esimese seansi ajal. Nõusoleku vorm täideti kas kodus või esimesel istungil.

Abikõlblikkuse kriteeriumid

Abikõlblikud patsiendid olid 18-aastased või vanemad, sümptomitega 3 kuud või rohkem ning üldarsti või haiglakonsultandi diagnoosiga krooniline alaseljavalu, krooniline laialt levinud valu, fibromüalgia või CFS/ME. Patsiendid pidid lugema ja kirjutama inglise keeles. Abikõlbmatud patsiendid olid need, kellel oli tõendeid tõsiste kaasnevate patoloogiate kohta, nagu praegune vähidiagnoos, või raskete vaimse tervise või kognitiivsete funktsioonidega patsiendid.

Näidissuurus

Teostatavusuuringute jaoks on soovitatud 50 patsiendist koosnevat valimit, et võimaldada hinnanguid värbamise/hõõrdumise, vahendite/SD ja vahendite muutuste kohta, et valmistuda tulevasteks kliinilisteks uuringuteks.35 50-liikmelise valimi moodustamiseks 3. faasis hinnati, et Võimalik, et tuleb pöörduda 340 patsiendi poole, et võimaldada 50-protsendilist värbamismäära T1, 40-protsendilist hõrenemise määra T1 ja T2 vahel ja 50-protsendilist tagasitulekut T3-s.

Olemasolev rehabilitatsiooniprogramm

Olemasolev rehabilitatsiooniprogramm koosneb kuuest järjestikusest iganädalasest seansist (igaüks 3,5 tundi), mida viivad läbi tervishoiutöötajad (valuspetsialistidest füsioterapeudid ja psühholoogilise heaolu praktikud). Programm hõlmas keeruliste sümptomite mõistmist, unehügieeni, astmelist treeningut, eesmärkide seadmist, lõõgastumist ja tähelepanelikkust. Stimuleerimist juhendati ühe seansi jooksul, kuid seda ei teavitatud ega standardiseeritud ühegi konkreetse juhendi või raamistikuga.

Tegevuse tempostamise raamistiku standardprogramm

Olemasolevat 6-nädalaprogrammi muudeti tegevuse temporaamistiku abil ümberstruktureerimise ja standardimise teel. Aktiivsustimulatsiooni juhendati ametlikult kahel seansil (nädal 2–3). Siiski viidati aktiivsuse tempotusele kogu programmi jooksul seoses teiste toimetulekustrateegiatega, näiteks sellega, kuidas aktiivsuse tempostamine võib aidata astmelist treeningut (nädalad 1–5) või tagasilöökide juhtimist (6. nädal). Võrreldes olemasoleva rehabilitatsiooniprogrammiga sisaldas tegevustempo raamistiku standardprogramm tegevuskäitumise (vältimine, üliaktiivsus, jalgrattasõit ja liigne püsivus) põhjalikumaid arutelusid, et aidata patsientidel tuvastada oma praegune lähenemine tegevustele. Selle eesmärk oli aidata patsientidel ära tunda, millised aktiivsuse stimulatsiooni tahud on nende jaoks kõige olulisemad.

Kaks aktiivsuse stimuleerimise seanssi keskendusid tegevuse tempostamise eesmärkidele, tegevuse tempostamise takistustele, tegevuse tempostamise tahkudele (nt ülesannete jaotamine, tegevuste vaheldumine, ühtlasem aktiivsus, paindlikkuse võimaldamine, tegevuste hulga või mitmekesisuse järkjärguline suurendamine ), ja tegevuse tempotamise etapid (tegevustempo tutvustamine, lähtejoonte leidmine, tegevuste kohandamine, planeerimine, järjepidevus, õppimine ja edenemine). Praktilised harjutused hõlmasid tegevuste päeviku täitmist, et arutada patsientide aktiivsusmustreid ja seada eesmärgid, mille raames võiks aktiivsuse tempotamist harjutada (vt veebipõhine lisajoonis 2. Rehabilitatsiooniprogrammi sisu). Patsiendid said jaotusmaterjali, et võtta kokku aktiivsuse tempostamise põhimõisted. Tervishoiutöötajad (nagu ülalpool) said poolepäevase seansi ajal raamistiku koolitust ja võisid kõigi küsimuste korral võtta ühendust juhtivteadlasega (DA). Kõik patsiendid osalesid standardprogrammis, kuid patsiendid otsustasid, kas osaleda uuringus, täites vabatahtlikult uuringu küsimustike ja nõusolekuvormi.

Andmete kogumine

Teostatavuse tulemused

Teostatavuse mõõdikud hõlmasid osalejate värbamise/kustutamise määra, järgimist (osaletud seansside arv), vastuvõetavust (kaks rahulolu hindamisskaalat programmi sisu ja pikkuse kohta, kui 0=rahulolu ja 10=täiesti rahul) ning puuduvad andmed küsimustik. Iga programmi puhul täitsid tervishoiutöötajad 13-üksuse täpsuse kontroll-loendi, mis põhines tegevuse temporaamistiku kontseptuaalsel mudelil, et tagada raamistiku põhielementide kaasamine. Juhtteadur jälgis iga kliinikut üks kord.

Kliinilised meetmed

Enda poolt esitatud paberküsimustiku brošüürid (T1, T2 ja T3) sisaldasid standardseid kliinilisi meetmeid. T1 sai täita esimese seansi ajal või kodus, T2 sai täita 6. seansi ajal ja T3 saadeti postiga kodus täitmiseks. Kui T3 küsimustikke 2 nädala jooksul ei tagastatud, tehti telefoni meeldetuletus. T1 brošüür sisaldas lisaks järgmistele T2 ja T3 meetmetele ka demograafilisi küsimusi: 1. Aktiivsuse stimulatsiooni mõõdeti APQ-28 abil. 26-Üksuse APQ valideeriti algselt kroonilise valu/väsimusega patsientide seas ja see sisaldas viit alamteemat: aktiivsuse kohandamine, tegevuse planeerimine, tegevuse järjepidevus, tegevuse aktsepteerimine ja tegevuse progresseerumine (Cronbachi alfa=0.72–{ {18}}.92).36 (vt veebis lisatabelit 2, APQ viis teemat-28 koos näidetega.) Iga üksus hinnatakse vahemikus 0='pole kunagi seda teinud' kuni {{24} }'alati seda teinud'. Lisatud on kaks elementi, mis vastavad tegevustempo raamistiku väljatöötamise käigus esile kerkinud tegevuse tempostamise olulistele aspektidele. Uued üksused: APQ12: "Leidsin algtaseme tegevusi, mida saaksin teha "headel" ja "halbadel" päevadel, ja APQ15: "Mul oli oma tegevustele paindlik lähenemine" lisati parima kontseptuaalse sobivuse alateemadele. (vastavalt tegevuse kohandamine ja tegevuse aktsepteerimine). Iga alateema arvutati keskmise punktisummana. APQ-28 alamteemad võimaldasid sarnaselt järgmistele skaaladele ühe puuduva üksuse alamskaala kohta. 2. Praegust ja tavalist valu mõõdeti kahe 11-punktilise numbrilise hindamisskaala abil, kus 0=„pole valu” ja 10=„halvim võimalik valu”.37 3. Füüsilist väsimust (seitse eset) ja vaimset väsimust (neli eset) mõõdeti Chalderi väsimuse küsimustiku abil, kus hinded 1="palju halvem kui tavaliselt" ja 4="parem kui tavaliselt".38 Kaks alaskaalat hinded liideti, kui kõrgemad skoorid näitasid vähem väsimust. 4. Depressiooni mõõdeti üheksast punktist koosneva patsiendi tervise küsimustikuga-9, mille üksused põhinevad vaimsete häirete diagnostika ja statistilise käsiraamatu neljandal väljaandel.39

Üksusi hinnati vahemikus 0="üldse mitte" kuni 3="peaaegu iga päev". Koguskoorid 1–4=minimaalne depressioon, 5–9=kerge depressioon, 10–14=mõõdukas depressioon ja 15=raske depressioon või sellega võrdne.{9} }}. Ärevust mõõdeti seitsmepunktilise üldistatud ärevushäire hindamise abil. Üksusi hinnati vahemikus 0="üldse mitte" kuni 3="peaaegu iga päev". Kokku hinded 5–9=kerge ärevus, 10–14=mõõdukas ärevus ja suurem või võrdne 15=tõsine ärevus.{18}}. Enesetõhusust mõõdeti 10-item Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) abil, kus üksuste hinnangud olid vahemikus 0=„ei ole üldse kindel” kuni 6=„täiesti enesekindel”. Koguskoor PSEQ suurem või võrdne 40 näitab neid patsiente, kes jätkavad suurema tõenäosusega toimetulekustrateegiate/käitumismuutuste rakendamist, ja PSEQ väiksem kui 16 loetakse madalaks.42 7. Vältimist mõõdeti valu-ärevussümptomite skaala lühiversiooni (PASS-20) alamskaala „Põgenemine ja vältimine” (PASS-20). „alati”, kus kõrgemad koguskoorid viitasid suuremale vältimisele. 8. Füüsilist ja vaimset funktsiooni mõõdeti 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12) abil. Kaks alamskaala skoori (100-st) arvutati tarkvara SF-12 (V.2; 1-nädala meenutamine) abil, kus kõrgemad skoorid näitasid paremat funktsiooni.44 9. Tervisega seotud elukvaliteeti mõõdeti EQ-5D-5L (EuroQol viiemõõtmeline, viis taset) abil. EQ-5D-5L arvutati indeksi skoorina.45 46 Andmeanalüüs Teostatavuse tulemusi ja osalejate demograafilist teavet analüüsiti kirjeldava statistika abil. Kliinilisi tulemusi hinnati muutustena aktiivsuse tempos ja sümptomites T1-T2, T2-T3 ja T1-T3 vahel (keskmine muutus, 95 protsenti CI-d). Muudetud APQ-28 kehtivust hinnati Cronbachi alfa ja üksuste korrelatsioonide abil ning tundlikkuse analüüsid uurisid kahe uue APQ-28 üksuse kaasamise mõju. Andmeid analüüsiti, kasutades IBM SPSS Statistics V.26 statistikatarkvara (IBM).

Patsiendi ja avalikkuse kaasamine

Patsientide ja avalikkuse kaasamine (PPI) algas segameetodite programmi esialgsetes planeerimisetappides, et arendada ja testida tegevuste temporaamistikku. Kohtumisel viie PPI esindajaga arutati uuringu eesmärki ja pakutud meetodite praktilisi küsimusi (veebiküsitlus, nominaalrühma tehnika ning teostatavus- ja vastuvõetavuse uuringud). PPI juhindub patsientide osalemise kättesaadavuse parandamisest ja koormuse vähendamisest (nt kohtumiste asukoht ja kestus). PPI esindaja on olnud uuringu nõustajana, kaasates uuringudokumentide/ankeetide vihikute kommenteerimise ja kvalitatiivsete intervjuude kodeerimise. Patsientide vastuvõetavuse intervjuudes uuriti teostatavusuuringuga seotud praktilisi probleeme34, mis aitavad veelgi planeerida tulevast aktiivsuse stimulatsiooni randomiseeritud kontrollitud uuringut (RCT). TULEMUSED Värbamine ja T1 andmete kogumine algas 2018. aasta mais ning T3 andmete kogumine lõppes 2019. aasta detsembris seoses sihtvalimi saavutamisega.

Demograafia

107 osaleja hulgas, kes täitsid algtaseme (T1) mõõdiku, olid osalejad valdavalt naised (n=92, 86,0 protsenti) keskmise vanusega 55,25±12,83 aastat. Kõige sagedamini teatati alaseljavaludest (n=79, 73,8 protsenti) ja CFS/ME-st kõige sagedamini (n=12, 11,2 protsenti). Kuuskümmend viis osalejat (61,3 protsenti) teatasid kahest või enamast kroonilise valu ja/või väsimuse seisundist. 12-st CFS/ME-ga osalejast 10 teatasid CFS-ist/ME-st oma peamise seisundina ja 11 teatasid vähemalt ühest LBP-ga kaasnevast haigusest (n=7), kroonilisest laialt levinud valust (n=6), fibromüalgia (n=7) või muu haigusseisund (n=3). (Vt tabelist 1 osalejate demograafilist teavet ja tabelist 2 aktiivsuse tempo ja sümptomite algväärtusi.)

Teostatavuse tulemused

Värbamine ja tõrjumine (eesmärk 1)

Osalema kutsutud 144 patsiendist sobis 139 (96,5 protsenti). Sobimatuse põhjused olid järgmised: kolm patsienti teatasid ainult kaelavaludest, üks patsient teatas kaela-/põlvevaludest ja üks patsient teatas valu rindkerest. 139 abikõlblikust patsiendist 107 (77.0 protsenti ) võeti tööle T1, 69 (64,5 protsenti ) lõpetas 6-nädalase programmi ja 65 (60,7 protsenti) T2 mõõdud (kulumismäär =39,3 protsenti). Viiskümmend kaks osalejat lõpetasid T3 (80,0 protsenti T2-st; kulumismäär alates T1=51,4 protsenti). Tõsisi kõrvaltoimeid ei esinenud (vt joonis 2). 107 osalejast oli rehabilitatsiooniprogrammi seansside mediaanarv viis (58,9 protsenti osalejatest osales rohkem kui 5 seanssi); 83,2 protsenti osalejatest osales vähemalt ühel aktiivsuse stimulatsiooni seansil ja 56,1 protsenti osales mõlemal aktiivsuse stimulatsiooni seansil. 65 osalejast, kes lõpetasid T2, oli keskmine seansside arv kuus (89,2 protsenti osalejatest osales rohkem kui 5 seanssi); 100 protsenti osalejatest osales vähemalt ühel spetsiifilise tegevuse tempostamise seansil ja 54 (83,1 protsenti) osalejat osales mõlemal aktiivsuse stimulatsiooni seansil. Demograafiliste või algsümptomite osas ei ilmnenud statistiliselt olulisi erinevusi osalejate vahel, kes lõpetasid T2 või katkestasid selle. 12-st CFS/ME-ga osalejast kuus lõpetasid T2 (50 protsenti) ja kuus T3 (100 protsenti T2-st, 50 protsenti T1-st); arvestades, et 95-st CFS/ME-ta osalejast 59 lõpetas T2 (62 protsenti) ja 46 T3 (78 protsenti T2-st ja 48 protsenti T1-st).

Rehabilitatsiooniprogrammi/küsimustike vastuvõetavus (eesmärk 1)

T2-l hindasid osalejad oma rahulolu rehabilitatsiooniprogrammi pikkuse ja sisuga keskmiselt =8,8 (SD=1,7) ja 9,1 (SD=1,5). Ainult CFS/ME-ga osalejate rahulolu oli keskmine=9.{{10}} (SD=0.9) ja 9.2 (SD=1.0) . Ankeetide brošüürides oli puuduvaid andmeid minimaalselt (umbes 1 protsent). Mõned osalejad kirjutasid kommentaare oma tajutava kasu kohta tegevuse tempostamise ja muude toimetulekustrateegiate rakendamisest. Kaks osalejat soovisid pikemat programmi või järelseanssi (osalejate kommentaaride näiteid vt jooniselt 3).

Truudus tegevuse tempo raamistikule (eesmärk 2)

Iga tervishoiutöötaja tähelepanek näitas raamistikust head kinnipidamist mitmete põhipunktide suhtes. Tervishoiutöötajad teatasid, et iga rehabilitatsiooniprogrammi täpsuse kontrollnimekirjad järgivad 100 protsenti. Tervishoiutöötajad teatasid, et mõned osalejad kulutasid küsimustiku brošüüri täitmisele üle 20 minuti ja kõik patsiendid ei täitnud tegevuspäevikuid.

Sekkumised T2 ja T3 vahel

T3 52-st vastajast said kaks patsienti nimmepiirkonna epiduraalseid steroidsüste, üks patsient sai nõelravi, üks käis kiropraktiku juures ja üks patsient sai põlveoperatsiooni.

Kliinilised tulemused APQ kehtivus-28 (eesmärk 3)

T1-s näitasid kaks uut APQ-28 üksust täitmise lihtsust, kuna puuduvad vastused minimaalselt (Üksuse APQ12=0 puuduvad vastused, üksuse APQ15=1 puuduvad vastused). Uute üksuste hinded kasutasid kogu vahemikku ja keskmised hinded (üksused APQ12=1.67 ja APQ15=1.91) jäid teiste APQ-28 üksuste vahemikku (keskmine =1,17–2,78). Uued üksused näitasid optimaalset sobivust neile eraldatud alamteemadega kõrgeimate üksustevaheliste korrelatsioonide ja üksuste kogusumma korrelatsioonide kaudu (üksuste ja kogusumma korrelatsioonid: APQ12 ja aktiivsuse korrigeerimine, rs (106)=0.76, lk<0.001; item="" apq15="" and="" activity="" acceptance,="" r(106)="0.68,"><0.001). the="" internal="" consistency="" for="" activity="" adjustment="" increased="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq12="" (cronbach's="" alpha="0.86" to="" 0.88),="" and="" for="" activity="" acceptance="" with="" the="" addition="" of="" item="" apq15="" (cronbach's="" alpha="0.68" to="" 0.72).="">

Teiste APQ-28 alateemade sisemine järjepidevus oli: tegevuse planeerimine=0.86, tegevuse järjepidevus=0.80ja tegevuse edenemine=0.69.

Keskmised muutused aktiivsuse tempos ja sümptomites (eesmärk 3)

T1 ja T2 vahel tõusid kõik viis APQ-28 alamteemat skoori, mis näitab paranenud aktiivsuse tempot. APQ-28 skoori T2 ja T3 vahel vähenes veidi. Siiski näitasid kõik viis alamteemat perioodil T1-T3 üldist paranemist, kusjuures tegevuste planeerimine näitas suurimat kasvu (vt tabel 3). Tundlikkuse analüüsid näitasid keskmiste muutuste marginaalset suurenemist pärast kahe uue APQ-28 elemendi lisamist. T1 ja T2 vahel paranesid kõigi sümptomite keskmised skoorid. Praegune valu vähendas rohkem kui tavaliselt. Füüsiline ja vaimne väsimus paranesid, samuti enesetõhusus ja elukvaliteet. Vaimne funktsioon paranes rohkem kui füüsiline funktsioon. Depressioon, ärevus ja vältimine vähenesid. T2-T3 vahel esines sümptomite mõningast halvenemist, kuid T1 ja T3 vahel näitasid kõik sümptomid selget paranemist, välja arvatud vältimine (−1,46, 95 protsenti CI −3.02 kuni 0). 10) ja füüsiline funktsioon (1,62, 95 protsenti CI –0,81 kuni 4,06) (vt tabel 4). Vaadeldes ainult CFS/ME-ga osalejate alarühma, ilmnes T1-T2 ja T1-T3 vahel paranemist kõigis APQ-28 alamteemade ja sümptomite osas.

ARUTELU

See uuring täitis algsed eesmärgid testida uue aktiivsuse stimulatsiooni raamistiku kasutamise teostatavust ja vastuvõetavust, et standardida aktiivsuse stimulatsiooni juhiseid, et aidata planeerida tulevast tõhusust RCT-d. Kroonilise valu ja kroonilise väsimusega patsientidele kaasatud uuring näitas nii aktiivsuse stimuleerimise strateegiate paranemist kui ka sümptomite vähenemist.

Teostatavus

Tegevuste temporaamistiku teostatavust näitas tervishoiutöötajate suurepärane truudus raamistikule, kasutades enda esitatud kontroll-loendeid ja tähelepanekuid. Vastuvõetavust näitasid patsientide kõrged rahuloluskoorid. Kõik patsiendid ei täitnud tegevuspäevikuid, kuid see oli patsientidele vabatahtlik, et hõlbustada oma eneserefleksiooni. Värbamise määr (77 protsenti) oli kõrgem kui uuringuprotokollis prognoositud (50 protsenti). See sarnanes uuringuga, milles uuriti 5-nädalast treeningprogrammi kroonilise puusavalu korral (värbamismäär=76 protsenti),47; ja seda määra peetakse heaks, kasutades piirtasemeid 80% =suurepärane ja 70% =hea teostatavusuuringust, mis uuris vaimu-keha füüsilise tegevuse programmi kroonilise valu korral.48 Hõõrdumine määr T1 ja T2 vahel (39,3 protsenti) oli selline, nagu ennustati protokollis (40 protsenti) ja madalam kui 60 protsenti, mis on teatatud teistes kroonilise valu programme uurivates uuringutes.20 Hõõrdumismäär T2 ja T3 vahel (20,0 protsenti) oli madalam kui protokollis prognoositud (50 protsenti) ja sihtvalimi suurus osutus saavutatavaks. Need värbamis-/hõõrumismäärad aitavad kavandada edenemiskriteeriume, mida kasutatakse aktiivsuse tempostamise tulevases piloot-RCT-s. Mis puudutab ravist kinnipidamist, siis ainult 56,1 protsenti T1-le värvatud osalejatest osales mõlemal aktiivsuse stimulatsiooni seansil.

Paljud osalejad (n=18, 16,8 protsenti) katkestasid pärast esimest seanssi ja seetõttu ei osalenud ühelgi aktiivsuse temposessioonil. Varajase väljalangemise põhjused hõlmavad sageli ebarealistlikke ootusi sümptomite paranemise, madala motivatsiooni või enesekindluse osas programmidele või käitumismuutustele pühendumiseks.20 Võrdluseks oli T2 läbinute osalusmäär mõlemal aktiivsuse stimulatsiooniseansil 83,1 protsenti ja 89,2 protsenti. osalejatest osales viiel või enamal seansil. See on võrreldav järgimise määraga 81 protsenti, mida on näha mujal,47; ja järgimise määra on peetud "suurepäraseks", kui 70 protsenti või enam osalejaid lõpetab 75 protsenti seanssidest.48 Kuid selles uuringus käsitletakse T2 lõpetanute kõrget osalemismäära tagasihoidlikumalt pärast esimest nädalat väljalangemist. . Osalejad teatasid kõige sagedamini alaseljavalust ja kõige harvemini CFS/ME seisundist vastavalt praegustele levimusmääradele.{17}} Meie tulemused kinnitavad, et CFS-iga patsientidel esineb sageli kaasuvaid haigusi ja sagedast samaaegset kroonilist valu. ME.9 CFS/ME-ga osalejatel paranesid sümptomid pärast ravi võrreldes teiste uuringutega, kus stimulatsioon on olnud ebatõhus.31 Erinevalt White'i jt uuringust31 julgustab aktiivsuse stimulatsiooni raamistik pigem rehabiliteerivat lähenemist, mis soodustab funktsioonide paranemist. mille eesmärk on sümptomeid vähendada. Rehabilitatiivsete lähenemisviiside mõju aktiivsuse stimulatsioonile nii kroonilise valu kui ka väsimusega patsientidele nõuab täiendavat uurimist, kasutades tõhususuuringuid.

Kliinilised tulemused

Tegevuse tempotus paranes kõigis APQ{0}} alamteemades, suurim edasiminek on tegevuste planeerimises. See teema puudutab tegevuste planeerimist, ajaliste eesmärkide seadmist ja tegevustasemete hindamist36; tegevustempo praktilised küljed, mis võivad olla hõlpsamini muutmiseks kättesaadavad. Võrreldes näitasid osalejad tegevuste aktsepteerimises väiksemaid edusamme. See alateema hõlmab realistlike eesmärkide seadmist ja paindlikkuse võimaldamist; tahud, mis hõlmavad varasema käitumise või enesekehtestatud reeglite muutmist. APQ-28 tuvastas aktiivsuse tempos mitmemõõtmelised muutused ja kaks uut elementi näisid skaalat täiendavat. Edasine uuring kinnitab täielikult APQ-28 suuremas valimis ja hindab minimaalselt olulisi muudatusi. Tegevustempo raamistiku eesmärk on parandada patsientide funktsiooni ja elukvaliteeti. Füüsilise funktsiooni paranemist täheldati T1 ja T2 vahel (keskmine muutus=4,67), mis oli suurem kui kliiniliselt minimaalselt oluline muutus (3,29).51 Samuti vähenes vältimine T1 ja T2 vahel. On ette nähtud, et tegevustempo raamistiku kvoodist sõltuv operatiivne lähenemine soodustab vältimise vähendamist tegevusele sisukate ja realistlike eesmärkide seadmise kaudu, selle asemel, et peatada tegevusi, mille eesmärk on vähendada/vältida sümptomeid vastavalt energiasäästu lähenemisviisidele.

Sarnaselt leidsid Racine et al30 RCT-s, milles võrreldi operantset lähenemisviisi energiasäästuga, operantse lähenemisviisi, kuid energiasäästu ei seostatud fibromüalgiaga patsientide vähenenud vältimisega. See koos depressiivsete sümptomite suurema paranemisega pärast operatiivset lähenemist energiasäästlikkusele andis soovitused fibromüalgiaga patsientidele operatiivse lähenemisviisi kohta.30 Käesolevas uuringus leiti, et ravieelne (T1-T2) paranemine. nii vältimises kui ka füüsilises funktsioonis ilmnes 3-kuulise jälgimise järel mõningane langus. Autorid väidavad, et füüsiline funktsioon võib olla taastusravi komponent, mille puhul patsiendid tunnevad end kõige vähem enesekindlalt, eriti vältiva käitumisega.20 See võib mõjutada tulevasi programme, mis hõlmavad järelkontrolli seansse, et soodustada kehalise aktiivsuse pikemaajalist säilitamist. Võrdluseks, Racine jt30 leidsid füüsilise aktiivsuse paranemist nii operatiivse stimulatsiooni kui ka energiasäästu lähenemisviiside põhjal.

Sarnaselt sellele uuringule rakendasid Racine jt3{24}} jaotusmaterjale, kodutöid ja eesmärkide seadmist, et julgustada patsiente aktiivsuse tempoga tegelema. Mõlemad Racine'i jt30 uuritud sekkumised kestsid siiski kauem kui käesolev uuring, mis hõlmas 10 2tunniseid iseseisvaid stimulatsiooniseansse koos 3-kuulise kordusseansiga. Käesolevas uuringus püsis vaimse funktsiooni paranemine T1 ja T2 vahel (keskmine muutus =7,3) paremini vahemikus T1 kuni T3 (keskmine muutus=5,95); ja mõlemad kõrgemad kui minimaalselt kliiniliselt oluline muutus (3,77).51 Elukvaliteet paranes ka T1 ja T2 vahel (keskmine muutus=0,13) ja suur osa sellest paranemisest püsis T1 ja T3 vahel (keskmine muutus{{ 22}}.07); mõlemad muutused ületasid minimaalselt olulist erinevust (0,037±0,008).52 Aktiivsustimulatsiooni raamistiku eesmärk on lisaks suurendada patsientide enesetõhusust. Enesetõhususe paranemist leiti T1 (keskmine =25.29) ja T2 (keskmine =36.29) vahel, mis püsisid hästi T3 juures (keskmine =34.68).

Scores were lower than the ≥40 cut-offs. However, an improvement of >Saavutati 5,5, mida peetakse minimaalselt oluliseks muutuseks.53 Paranes nii füüsiline kui ka vaimne väsimus ning vaimse väsimuse paranemine näis olevat parem T3 juures. Võrdlused minimaalselt oluliste muudatustega pole saadaval. Psühholoogiline tervis paranes pärast rehabilitatsiooniprogrammi, sealhulgas vähenesid depressiooni skoorid keskmisest kuni kergeni (T1=13.7, T2=7.1, T3=9.1); kliiniliselt olulise langusega (suurem või võrdne 5) T1 ja T2 vahel.40 Keskmine ärevusskoor vähenes (T1=9.9, T2=5.4 ja T3=6.10) , ja jäi kerge ärevuse klassifikatsiooni.41 Kuigi valu vähendamine ei olnud praeguse ravi otsene eesmärk, teatati valu väiksemast raskusastmest. Hoolimata RCT-s sisalduvate stimulatsiooniseansside suurenenud intensiivsusest, mis võrdles operatiivset lähenemisviisi energiasäästuga, leidsid Racine jt30, et kumbki stimulatsioonimeetod ei vähendanud tõhusalt valu või väsimuse sümptomeid.

Tugevused ja piirangud

See uuring oli varajane teostatavusuuring, mille peamine eesmärk oli uurida, kas kliinilises keskkonnas saab rakendada uut aktiivsuse rütmi raamistikku. Kuigi see uuring täitis oma algsed eesmärgid, piirab seda a priori progresseerumiskriteeriumide puudumine. Selle uuringu tulemused aitavad aga teavitada progresseerumiskriteeriume, mida kasutatakse tulevase piloot-RCT täieliku kliinilise uuringuni jõudmise kindlaksmääramiseks. Vaatamata sihtmärgi värbamisele ei kasutanud seda proovi kontrollrühma, et määrata ravi efektiivsust. Nagu ka teistes aktiivsuse stimuleerimist uurivates uuringutes, õpetati aktiivsuse stimuleerimist rehabilitatsiooniprogrammi ühe komponendina.5 Seetõttu võis sümptomite paranemine tuleneda toimetulekustrateegiate mis tahes kombinatsioonist. Tulevane RCT rakendab sobivat juhtimisseadet, et uurida aktiivsuse stimulatsiooni mõjusid, rakendades samal ajal aktiivsuse stimulatsiooni raamistikku kliiniliselt olulises keskkonnas, sealhulgas koos muude toimetulekustrateegiatega.

Selle uuringu üldistatavus piirdub peamiselt naiste ja valgete etnilise päritoluga valimiga. Värbamine toimus ainult ühes valuteenistuses ja sellel talitusel oli olemasolev rehabilitatsiooniprogramm nii kroonilise valu kui ka väsimuse jaoks. Eelarvamus võis tekkida sellest, et juhtivteadur on tervishoiutöötajaid koolitanud ja vaatlusi teinud. Edasine töö katsetab tegevuse temporaamistikku ja uuringuprotokolli teistes tervishoiuteenustes ning uurib teostatavust ja täpsust laiemates geograafilistes asukohtades. Pole teada, millise võimaliku kõrvalekalde põhjustas kulumismäär. Siiski ei olnud algtasemel erinevusi programmi läbinute ja väljalangejate vahel. Võimalik, et T2 ja T3 lõpetanud patsiendid said ravist suuremat kasu ja olid motiveeritumad järelküsimustikele vastama. Hõõrdumismäär võib kajastada mõningaid kroonilise valu/väsimuse keerukust ümbritsevaid kliinilisi probleeme ja vastamata jäänud kohtumisi. Täiendavad uuringud võiksid uurida, kas järelravi seanss parandab pühendumist aktiivsuse stimulatsioonile.

Väsimuse vähendamiseks klõpsake Cistanche herba pildil

Muudatused tulevaseks uurimiseks

Kuna taastusraviseansside ajal täitis T1 küsimustikke rohkem patsiente kui kodus, võib see olla eelistatavam paberküsimustike jagamise viis. Küsimustike täitmiseks kuluva aja lühendamiseks võidakse PASS{1}} tulevastes uuringutes välja jätta. Usaldusväärsuse ja kehtivuse jaoks lisati kogu 20-item PASS skaala, kuid uuriti konkreetselt põgenemise ja vältimise alamskaala andmeid. Kaasamiskriteeriumide muudatused võivad hõlmata patsiente, kellel on mis tahes krooniline seljavalu, sealhulgas emakakaela/rindkere valu, mis on tingitud sagedasest ja sarnasest esinemisest taastusraviteenustes.

Järeldus

Autoritele teadaolevalt on see esimene uuring, mis uurib nii kroonilise valu kui ka kroonilise väsimuse jaoks välja töötatud tervikliku aktiivsuse stimulatsiooni raamistiku kliinilist kasulikkust. Hiljuti välja töötatud aktiivsuse stimulatsiooni raamistik osutus tervishoiutöötajate jaoks kliiniliselt kasutatavaks. Nii kroonilise valu kui ka väsimusega patsiendid rakendasid pärast ravi suuremaid aktiivsuse stimuleerimise strateegiaid, lisaks teatasid elukvaliteedi, psühholoogilise heaolu, enesetõhususe, valu ja väsimuse paranemisest. Füüsiline funktsioon ja vältimine paranesid vähemal määral ja lühema aja jooksul. Tulevased uuringud kasutavad aktiivsuse stimulatsiooni raamistikku tõhusas RCT-s, et uurida aktiivsuse stimulatsiooni mõju sümptomitele.

VIITED

1 Torrance N, Smith BH, Elliott AM,et al. Võimalikud valu leevendamise programmid esmatasandi arstiabis. Kogu Ühendkuningriiki hõlmav küsimustik ja Delphi ekspertide uuring.Pere praktika 2011;28:41–8. 

2 Nijs J, Meeus M, De Meirleir K. Krooniline lihas-skeleti valu kroonilise väsimussündroomi korral: hiljutised arengud ja terapeutilised tagajärjed.Mees Ther 2006;11:187–91.

3 Nielson WR, Jenseni parlamendiliige, Karsdorp PA,et al. Kroonilise valu aktiivsuse stimulatsioon: kontseptsioonid, tõendid ja tulevikusuunad.Clin J Valu2013;29:461–8. 

4 Antcliff D, Keenan AM, Keeley P,et al. Tervishoiutöötajate aktiivsuse stimulatsiooni uuring annab ülevaate uuest aktiivsuse stimulatsiooni raamistikust kroonilise valu/väsimuse korral.Lihas-skeleti hooldus2019;17:335–45. 

5 Abonie USA, Sandercock GRH, Heesterbeek M,et al. Aktiivsuse stimulatsiooni mõju väsimuskaebustega seotud krooniliste haigustega patsientidele: metaanalüüs.Invaliidide taastusravi 2020;42:613–22. 

6 Aggarwal VR, McBeth J, Zakrzewska JM,et al. Sageli seletamatute krooniliste sündroomide epidemioloogia: kas neil on ühiseid seotud tegureid?Int J Epidemiol 2006;35:468–76. 

7 Meeus M, Nijs J. Tsentraalne sensibiliseerimine: biopsühhosotsiaalne seletus kroonilise laialt levinud valu kohta fibromüalgia ja kroonilise väsimuse sündroomiga patsientidel.Clin Rheumatol 2007;26:465–73. 

8 Davis LL, Kroenke K, Monahan P,et al. SPADE sümptomite klaster kroonilise valuga esmatasandi patsientidel.Clin J Valu2016;32:388–93. 

9 Meeus M, Nijs J, Meirleir KD. Krooniline luu- ja lihaskonna valu kroonilise väsimussündroomiga patsientidel: süstemaatiline ülevaade.Eur J Valu 2007;11:377–86. 

10 Tavel MINA. Somaatilised sümptomid ilma teadaolevate füüsiliste põhjusteta: üks haigus, millel on mitu nime?Am J Med 2015;128:1054–8. 

11 Yunus MB. Fibromüalgia ja kattuvad häired: keskse tundlikkuse sündroomide ühendav kontseptsioon.Semin Artriit Rheum2007;36:339–56. 

12 Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J,et al. Mõttes või ajus? Teaduslikud tõendid tsentraalse sensibiliseerimise kohta kroonilise väsimussündroomi korral.Eur J Clin Invest 2012;42:203–12. 

13 Arendt-Nielsen L, Morlion B, Perrot S,et al. Keskse sensibiliseerimise hindamine ja avaldumine erinevates kroonilistes valutingimustes.Eur J Valu 2018;22:216–41. 

14 Vlaeyen JWS, Linton SJ. Hirmu vältimine ja selle tagajärjed kroonilise luu- ja lihaskonna valu korral: tehnika tase.Valu2000;85:317–32. 

15 Moseley GL. Valu neuromaatriksi lähenemisviis kroonilise valuga patsientidele.Mees Ther 2003;8:130–40. 

16 Ericsson A, Mannerkorpi K. Kuidas juhtida väsimust fibromüalgia korral: mittefarmakoloogilised võimalused.Valujuht 2016;6:331–8. 

17 Briti valuühing.Täiskasvanutele mõeldud valuvaigistamisprogrammide juhised. London: British Pain Society, 2013.

18 Beissner K, Henderson CR, Papaleontiou M,et al. Füüsiliste terapeutide kognitiiv-käitumusliku teraapia kasutamine kroonilise valuga vanemate täiskasvanute jaoks: üleriigiline uuring.Phys Ther 2009;89:456–69. 

19 Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M,et al. Kroonilise luu- ja lihaskonna valu harjutused: biopsühhosotsiaalne lähenemine.Lihas-skeleti hooldus 2017;15:413–21. 

20 Anderson RJ, Hurley RW, Staud R,et al. Kognitiiv-motiveerivad mõjud tervisekäitumise muutustele kroonilise valuga täiskasvanutel.Pain Med 2016;17:1079–93. 

21 Birkholtz M, Aylwin L, Harman RM. Kroonilise valu juhtimise aktiivsuse stimuleerimine: üks eesmärk, kuid milline meetod? Esimene osa: sissejuhatus ja kirjanduse ülevaade.Br J okupatsiooniteraapia 2004;67:447–52. 

22 Abonie USA, Edwards AM, Hettinga FJ. Aktiivsustimulatsiooni optimeerimine füüsiliselt aktiivse elustiili edendamiseks meditsiiniasutustes: narratiivne ülevaade, mille aluseks on kliinilised ja spordistimulatsiooniuuringud.J Sports Sci2020;38:590–6. 

23 Jamieson-Lega K, Berry R, ​​Brown CA. Stimuleerimine: kroonilise valu sekkumise kontseptsiooni analüüs.Pain Res Manag 2013;18:207–13. 

24 Andrews N, Deen M. Tegevustempo määratlemine: kas on aeg karussellilt maha hüpata?J Valu 2016;17:1359–62.

25 Andrews NE, Strong J, Meredith PJ. Aktiivsus, vältimine, vastupidavus ja seosed kroonilise valuga patsiendi funktsioneerimisega: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs.Arch Phys Med Rehabil2012;93:2109–21. 

26 Murphy SL, Clauw DJ. Tegevuse tempostamine: mida me mõõdame ja kuidas see on seotud sekkumisega?Valu 2010;149:582–3.

27 Craig P, Dieppe P, Macintyre S,et al. Komplekssete sekkumiste väljatöötamine ja hindamine: meditsiiniuuringute nõukogu uued juhised.BMJ 2008;337:a1655. 

28 Creswell JW, Piano-Clark VL.Segameetodite uuringute kavandamine ja läbiviimine. California, USA: Sage Publications Ltd, 2011.

29 Antcliff D, Keenan AM, Keeley P,et al. Sidusrühmade kaasamine kroonilise valu/väsimuse aktiivsuse stimuleerimise raamistiku täiustamiseks: nominaalne rühmatehnika.Lihas-skeleti hooldus 2019;17:354–62. 

30 Racine M, Jensen MP, Harth M,et al. Operatiivne õppimine versus energiasäästu aktiivsuse stimulatsiooniravi fibromüalgia sündroomiga patsientide valimil: randomiseeritud kontrollitud katseuuring.J Valu2019;20:420–39. 

31 White PD, Goldsmith KA, Johnson AL,et al. Adaptiivse stimulatsiooniteraapia, kognitiivse käitumise teraapia, järkjärgulise treeningravi ja kroonilise väsimussündroomi (PACE) eriarstiabi võrdlus: randomiseeritud uuring.Lancet 2011;377:823

32 Lancaster GA, Thabane L. Juhised mitte-randomiseeritud piloot- ja teostatavusuuringute aruandluseks.Pilotite teostatavuse uuring 2019;5:114. 

33 Eldridge SM, Chan CL, Campbell MJ,et al. CONSORT 2010 avaldus: laiendamine randomiseeritud piloot- ja teostatavuskatsetele.BMJ2016;355:i5239. 

34 Antcliff D, Keenan AM, Keeley P,et al. "Stimuleerimine aitab teil oma elu tagasi saada": äsja väljatöötatud tegevust stimuleeriva raamistiku aktsepteeritavus kroonilise valu/väsimuse korral.Lihas-skeleti hooldus2021 doi: 10.1002/msc.1557

35 Sim J, Lewis M. Kliinilise uuringu pilootuuringu suurus tuleks arvutada täpsuse ja tõhususe kaalutluste põhjal.J Clin Epidemiol 2012;65:301–8. 

36 Antcliff D, Campbell M, Woby S,et al. Kroonilise valu ja väsimuse aktiivsuse stimulatsiooni küsimustiku psühhomeetriliste omaduste hindamine.Phys Ther 2015;95:1274–86. 

37 Jensen MP, Turner JA, Romano JM. Kui suur on maksimaalne arv tasemeid valu intensiivsuse mõõtmisel?Valu 1994;58:387–92. 

38 Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T,et al. Väsimusskaala kujunemine.J Psychosom Res 1993;37:147–53. 

39 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: depressiooni lühiajalise raskusastme mõõtmise kehtivus.J Gen Intern Med 2001;16:606–13. 

40 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW,et al. Patsiendi terviseküsimustiku somaatiliste, ärevuse ja depressiivsete sümptomite skaalad: süstemaatiline ülevaade.Kindralhospi psühhiaatria 2010;32:345–59. 

41 Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW,et al. Lühike mõõdik generaliseerunud ärevushäire hindamiseks: GAD-7.Arch Intern Med2006;166:1092–7. 

42 Nicholas MK. Valu enesetõhususe küsimustik: valu arvessevõtmine.Eur J Valu 2007;11:153–63. 

43 McCracken LM, Dhingra L. Valu ärevuse sümptomite skaala (PASS-20) lühiversioon: esialgne väljatöötamine ja kehtivus.Pain Res Manag 2002;7:45–50. 

44 Ware J, Kosinski M, Keller SD. 12-Üksuse lühivormiline terviseuuring: skaalade koostamine ning usaldusväärsuse ja kehtivuse esialgsed testid.Med Care 1996;34:220–33. 

45 Herdman M, Gudex C, Lloyd A,et al. EQ-5D (EQ-5D-5L) uue viietasemelise versiooni arendamine ja eeltestimine.Qual Life Res 2011;20:1727–36. 

46 van Hout B, Janssen MF, Feng YS,et al. Vahepunktide määramine EQ- 5D-5L jaoks: EQ-5D-5L vastendamine EQ-5D-3L väärtuskomplektidega.Väärtusta Tervis2012;15:708–15. 

47 Bearne LM, Walsh NE, Jessep S,et al. Kroonilise puusavalu korral harjutusel põhineva rehabilitatsiooniprogrammi teostatavus.Lihas-skeleti hooldus 2011;9:160–8. 

48 Greenberg J, Lin A, Zale EL,et al. Heterogeense kroonilise valuga patsientide jaoks mõeldud Meele ja keha kehalise aktiivsuse programmi väljatöötamine ja varajane teostatavuse testimine; GetActive'i uuring.J Pain Res2019;12:3279–97.

49 Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A,et al. Mis on alaseljavalu ja miks peame sellele tähelepanu pöörama.Lancet 2018;391:2356–67. 

50 kena. Kroonilise väsimuse sündroom/müalgiline entsefalomüeliit (või entsefalopaatia). NICE kliiniline juhis 53 London 2007.

51 Díaz-Arribas MJ, Fernández-Serrano M, Royuela A,et al. Minimaalne kliiniliselt oluline erinevus alaseljavaluga patsientide elukvaliteedis.Selgroog 2017;42:1908–16. 

52 McClure NS, Sayah FA, Xie F,et al. Instrumendipõhised hinnangud minimaalselt olulise erinevuse kohta EQ-5D-5L indeksi skoorides.Väärtusta Tervis 2017;20:644–50. 

53 Chiarotto A, Vanti C, Cedraschi C,et al. Valu enesetõhususe küsimustiku ja lühivormide reageerimisvõime ja minimaalne oluline muutus kroonilise alaseljavaluga patsientidel.J Valu2016;17:707–18.