Kümme küsimust ja vastust purpura nefriidi kohta

Henoch-Schoenleini purpur, tuntud ka kui Henoch-Schoenleini purpur (HSP), nimetatakse nüüd IgA vaskuliidiks (IgAV). See on süsteemne vaskuliit, mida iseloomustab neutrofiilide infiltratsioon arterioolide, kapillaaride, veenide ja glomerulite seintesse koos IgA1 ladestumisega. Neerude IgAV-i haaratust nimetatakse IgAV-nefriidiks, mida me varem tundsime kui "Henoch-Schoenleini purpurnefriiti". Seda iseloomustab krooniline glomerulonefriit. Neerupatoloogia näitab, et fluorestsentsvärvimine võib paljastada IgA granuleeritud ladestumise glomerulaarses mesangiaalses piirkonnas. IgAV-nefriit näib olevat täiskasvanute nefroloogiaosakondades haruldane. Seoses ülaltoodud tüüpilise juhtumiga on mul paar küsimust ja vastused leidsin kirjandusest. Tahaksin neid teiega jagada.

Klõpsake neeruhaiguse jaoks Cistanche

K1 Kui patsiendile ei tehta neerubiopsiat, kas tal võib diagnoosida IgAV-nefriiti?

Jah. 2023. aasta IgAV-i neerukahjustuse diagnoosimise ja ravi juhistes [1] öeldakse, et IgAV-i neerukahjustuse diagnoos põhineb tüüpilisel nahal (puudutav nahapurpur ilma trombotsütopeenia ja koagulopaatiata), artriidil/artralgial, seedetrakti kõhuvalu ja/või melena ja neerukahjustusega. Vähemalt kahe sellise kliinilise tunnuse olemasolu muudab diagnoosimise lihtsaks. Kuid umbes 1/4 patsientide esimene märk ei ole tüüpiline lööve. Naha või neeru biopsia kinnitab leukotsüütilist vaskuliiti koos domineeriva IgA ladestumisega, mis võib kinnitada IgAV-d. Sellel patsiendil on tüüpilised nahaekhümoosid, millega kaasneb hematuria ja proteinuuria, ning tal võib diagnoosida IgAV-nefriit. Lisaks viitab neerupatoloogia, et IgA 4+ ladestub piki glomerulaarset mesangiaalset piirkonda, mis kinnitab veelgi IgAV nefriidi diagnoosi.

Q2 IgAV on süsteemne vaskuliit. Miks piirdub patsiendi nahailming ainult alajäsemetega, mitte teiste kehaosadega?

IgAV kahjustused tekivad siis, kui IgA1 ladestub väiksemate veresoonte seintele, mis kahjustab seinu ja tekitab põletikulise reaktsiooni. Punased verelibled voolavad defektsetest veresoontest üle, moodustades ekhümoose ja purpuri. Kui suur hulk punaseid vereliblesid voolab üle ja koguneb naha alla, moodustub põletikuline reaktsioon koeturse, mille tagajärjeks on kombatav purpur[2]. Sõltuvalt kahjustatud veresoonte läbimõõdust moodustuvad erineva suuruse ja kujuga kahjustused. Kahjustused on sageli jaotunud sümmeetriliselt ja esinevad sagedamini alajäsemete distaalsetes osades, jalgadel, tuharatel jne ning harvemini peas, näol, kehatüvel, kätel jne. Põhjuseks võib olla aeglasem verevool. jäsemete alumistes osades, mis hõlbustab IgA ladestumist nende osade väikestesse veresoontesse[2-4].

Q3 Kas IgAV kahjustused nõuavad naha biopsiat?

Ei. 2019. aasta Euroopa IgAV konsensus sätestab, et: patsientidel, kellel on ebatüüpiline lööve ja/või kui muud diagnoosid on välistatud, tuleb teha naha biopsia, sealhulgas IgA-spetsiifiline immunofluorestsentsvärvimine; kuigi naha biopsia on IgAV kinnitamiseks oluline, ei vaja alajäsemete ja tuharate tüüpilise purpuriga patsiendid üldiselt naha biopsiat.

Q4 Kas IgAV-nefriidiga patsientide neerupatoloogiline immunofluorestsentsvärvimine on peamiselt IgA ladestumine?

IgAV nefriidi neerubiopsia kinnitab peamiselt IgA ladestustega leukotsüütilist vaskuliiti. 2019. aasta Euroopa IgAV konsensus väidab aga, et: IgA immunofluorestsentsvärvimise puudumine biopsias ei välista IgAV diagnoosimist. Uuringud on teatanud, et väga väike osa IgAV nefriidi neerupatoloogiatest on peamiselt IgG ladestumine ja nende patsientide patoloogilised ilmingud on raskemad kui peamiselt IgA ladestunud patsientidel, millega sageli kaasnevad positiivsed GBM-vastased antikehad [5].

K5 Milliseid organeid lisaks nahale ja neerudele mõjutab IgAV?

Lisaks naha ja neerude mõjutamisele mõjutab IgAV sageli ka seedetrakti ja liigeseid. Tüüpilised sümptomid on kõhuvalu, seedetrakti verejooks, veri väljaheites, artriit või liigesevalu. See võib mõjutada ka kopse, kesknärvisüsteemi, kõhunääret jne, väljendudes köha, valu rinnus, hemoptüüsi, ajuverejooksu, ajuisheemia, pankreatiidi, epilepsia, teadvuse muutustena jne.

K6 Kas IgAV ja IgA nefropaatia on sama haigus?

Ei IgAV viitab peamiselt vaskuliidile, mis on põhjustatud IgA ladestumisest väikeste veresoonte seintesse. Kliiniliselt väljendub see sageli mittetrombotsütopeenilise purpurina, kõhuvalu, liigeste turse ja valuna ning neerukahjustusena. IgA nefropaatia on immunopatoloogiline diagnoos. Peamised kliinilised ilmingud on korduv mikroskoopiline või makroskoopiline hematuria. Seda iseloomustab IgA-ga domineerivate immuunkomplekside ladestumine neerude immunopatoloogias glomerulaarse mesangiaalsesse piirkonda, kusjuures põhilise histoloogilise muutusena on glomerulaarne mesangiaalne hüperplaasia. Kuna nii IgAV-l kui ka IgA-nefropaatial on tüüpiline IgA ladestumise patofüsioloogiline tunnus ja IgAV-ga kaasneb sageli neerukahjustus, mis mõlemad väljenduvad glomerulaarse mesangiaalse proliferatsiooni ja olulise IgA ladestumisena mesangiaalses piirkonnas, on uus vaskuliit nimetanud 2012. aasta konsensuse. Chapel Hill Conference omistas IgA nefropaatia neerudega piiratud IgAV kahjustustele.

Wu Xiaochuan et al. [6] näitas, et:

(1) IgAV ja IgA nefropaatia vahel ei ole ilmset erinevust etioloogias. Mõlemad võivad olla põhjustatud immuunkompleksi ladestumisest neerudes infektsiooni, immuunvastuse, põletikuliste vahendajate, geneetiliste tegurite jms tõttu.

(2) IgAV kliiniline klassifikatsioon hõlmab seitset tüüpi: isoleeritud hematuuria, isoleeritud proteinuuria, hematuuria ja proteinuuria, äge nefriit, nefrootiline sündroom, kiiresti progresseeruv nefriit ja krooniline nefriit. Mitmete kodumaiste teadlaste poolt läbi viidud IgAV-i kliinilised retrospektiivsed uuringud on näidanud, et kõige levinum kliiniline klassifikatsioon on nefrootiline sündroom, millele järgneb hematuuria ja proteinuuria ning suhteliselt harvaesinev kiiresti progresseeruv nefriit ja krooniline nefriit. IgA nefropaatia kliiniline klassifikatsioon on sarnane IgAV omaga, kuid kõige levinum on asümptomaatiline hematuuria või proteinuuria, millele järgnevad nefrootiline sündroom ja krooniline nefriit.

(3) Kodumaised ja välismaised uuringud on näidanud, et IgA nefropaatia ja IgAV nefriidiga patsientidel näitavad patoloogilised uuringud IgA ladestumist glomerulaardes. IgA nefropaatia immuunkompleksid ladestuvad peamiselt mesangiumis, kuid IgAV nefriidiga patsientidel on IgA ladestumine glomerulaarkapillaari silmustesse sagedasem kui mesangiumis ja mõnel juhul puudub mesangiumis isegi IgA ladestumine. Enamik IgA nefropaatiat on IgA koos IgM ja/või C3 ladestumisega ning selliseid muutusi nagu IgG ladestumine põhiladestusena ja kapillaari seina lineaarne IgG ladestumine ei ole täheldatud. IgAV-nefriidiga lastel võib IgG ladestuda glomerulaarsetesse immuunladestesse ja võib olla isegi peamiselt IgG või IgG lineaarne ladestumine kapillaari seinal [5].

(4) IgA nefropaatia korral ladestuvad ebanormaalselt glükosüülitud IgA1 molekulid neerudesse ja nende ladestumisest muudesse organitesse peale neerude ei ole teatatud. IgAV võib mõjutada nahka, seedetrakti, neere ja liigeseid ning ebanormaalselt glükosüülitud IgA1 molekule on leitud sellistest elunditest nagu neerud, nahk ja seedetrakt [7]. Välisteadlaste uuringud kahe haiguse korral ladestunud seerumi ebanormaalselt glükosüülitud IgA1 molekulide taseme kohta näitasid, et IgA nefropaatiasse ladestunud seerumi IgA1 molekulide arv on suurem kui IgAV-s ja mõnel IgAV-patsientidel ei saa isegi ebanormaalselt glükosüülitud IgA1 molekulid olla. leitud [8].

(5) IgAV pikaajaline prognoos on seotud neerukahjustuse astmega. Üldiselt on prognoos hea. Mõnel juhul tekivad püsivad neerukahjustused ning lõppstaadiumis neeruhaiguse esinemissagedus on samuti madal (umbes 2%). IgA nefropaatia progresseerumine ja prognoos ei ole siiski optimistlikud. Moriyama et al. [9] analüüsis retrospektiivselt 1012 IgA nefropaatiaga patsiendi prognoosi ja leidis, et umbes 50% patsientidest arenes 30 aasta jooksul pärast diagnoosimist lõppstaadiumis neeruhaigus.

IgA nefropaatial ja IgAV-l on ühine patogenees, kuid need erinevad kliiniliselt, patoloogiliselt ja prognostiliselt.

K7 Millised on IgAV-nefriidi ravipõhimõtted?

The 2021 KDIGO guidelines point out that there is currently no IgAV nephritis prevention and treatment program supported by randomized controlled studies in adults. For patients with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), the treatment plan refers to ANCA-associated vasculitis; for other manifestations, the treatment strategy is mainly based on IgA nephropathy, including lifestyle improvement; for patients with urine protein>0.50 g/d, renin-angiotensin system inhibitors (RASi) are actively added for treatment. If urine protein is still>0.75-1.00 g/d after 3 months of supportive therapy, it is recommended to join clinical studies including different doses and courses of hormone therapy. If urine protein is still>1.00 g/d pärast 3-kuulist ravi võib kaaluda 6-kuulist hormoonravi pärast hoolikat riskide ja eeliste arutamist. Praegustes uuringutes on glükokortikoidide algannus võrdne prednisooni 0.75-1.00 mg/kg kehakaalu kohta (maksimaalne annus ei ületa 75 mg) ja maksimaalne algannus kasutatakse mitte rohkem kui 2 kuud ning seda vähendatakse ja see lõpetatakse 6-8 kuu jooksul. Juhistes ei soovitata regulaarselt kasutada immunosupressante, nagu tsüklofosfamiid (CTX). Selle patsiendi puhul järgisime IgA nefropaatia ravipõhimõtteid, kasutades põhiravina RASi ja hüdroksüklorokviini ning andsime selle alusel ravi hormoonid + mükofenolaatmofetiil.

Q8 Kas ekstrarenaalse IgAV-i hormoonravi võib ära hoida neerupõletikku?

Ei. Praegu puuduvad tõenditel põhinevad meditsiinilised tõendid selle kohta, et hormoonid võivad täiskasvanud IgAV-patsientidel neerupõletikku ära hoida. Siiski on lastel palju tõendeid selle kohta, et glükokortikoidide profülaktiline kasutamine ekstrarenaalse IgAV korral ei vähenda neerukahjustuse esinemissagedust. Randomiseeritud kontrollitud uuringus, milles osales 352 IgAV-ga last, ei vähendanud prednisolooni varajane kasutamine proteinuuria esinemissagedust pärast 12 kuud. Seda leidu kontrolliti 171 lapsel, mis näitab, et prednisolooni varajane kasutamine ei hoia ära nefriidi tekkimist [10]. Metaanalüüs hõlmas 5 RCT-d, milles hinnati lühiajaliste glükokortikoidide (2-4 nädalat) ennetavat toimet nefriidile 6 ja 12 kuud pärast diagnoosimist 789 lapsel [11]. Järeldus on, et glükokortikoidide kasutamine haiguse alguses ei saa ära hoida nefriidi teket.

K9 Kas IgAV-i hormoonravi võib vältida lööbe kordumist?

Ei. 2004. aastal Kanadas läbi viidud 1--aastane randomiseeritud platseebokontrolliga uuring näitas, et lööbe kordumisega laste arvus ei esinenud statistiliselt olulist erinevust prednisooni ennetusrühmas ja platseeborühmas võrreldes platseeboga (2/ 21 vs. 4/19, P=0.4) [12]. Seejärel leiti Soomes läbiviidud mitmekeskuselises, prospektiivses, randomiseeritud, topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus, et purpurhaigete laste arv oli prednisooni ennetusrühmas väiksem kui platseeborühmas 7-10 päeva pärast uuringusse kaasamist. uuring [36% (27/75) vs. 56% (41/73), P=0.021], kuid statistiliselt olulist erinevust nahasümptomites 1 kuu pärast ja purpuri kordumise määras pärast 1 kuud ei ilmnenud kuu kahe rühma vahel [13].

Q10 Millised on IgAV-i prognoosi mõjutavad riskitegurid?

IgAV-i lühiajaline prognoos on peamiselt seotud seedetrakti ja oluliste elundite haaratuse raskusastmega; lühiajaline prognoos on seotud seedetrakti kahjustuse raskusastmega, nagu intussusseptsioon, sooleperforatsioon või refraktaarne seedetrakti verejooks, mis võib olla eluohtlik. Pikaajaline prognoos on peamiselt seotud neerukahjustuse raskusastmega. Shi et al. [14] viis läbi 9 juhtumikontrolli uuringu metaanalüüsi. Nad näitasid, et kehva prognoosi olulised riskitegurid on vanem algusaeg, madalam glomerulaarfiltratsiooni kiirus, nefrootilise sündroomi, nefriidi ja nefrootilise sündroomi esmased ilmingud ning neerubiopsia, mis näitab poolkuu nefriiti. Lisaks, kuigi selliste elundite nagu süda, kopsud, aju, silmad ja munandid on haaratud harva, on see tihedalt seotud ka IgAV prognoosiga.

Kuidas Cistanche ravib neeruhaigust?

Cistancheon traditsiooniline Hiina taimne ravim, mida on sajandeid kasutatud erinevate terviseseisundite, sealhulgasneerudhaigus. See on saadud kuivatatud vartestCistancheKõrb, taim, mis pärineb Hiina ja Mongoolia kõrbetest. Tistanche peamised aktiivsed komponendid onfenüületanoidglükosiidid, ehhinakosiid, jaakteosiid, millel on leitud olevat kasulik mõjuneerudtervist.

Neeruhaigus, tuntud ka kui neeruhaigus, viitab seisundile, mille korral neerud ei tööta korralikult. Selle tagajärjeks võib olla jääkainete ja toksiinide kogunemine organismi, mis toob kaasa mitmesuguseid sümptomeid ja tüsistusi. Cistanche võib aidata neeruhaigust ravida mitme mehhanismi kaudu.

Esiteks on leitud, et tsistanche'il on diureetilised omadused, mis tähendab, et see võib suurendada uriini tootmist ja aidata organismist jääkaineid eemaldada. See võib aidata leevendada neerude koormust ja vältida toksiinide kogunemist. Soodustades diureesi, võib tsistanš aidata ka vähendada kõrget vererõhku, mis on neeruhaiguse tavaline tüsistus.

Lisaks on näidatud, et tsistanche'il on antioksüdantne toime. Oksüdatiivne stress, mis on põhjustatud tasakaalustamatusest vabade radikaalide tootmise ja organismi antioksüdantide kaitse vahel, mängib võtmerolli neeruhaiguse progresseerumisel. Need aitavad neutraliseerida vabu radikaale ja vähendada oksüdatiivset stressi, kaitstes seeläbi neere kahjustuste eest. Tistanche'is leiduvad fenüületanoidglükosiidid on olnud eriti tõhusad vabade radikaalide eemaldamisel ja lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisel.

Lisaks on leitud, et tsitanche'il on põletikuvastane toime. Põletik on veel üks võtmetegur neeruhaiguse arengus ja progresseerumises. Cistanche'i põletikuvastased omadused aitavad vähendada põletikueelsete tsütokiinide tootmist ja pärsivad põletiku kohustuslike radade aktiveerumist, leevendades seega põletikku neerudes.

Lisaks on näidatud, et tsistanche'il on immunomoduleeriv toime. Neeruhaiguste korral võib immuunsüsteem olla reguleerimata, mis põhjustab liigset põletikku ja koekahjustusi. Cistanche aitab reguleerida immuunvastust, moduleerides immuunrakkude, näiteks T-rakkude ja makrofaagide tootmist ja aktiivsust. See immuunregulatsioon aitab vähendada põletikku ja vältida edasist neerukahjustust.

Lisaks on leitud, et tsistanš parandab neerufunktsiooni, soodustades neerutorude regenereerimist rakkudega. Neeru torukujulised epiteelirakud mängivad olulist rolli jääkainete ja elektrolüütide filtreerimisel ja reabsorptsioonil. Neeruhaiguse korral võivad need rakud kahjustuda, mis võib kahjustada neerufunktsiooni. Cistanche'i võime soodustada nende rakkude taastumist aitab taastada õiget neerufunktsiooni ja parandada üldist neerude tervist.

Lisaks nendele otsestele mõjudele neerudele on leitud, et tsitanche'il on kasulik mõju ka teistele keha organitele ja süsteemidele. See terviklik lähenemine tervisele on eriti oluline neeruhaiguste korral, kuna see seisund mõjutab sageli mitut elundit ja süsteemi. che on näidanud, et sellel on kaitsev toime maksale, südamele ja veresoontele, mida tavaliselt mõjutavad neeruhaigused. Edendades nende organite tervist, aitab tsistanche parandada üldist neerufunktsiooni ja vältida edasisi tüsistusi.

Kokkuvõtteks võib öelda, et cistanche on traditsiooniline Hiina taimne ravim, mida on sajandeid kasutatud neeruhaiguste raviks. Selle aktiivsetel komponentidel on diureetikum, antioksüdant, põletikuvastane, immunomoduleeriv ja taastav toime, mis aitab parandada neerufunktsiooni ja kaitsta neere edasiste kahjustuste eest. , cistanche'il on kasulik mõju teistele organitele ja süsteemidele, mistõttu on see terviklik lähenemisviis neeruhaiguste ravis.