Ootenimekirja kantud neerupuudulikkusega patsientide ellujäämine, kes saavad siirdamist versus ootenimekirja jäämine: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Ⅰ

Abstraktne

Eesmärgid Uurida siirdamise ellujäämise eelist dialüüsiga võrreldes ootenimekirjas kidneypuudulikkusega patsiendida priori kihistumisega. Disain Süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs.

Andmeallikad Veebipõhiseid andmebaase MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection ja ClinicalTrials.gov otsiti andmebaasi loomisest kuni 1. märtsini 2021.

Kaasamise kriteeriumid Kõik võrdlevad uuringud, milles hinnati kõikisiirdamise suremuse põhjusedja dialüüs neerupuudulikkusega patsientidel, kes olid siirdamisoperatsiooni ootenimekirjas. Kaks sõltumatut ülevaatajat kogusid andmed ja hindasid kaasatud uuringutes kallutatuse riski. Metaanalüüs viidi läbi DerSimonian-Lairdi juhuslike efektide mudeliga, kusjuures heterogeensust uuriti alarühmade analüüside, tundlikkuse analüüside ja metaregressiooni abil.

Tulemused Otsing tuvastas 48 vaatlusuuringut, kus ei olnud randomiseeritud kontrollitud uuringuid (n=1245850 patsienti). Kokku teatasid 92% (n=44/48) uuringutest siirdamisega seotud pikaajalise (vähemalt üheaastase) elulemuse kasu võrreldes dialüüsiga. Nendest uuringutest 11 tuvastas aga kihi, kus siirdamine ei andnud dialüüsile jäämise ees statistiliselt olulist kasu. 18 metaanalüüsiks sobivas uuringus näitas neerusiirdamine ellujäämise kasu (riskisuhe 0,45, 95% usaldusvahemik 0,39 kuni 0,54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.

JäreldusNeeru siirdaminejääb enamiku patsientide jaoks parimaks raviviisiksneerupuudulikkusvähendada kõiki suremuse põhjuseid, kuid mõnel alarühmal võib puududa ellujäämishüvitis. Arvestades doonorelundite jätkuvat nappust, on vaja täiendavaid tõendeid, et neerupuudulikkusega patsientide otsuste tegemisel paremini teavitada.

Uuringu registreerimine PROSPERO CRD42021247247.

cistanche benefits for kidney

KUI KAUA AJAB, ET CISTANCHE TOIMIB NEERUPATSIENTIDES?

Sissejuhatus

Siirdamine on valitud neerupuudulikkusega patsientide ravimeetodiks, kuna enamiku sobivate kandidaatide suremus ja elukvaliteet paranevad. Siiski ei peeta kõiki neerupuudulikkusega patsiente neerusiirdamise operatsiooni jaoks sobivaks nende personaalse riski-kasu suhte määramise tõttu. Näiteks viimane Ühendkuningriigi neeruregistri aruanne (kuni 31. detsembrini 2019) näitab, et 28 303 neerupuudulikkusega patsienti ravitakse hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsiga1, kusjuures suurem, kuid määramata arv patsiente elab kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega. Kuid 31. märtsi 2021 seisuga ootas neerusiirdamise operatsiooni aktiivselt vaid 3525 patsienti (4321 patsienti oli ootenimekirjas, kuid

See viitab sellele, et mitte iga neerupuudulikkusega patsienti ei peeta sobivaks üldanesteesia, neerusiirdamise operatsiooni ja/või pikaajalise immuunsupressioonivajadusega seotud tüsistuste jaoks.

Kuigi paljud uuringud on avaldanud oma leiud, tegid Tonelli ja tema kolleegid viimased kümmekond aastat tagasi süstemaatilise ülevaate kohortuuringutest, milles võrreldi täiskasvanud neerutransplantaadi saajaid kroonilise dialüüsi saavate patsientidega.3 110 sobivast uuringust, sealhulgas 1922300 osalejat 27 erinevast riigist. riikides, leidsid nad oluliselt madalama

neerusiirdamisega seotud suremusrisk ja ellujäämise kasu suhtelise ulatuse suurenemine aja jooksul (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

Kuigi paljudel neerupuudulikkusega patsientidel on vastunäidustused, mis keelavad neid pidada neerusiirdamise kandidaatideks, võimaldab siirdamisravi saavate neerupuudulikkusega patsientide ja dialüüsi saavate patsientide elulemuse võrdlemine sisukat võrdlust. Uuringute alamhulgas (n=10), milles võrreldi siirdatud retsipiente dialüüsi saavate patsientidega, leidsid Tonelli ja tema kolleegid, et siirdamise eelised jäid märkimisväärseks, kuid olid vähem väljendunud.3 Pealegi, kuigi uuringud kogu maailmast olid kaasa arvatud, andmeid ei stratifitseeritud geograafilise piirkonna alusel, mis tähendab, et mure välise kehtivuse pärast püsis.

Doonorite pakkumise ja nõudluse jätkuva ebavõrdsuse kontekstis on nõustamisel ja kliiniliste otsuste tegemisel oluline mõista, millised neerupuudulikkusega patsientide alarühmad ei pruugi pärast neerusiirdamist saada ellujäämise kasu. Kõik soovitused neerusiirdamise operatsiooni riski ja kasu kohta abikõlblike neerusiirdamise kandidaatide jaoks peaksid põhinema parimatel olemasolevatel tõenditel. Tõendeid on kogutud mitmete kohortide kohta, kuid põhjalik ja kaasaegne ülevaade, kasutades soovitatud analüütilisi

tehnikad puuduvad. Seetõttu vaatasime süstemaatiliselt üle neerusiirdamise ellujäämise eelised võrreldes dialüüsile jäämisega neerupuudulikkusega patsientide ootenimekirjas olevate patsientide puhul, kasutades sobivaid empiirilisi andmeid sisaldavate uuringute metaanalüüsi.

meetodid

Uuringuprotokoll registreeriti perspektiivselt PROSPERO andmebaasis (CRD42021247247) ja selle viis läbi PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis).4

Abikõlblikkuse kriteeriumid

Kaasasime kõik uuringud, milles võrreldi suremust neerupuudulikkusega patsientide vahel, keda peeti siirdamisoperatsiooniks sobivaks (st ootenimekirjas olevate patsientide vahel), kes said siirdamist, võrreldes nendega, kes olid dialüüsi saavatel patsientidel, kelle jälgimisperiood oli vähemalt üks aasta. Välistasime uuringud, mis põhinesid ainult lastel (vanus<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

Metaanalüüsi sobivuskriteeriumide puhul jätsime välja uuringud, mis esitasid andmeid enne 1980. aastaid, kuna kuigi need olid narratiivi sünteesi jaoks informatiivsed, ei kajasta need koondanalüüsi praegust tava. Vaatasime läbi ka uuringud andmeallikate, ajaperioodide, rahvastikustruktuuride ja geograafiliste piirkondade kohta. Kui uuringud esitasid kattuvaid populatsioone, siisperioodid ja geograafilised piirkonnad, andsimeõppetöö valiku prioriteet kaasaegsematelevõi suurim andmekohort. Samamoodi kahe konkureeriva kontekstisuuringud kattuvate patsientide kohortidega(näiteks vanus), andsime valiku prioriteediksuuring üldise patsientide rühmaga (näiteks kõiktäiskasvanud) võrreldes konkreetsete patsientide rühmadega (nt vanemad

ainult täiskasvanud). Kahte potentsiaalselt kattuvate patsientide andmetega uuringut ei saanud koos valida.

Otsingustrateegia

Kaks ülevaatajat (DC ja AC) otsisid sõltumatult järgmistest andmebaasidest: MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection ja ClinicalTrials.gov. Otsingud viidi läbi algusest kuni 1. märtsini 2021, kasutades meditsiinilise teema pealkirja (MeSH) termineid ja otsingutermineid, mis on kohandatud iga andmebaasi puustruktuurile ja kirjeldustele.

parandada nende ulatust (vt lisatabel A). Me ei seadnud keelele ega avaldamisaastale piiranguid.

Õpingute valik

Kaks retsensendit (DC ja AC) kontrollisid sõltumatult kõiki andmebaasidest hangitud kirjeid asjakohasuse suhtes hierarhilisel alusel pealkirja, abstrakti ja lõpuks kõlblike uuringute täistekstiülevaate alusel. Muus kui inglise keeles esitatud uuringute jaoks otsisime enne hindamist sobivaid tõlkijaid. Kõik erimeelsused lahendati arutelu või vahekohtu teel

kolmanda retsensendiga (AS). Uurisime ilma juurdepääsetavate abstraktide või täistekstita uuringuid, võttes ühendust Briti raamatukoguga (raamatukogudevahelise laenutuse kaudu) ja uuringu vastavate peamiste autoritega. Pärast seda, kui pärast neid samme ei õnnestunud juurdepääsu saada, jätsime uuringud välja. Pärast täisteksti analüüsi kontrollisime täiendavate uuringute märgistamiseks kõigi sobivate väljaannete viiteloendeid

Andmete hankimine ja tulemusnäitajad

Kaks ülevaatajat (DC ja AC) eraldasid andmed abikõlblikest uuringutest sõltumatult, konsulteerides vajaduse korral kolmanda retsensendiga (AS). Kogusime eraldatud andmeid standardse pilootandmete kogumise tabeli (Excel, Microsoft Corp, WA, USA) abil. Eraldatud andmed hõlmasid uuringu tunnuseid (uuringu identifikaator, avaldamisaasta, riik, allikas).

rahastamine, andmeallikas, kaasamise periood, jälgimise kestus, ellujäämise analüüsiks kasutatud statistiline lähenemisviis, ootenimekirjas ja siirdatud patsientide valimi suurus ja populatsiooni erilised alarühmad), populatsiooni omadused (vanus, sugu, etniline päritolu, primaarse neeru põhjus haigus ja kaasuvad haigused), raviomadused (dialüüsi tüüp, doonori tüüp ja immunosupressiivne ravirežiim) ja tulemused. Peamine tulemusnäitaja oli igasugune suremus. Ulatuslike otsingute käigus esile tõstetud heterogeensuse tõttu pidasime vastuvõetavaks kõiki patsientide ellujäämise andmeid, sealhulgas, kuid mitte ainult, korrigeerimata ohusuhteid või riskisuhteid, kohandatud ohusuhteid või riskisuhteid, ellujäämiskõveraid ja dihhotoomsete sündmuste määrasid. Korrigeeritud ohusuhted ja nende vastavad usaldusvahemikud olid metaanalüüsi esmased huvipakkuvad tulemusnäitajad; panime tähele ja tegime kokkuvõtte ülejäänud narratiivi sünteesi abistamiseks. Kui uuringud esitasid alarühmade andmeid erinevate kaasuvate haiguste, vanuserühmade või doonoritüüpide kohta, eraldasime andmed iga kihi kohta.

Kallutatud kvaliteediskooride oht

Kaks retsensendit (DC ja AC) hindasid uuringute kvaliteeti ja nende kallutatuse riski sõltumatult, kasutades Newcastle-Ottawa hindamisskaalat (NOS) võrdlevate mitte-randomiseeritud uuringute jaoks (kohort- või juhtumikontroll).7 8 NOS koosneb kolmest kvaliteediparameetrist: uuringus osalejate valik (4 tärni), segamise jaoks kohandamise kvaliteet (2 tärni) ja huvipakkuva kokkupuute või tulemuse kindlakstegemine (3 tärni). Segavate kriteeriumide jaoks eraldati 1 tärn, kui rühmad olid vanuse ja soo muutujate osas võrreldavad, ja täiendav tärn, kui rühmad olid võrreldavad primaarse neeruhaiguse ja kaasuvate haiguste koormuse tõttu. Seetõttu oli maksimaalne saadaolev punktisumma 9, mis esindab kõrgeimat metoodilist kvaliteeti. Vaatamata sellele, et puuduvad ametlikud kriteeriumid selle kohta, milline skoor kujutab endast "kvaliteetset uuringut", on paljudes paberites tavaliselt peetud läveks NOS-i skoori, mis on suurem või võrdne 7-ga.9 Selle uuringu jaoks kasutasime rangemat lähenemisviisi, mille kogusumma skoor alla 5 või sellega võrdne loetakse madalaks, 6-7 peetakse mõõdukaks ja 8-9 peetakse kvaliteetseks. Kõik arvustajate vahelised lahknevused lahendati arutelu või vahekohtumenetluse teel kolmanda ülevaatajaga (AS).

Andmete süntees ja statistiline analüüs

Võtsime kokku süstemaatilise ülevaate tulemused nii kvalitatiivselt kui ka kvantitatiivselt. Individuaalsete patsientide andmete puudumisel järgisime Cochrane'i sekkumiste süstemaatilise ülevaate käsiraamatu soovitusi ja tegime sündmuseni kulunud andmete metaanalüüsi, ühendades uuringutes teatatud pikaajalise suremuse riskisuhted.10

Võimaluse korral valisime siirdamise ja dialüüsi kõige kohandatud üldhinnangu (st mitme muutujaga regressiooni ühemõõtmelise regressiooni suhtes). Kui uuringus esitati regressioonihinnangud ainult alarühmade kaupa (näiteks doonori tüübi järgi), sisestasime hinnangud analüüsi eraldi. Kui uuringutes kirjeldati Coxi regressiooni tulemusi suhteliste riskidena, pidasime neid arvesse

kui ohusuhted. Kui ohusuhted ja nende 95% usaldusvahemikud ei olnud kättesaadavad, hindasime riskisuhteid piisava teabe olemasolul (näiteks log-rank test P väärtused või Kaplan-Meieri kõverad), kasutades statistilisi protseduure, mida kirjeldasid Parmar jt. 1998 ja Tierney et al. aastal 2007.11 12 Selle hilisema sammu abistamiseks digitaliseeriti Kaplan-Meieri kõverad Digitizeltiga.13

Pärast loomuliku logaritmilise ohusuhte ja selle standardvea arvutamist iga elujõulise uuringu jaoks kasutati DerSimonian-Lairdi juhuslike efektide mudelit metaanalüüsi tegemiseks.14 Valisime juhuslike mõjude mudeli a priori, kuna eeldasime uuringute vahelist heterogeensust. . Hindasime uuringutevahelist heterogeensust Cochrani Q testiga ja kvantifitseerisime selle I2 statistika abil. Q-statistika jaoks võtsime arvesse P väärtust<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

ja suur heterogeensuse oht<25%, 26-50%, and >vastavalt 50%.15 Hindasime avaldamise kallutatust lehtridiagrammi analüüsi abil, asümmeetria hindamisel visuaalse kontrolliga, millele järgnes Eggeri test.16

Kavandasime a priori analüüse, mis olid kihistatud geograafilise piirkonna, doonoritüübi ja populatsioonitüübi järgi. Kuna Kaplan-Meieri kõverate ohusuhtarvude hindamine on tõendite hierarhias madalamal, tegime esmase tulemuse jaoks tundlikkusanalüüsi, piirates uuringuid ainult nendega, mis esitasid korrigeeritud ohusuhteid usaldusvahemikega. Lisaks, kuna pidasime Coxi regressiooni tulemusi suhtelisteks riskideks ohusuhtarvudeks, eeldades, et autorid olid kasutanud sobimatuid statistilisi termineid, tegime uuringute tundlikkusanalüüsi, piirates uuringuid ainult nendega, mis sõnastasid oma tulemused selgesõnaliselt ohusuhtena. Tegime täiendavaid tundlikkusanalüüse, vaadates uuringuid, mis põhinesid juhtumite värbamise mediaanpunktil enne ja pärast aastat 2000, kõrvalekallete analüüsi (eemaldades uuringud usaldusvahemikega, mis ei kattu ühendatud efekti usaldusvahemikega), jätke üks- läbi mõjuanalüüsi

hinnata üksikute uuringute mõju koondefektile17 ja heterogeensuse graafilise kuva (GOSH diagramm) koostamisele. See graafik on uurimuslik kombinatoorne meetod, mis aitab visualiseerida uuringu heterogeensust, tehes kõikvõimalikud metaanalüüsid kõigis erinevates uuringu alamhulkades (st 2n−1 alamhulga mõju suurus).

Pideva uuringu moderaatorite heterogeensuse ja mõju uurimiseks kavandasime ka meta-regressiooni (kasutades ühismuutujatena keskmist vanust, maksimaalset jälgimise kestust ja juhtumite värbamise mediaanperioodi).

Kasutasime kõigi analüüside jaoks väärtust R 4.{1}}·4 koos pakettidega, mis sisaldavad tidyverse, meta ja metafoor.19-21 Määratlesime raviefekti statistilise olulisuse kui P<0.05, and all tests were two-sided.

Patsiendi ja avalikkuse kaasamine

Kuigi see uuring ei hõlmanud otsest patsienti ega avalikkust, teavitati uurimisküsimust riiklikest neerupatsientide rühma koosolekutest, kus põhiküsimusena arutati neerusiirdamise riski ja kasu võrreldes dialüüsile jäämisega.