Pankrease ja neeru samaaegne siirdamine (SPK) ja ainult neerusiirdamine (KTA): kumba on parem valida lõppstaadiumis neeruhaiguse raviks?

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Ⅰ osa: metaboolsed tulemused ja neerufunktsioon pärast samaaegset neeru-/pankrease siirdamist võrreldes ainult neerusiirdamisega II tüüpi suhkurtõvega patsientidel

Yingxin Fu, Yu Cao, Hui Wang, Jie Zhao, Zhen Wang, Chunbai Mo, Xiaofeng Shi, Gang Feng ja Wenli Song

Sissejuhatus

II tüüpi diabeet moodustab valdava enamuse (ligikaudu 90 protsenti) diabeedist kogu maailmas [1] ja on lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESKD) peamine põhjus [2]. Ameerika Ühendriikides on 90–95 protsendil diabeediga diagnoositud patsientidest II tüüpi diabeet (T2DM) [3]. Hiljuti on diabeedi levimus Hiinas hüppeliselt kasvanud [4]. Maailma suurima diabeedihaigete arvuga Hiina on 2019. aasta Rahvusvahelise Diabeedi Föderatsiooni diabeediatlase aruandes [1,4] diabeediga täiskasvanute nimekirjas 1. kohal. Alates esimesest pankrease siirdamisest 1966. aastal Minnesota ülikoolis ning pärast kirurgiliste tehnikate täiustumist ja immunosupressiivsete ainete (nt tsüklosporiini) kasutuselevõttu on pankrease siirdamiste arv pidevalt kasvanud, eriti samaaegse pankrease ja neeru siirdamise korral. 5–8]. ESKD patsientidel, kellel on T2DM,ainult neerusiirdamine(KTA) jasamaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine(SPK) on valikud [7]. Kliinilistes stsenaariumides puudub üksmeel selles, kas SPK(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)või KTA(ainult neerusiirdamine) tuleks soovitada ESKD-ga T2DM-i patsientidele ja millist tüüpi tulemusi nad eeldatavasti saavutavad; Eelkõige puudub T2DM-i ebaselge mehhanismi tõttu üksmeel selles, kas pankrease siirdamise protseduuri perioperatiivseid riske saab tasakaalustada normaalse glükeemilise kontrolli eelistega. 2020. aasta neeruhaiguse: ülemaailmsete tulemuste parandamise (KDIGO) kliinilise praktika juhis, SPK(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)soovitati ESKD ja I tüüpi suhkurtõvega (T1DM) kandidaatidele ning T2DM-iga ESKD patsientidele oli saadaval vähe soovitusi [9]. Austria uuring Margreiteri jt poolt. [10] näitas, et pärast retsipientide ja doonorite ühismuutujate kohandamist ei täheldatud olulist elulemuse erinevust SPK ja KTA vahel.ainult neerusiirdamine) T2DM-i saajate seas. Kuid hiljutine Alhamad jt uuring. [11] teatas, et pärast kvantifitseerimist mitme muutuja pöördvõrdelise tõenäosusega ravi kaalutud ellujäämise analüüsidega, SPK(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)retsipientidel olid neerusiirikute ja patsientide elulemus paremad kui KTA (ainult neerusiirdamine) saajad. Han et al. [12] teatas, et SPK töötlemata ellujäämismäär(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)ja KTA(ainult neerusiirdamine) olid oluliselt erinevad. Praegu on SPK metaboolsete tulemuste ja neerufunktsiooni võrdlemise kohta vähe teavet(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)ja KTA(ainult neerusiirdamine) T2DM-i patsientidel, eriti Hiina elanikkonna seas, kellel on T2DM-i suurim koormus. Selle uuringu eesmärk oli kirjeldada SPK omadusi(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)ja KTA(ainult neerusiirdamine) T2DM-iga retsipientidele ühes Hiina siirdamiskeskuses ning samuti tõendite esitamiseks SPK metaboolsete profiilide, neerufunktsiooni ja ellujäämise tulemuste võrdlemiseks.(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)ja KTA(ainult neerusiirdamine).

Cistanchetubulosa hoiab ära neeruhaiguse, proovi saamiseks klõpsake siin

Patsiendid ja meetodid

Uuringupopulatsioon ja andmete kogumine

Tianjini esimeses keskhaiglas 2015. aasta augustist 2020. aasta jaanuarini ESKD-ga T2DM-patsientide siirdamised vaadati retrospektiivselt üle ja tuvastati kokku 229 retsipienti. Pärast alla 18-aastaste ja esmase siirdamiseta retsipientide väljajätmist on 156 osalejat 71 SPK-ga(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)ja 85 KTA(ainult neerusiirdamine) analüüsiti lõpuks. Selle kohordi järelkontroll lõppes 2020. aasta septembris ja kõiki osalejaid jälgiti vähemalt üheksa kuud. Valikuprotsessi vooskeem on esitatud joonisel 1. Kõik elundid saadi surnud doonoritelt (DD) ja ükski doonor ei olnud elundi hankimise ajal vang [13,14]. Elundidoonorlused tehti pärast südamesurma (DCD) ning aju- ja südamesurma (DBCD) ning neid väljendati kliinilises praktikas ja Hiina riiklikes andmebaasides tavaliselt surnud doonoritena [15,16]. Haiguslood saadi meie keskuse elektroonilisest meditsiinidokumentatsiooni süsteemist. Järjepideva dokumenteerimise tagamiseks kogusid arstide assistendid kliinilisi andmeid ja vaatasid need seejärel üle siirdamisarstide vanemad. Ebaselgeid juhtumeid arutatakse tavalistel seminaridel. Järelteave saadi haiguslugudest või telefonikontaktide kaudu. Uuringu kiitis heaks haigla eetikakomitee. Patsiendid ega avalikkus ei osalenud meie uurimistöö kavandamises, läbiviimises, aruandluses ega levitamise plaanides.

cistanche kulturism

Algnäitajad ja kaasnevad haigused

Transplantatsioonieelsed kliinilised algnäitajad ja kaasuvad haigused registreeriti siirdamise ajal, sealhulgas retsipientide ja doonorite vanus, sugu, kehamassiindeks (KMI), retsipientide dialüüsi tüüp, dialüüsi periood, immunosupressiivne induktsioon ja ravimite säilitamine, insuliini annus, tühja kõhuga glükoosisisaldus, C-peptiid, paneelreaktiivsed antikehad (PRA-d; positiivne/negatiivne) ja siirdamiseelsed kaasuvad haigused. T2DM põhines 1999. aasta WHO juhistel ja 2013. aasta suunistel II tüüpi diabeedi ennetamise ja kontrolli kohta Hiinas [17,18]. SPK valikukriteeriumid(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)kandidaadid põhinesid Hiina pankrease siirdamise juhendil [19], milles teatati, et kui ESKD-ga T2DM-i patsiendil on: vanus.<60 years,="" bmi=""><30 kg/m2,="" effective="" insulin="" treatment,="" low="" risk="" of="" cardiovascular="" disease,="" and="" good="" adherence="" to="" treatment="" and="" diet,="" then="" they="" would="" be="" recommended="" to="" undergo="">(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine). The cardiac workups for candidates in our center are electrocardiogram, echocardiography, tests of troponin, lactic dehydrogenase, glutamic pyruvic transaminase (ALT), and glutamic oxaloacetic transaminase (AST). Dialysis vintage was defined as the period between the initiation of dialysis and transplantation. Regarding the PRA result, if the percentage of PRA was >10%, then the PRA result was positive, otherwise, the PRA result was negative; pretransplantation comorbidities included cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases, and hypertension. Cardiovascular diseases were identified if there were previous myocardial infarctions and previous coronary interventions documented in the records. Patients with cerebrovascular diseases had documented transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke in their case histories. Hypertension was defined as blood pressure >140/90 mmHg või kui patsienti raviti antihüpertensiivsete ravimitega.

Joonis 1 Osalejate valiku ja analüütiliste protseduuride vooskeem.

Tulemused

Peamised tulemused olid metaboolsed tulemused, neerufunktsioon ja elulemus pärast siirdamist. Patsiente jälgiti kord kuus esimese kuue kuu jooksul pärast siirdamist ja seejärel kord aastas pärast 12 kuud. Neerutransplantaadi puudulikkus määratleti kui patsiendi surm, neeru retransplantatsioon või naasmine dialüüsile. Pankrease transplantaadi puudulikkus defineeriti kui igapäevase plaanilise insuliini manustamise jätkamine, allotransplantaadi pankreatektoomia või patsiendi surm. Neerufunktsiooni hinnati hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (eGFR) alusel ja see arvutati neeruhaiguse uuringu võrrandis (MDRD) dieedi muutmise põhjal. Metaboolsete tulemuste hulka kuulusid glükeeritud hemoglobiini testi protsent (HbAlc), tühja kõhu veresuhkru tase, triglütseriidide tase, kolesterooli tase ja madala tihedusega lipoproteiini (LDL) tase. Tüsistuste hulka kuulusid äratõukereaktsioon, infektsioon, südame-veresoonkonna haigused, tserebrovaskulaarsed haigused ja kirurgilised tüsistused, sealhulgas anastomoos, leke, verejooks, õhuemboolia ja muud operatsiooniga seotud tüsistused perioperatiivsel perioodil. Äratõukereaktsioon diagnoositi biopsiaga. Diagnoositi hilinenud transplantaadi funktsiooni (DGF) naasmine dialüüsile seitsme päeva jooksul pärast siirdamist.

cistanche kulturism

Operatsiooni tehnika

Pankrease ja neeru samaaegne uurimine viidi läbi terve pankrease-kaksteistsõrmiksoole ja neerutransplantaadiga, mis saadi mitme elundi doonorilt. Operatsioon viidi läbi enteraalse drenaaži-süsteemse venoosse drenaaži tehnikaga üldnarkoosis ja siirikud asetati kõhukelmesiseselt läbi samal küljel tehtud parempoolse kõhuõõne sisselõike. Gastroduodenaalne arter rekonstrueeriti doonori sidumise ajal. Doonori niudearteri Y-transplantaadi kasutati neeru ja pankrease arteri rekonstrueerimiseks. Kirurgiline meetod on toodud joonisel S1.

Joonis 2 Kalduvusskoori mudeli jaotuse graafik igas rühmas enne ja pärast kalduvusskoori sobitamist (PSM)

Immunosupressioon

Operatsiooni ajal indutseeriti patsiente kas tümotsüütide vastase globuliini (rATG) ja steroididega või interleukiin 2 retseptori monoklonaalse antikehaga (anti-IL-2R) koos steroididega. Hiina pankrease siirdamise juhiste kohaselt oli siirdamiseelsete PRA(-)-patsientide jaoks peamine valik anti-IL-2R, kõrge immunoloogilise riskiga patsientide puhul eelistati rATG-d [19]. Pärast siirdamist raviti patsiente kolmekordse immunosupressiivse raviskeemiga, mis hõlmas takroliimust [Tac; või alternatiivina tsüklosporiin A(CsA)], mükofenolaatmofetiil (MMF; alternatiivina enterokattega naatriummükofenolaat või misoribiin) ja steroidid. Empiiriliselt manustati rATG, Tac ja MMF enamasti SPK-le(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)saajad [20,21]. Seoses steroidide vähendamise protokolliga manustati esimese kolme päeva jooksul pärast siirdamist järjestikku 500 mg steroidi süsti. Seejärel manustati retsipientidele suukaudne annus 20 mg. Kuu aega hiljem vähendati suukaudset annust sõltuvalt inimese seisundist 5-10 mg-ni.

Statistiline analüüs

Võimaliku valiku kallutatuse minimeerimiseks ja uuringus osalejate võrreldavuse suurendamiseks KTA (ainult neerusiirdamine) ja SPK(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine), rakendati kalduvuse skoori sobitamise (PSM) protseduuri [22]. Uuritavate kalduvusskoore hinnati mitme muutujaga logistilise regressioonimudeli abil, mis põhines retsipientide ja doonorite algnäitajatel (tabel 1). Kasutati lähima naabri 1:1 PSM-i, mille nihiku laius on võrdne 0,2 kalduvusskoori logiti standardhälbest. Lisaks viidi läbi tundlikkusanalüüsid ravi kaalumise (IPTW) pöördvõrdelise tõenäosuse (tabel S1) kaalumisprotseduuriga (tabel S1). IPTW, SPK jaoks(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)saajaid kaaluti hinnangulise kalduvuse pöördväärtusena jaKTA(ainult neerusiirdamine)saajaid kaaluti ühe pöördväärtusena, millest on lahutatud hinnanguline kalduvusskoor.

Arvestades ajas muutuvaid parameetreid (HbAlc, glükoosi tase, triglütseriidide tase, kolesterool, LDL ja eGFR), mida jälgimise käigus korduvalt hinnati, viidi läbi segamudeli analüüs, milles kasutati ravirühmi, hindamise ajapunkte. ja ravirühmade interaktsiooni, kusjuures hindamise ajapunktid on fikseeritud mõjud ja üksikud patsiendid juhusliku mõjuna [23].

Kõik statistilised analüüsid viidi läbi R Studio (versioon 1.4.1106) abil. Normaalse jaotusega pidevad muutujad väljendati keskmise ja standardhälbena (SD) ning võrreldi Studenti t-testi abil. Mittenormaalselt jaotunud andmed esitati mediaan- ja interkvartiilse vahemikuna (IQR) ning võrreldi Wilcoxoni märgistatud järjestuse testiga. Kategoorilised muutujad esitati igas rühmas absoluutväärtustena (n) ja protsentides (Irb protsenti) ning võrreldi hii-ruudu testi või Fisheri testi abil. Kumulatiivse ellujäämise määrade hindamiseks ja võrdlemiseks viidi läbi Kaplan-Meieri analüüs enne PSM-i, pärast PSM-i (sobitatud) kohorti ja IPTW-põhises proovis (tabel S2). Statistiline olulisus määratleti kahepoolse P-väärtusena<>

cistanche kulturism

Tulemused

Patsiendi omadused enne ja pärast PSM-i Algtaseme karakteristikud rühmade vahel enne ja pärast PSM-i on esitatud tabelis 1. Enne PSM-i oli kokku 156 patsienti, kellest 135 meest ja 21 naist, kelle keskmine vanus oli 50,7±8,3 aastat ja KMI 24,8 ±3,3 kg/cm², analüüsiti. Mõlema rühma patsientidel diagnoositi diabeedist tingitud ESKD. Võrreldes KTA-ga(ainult neerusiirdamine) rühm, SPK saajad ja annetajad(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)rühm olid nooremad, saajate keskmine vanus oli 49.0 ± 8.0 aastat SPK puhul(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)rSVS. 52,1±8,3 aastat KTA(ainult neerusiirdamine) saajad (P=0,018) ja SPK puhul 32,1±9,8 aastat(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)doonorid vs. 47,1±11,7 aastat KTA(ainult neerusiirdamine) annetajad (P<0.001). the="" majority="" of="">(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)2018. ja 2019. aastal viidi läbi juhtumeid, mis olid oluliselt suuremad kui KTA-s(ainult neerusiirdamine) rühma (P= 0.009). Sobiva kohordi saamiseks kasutati kalduvusskooride arvutamiseks selliseid tegureid nagu retsipiendi vanus, doonori vanus ja operatsiooni aastad. Pärast PSM-i vastas 36 SPK paari(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)ja KTA(ainult neerusiirdamine) tuvastati. Joonisel 2 on esitatud kalduvusskoori mudeli jaotus iga rühma kohta enne ja pärast PSM-i. Patsientide algtaseme omadused olid sobitatud kohorti rühmade vahel võrreldavad (tabel 1).

Tabel 1. Uuringupatsientide algnäitajad enne ja pärast kalduvusskoori sobitamist (PSM).

Immunosupressiooni strateegia

Sobiva valimi põhjal 97,4 protsenti SPK-st(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)retsipiente indutseeriti rATG-ga, samas kui suurem osa KTA(ainult neerusiirdamine) saajad (92,1 protsenti ) said anti-IL-2R(P)<0.001)during transplantation.="" tac="" was="" administered="" to="" 94.7%of="">(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)saajatele ja 68,4 protsendile KTA(ainult neerusiirdamine) saajad (P=0.003; tabel 1). SPK-st(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)saajatest manustati 52,6 protsendile MMF-i ja 44,7 protsendile EC-MPS-i, samas kui enamikule KTA(ainult neerusiirdamine) manustati retsipientidele EC-MPS (78,9 protsenti, P=0,135; tabel 1).

Tabel 2. Neerufunktsiooni ja metaboolsete parameetrite võrdlus KTA ja SPK vahel (uuringu valimi põhjal pärast kalduvusskoori sobitamist).

Neerutransplantaadi funktsioon ja metaboolsed tulemused

Jälgimisaastate mediaan oli 1,89 (1,32, 3,06) vs. 1,71 (vastavalt 1,01 ja 2,71) (P=0,285) KTA(ainult neerusiirdamine) ja SPK(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine), vastavalt sobitatud kohordis (tabel 1). HbA1c, glükoosi, triglütseriidi, kolesterooli, LDL ja eGFR algtasemed kahe rühma vahel olid üksteisega samaväärsed (tabel 2). Pärast siirdamist oli metaboolsete tulemuste tase jälgimisperioodil oluliselt kõrgem KTA (ainult neerusiirdamine) rühma (tabel 2; joon. 3a–f). HbA1c, glükoositaseme, triglütseriidide, kolesterooli ja LDL-i keskmine erinevus kahe aasta jooksul pärast siirdamist oli 1.05 protsenti [95 protsenti CI: (0,7–1{{19} }4)], 2,49 [95 protsenti CI: (1,81–3,17)] mmol/l, 0,65 [95 protsenti CI: (0,39–0,91) ] mmol/l, 0,699 [95 protsenti CI: ({{30}},42–0,98)] mmol/l ja 0,44 [95 protsenti CI : (0,26–0,62)] mmol/l vastavalt. eGFR-i osas on mõlemad KTA(ainult neerusiirdamine) ja SPK(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)näitas pärast siirdamist ilmset tõusutendentsi koos SPK märkimisväärse kasvuga 14,5 [95 protsenti CI: (18,64–10,36)] ml/min/l,73 m2(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)rühm (tabel 2; joon. 3a–f). IPTW kaalumisprotseduuri tundlikkuse analüüs näitas järjekindlaid tulemusi (tabel S1). Üldiselt oli SPK-st ilmne kasu(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)võrreldes KTA(ainult neerusiirdamine) neerufunktsiooni osas.

Joonis 3 HbA1c, vere glükoosisisalduse, LDL-i, triglütseriidide, kolesterooli ja eGFR-i võrdlus SPK ja KTA rühmade vahel sobitatud kohordis.

Ellujäämise tulemused

Algses enne-PSM-i kohordis üks SPK(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)retsipient suri müokardiinfarkti tõttu esimesel nädalal pärast operatsiooni ja kaks KTA (ainult neerusiirdamine) retsipiendid surid vastavalt müokardiinfarkti 6. kuul ja hingamispuudulikkuse tõttu kopsuinfektsiooni tagajärjel esimesel kuul pärast operatsiooni (tabel 3; joonis 4). SPK-s(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)grupis põhjustasid kolm neerutransplantaadi kaotust patsiendi surm, tromboos 1. kuul ja siiriku krooniline düsfunktsioon 8. kuul, kusjuures kolme aasta neerusiiriku elulemus oli 95,5 protsenti (tabel 3; joonis 4). Pankrease siiriku kadu oli tingitud patsiendi surmast, pankrease transplantaadi tromboosist 2. päeval pärast operatsiooni ja siiriku kroonilisest düsfunktsioonist 10. kuul. Kolmeaastase neerutransplantaadi elulemuse määr oli 95,8 protsenti (tabel 3; joonis 4). Sobitatud kohorti ja IPTW tundlikkuse analüüsis olid rühmadevahelised elulemusnäitajad võrreldavad (tabel 3; joonis 5; tabel S2).

Tabel 3. Retsipientide ja transplantaatide ellujäämise võrdlus SPK rühma ja KTA rühma vahel enne PSM-i.

Tüsistused

Seoses siirdamisjärgsete komplikatsioonidega sobitatud kohordis oli nakatumise määr SPK-s oluliselt kõrgem(samaaegne kõhunäärme ja neeru siirdamine)rühm (44,7 protsenti vs. 15,8 protsenti, P=0,006; tabel 4). DGF-i, äratõukereaktsiooni, kirurgiliste tüsistuste, südame-veresoonkonna haiguste pärast siirdamist, ajuveresoonkonna haiguste pärast siirdamist ja hüpertensiooni esinemissagedus pärast siirdamist ei erinenud oluliselt (Joonis 4).

Joonis 4. Retsipientide ja neerutransplantaatide ellujäämise määrade võrdlus SPK ja KTA rühmade vahel PSM-i järgses kohordis.

OSA Ⅱ saamiseks klõpsa SIIA