Ühine otsuste tegemine kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega vanemate täiskasvanute seas

AbstraktnePõhjendus ja eesmärk:Vanemad täiskasvanud edasijõudnudkrooniline neeruhaigus(CKD) nägu raskeotsused dialüüsi alustamise kohta. Kuigi jagatud otsuste tegemine (SDM) võib aidata ühtlustadapatsiendi eelistused ja väärtused ravivõimalustega, mil määral vanemadCKD patsiendidkogemusiSDM jääb teadmata.

Uuringu kujundus:Otsustusvalmidust uurivate patsientide uuringute läbilõikeanalüüs,ravivõimaluste haridus, hoolduspartnerite tugi ja SDM.

Seadistused ja osalejad:70-aastased ja vanemad täiskasvanud, kellel on mittedialüüsitav kaugelearenenud krooniline neeruhaigusBoston, Chicago, San Diego ja Portland (Maine).

Ennustajad:Otsustamiseks valmisoleku tegurid, ravivõimaluste haridus ja hoolduspartneri tugi.

Tulemused:Esmane: SDM, mida mõõdetakse SDM-Q-9 instrumendiga, peegeldades kõrgemaid skooresuurem SDM. Uurimuslik: SDM-iga seotud tegurid.

Analüütiline lähenemine:Uurimiseks kasutasime mitme muutujaga lineaarset regressioonimudeleidseosed SDM ja ennustajate vahel, kontrollides demograafilisi ja tervisetegureid.

Tulemused:350 osaleja hulgas oli keskmine vanus 78 ± 6 aastat, 58% olid mehed ja 13% olidMustanahaline ja 48%-l oli diabeet. Keskmine SDM-Q-9 skoor oli 52 ± 28. SDM-i üksuste kokkulepe oli vahemikus41% osalejatest nõustus, et "Arst ja mina valisime koos ravivõimaluse" et73% nõustub, et "

KLIKI SIIA, ET HANKIDA TAIMSETE TSISTANŠE VALMISTID

Minu arst ütles mulle, et minu ravimiseks on erinevaid võimalusitingimus."Mitme muutujaga analüüsis, mis on kohandatud demograafia, madalama eGFR-i ja diabeedi jaoks"hästi informeeritud" ja "väga hästi informeeritud" neeruravi võimaluste kohta, millel on kõrgemotsustuskindlus ja neeruravi võimaluste klassis osalemine olid sõltumatudseotud kõrgemate SDM-Q-9 skooridega.

Piirangud:Läbilõikeline uuringukava piirab võimalust luua ajalisi seoseid SDM-i ja ennustajate vahel.

Järeldus:Paljud vanemadCKDpatsiendid ei koge dialüüsiotsuseid tehes SDM-i, rõhutades kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega isikute parema juurdepääsu ja hariduse vajadust.

Märksõnad:jagatud otsuste tegemine, vanemad täiskasvanud,krooniline neeruhaigus, dialüüs, haridus;

Lihtkeelne kokkuvõte:Vanemad täiskasvanud kooskaugelearenenud neeruhaigusseisavad silmitsi raskete raviotsustega. Dialüüs pakub ebakindlat ellujäämise eelist, kuid sellel on oluline mõju elukvaliteedile.

Ühine otsustamine(SDM) võib aidata patsientidel valida ravivõimalusi, mis on nende eesmärkide ja väärtustega kõige paremini kooskõlas. Tegime ristlõike analüüsi kaugelearenenud neeruhaigusega vanemate täiskasvanute seas, et uurida SDM-i nefroloogiakliinikutes, kasutades 9-üksus jagatud otsuste tegemise küsimustikku (SDM-Q{4}}). SDM oli suboptimaalne, keskmise SDM-Q-9 skooriga 52 (võimalik skoor 0-100). "Hästi informeeritud" ja "väga hästi informeeritud" neeruravi võimaluste kohta, suuremat otsustuskindlust ja neeruravi võimaluste klassis osalemist seostati kõrgema SDM-iga. Meie uuringud rõhutavad vajadust parandada SDM-i vanematele täiskasvanutele, kes seisavad silmitsi dialüüsiotsustega.

Sissejuhatus

Vanemad täiskasvanud on Ameerika Ühendriikides kõige kiiremini kasvav demograafiline dialüüsi saavate inimeste arv.1 Oluline on see, et dialüüs ja kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse (CKD) konservatiivne ravi näivad olevat seotud vanemate täiskasvanute, eriti 80-aastaste ja vanemate inimeste sarnase elulemusega, samas kui elukvaliteet võib kahe raviviisi vahel erineda.2-5 Dialüüsikoormus võib olla märkimisväärne, eriti eakate seas, kellel on sageli olulised kaasuvad haigused ja halb funktsionaalne seisund.6, 7 Kroonilise neeruhaigusega vanematel täiskasvanutel võivad olla ka teistsugused väärtused kui nende noorematel kolleegidel ja nad seavad tõenäolisemalt esikohale elukvaliteedi, hooldaja koormuse vähendamise ja autonoomia säilitamise ellujäämise asemel.8, 9 Seetõttu on vanemate inimeste dialüüsiotsused eelistustundlikud rohkem kui paljude tervishoiuotsuste puhul, mille puhul on selge ellujäämise kasu.

Jagatud otsuste tegemine (SDM) võib aidata optimeerida otsuste tulemusi.10 SDM on koostööl põhinev arutelupõhine mudel, mis kaasab patsiendid, arstid ja sageli ka hoolduspartnerid päevakava koostamise, teabe jagamise, arutamise ja otsuste tegemise valdkondadesse.11-13 SDM-i puhul on otsustusprotsessi kaasatud nii arst kui patsient. Arst jagab asjakohast meditsiinilist teavet, patsient ja hoolduspartnerid jagavad oma väärtusi ja muresid. Patsiendid ja nende arstid teevad koos otsuse, mis tasakaalustab meditsiinilisi riske ja eeliseid patsiendi eelistustega.11 SDM tegeleb otsustusvajadustega ja parandab otsuste tulemusi keerukate meditsiiniliste valikute abil, mille puhul pole üht selgelt paremat võimalust.14, 15 SDM suurendab patsientide kaasatust otsustusprotsessi ja aitab patsientidel teha meditsiinilisi valikuid, mis vastavad paremini nende väärtustele.16 

Nefroloogia erialaorganisatsioonid soovitavad kasutada SDM-i, et arutada olemasolevate patsientidegaravivõimalusedkaugelearenenud krooniline neeruhaigus.17-19 Paljudel nefroloogidel on aga raskusi rakendamisegaSDM, eriti vanematel täiskasvanutel, kes seisavad silmitsi dialüüsiotsustega.20, 21 Varasemad kvalitatiivsed uuringudnäitavad, et paljud vanemad täiskasvanud ei taju dialüüsi alustamist valikuna, tunnevad end sellest lahutatunaotsustusprotsessis ja pärast dialüüsi alustamist tunnete kahetsust.22-24 Puudusravivõimaluste mõistmine võib samuti kaasa aidata otsuste vastu rahulolematuse tekkele, nagu uuringudon leidnud, et vähesed meditsiinialased teadmised on seotud enesetõhususe vähenemisega.25, 26

SDM-i ulatuse kvantifitseerimisel, mida kogevad vanemad täiskasvanud, kes on lähenemas, on lünkihetk, mil on vaja teha dialüüsi otsuseid. Vähesed kvantitatiivsed uuringud on SDM-i hinnanudarutelud teemalkaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse ravirutiinses kliinilises praktikas toimuvad valikud.Seda teemat käsitlevad uuringud on hõlmanud enamasti nooremaid patsiente, ei kasutanud valideeritudmeetmed, olid geograafiliselt piiratud või tagasiulatuvad, hinnates raviotsuste tegemistisikutel, kes on juba dialüüsi alustanud, jättes seega välja need, kes on selle valinudkonservatiivne juhtimine.27-29 Abiks on suurenenud teadmised SDM-ist nefroloogiakliinikutestuvastada valdkonnad, mida tuleks parandada, rakendada sekkumisi SDM-i suurendamiseks ja jälgida SDM-ikasutamine aja jooksul.

Et parandada meie arusaamist SDM-ist kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega vanemate täiskasvanute seas, uurisime SDM-i nefroloogiakliinikutes neljas geograafiliselt erinevas kohas üle Ameerika Ühendriikide, kasutades uuringus Neeruteraapia otsustusabi (DART) saadud lähteandmeid.

meetodid

Uuringu ülesehitus ja näidis

Aastal 2018-2019 värbasime 400 patsienti ja randomiseerisime neist 363 nefroloogiast pärit patsientikliinikutes Suur-Bostoni, Portlandi (Maine), San Diegos ja Chicagos, et osaleda DARTisUuring (ClinicalTrials.gov NCT03522740), randomiseeritud kontrollitud uuring, mis uuribveebipõhise otsustamisabi tõhusus võrreldes tavapärase isikliku koolitusega vähendamiselotsustuslik konflikt.30, 31 Abikõlblikel patsientidel olidialüüsita kaugelearenenud krooniline neeruhaigusja olid 70-aastased võivanem, inglise keelt kõnelev ja asutatud nefroloogiakliinikus. Sobivuse määramisekseGFR, üks kahest viimasest eGFR väärtusest pidi olema<30 ml/min/1.73m2 teisega<35 ml/min/1,73 m2. Plaaniline neerusiirdamine või dialüüsi alustamine olid välistamiskriteeriumid.Kõik osalejad andsid kirjaliku teadliku nõusoleku ja Tuftsi terviseteaduste institutsioonÜlevaatusnõukogu kiitis selle uuringu heaks ja toimis ühtse IRB-na

Meie uuring on läbilõikeline vaatlusuuring, mille andmed on saadud DART-i uuringu algtaseme uuringust. Uurimistöö koordinaatorid korraldasid uuringut isiklikult pärast seda, kui osalejad andsid teadliku nõusoleku, kuid enne DART-i uuringusse randomiseerimist; seega ei olnud osalejad veel sekkumist saanud. DART-uuringus osalenud 363 patsiendist vastas SDM-Q-9 uuringu küsimustele 350 osalejat ja kaasati sellesse uuringusse.

Tulemus

Esmane tulemus oli patsiendi tajutav SDM, mida mõõdeti valideeritud, laialdaselt kasutatava 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9) abil, mis koosneb 9 väitest otsustusprotsessi kohta ( Joonis 1).32 SDM-i Q{0}} käsitletud SDM-i põhikomponentide hulka kuuluvad päevakava seadmine (sealhulgas tehtava otsuse kindlakstegemine ja patsiendid otsustamisprotsessi kaasamise määra selgitamine), teabe jagamine (sh meditsiiniline teave nefroloogilt ja arutelu patsiendi väärtuste üle), kaalumine ja otsuste tegemine, nii arst kui patsient.11, 12, 33 Üksuste vastuseid hinnati {{0}}punktilise Likerti skaala abil vahemikus 0 (ei nõustu täielikult) kuni 5 (täiesti nõus). Üldskoor standarditakse 0–100 punkti skaalale, arvutades 9-üksuse vastuste keskmise punktisumma ja korrutades selle arvu 20-ga. Kõrgemad skoorid näitavad suuremat SDM-i. Hindasime SDM-Q-9, kasutades konsensusel põhinevaid standardeid tervisliku seisundi mõõtmise instrumentide (COSMIN) kriteeriumide valimiseks.34 Psühhomeetrilised testid näitasid inglis- ja saksakeelsetes versioonides suurt usaldusväärsust, kehtivust ja aktsepteerimist.32, 35, 36 Uuriva analüüsina uurisime SDM-iga seotud tegureid, uurides demograafiat, tervisega seotud tegureid, otsustusvalmiduse omadusi ning haridust ja tuge.

Kovariaadid

Analüüsi juhtimiseks kasutati Ottawa otsuste tugiraamistikku (ODSF). ODSF viitab sellele, et suurenenud otsustusvajadused, kui neid ei võeta piisavalt arvesse, mõjutavad patsientide otsuste tegemist ja tajutavat SDM-i.14 Otsustatavate vajaduste hindamiseks uurisime otsustusvalmiduse omadusi, mida määratleti kui patsientide arusaamu oma ravivõimaluste kohta, nende kindlust oma otsuse suhtes ja arstiabi kvaliteeti. Samuti uurisime neeruravi võimaluste klassis osalemist, hoolduspartnerite toetust ning demograafilisi ja tervisetegureid kui otsustusvajadusi, mis võivad mõjutada SDM-i (joonis 2).37 

Otsustusvalmiduse omaduste uurimiseks kasutasime 3 OTSUStest kohandatud üksustuuring.38 Ühes küsimuses küsiti, kuidas teadlikud osalejad oma neeruhaiguse ravist tundsidvalikud, hinnatud 4-punktilisel Likerti skaalal alates "üldse mitte informeeritud" kuni "väga hästi informeeritud". TheTeises küsimuses küsiti, kas osalejad on otsustanud ravi kasuks, kui nende neerud ebaõnnestuvad"jah" või "ei" vastuste valikud. Kolmas küsimus küsis, kuidas teatud osalejad oma suhtuvadvalik 10-punktiskaalal, 1="pole üldse kindel" ja 10="täiesti kindel/kindel". Üksikpunkt hinnatud afektiivne prognoosimine, päringud võime kohta ette kujutada elu hemodialüüsiga,kasutades 4-punktilist Likerti skaalat alates "väga lihtne ette kujutada, mida oodata" kuni "absoluutselt mitte"aimu, mida oodata."39 Kanada tervishoiu hindamise projekt (CANHELP) LiteArstiabiga rahulolu hindamiseks kasutati küsimustikku, mille hinded ulatusid 0 kuni100 ja kõrgemad punktisummad näitavad suuremat rahulolu hooldusega.40

Teiste otsustusvajaduste hindamiseks küsiti osalejatelt, kas nad on käinud neeruravisvalikuhariduse klassis ja tal oli hoolduspartner. Tervisetegurid hõlmasid hinnanguliselt glomerulaarsustfiltratsioonikiirus (eGFR), mis on teatatud kohalikus elektroonilises terviseloos (kõik saidid kasutasid 2009 4-muutuv CKD-EPI võrrand), uriini albumiini ja kreatiniini suhe (UACR) ja kaasuv haigustingimused. Enesehinnatud tervist hinnati EQ-st ühe elemendi "Tervise liuguri" abil.5D küsimustik, milles osalejad hindasid oma üldist tervist skaalal 0-100 kõrgemaltnumbrid, mis näitavad paremat tervist.41 Demograafilised tunnused hõlmasid enda teatatud vanust,sugu, rass, perekonnaseis ja haridustase.

Statistiline analüüs

Kahe muutujaga seoseid ülalloetletud muutujate ja SDM-kvartiilide vahel uuriti, kasutades kategooriliste muutujate jaoks hii-ruuttesti ja pidevate muutujate jaoks ANOVA-d. Otsustavate tegurite ja SDM-i ristlõike seoste hindamiseks kasutasime mitme muutujaga lineaarset regressioonimudelit, mis hõlmas demograafilisi ja tervislikke omadusi, otsustusvalmidust, valikuvõimaluste klassis osalemist ja tuvastatud hoolduspartneri kaasamist. Kaks uurimuslikku mudelit kasutasid tagurpidi valikut, et uurida, millised muudetavad tegurid aitasid SDM-ile kõige rohkem kaasa. Igas mudelis fikseeriti vanus, sugu ja rass, samas kui kliinilised omadused (diabeet, UACR, eGFR ja terviseliugur) kaasati valikuprotsessi koos kas otsustamisvalmidusteguritega või klassis osalemise ja hoolduspartneri kohaloleku võimalustega. Kontrollisime, et tulemusmudelites ei rikutud normaalsuse ega konstantse dispersiooni eeldust.

Puuduvad andmed ühismuutujate kohta on näidatud tabelis S1. Toitekadu minimeerimiseks mitme muutujaga mudelite paigaldamisel ja eeldusel, et andmed puuduvad juhuslikult, kasutasime 20 mitme täieliku andmekogumi loomiseks mitut aheldatud võrranditega imputatsiooni. Imputatsioonimudel hõlmas kõiki tabelis 1 olevaid ühismuutujaid. Lineaarse regressiooni mudelid sobitati iga arvutatud andmekogumi jaoks ja keskmistati Rubini reegli abil.42 Kõik analüüsid viidi läbi SAS Enterprise Guide'i (versioon 7.14, Cary, NC) abil.