S KDIGO süstoolse vererõhu sihtmärk<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

LIIGA MADALA DIASTOOLSE BP JUHTIMISE VÕIMALIKUD OHUD

Kuigi KDIGO juhised ei näe ette diastoolset sihtmärki, püüdes alandadaSBP <120 mm Hg inkroonilise neeruhaigusega patsiendid, on ka oht, et diastoolne BP on liiga madal, eriti vanematel patsientidel, kellel on kaugelearenenud ateroskleroosi tõttu sageli madal diastoolne BP.27 Diastoolne BPon oluline koronaararterite piisavaks täitmiseks. Paljud uuringud on näidanud, et madal diastoolne BP<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Kroonilise neeruhaigusega inimesedon juba akõrge SVH risk.4

KDIGO juhendi praktilised punktid sihtvererõhu soovituse kohta toovad esile võimalikud ohud, mis on seotud madala vererõhu sihtmärgiga ja viitavad sellele, et arstid võivad mõistlikult pakkuda vähem intensiivset BP-d langetavat ravi neile, kellel on sümptomaatiline.posturaalne hüpotensioon.

UUS TAIMNE preparaat kroonilise neeruhaiguse jaoks

VÄLJAKUTSED STANDARDISEERITUD BP MÕÕTMISE RAKENDAMISEL RUtiinSES KLIINILISES PRAKTIKAS

Eelmises jaotises kirjeldatud standardiseeritud vererõhu mõõtmine nõuab märkimisväärseid ressursse, sealhulgas personali koolitust, täiendavat kliinikuruumi, täiendavat õeaega, valideeritud vererõhu seadmete kasutamise tagamist jne. Arvatakse, et see lisab vähemalt 7 minutit konsultatsioon.31 Need nõuavad lisaaega, tööjõudu ja muid ressursse, mistõttu on vaja polikliinikuid ümber korraldada. See tõstatab küsimuse, kas standardiseeritud BP mõõtmist saab rutiinselt rakendada väljaspool uuringuid ja hüpertensioonikliinikuid, eriti suurte keskuste hõivatud nefroloogiakliinikutes. Enamikku varajases staadiumis kroonilise neeruhaigusega patsiente, kes saavad tõenäoliselt kasu madalast SBP-st, hooldatakse esmatasandi arstiabis. Ütlematagi selge, et seda on tõenäoliselt veelgi keerulisem rakendada esmatasandi kliinikutes, kus igale patsiendile eraldatud aeg on palju lühem kui eriarstiabi kliinikutes. Ajasurve esmatasandi kliinikutes seab teadaolevalt ohtu juhiste järgimise.32 Sarnane ajasurve on enamikus Euroopa riikides ja Ameerika Ühendriikides.33

Ülalkirjeldatud on väljakutsed standardiseeritud BP mõõtmise rakendamisel arenenud maailmas, kus võib tekkida vajadus tervishoiu laialdase reformi järele, et rakendada standardiseeritud BP mõõtmist rutiinses ravis. KDIGO juhised on mõeldud ka arengumaadele, kus usume, et rutiinse standardiseeritud BP mõõtmise rakendamine kroonilise neeruhaiguse kliinikutes ressursivaestes tingimustes on veelgi keerulisem, kui mitte võimatu.

COVID{0}} pandeemia on toonud kaasa olulisi muutusi kliinilises praktikas kogu maailmas, kuna enamik ambulatoorseid teenuseid on ümber seadistatud virtuaalseteks kliinikuteks. Edaspidi on tõenäoline, et paljudele krooniliste haigustega patsientidele jälgitakse virtuaalselt video- või telefonikonsultatsiooni teel. Kroonilise neeruhaigusega inimeste ravi jälgimiseks on ülioluline saada usaldusväärsed kontorivälised BP näidud koos eGFR-i ja elektrolüütide mõõtmisega. Seetõttu on tungivalt vaja soovitusi, mis põhinevad kodustel BP näidudel, mis on saadud standardiseeritud viisil, kasutades valideeritud monitore. Patsiente tuleb õpetada õigete jälgimismeetodite ja näitude salvestamise kohta, mida saab võimaluse korral elektrooniliselt üle kanda elektroonilistesse patsiendiregistrisse. See parandab patsientide kaasatust, kuid arstid peavad olema teadlikud ohust, et neile, kellel puuduvad vahendid, osutatakse ebaoptimaalset ravi. Kodune BP jälgimine annab patsientidele jõudu ja parandab BP kontrolli.34 Usume, et hüpertensiooni ravi nii kroonilise neeruhaigusega kui ka ilma nendeta, mis põhineb standardiseeritud kodusel BP jälgimisel, on meie arvates tee edasi.

POLÜFARMAATIA

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/päevas), üle kahe kolmandiku neist on polüapteekides, arvestamata käsimüügiravimeid, mida paljud sageli kasutavad.38

SPRINT-i uuringus võtsid intensiivse kontrollrühma osalejad keskmiselt 2,8 antihüpertensiivset ravimit, võrreldes standardse kontrollrühmaga, mis võttis 1,8 antihüpertensiivset ravimit.7 Protokolli kohaselt välistas SPRINT siiski mitteravinud patsiendid. Ligikaudu 50% ravile resistentse hüpertensiooniga inimestest ei allu täielikult või osaliselt ravile,39 ja ravi mittejärgimine on kroonilise neeruhaigusega inimeste peamine probleem.40 Lisatabletid, mis on välja kirjutatud, et saavutada<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

Polüfarmaatikat seostatakse paljude probleemidega, mis võivad patsiente tõsiselt mõjutada.42 Nende hulka kuuluvad ravimite kõrvaltoimete sagenemine, ravimite koostoimed ja, nagu mainitud, ravimite mittejärgimine, mis on näilise ravile resistentse hüpertensiooni kõige levinum põhjus.39 Seda seostatakse ka sünnitusjärgsete häiretega. posturaalne hüpotensioon, kusepidamatus, kehv toitumine, kognitiivsed häired ja kehv funktsionaalne seisund, mis kõik viivad halva elukvaliteedini. Lisaks seostatakse polüfarmaatikat suuremate otseste ja kaudsete tervishoiukuludega.42

Joonis 1vererõhu (BP) sihtmärk kroonilise neeruhaigusega patsientideleseda soovitavad kaasaegsed suured rahvusvahelised juhised. ACC tähistab American College of Cardiology; ACR, uriini albumiini kreatiniini suhe; AHA, Ameerika hüpertensiooniliit; ESC, Euroopa Kardioloogide Selts; ESH, Euroopa Hüpertensiooni Ühing; KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcome; ja NICE, National Institute for Health and Care Excellence.

EESMÄRK SAAVUTAVUS

Üldpopulatsioonis kehtib hüpertensiooni ravis poolte reegel – pooled hüpertensiooniga inimestest on diagnoosist teadlikud, pooled teadlikud saavad ravi ja ligikaudu pooled saavutavad sihtvererõhu (140/90 mmHg). kokkuleppeliselt).43 Kroonilise neeruhaigusega inimestel ei pruugi olukord oluliselt erineda. Ameerika Ühendriikide riiklikul tervise- ja toitumisuuringu uuringul (NHANES) aastatel 1999–2006 tehtud uuring näitas, et ligikaudu 50% kroonilise neeruhaigusega patsientidest saavutavad eesmärgi 140/90 mmHg, ligikaudu 30%, eesmärgiga 130/80. vaatamata sellele, et rahvusliku ühiskomitee (JNC) BP-juhis kroonilise neeruhaiguse kohta muutus selle perioodi jooksul rangemaks.44

Alates juhendi avaldamisest vaadeldi uuringus, kui paljud (%) 35,3 miljonist kroonilise neeruhaigusega inimesest Ameerika Ühendriikides täidavad erinevaid SBP eesmärke, ekstrapoleerides NHANESi populatsioonis saavutatud eesmärke. Nad leidsid, et 69,5%-l on SBP üle 120 mmHg, 49,8%-l üle 130 mmHg ja 31%-l üle 140 mmHg.45 Meie enda kogemus RIISC-uuringu (Neerukahjustus sekundaarses ravis)46 kohordis on märkimisväärselt sarnane. Selles uuringus tehti standardiseeritud vererõhu mõõtmine 834 patsiendil algtasemel ja igal järelkontrollivisiidil 3 aasta jooksul, ≈68%-l oli SBP suurem või võrdne 120 mmHg, 47%-l süstoolne 130 mmHg või suurem, ja 30% süstoolne 140 mmHg või suurem jälgimisperioodi jooksul (Indra nil Dasgupta, avaldamata andmed, 2021). Arvestades seda<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

KDIGO TARGET on kroonilise neeruhaiguse peamiste RAHVUSVAHELISTE JUHISTE SIHTMÄRKIDE seas.

Erinevad ekspertide juhiste komiteed – nimelt American College of Cardiology/American Hypertension Association,

Joonis 2. Põhiteated. ACCORD näitab meetmeid diabeedi kardiovaskulaarse riski kontrollimiseks; ADPKD, täiskasvanute polütsüstiline neeruhaigus; BP, vererõhk; CKD,krooniline neeruhaigus; GN, glomerulonefriit; KDIGO,Neeruhaigusglobaalsete tulemuste parandamine; ja SPRINT, süstoolse vererõhu sekkumise uuring.

Euroopa Kardioloogide Selts / Euroopa Hüpertensiooni Ühing, Riiklik Tervise- ja Hooldusinstituut, Ühendkuningriik ja KDIGO - on hinnanud samu tõendeid, sealhulgas SPRINT uuringut, kuid on andnud erinevaid soovitusi kroonilise neeruhaiguse sihtvererõhu kohta. American College of Cardiology/American Hypertension Associationi juhis (2017) soovitab võtta eesmärgiks<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Diabeetiline neeruhaigus or ACR >70 mg/mmol, samas kui KDIGO (2021) soovitab süstoolset vererõhku<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (joonis 1). KDIGO soovitus on peamiste rahvusvaheliste hüpertensioonijuhiste seas kõrvalekalle. Tõenäoliselt ajab see arsti segadusse, millist sihtmärki järgida kroonilise neeruhaigusega inimese hüpertensiooni ravimisel.

Kokkuvõttes (joonis 2) KDIGO BP süstoolse suunisväärtus<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

ARTIKLI TEAVE

Seosed

Neerumeditsiini osakond, Birminghami ülikooli haiglad, NHS Foundation Trust ja Warwicki ülikool, Ühendkuningriik (ID). Neeruuuringud Stuudis, New York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia ja CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Itaalia (CZ).

Rahastamisallikad Puuduvad.

Avalikustamine I. Dasgupta sai uurimistoetusi Medtronicult ja Sanofi-Genzyme'ilt, on Ühendkuningriigi riiklik juhtiv juht 3 GSK uuringus, sai GSK nõuandekogu honorarid ning AstraZeneca ja Sanofi-Genzyme kõnelejatasud. Teine autor ei teata konfliktidest.

VIITED

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, Barengo NC, Beaton AZ, Benjamin EJ, Benziger CP jt;GBD-NHLBI-JACC ülemaailmse südame-veresoonkonna haiguste koormuse kirjutamise rühm. Südame-veresoonkonna haiguste ja riskitegurite ülemaailmne koormus, 1990- 2019: värskendus GBD 2019 uuringust. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2982–3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010

2. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. Madalama sihtvererõhu mõju neeruhaiguse progresseerumisele: dieedi muutmise pikaajaline jälgimine neeruhaiguse uuringus. Ann Intern Med. 2005;142:342–351. doi: 10,7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009

3. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Pikaajaline jälgimine ja tulemused kroonilise neeruhaigusega elanikkonna hulgas suures juhitud hooldusorganisatsioonis. Arch Intern Med. 2004;164:659–663. doi: 10.1001/archinte.164.6.659

4. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Krooniline neeruhaigus ja surmaoht, kardiovaskulaarsed sündmused ja haiglaravi. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031

5. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ jt. KDIGO 2021 kliinilise praktika juhiste kokkuvõte vererõhu juhtimiseks kroonilise neeruhaiguse korral. Kidney Int. 2021;99:559–569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.{11}}. Neeruhaigus: globaalsete tulemuste parandamine (KDIGO) vererõhu töörühm. KDIGO kliinilise praktika juhend vererõhu juhtimiseks kroonilise neeruhaiguse korral. Kidney Iinter Suppl. 2012;2:337–414.

7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S jt; SPRINT uurimisrühm. Randomiseeritud uuring intensiivse ja standardse vererõhu kontrolli kohta [avaldatud korrektsioon on avaldatud ajakirjas N Engl J Med. 2017; 377:2506]. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE jt; SPRINT uurimisrühm. Intensiivse BP kontrolli mõju kroonilise neeruhaiguse korral. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–2823. doi: 10.1681/ASN.2017020148

9. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T. Hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus ja intensiivse vererõhu kontrolli riski-kasu profiil mittediabeetiliste patsientide seas: randomiseeritud kliinilise uuringu post hoc analüüs. J Intern Med. 2018;283:314–327. doi: 10.1111/joim.12701

10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL jt; ACCORDi õpperühm. Intensiivse vererõhu kontrolli mõju II tüüpi suhkurtõve korral. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. doi: 10.1056 / NEJMoa1001286