IgG{0}}seotud haigusest põhjustatud kiire neerupuudulikkus

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Kiiresti progresseeruv neerupuudulikkus, mis on seotud perirenaalse kapsli kahjustusega IgG{0}}seotud haiguse tõttu

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe ja Tomoharu Watanabe

Sissejuhatus

Neerude kaasamineIgG{0}}seotud haigus(IgG4-RD) võib avalduda tubulointerstitsiaalse nefriidi (TIN), glomerulaarsete kahjustuste, mida esindab membraanne nefropaatia, massikahjustuste ja retroperitoneaalse fibroosina (1). Teatatud on mitmetest iseloomulikest kujutise kõrvalekalletest (2). Sageli täheldatakse kontrastsusega kompuutertomograafias (CT) mitut madala tihedusega piirkonda. Massilised kahjustused on suhteliselt haruldased ja neid tuleks eristada pahaloomulistest kasvajatest. Veel üks levinud kõrvalekalle on retroperitoneaalse fibroosiga seotud hüdronefroos. Perirenaalsed kahjustused on IgG4-RD(IgG{0}}seotud haigus) ja vähesed uuringud on üksikasjalikult teatanud nende kliinilisest tähtsusest (3, 4). Teatame kiiresti progresseeruvast juhtumistneerudebaõnnestumineunikaalsete kujutise kõrvalekalletega, sealhulgas neeru ümbritsevate pehmete kudede ja retroperitoneaalse fibroosiga.

CISTANCHE MÕJUD: NEERUHAIGUSTE RAVI JA NEERU FUNKTSIOONI PARANDAMINE

Juhtumi raport

71-aastane jaapanlane, kellel oli hingeldus ja pleuraefusioon, suunati meie haiglasse. Esialgu diagnoositi tal raskest mitraalregurgitatsioonist tingitud südamepuudulikkus. Kuigi tema sümptomid paranesid diureetikumidega, arenes ta progresseeruvaltneerudebaõnnestumineja suunati meie nefroloogia osakonda. Esitlusel näitas füüsiline läbivaatus järgmist: vererõhk, 150/61 mmHg; pulss, 85 lööki/min; kehatemperatuur, 37-38 kraadi . Tal ei olnud löövet, lümfadenopaatiat ega jäsemete turset. Haiglaravi 23. päeval näitasid patsiendi laborianalüüsi tulemused neerufunktsiooni kahjustust, seerumi kreatiniini (Cr) tase oli 5,27 mg/dl, mis oli vastuvõtul 1,34 mg/dl. Tema valgevereliblede arv oli 7300/mm3 ja hemoglobiinitase 10,0 g/dl. Tema C-reaktiivse valgu (CRP) tase oli kergelt tõusnud (3,44 mg/dl). Uriinianalüüsid ei näidanud proteinuuriat ega mikroskoopilist hematuuriat. Immunoloogilised testid näitasid seerumi IgG4 tõusu, ilma IgG tõusuta (vastavalt 263 mg/dl ja 1339 mg/dl). Tema seerumi komplemendi tase (C3, C4 ja CH50) oli normi piires. Autoantikehade testid, sealhulgas antinukleaarsed, neutrofiilide vastased tsütoplasmaatilised, anti-SS-A ja anti-SS-B antikehad, olid negatiivsed. Tema lahustuva interleukiini-2 retseptori (SIL-2R) tase oli kõrgem (5316 U/ml). Patsiendi laboratoorsed tulemused on kokku võetud tabelis. Kontrastsusega CT näitas pehmete kudede difuusset infiltratsiooni vasakpoolses perirenaalses ruumis, samuti kerget infiltratsiooni paremas perirenaalses ruumis ja periaordifibroosist tingitud parempoolset hüdroonefroosi. Kuigi õigeneerudoli atroofiline ja näitas hüdronefroosi, vasakulneerudoli vähem täiustatud kui parempoolne. Rindkere CT näitas kahepoolsetes kopsudes kerget lihvklaasi läbipaistmatust. Lümfisõlmede olulist suurenemist ei täheldatud. Lisaks ei täheldatud 8 aastat enne tema haiglasse sattumist tehtud kontrastainega CT-skaneerimisel ilmseid neeruhäireid.

26. vastuvõtupäeval temaneerupuudulikkussüvenes Cr ja CRP kõrgenenud tasemega (Cr 8,59 mg/dl, CRP 8,94 mg/dl) ja ureemia sümptomitega, nagu iiveldus ja väsimus. Hemodialüüs alustati veresoonte juurdepääsu kateetritega. Nende leidude põhjal arvasime, et ta on progressiivneneerudebaõnnestumineindutseeriti IgG4-RD poolt(IgG{0}}seotud haigus). Täpne etioloogia oli aga teadmata. Seetõttu tegime vasakpoolse laparoskoopilise biopsianeerudja retroperitoneum.

Theneerudbiopsia ei näidanud tubulointerstitsiaalset nefriiti, vaid glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide hajusat kerget kortsumist. Muid glomerulaarseid kahjustusi, nagu membraanne nefropaatia või glomerulonefriit, ei täheldatud. Immunofluorestsentsmikroskoopia ei näidanud olulist IgG, IgA, IgM, C3, C4 ega Clq ladestumist. Elektronmikroskoopia ei näidanud olulisi ab-normaalsusi. Theneerudkapsli kuded paksenesid lümfotsüütide ja plasmarakkude põletikulise infiltratsiooniga, lisaks fibroosile. Immunohistokeemiline värvimine näitas, et keskmine IgG{0}}positiivsete plasmarakkude arv oli ligikaudu 20/suure võimsusega välja kohta ja IgG4/IgG-positiivsete rakkude suhe 70%.neerudkapslid. Retroperitoneaalne biopsia näitas tihedaid sidekudesid, mis olid infiltreeritud lümfotsüütide, makrofaagide ja plasmarakkudega, mis oli kooskõlas peritoneaalse fibroosiga. Pahaloomulise kasvaja tunnuseid ei olnud. KollektiivseltneerudIgG{0}}RD-ga seotud kapslikahjustused(IgG{0}}seotud haigus)peeti peamiseks põhjuseksneerupuudulikkus.

Prednisolooni (30 mg; 0,5 mg/kg) manustati 32. haiglapäeval, millele järgnes vähendamine 2- kuni 3-nädalaste intervallidega. Süstemaatilise põletiku tunnused, nagu palavik ja tema CRP tase, paranesid kiiresti. Temaneerudfunktsioonidparanes järk-järgult ja hemodialüüs lõpetati haiglapäeval 45. Temaneerufunktsioonoli pärast 6 kuud hästi hoitud (Cr 1.5-2.0 mg/dL).Järelkontrolli CT näitas perirenaalsete kapslite kahjustuste ja retroperitoneaalse fibroosi paranemist.

CISTANCHE MÕJUD: NEERUHAIGUSTE RAVI JA NEERU FUNKTSIOONI PARANDAMINE

Arutelu

IgG4-RD(IgG{0}}seotud haigus)on fibropõletikuline haigus, mis mõjutab erinevaid organeid, mille tagajärjeks on elundi talitlushäired(5). Kõige domineerivamneerudhaiguspõhjustatud IgG4-RD-st(IgG{0}}seotud haigus)on tubulointerstitsiaalne nefriit, mis viibneerudebaõnnestumineilma ilmse proteinuuria või hematuriata (1). Samuti on teatatud glomerulaarsetest kahjustustest, nagu membraanne nefropaatia koos proteinuuriaga. Neeruvaagna ja periureteraalsed kahjustused või retroperitoneaalne fibroos põhjustavad sageli postrenaalset neerupuudulikkust. Mõned IgG4-RD-ga patsiendid(IgG{0}}seotud haigus)neil on väga kerged sümptomid või puuduvad sümptomid, kuna nende kahjustused arenevad aeglaselt.

IgG{0}}RD põhjalikud diagnostilised kriteeriumid(IgG{0}}seotud haigus) are:(i) serum IgG4>135 mg/dL;(ii)>40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 rakku/HPF biopsial(6). Seerumi IgG4 taseme tundlikkus ja spetsiifilisus on aga ebapiisavad. Histopatoloogilisi leide tuleks tõlgendada kliiniliste ja radioloogiliste leidude kontekstis, sest IgG4-positiivseid rakke on näha ka paljude teiste haigusseisundite korral, sealhulgas pahaloomuliste kasvajate, Castlemani tõve, polüangiidiga granulomatoosi ja Sjogreni sündroomi korral (7). Hiljuti teatati, et American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism klassifikatsioonikriteeriumid, sealhulgas iseloomulikud kliinilised, seroloogilised, radioloogilised ja patoloogilised tunnused, on suurepärase usaldusväärsusega (8). Käesolev juhtum vastas neile kriteeriumidele piisavalt.

Progresseeruv neeruhaigus esimese kuu jooksul pärast haiglaravi, antud juhul oli IgG{0}}RD ebatüüpiline(IgG{0}}seotud haigus). Enne neeru biopsiat kahtlustasime, et peamiseks põhjuseksneerudebaõnnestumineoli interstitsiaalne nefriit, sest uriinianalüüsi tulemused olid peaaegu normaalsed, välja arvatud uriini 2-mikroglobuliini tuvastamine. Perenaalse kapsli kahjustuse patoloogiline tähtsus oli siiski ebaselge. Histopatoloogiline uuring ei näidanud mingeid märke interstitsiaalsest nefriidist ega glomerulaarsetest kahjustustest, välja arvatud glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide hajus kerge kortsumine, mis viitab neeruisheemiale, kuigi biopsia ajal võis IgG4-ga seotud kahjustused vahele jääda. Neerukapsel osales põletikus ja fibroosis koos rikkalike IgG4-positiivsete rakkudega, mis oli kooskõlas IgG4-RD-ga(IgG{0}}seotud haigus).

Kontrastsusega CT-l oli vasaku neeru kontrastsus nõrgem kui parema neeru oma, hoolimata parema neeru atroofiast. See leid viitas ka vasaku b perfusiooni vähenemisele. Neerukapslite pehme kude ümbritses täielikult vasakut neeru, sealhulgas neerupealset.

CISTANCHE MÕJUD: NEERUHAIGUSTE RAVI JA NEERU FUNKTSIOONI PARANDAMINE

Nende leidude põhjal arvasime, et vasaku neeru ümbritsev põletikuline kahjustus vähendas neeru perfusiooni, mis põhjustas neerupuudulikkust. Page neer on patoloogiline seisund, mille korral hematoomi või massikahjustuste tõttu neeru väline kokkusurumine põhjustab neeruisheemiat, mis põhjustab hüpertensiooni janeerudebaõnnestumine(9). Arvestades, et retroperitoneaalne fibroos põhjustab kusejuha kokkusurumist ja kahjustab kusejuha läbipääsu, oli mõistlik arvata, et IgG 4-seotud haigusest põhjustatud neeruperfusiooni vähenemine ja perirenaalne põletik ja fibroosneerudebaõnnestuminesama mehhanismiga nagu Page neeru puhul. IgG{0}}RD-ga seotud perirenaalne pehmete kudede infiltratsioon(IgG{0}}seotud haigus)on haruldane (2). Cho et al. ja Chen et al. teatatud perirenaalse kapsli infiltratsioonist IgG4-RD(3,4) tõttu.Neerebaõnnestumineoli nendel juhtudel kerge ja mitte kiiresti progresseeruv ning selle väljatöötamise aluseks olnud üksikasjalik mehhanismneerupuudulikkusei selgitatud. Kiiresti progresseeruvaid juhtumeid poleneerudebaõnnestumineajutist dialüüsi vajavatest juhtumitest, nagu käesoleval juhul juhtus. Tavaliselt on IgG 4-RD-ga patsientidel CRP tase madal ja sümptomid progresseeruvad aeglaselt. On teatatud, et CRP tõus on seotud periaortiidi või periarteriidiga IgG4-RD-ga patsientidel(IgG{0}}seotud haigus), ja praegusel patsiendil oli ka periaordi kahjustusi (10). Kõrgenenud CRP või madala astme palavik võib antud juhul peegeldada suhteliselt aktiivset veresoonte põletikku. Kuigi enamikul Page neeru juhtudest ilmneb hüpertensioon või kerge neerukahjustus, on mõnel juhul tõsineneerud ebaõnnestumineon teatatud üksiku neeruga patsientidel, näiteks patsientidel, kes on läbinud neerusiirdamise (11). Sel juhul oli parem neer kahjustatud atroofia ja hüdronefroosiga. Teabe puudumise tõttu patsiendi seisundi kohta enne tema praegust esitlust jääb siiski ebaselgeks, kas selle parema neeru atroofia põhjustasid muud seisundid kui hüdronefroos või mitte. Nende leidude põhjal arvati, et lisaks parema neeru kahjustusele põhjustas vasaku neeru jätkuv kokkusurumine perirenaalsete kahjustuste tõttu neerude madala perfusiooni ja progresseerumise.neerupuudulikkus. Meie teadmiste kohaselt on see esimene aruanne, mis kirjeldab kiiresti progresseeruvat neerupuudulikkust, mis on põhjustatud IgG{0}}RD-ga seotud perirenaalsetest kahjustustest(IgG{0}}seotud haigus)üksikasjalikult.

IgG4-RD(IgG{0}}seotud haigus)võib mõjutada mitmesuguseid organeid ning põhjustada põletikku ja fibroosi, mille tulemuseks on erinevad kliinilised sümptomid. Pahaloomulist lümfoomi võib pidada diferentsiaaldiagnoosiks patsientidel, kellel on perirenaalsed või retroperitoneaalsed pehmete kudede massid. Sel juhul tegime pahaloomulise lümfoomi välistamiseks neerubiopsia, võttes arvesse kõrget seerumi L-2R taset. Neerubiopsia on aga invasiivne protseduur ja sageli võimatu, kui patsiendi üldine seisund on halb. Ebatüüpilised kujutise leiud ja kliinilised sümptomid võivad aidata paremini mõista IgG4-RD-d(IgG{0}}seotud haigus), mis võimaldab selle diagnoosimisel ja ravil tõhusamalt läheneda. See ebatüüpiline juhtum toob esile IgG{0}}RD kliinilise mitmekesisuse(IgG{0}}seotud haigus).

CISTANCHE MÕJUD: NEERUHAIGUSTE RAVI JA NEERU FUNKTSIOONI PARANDAMINE

Viited

1. Saeki T, Kawano M.IgG{0}}seotud neerudhaigus.Kidney Int 85: 251-257,2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG.Immunoglobuliini G4-seotud neerudhaigus: põhjalik piltlik ülevaade pildispektrist, matkijatest ja kliinilistest patoloogilistest omadustest. Korea J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Perirenaalne kapsel ja munandikoti kaasamineimmunoglobuliini G4-seotudneeruhaigus: juhtumipõhine ülevaade. Rheumatol Int 38:1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenaalne pehmete kudede infiltratsioon alatesIgG4- seotud haigus. CMAJ 190: E801, 2018.

Märge:ülaltoodud ei ole täielik viidete loend