Rasedusega seotud TMA 13--aastasel patsiendil, keda raviti edukalt ekulizumabiga: juhtumiaruanne
Jul 04, 2024
Lastehaigla kursus
Saabumisel oli patsiendil hüpertensioon ja hingamispuudulikkus, mis nõudis BiPAP-i. Vedeliku ülekoormuse tõttu alustati talle vesifereesigapidev ultrafiltreerimine. Seitse liitrit mahtu eemaldati järgmise 48 tunni jooksul (täiendav joonis 1) ja tema seisund paranes.vererõhk. Pärast stabiliseerumist läbis ta aneeru biopsiasünnitusjärgsel 10. päeval, mis paljastastrombootiline mikroangiopaatia(TMA), vt joonist 1. Histoloogia näitas trombe ja arterioolset hemorraagiat glomerulites, mõnel neist oli täielik nekroos ja väikesed arteridfibrinoidne nekroosja endoteeli turse, ilma märgatava vigastusetaneerutorukesedvõi interstiitium. Täiendav töötlus näitas normaalset ADAMTS13 aktiivsust (67%) ja normaalset komplemendi hindamist, sealhulgas sC5B9 (237 ng/ml; normaalne).<244ng/mL), C3 (115mg/dL; normal 71–150mg/ dL), C4 (30.2mg/dL; normal 15.7–47.0mg/dL), and CH50 (272units; normal 101–300units) values, normal factor H and I levels, and absence of Factor H autoanti bodies. Hemolysis labs showed elevated LDH at 1751U/L and low haptoglobin at <8mg/dL (See Fig. 2). Shiga toxin testing was not performed due tokõhulahtisuse puudumine.
UUED ÜRTID JAOKSKROONILINE NEERUHAIGUS
Maksaensüümid olid rahustavad, normaalne ALT oli 14 ühikut/l. Patsiendil alustati komplemendi blokaadi ekulisumabiga kohe pärast biopsia tulemuste saamist (11. sünnitusjärgne päev) pärast meningokoki immuniseerimist (vt täiendav joonis 2). Alustati penitsilliini profülaktikat ja seda jätkati ekulisumabravi ajal.
Mahu seisundi, hingamisseisundi ja hematoloogiliste parameetrite paranemise tõttu viidi ta kiiresti üle pidevalt neeruasendusravilt iHD-le (vt täiendav joonis 1). Varsti pärast ekulisumabiga alustamist tema hemolüüs paranes (vt joonis 2). Tema hinnanguliseks kuivkaaluks määrati lõpuks 62,5 kg (vt
Joonis 1 A H&E, 400x suurendus. Esineb kolm glomeruli, millest üks glomerulus (nool) näitab täielikku nekrootilist vigastust ja teised trombid ja arteriolaarne hemorraagia. B H&E, 400x suurendus. Väikestes arterites ilmneb fibrinoidne nekroos ja endoteeli turse. C Trikroom, 400-kordne suurendus – Trikroom tõstab esile mõned fibriini trombid glomerulaarsetes kapillaarisilmustes. Elektronmikroskoopia näitab glomerulaarkapillaaride valendiku ahenemist koos täidlase, reaktiivse endoteeli tõusuga basaalmembraanist ja amorfsest materjalist endoteeli ja BM vahel.
Täiendav joonis 1). Ta sai ekulisumabi 900 mg iga 72 tunni järel nelja annusena. Ekulisumabi efektiivsust hinnati CH50 laboratoorse hindamisega (eesmärk<14U), ecuomalizumab drug levels (goal >99 mcg/ml), sC5b9 (ng/ml), samuti hemolüüsi markerid (sh hemoglobiin ja LDH, joonis 2). Pärast haiglast lahkumist viidi ta üle ekulisumabi säilitusannusele 1200 mg igal nädalal. Ta läbis dialüüsi 3 päeva nädalas ja hakkas uriini tootma.
Patsiendi jälgimine
Neerufunktsioonja uriinieritus paranes ambulatoorselt jätkuvalt. CH50 tasemed ja ekulisumabi tasemed jäid terapeutiliseks (ekulisumab 277 mcg/ml, CH50 12U, täiendav joonis 2). Ekulisumabi annustamissagedust oli võimalik jaotada, esialgu iga 2 nädala järel, millele järgnes iga 4 nädala järel 6 kuud pärast haiguse esinemist, hemolüüsilaborites stabiilsena (vt joonis 2). 6 nädalat pärast esitlust tootis ta 2 liitrit uriini päevas ja hemodialüüs katkestati. Tema seerumi Cr stabiliseerus tasemel 1,3–1,5 mg/dl (vt täiendav joonis 3) hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiirusega (GFR) 53 ml/min/1,73 m2 ja kõik kroonilise neeruhaiguse toidulisandid/teraapiad lõpetati. Ta jätkas ainult antihüpertensiivset ravi, sealhulgas AKE-inhibiitorit püsiva proteinuuria vastu (mida alustati pärast seda, kui patsient alustas pikatoimelise rasestumisvastase ainega). Tema ekulisumab katkestati 12 kuu pärast, sel ajal olid tema hemolüüsi markerid (LDH, haptoglobiin) normaalsed, trombotsüütide ja hemoglobiiniga stabiilsed (vt joonis 2). 10 aHUS-iga seotud geenist (C3, CFB, CFH, CFHR1, CFHR3, CFHR5, CFI, DGKE, MCP, THBD) koosnev täiendav geneetilise testimise paneel ei näidanud kliiniliselt olulisi variante.
Arutelu ja järeldused
The diagnosis of pregnancy-associated TMA can be difficult, as preeclampsia, HELLP syndrome and pregnancy-associated HUS have overlapping features. However, these diagnoses are a spectrum of TMA. Pregnancy-related acute kidney injury (PR-AKI) has seen a rising incidence in the United States in the past decade, from 2.3 to 4.5 per 10,000 deliveries, with hypertensive disorders of pregnancy, such as preeclampsia, being a common cause of PR-AKI [1–3]. The incidence of pregnancy-associated TMA is rare, estimated at 1 in 25,000 pregnancies. Pregnancy-associated TMA is defined by the occurrence of fibrin and/ or platelet thrombi in the microvasculature, leading to mechanical hemolysis and thrombocytopenia during pregnancy or postpartum, not resolved by delivery. The only treatment for pre-eclampsia and HELLP syndrome is delivery, with resolution of the associated pre-eclampsia and HELLP syndrome symptoms typically seen within 72 hours of delivery [4–6]. Pregnancy-associated HUS in pregnancy is associated with dysregulation of the alternative complement pathway and is often a diagnosis of exclusion [4, 5]. Pregnancy-associated HUS primarily occurs postpartum in three-fourths of cases, and the combination of LDH>600 U/L, kui Cr > 1,9 mg/dl, on seotud rasedusega seotud HUS-i eristamisega HELLP-st sünnitusjärgsel perioodil [4–7]. Meie patsient sobib selle kirjeldusega, sünnitusjärgse algusega, kõrgenenud LDH ja Cr-ga, samuti fibriini ja trombotsüütide trombide patoloogilisel esinemisel mikroveresoonkonnas. Diagnoosi toetavad ka pidev hemolüüs koos progresseeruva neerupuudulikkuse ja hüpertensiooniga (mis püsis kauem kui 72 tundi pärast sünnitust), samuti TTP väljajätmine.
TMA on harvaesinev patsientide hulgas, kellel on pahaloomuline hüpertensioon, mis on põhjustatud muudest haigustest kui rasedusega seotud HUS, mistõttu on pahaloomuline hüpertensioon patsiendi haiguse ebatõenäoline põhjus [8].
P-HUS-i riskitegurid hõlmavad komplemendi süsteemi düsregulatsiooni, preeklampsiat, sünnitusjärgset hemorraagiat, platsenta irdumist, tühisust ja ebatüüpilise HUS-i isiklikku või perekondlikku anamneesi [1]. Suurel osal rasedusega seotud HUS-iga patsientidest võib esineda raskekujuline AKI, mis vajab dialüüsi; Pikaajalised tüsistused võivad hõlmata kroonilist neeruhaigust versus neerupuudulikkus, mida tuleb ravida kas kroonilise dialüüsiravi ja/või võimaliku neerusiirdamisega [1, 2, 5, 6]. Ajalooliselt hõlmas rasedusega seotud HUS-i ravi plasmavahetust, mille ravivastuse määr oli ligikaudu 50% [5]. Komplemendi blokaadi ajastul selliste ravimitega nagu ekulisumab on tulemused oluliselt paranenud [9]. Kontrollitud kliinilisi uuringuid ei ole läbi viidud; aga hinnanguliselt saavutab ligi 90% patsientidest hematoloogilise ja neerude remissiooni. Pikaajalised tulemused ja ravi kestus on ebaselged ning korduv rasedus vajaks multidistsiplinaarset hindamist, kuna see oleks kõrge riskiga nii emale kui ka lapsele [5]. Hiljutises Rondeau jt uuringus [10] hinnati 44 rasedust 41 patsiendil, kellel oli varem diagnoositud aHUS, kellest 24 rasedust puutusid kokku ekulisumabiga. Neli patsienti teatasid ühest TMA juhtumist raseduse ajal ja ainult 1 sai ekulisumabi enne TMA sündmust. Järgmised patsiendid said ekulisumabi, kellest kaks sünnitasid terveid lapsi.
Lühendid TMA: Thrombotic Microangiopathy;Tsemendiahjutolm: Krooniline neeruhaigus; AKI: äge neerukahjustus; PR-AKI: rasedusega seotud äge neerukahjustus; CR: kreatiniin; HELLP: hemolüüs, kõrgenenud maksaensüümide sisaldus, madal trombotsüütide arv; iHD: vahelduv hemodialüüs; GFR: glomerulaarfiltratsiooni kiirus; HUS: hemolüütiline ureemiline sündroom; MICU: meditsiiniline intensiivravi osakond.
Täiendav teave
Veebiversioon sisaldab täiendavat materjali, mis on saadaval aadressil https://doi. org/10.1186/s12882-022-02766-a. Täiendav fail 1: täiendav joonis 1. Kaal ületab vastuvõtu. Rohelised nooled tähistavad HD initsiatsiooni, iga punkt tähistab kaalu pärast töötlemist. Punane joon tähistab akvafereesi aega. Lilla joon tähistab aega CRRT-s. Pärast CRRT üleminekut tagasi HD-le on patsiendi viimane HD-ravi tähistatud oranži noolega. Täiendav fail 2: täiendav joonis 2. Sinised punktid näitavad patsiendi ekulisumabi taset kogu haiguse käigus. Katkendlik sinine joon on ekulisumabi sihttase (99 mcg/ml). Rohelised punktid tähistavad patsiendi CH50 taset kogu haiguse kulgu jooksul, katkendlik roheline joon tähistab CH50 supressiooni eesmärki (12 U). Punased/sinised punktid tähistavad patsiendi sC5b9 taset kogu kursuse jooksul ning katkendlik punane joon tähistab eesmärgi taset (244 ng/ml). Must nool tähistab esimest ja viimast ekulisumabi annust. Täiendav fail 3: täiendav joonis 3. Seerumi kreatiniin kliinilise kulgemise jooksul. Roheline nool tähistab HD initsiatsiooni ja lõpptöötlust. Tänuavaldused Autorid soovivad tänada MD Katherine VandenHeuvalit abi eest neeru biopsia piltide tegemisel. Autorite kaastööd EC, DC, VT ja EE aitasid kaasa uuringu kontseptsioonile ja kavandamisele. Materjali ettevalmistamise, andmete kogumise ja analüüsi viis läbi EC. Käsikirja esimese mustandi kirjutasid EC ja DC, VT ja EE kommenteerisid käsikirja varasemaid versioone. EC, DC, VT ja EE lugesid läbi ja kinnitasid lõpliku käsikirja. Rahastamine ei ole kohaldatav. Andmete ja materjalide kättesaadavus Ei ole kohaldatav.
