Portaalveenide tromboos, mis laieneb ülemiste mesenteriaalsete ja põrna veenideni, mis on sekundaarne hüperkoagulatsiooni tõttu eelneva kõhuõõneoperatsiooni, hormoonasendusravi ja linaseemnete tarbimise tõttu

Abstraktne

Siin on juhtum 50--aastasel mehel, kellel on diagnoositud mittetsirrootiline äge portaalveeni tromboos (PVT). Äge PVT on haruldane seisund, mis tavaliselt esineb tsirroosiga patsientidel. Sellel patsiendil ei olnud anamneesis tsirroosi ega hüperkoagulatsiooni seisundit ega perekonnas hüperkoaguleeruvat häiret.

Klõpsa, et näha cistanche deserticola vs tubulosa

Patsiendile, kes on saanud testosterooni asendusravi (TRT) koos käsimüügis müüdavate linaseemnetega (mis sisaldavad üldtuntud fütoöstrogeene), tehti aga hiljuti kõhuõõneoperatsioon, mille käigus pandi ta peamiselt hüperkoaguleeruvasse seisundisse, mis võib kaasa aidata arengule. ägeda PVT korral. See juhtum näitas, kui oluline on olla teadlik hüperkoaguleeruvate seisundite võimalikest soodustajatest, mis võivad põhjustada nende sündmuste esinemist.

Sissejuhatus

Portaalveeni tromboos (PVT) esineb sageli tsirroosi ja/või protromboosihäiretega patsientidel [{{0}}]. Tsirroosita patsiendi PVT on haruldane haigus (Jaapanis läbi viidud lahkamise uuring näitas levimust 0,05 protsenti; see uuring hindas surmajärgse tromboosi tõttu tõenäoliselt PVT levimust üldpopulatsioonis üle) [2].

Äge PVT on põhjustatud trombist, mis ummistab värativeeni osaliselt või täielikult, ulatudes mesenteriaalsesse ja/või põrnaveeni. Teisest küljest kahtlustatakse kroonilist PVT-d, kui patsiendil tekib kollateraalne tsirkulatsioon (nt kavernoosne portaaltransformatsioon) või portaalhüpertensioon [4]. Veelgi enam, kui trombi kroonilisuse kohta pole teavet, võib PVT-d nimetada hiljutiseks ja seda saab hallata kui ägedat PVT-d [1].

Kiire diagnoosimine ja ravi on hädavajalikud selliste kohutavate tagajärgede ärahoidmiseks, nagu mesenteriaalne isheemia, krooniline koobaste transformatsioon ja portaalhüpertensiooni tüsistused. Selle kliiniline pilt varieerub asümptomaatilisest, mis diagnoositakse sageli juhuslikult mõnel muul põhjusel tehtud pildiuuringuga [1], kuni äkilise või progresseeruva kõhuvaluni, mis on seotud iivelduse ja düspeptiliste sümptomitega.

Samamoodi võib ülemise mesenteriaalse veeni haaratuse korral esineda kõhulahtisusega seotud kõhuvalu ja kõrge palaviku korral võib kahtlustada septilist PVT-d. Füüsiline läbivaatus võib olla silmapaistmatu või võib esineda kõhupuhitus. Laboratoorsed testid võivad näidata kõrgendatud akuutse faasi reagentide sisaldust.

Ägedat PVT-d diagnoositakse kõhuõõne pildistamisel kontrastainega kõhu kompuutertomograafiaga (CT), kuid madala kahtluse korral võib teha Doppleri ultraheli [5]. Ägedat PVT-d juhitakse antikoagulatsiooniga [6], näiteks madala molekulmassiga hepariiniga, et saavutada kiire antikoagulant, mille saab pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist üle minna suukaudsele antikoagulandile.

Juhtumi esitlus

Patsient on 58--aastane mees, kes pöördus erakorralise meditsiini osakonda epigastilise valuga, mis algas järk-järgult kaks päeva enne esitlust. Patsient teatas märkimisväärsest anamneesis lisinopriiliga ravitud hüpertensioonist, atorvastatiiniga ravitud hüperlipideemiast, uneapnoest ja 10-aastasest teadmata põhjusega kroonilisest aneemiast, mida raviti raudsulfaadi suukaudsete tablettidega. Tema perekonna ajalugu ei olnud oluline verejooksu diateesi ega hüperkoagulatsioonihäirete puhul.

Lisaks tehti patsiendile kuu aega enne esitlust osaline silmapõhjaoperatsioon, mille põhjuseks oli Cameroni erosioonidega hiatal. Hiljem määrati prootonpumba inhibiitor (PPI), kuid see lõpetati sümptomite paranemisel. Lisaks teatas patsient, et ta on saanud üle kümne aasta hormoonasendusravi (HRT) madala doosiga testosterooniga ning ta tarbis linaseemneid (mis sisaldavad üldtuntud fütoöstrogeene) ja oomega{1}} polüküllastumata rasvhappeid.

Valu oli katkendlik, mitte kiirgav ja kõikuv intensiivsusega, seda ei ägenenud ega leevenenud mitte ükski vahend, sealhulgas PPI, ning seda seostati kerge iivelduse ja subjektiivse palavikuga.

Vastasel juhul eitas ta valu rinnus, südamepekslemist, õhupuudust, oksendamist, kõhulahtisust, kõhukinnisust ja rektaalset verejooksu. Ta sai oma neljanda COVID-vaktsiini annuse kaks nädalat enne esitlemist. Füüsiline läbivaatus paistis silma ainult väikese nabasongi puhul, kuid kõht oli pehme, normaalsete soolehelidega ja ilma organomegaaliata. Laboratoorsed tulemused (tabel 1) olid asjakohased hemoglobiini ja INR tasemete puhul vastavalt 18 gr/dl ja 1,1.

Lisaks oli troponiin negatiivne; EKG oli ka isheemiliste muutuste suhtes negatiivne. Seejärel näitas kõhu ja vaagna kontrastsusega kompuutertomograafia (joonis 1) ulatuslikku trombi portaalveenis, mis ulatus põrna ja ülemiste mesenteriaalveenini, mida kinnitas kontrastiga CT angiogramm (joonis 2).

Selle tulemusena alustati hepariini tilgutamist, pöörduti hematoloogia poole; nad soovitasid alustada Eliquis'ega, lõpetada HAR ja patsient välja kirjutada. Pärast tühjendamist viidi läbi hüperkoaguleeriv töötlus, mis oli negatiivne antitrombiini III aktiivsuse, II faktori mutatsiooni, faktori V Leideni mutatsiooni, valgu C aktiivsuse, valgu S funktsionaalse aktiivsuse ja protrombiini mutatsiooni suhtes. Lisaks oli JAK2 negatiivne ja erütrotsütoos normaliseerus pärast testosterooni kasutamise katkestamist.

Arutelu

See juhtumiaruanne kirjeldab harvaesinevat juhtumit 50-aastasel mehel, kellel tekkis portaalveeni tromboos (PVT), mis ulatus põrna ja mesenteriaalveeni. PVT-d täheldatakse tavaliselt tsirroosiga patsientidel; sellel patsiendil ei olnud aga anamneesis maksahaigust. Lisaks ei teatanud patsient suguvõsast hüperkoagulatsioonihäirest nagu faktor V Leiden; hüperkoaguleeruv töötlemine oli negatiivne, sealhulgas JAK2 puhul, millest on teatatud PVT-le kaasa aitajana [7].

Siiski on patsient olnud TRT-s üle kümne aasta. Samamoodi mainis patsient linaseemnete (Linum usitatissimum) tarbimist, mis sisaldab fütoöstrogeene, mida nimetatakse lignaanideks ja mida tuleb täiendavalt uurida hüperkoagulatsiooni soodustajana. Seetõttu ilmnes pärast eelsooduvate tegurite, nagu tsirroosi või hüperkoagulatsioonihäire anamneesi välistamist, selgeks, et TRT ja linaseemnete tarbimine on mänginud rolli selle patsiendi tromboosiriski suurendamisel.

Järelikult oli tema hiljutine kõhuoperatsioon selle seisundi arengu vallandajaks. Kõike arvesse võttes võib järeldada, et TRT kasutamine võib olla PVT riskitegur kõhuõõne insuldi korral, nagu antud juhul kõhuoperatsioon. Sel põhjusel võib käesolev juhtumiaruanne aidata arstidel olla teadlik potentsiaalsetest tromboosi soodustavatest riskifaktoritest, mis tavaliselt tähelepanuta jäetakse, ja aidata otsustada tromboosivastase profülaktika algatamise või pikendamise kohta, et vältida selliseid kohutavaid tagajärgi nagu antud juhul.

Järeldused

See juhtum näitas, kui oluline on olla teadlik potentsiaalsetest hüperkoaguleeruvatest riskifaktoritest, nagu operatsioonijärgne operatsioon, pikaajaline testosterooni asendusravi ja käsimüügist saadavate toidulisandite tarbimine, mis võivad kaasa aidata ägeda PVT tekkele. Samuti tõstatab see küsimuse profülaktilise antikoagulatsiooni rolli kohta PVT riski vähendamisel. Seetõttu on kohutavate tagajärgede ärahoidmiseks oluline, et TRT-d saaks tuvastada kui potentsiaalset tromboosi soodustavat riskifaktorit.

Viited

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: Portaalveeni tromboosi diagnoosimine, arendamine ja ravi tsirroosiga ja ilma selleta patsientidel. Gastroenteroloogia. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G jt: Maksa vaskulaarsed häired, portaalveeni tromboos ja protseduuriline verejooks maksahaigusega patsientidel: Ameerika Maksahaiguste Uuringute Ühingu 2020. aasta praktikajuhend. Hepatoloogia. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: portaalveeni tromboos. Am J Med. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: Portaalveeni tromboosi ratsionaalne klassifikatsioon ja selle kliiniline tähtsus. PLoS One. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: portaalveeni tromboos: pildistamise tunnused ja sellega seotud etioloogiad. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J: Portaalveeni tromboos – üldarsti praimer. Clin Med (London). 2017, 17:212-9. 10.7861/kliinmeditsiin.{7}}

7. Rao R, Grosel J: Äge värativeeni tromboos JAK2 V617F mutatsiooniga 59-aastasel mehel. Radiol Case Rep. 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023