Piiratud fosforisisaldusega dieet kroonilise neeruhaigusega patsientidele, kolm peamist probleemi, mis tuleb selgitada

Hüperfosfateemia on kroonilise neeruhaigusega (CKD)[1] patsientide dekompensatsioonifaasis tavaline tüsistus, mis võib ilmneda kroonilise neeruhaiguse varases staadiumis ning esinemissagedus suureneb koos haiguse progresseerumisega kuni 5. staadiumini. mittedialüüsi saavatest kroonilise neeruhaigusega patsientidest on olnud koguni 27,1 protsenti [2]. Hüperfosfateemia võib ennustada ka kroonilise neeruhaiguse progresseerumist ning seda seostatakse igasuguse surma, kardiovaskulaarse surma ja luumurdude riskiga ning seda peetakse peamiseks lüliks mineraal- ja luuhaiguse (MBD) kontrolli all hoidmisel[2]. . Hiinas on hemodialüüsi/peritoneaaldialüüsi saavatest patsientidest vastavalt 48,67% ja 65,19% vere fosfori tuvastamise määr[3]; vere fosforisisalduse järgimise määra osas on Hiina dialüüsipatsiente 41,5 protsenti, mis on madalam kui arenenud riikide standardtase 54,2 protsenti [4,5]. Hiina kroonilise neeruhaigusega patsientide vere fosfori tuvastamise ja vere fosforisisalduse standardmäär on madal, millele tuleb kiiresti tähelepanu pöörata.

Klõpsake Cistanche herba neeruhaiguse jaoks

Kaltsiumi ja fosfori metabolismi parandamine võib alata neljast aspektist: fosfori tarbimise piiramine, piisav dialüüs või dialüüsi suurendamine fosfori eemaldamiseks, fosfori sidujate ratsionaalne kasutamine ja sekundaarse hüperparatüreoidismi (SHPT) tõhus kontroll. Mittedialüüsi saavate kroonilise neeruhaigusega patsientide puhul on peamised lähenemisviisid fosfori piiramine toidus ja fosfaate siduvate ainete kasutamine (vaadake lisateavet mittedialüüsitava kroonilise neeruhaiguse fosfaate alandava ravi kohta). Piiratud fosforisisaldusega dieet on kroonilise neeruhaigusega patsientide vere fosforijuhtimise nurgakivi, kuid kliinilises praktikas on palju raskusi. Professor Wang Niansong kutsuti spetsiaalselt tõlgendama kroonilise neeruhaigusega patsientidele piiratud fosforisisaldusega dieedi kolme peamist probleemi.

Patsientide järgimine kroonilise neeruhaiguse dieedist on madal

Kroonilise neeruhaigusega patsientidel on toitumispiirangud, nagu naatriumi-, kaaliumi-, madala rasvasisaldusega, fosforisisalduse piiramine jne, ning järgimist on raske tagada. Kuid millistel patsientidel on kroonilise neeruhaiguse dieedist madalam järgimine suurem tõenäosus? Saksamaal viidi läbi suur mitmekeskuseline reaalmaailma perspektiivne vaatlusuuring, G-CKD uuring. 2012. aastal algatatud uuringus osales 5217 mittedialüüsitud kroonilise neeruhaigusega patsienti ja seejärel esitati küsimustikud iga 2 aasta järel. Täheldatud tulemusnäitajad hõlmasid surma, neerufunktsiooni progresseerumist ja kardiovaskulaarseid sündmusi ning kroonilise neeruhaiguse dieedi hindamissüsteemi kasutati patsientide vastavuse hindamiseks kroonilise neeruhaiguse dieedile (tabel 1) [6]. Osa esimese järelkontrolli tulemustest avaldatakse ajakirjas European Journal of Clinical Nutrition 2021. aastal. Esimesel jälgimisel kaasati ravisoostumuse korrelatsioonianalüüsi kokku 3193 patsienti ja tulemused näitasid, et tegurid mõjutavad positiivselt madala ravisoostumusega seostati noorem iga, vähem alkohoolsete jookide tarbimine, ebapiisav füüsiline aktiivsus, madal haridustase, madal efektiivne glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) jne; tegurid, mis korreleeruvad negatiivselt madala vastavusega, on kõrge KMI, meessoost sugu, suitsetamine jne (tabel 2) [6]. G-CKD uuring paljastas tegurid, mis on seotud kroonilise neeruhaiguse vähese toitumise järgimisega, andes tõendeid patsientide varajaseks tuvastamiseks, kellel on potentsiaalselt vähe pühendunud kliinilisele tööle. Nendele patsientidele tuleks kliinilises töös tähelepanu pöörata ning tugevdada haridust ja juhtimist.

Fosforisisaldust toiduainetes on raske täpselt hinnata

Toidust saadav fosfor imendub peamiselt peensooles. Soole netofosfori imendumist mõjutavad tegurid hõlmavad fosforisisaldust toidus, fosfaadi biosaadavust ja fosfori sidujate (looduslike või farmaatsia) olemasolu. Toidus sisalduv fosfor pärineb kolmest kriitilisest allikast: toores või töötlemata toidus leiduvad looduslikud fosfaadid, tööstusliku töötlemise käigus toiduainetele lisatud fosfaadid ning tavalistes ja sageli tarbitavates ravimites ja fosfaaditoidulisandites leiduvad fosfaadid. Kuna enamiku toiduainete fosforiallikaks on fosforit sisaldav valk, saavad kroonilise neeruhaigusega patsiendid valida toidud, mis piiravad fosfori tarbimist, uurides erinevate valguallikate fosfori/valgu suhet (mg/g)[7] (erinevad toidud Palun vaadake 1. lisa [2] fosforisisalduse kohta ja lisa 2[2] erinevate jookide fosforisisalduse kohta).

Toidu lisaainetes ja toidulisandites sisalduv fosfaat jääb sageli tähelepanuta, kuid selle fosforisisaldust ei tasu alahinnata. Uuringud on näidanud, et toidu lisaainetes sisalduv fosfor võib moodustada kuni 40 protsenti kogu fosfori tarbimisest [7]. Kahjuks on endiselt suur hulk toiduaineid, mis ei märgi lisaainetes sisalduvat fosforisisaldust. See toob kaasa suuri väljakutseid ka kroonilise neeruhaigusega patsientide vere fosforisisalduse reguleerimisele (fosforit sisaldavate toidu lisaainete kohta vt lisa 3[2]).

Kroonilise neeruhaigusega inimesed võtavad mitmeid ravimeid. Tavaliselt välja kirjutatud ravimites on anorgaanilise fosfori sisaldus tavaliselt madal ja abiained on ravimite peamine fosforiallikas. Üks neist, sel aastal ajakirjas Journal of Renal Nutrition avaldatud ühekeskuseline uuring, testis 200 kroonilise neeruhaigusega 3-5D staadiumiga patsiendil 204 ravimi 399 ravimvormi. Nende hulgas 58 (15 protsenti) ravimvormi sisaldasid fosforit (ravimite fosforisisalduse kohta vt lisa 4) [8]. Ja fosforisisaldus võib sama ravimi erinevate kaubamärkide lõikes erineda. Kokkuvõtlikult võib öelda, et ravimite fosforisisaldus on tavaliselt madal, kuid osad ravimvormid on kõrge fosforisisaldusega, samuti võib erinevate kaubamärkide sama ravimi fosforisisaldus olla erinev ning anorgaanilise fosfaadi imendumine kroonilise neeruhaigusega patsientidel on ettearvamatu. peab ikka ettevaatlik olema.

Alatoitumise oht

Alatoitumus ise on kroonilise neeruhaiguse tavaline tüsistus. Alatoitumuse levimus Hiina kroonilise neeruhaigusega patsientide seas on 22,5–58,5 protsenti. Valguenergia raiskamine (PEW) võib tekkida kroonilise neeruhaiguse teises etapis. Dialüüsi mittesaavad patsiendid 18–48 protsenti patsientidest saab kombineerida PEW-ga ja lõppstaadiumis neeruhaigusega (ESRD) patsientidel võib PEW esinemissagedus ulatuda kuni 75 protsendini [9].

Arvestades tegelikku olukorda Hiinas, on väga raske propageerida professionaalseid toitumisjuhiseid ja madala valgusisaldusega dieeti, mis võib suurendada PEW-i, elukvaliteedi languse ja isegi surma riski. Seetõttu rõhutavad Hiina CKD-MBD juhised, et vere fosforisisalduse kontrollimiseks ei tohiks pimesi järgida madala valgusisaldusega dieeti, vaid tuleks otsida tasakaalu valgu tarbimise ja fosfori tarbimise vahel [2]. (Kunalise neeruhaigusega patsientide alatoitluse põhjused, ohud ja autoriteetsed hindamismudelid)

Piiratud fosforisisaldusega dieedid kroonilise neeruhaigusega patsientidel seisavad silmitsi paljude väljakutsetega ning kliinilises töös on vaja koostada üldised plaanid ja võtta mitmeid meetmeid. Madala eeldatava toitumissoovituse ja olemasoleva PEW-ga patsientide puhul tuleks kaaluda fosforisisaldust alandavate ravimite varajast kombineeritud kasutamist, et parandada patsientide elukvaliteeti ja vähendada suremust.

Kokkuvõte

● Hüperfosfateemia on kroonilise neeruhaiguse üks levinumaid tüsistusi. Hiinas on kroonilise neeruhaigusega patsientide haigestumus kõrge, kuid ravi staatus ei ole hea ja sellele tuleks pöörata täiendavat tähelepanu.
● Piiratud fosforisisaldusega dieet on vere fosforijuhtimise nurgakivi, kuid sellel on kolm peamist väljakutset: vähene vastavus; toidu fosforisisalduse täpse hindamise raskus ja alatoitluse oht.
● G-CKD uuring paljastab seotud tegurid, mis on seotud madala kroonilise neeruhaigusega dieedi järgimisega, mida saab kasutada potentsiaalselt halvasti järgivate patsientide tuvastamiseks ning koolituse ja juhtimise tugevdamiseks.
● Ärge järgige pimesi madala valgusisaldusega dieeti, et kontrollida vere fosforisisaldust, vaid otsige tasakaalu valgutarbimise ja fosfori tarbimise vahel.
● Madala eeldatava toitumissoovitusega ja olemasoleva PEW-ga patsientide puhul tuleks kaaluda fosforit alandavate ravimite varajast kombineeritud kasutamist, et parandada patsientide elukvaliteeti ja vähendada suremust.