AKI – Neerude kahjustused kahjustavad ka teisi organeid!

AKI – äge neerukahjustus, valdavalt neerudes, kuid võib koguneda teistesse organitesse, mille tulemuseks on kaugemate elundite kahjustus. See võib olla mitte ainult MODS-i käivitav tegur, vaid ka üks muudest haigustest põhjustatud MODS-i ilminguid. Elundite vahelist vastasmõju nimetatakse läbirääkimiseks. See on kliinilises praktikas väga levinud, näiteks kardiorenaalne sündroom, hepatorenaalne sündroom, aju-südame sündroom, aju-gastrointestinaalne sündroom jne.

Klõpsake siin, et vaadata kasu ja kõrvaltoimeid ägeda neerukahjustuse korral

Kliiniliste sündroomide, näiteks ARDS-i ägeda respiratoorse distressi sündroomi mõisteid on palju. Sündroom rõhutab sünteesi ehk elundite talitlushäirete mitmekesisust, paljusust, värbamist jne. Kõigi sündroomide suremus ei tohi olla esmane haigus, see peab olema MODS, näiteks ARDS-i surmapõhjus, sagedasem surmapõhjus ei ole hingamispuudulikkus, vaid MDOS.

Mis puutub AKIsse, siis kas seda võib nimetada ka: "ägeda neerukahjustuse sündroomiks"? On väga tavaline, et AKI põhjustab kaugorganite kahjustusi. Enne AKI kontseptsiooni olid sellised mõisted nagu ureemiline entsefalopaatia ja ureemiline südamepuudulikkus. Seetõttu ei saa AKI mõistmist vaadelda ainult neeru vaatenurgast, vaid ravimeetmeid tuleks kaaluda koos teiste elundite funktsioonidega.

See pole võõras. Kriitilise haiguse mõtlemise terviklikkus ja terviklikkus tähendab mitte ühe organi funktsiooni vaatlemist, vaid kogu keha funktsioonide koosmõju terviklikku hindamist. Elundite funktsioonide muutustega võib kaasneda teiste elundite funktsioonide paranemine või halvenemine. Dialektiline materialistlik mõtlemine üldisest ja konkreetsest, ühendusest ja arengust, vastuolust ja ühtsusest on rakendatav ka kliinilise raske mõtlemise jaoks.

Neerukahjustus koos teiste elundite kahjustustega

Elundite ja elundite vastasmõju on inimese bioloogia oluline osa. Kriitiliselt haigetel patsientidel mõjutab ühe organi kahjustus sageli teisi organeid. Neerutulemuste parandamise globaalse organisatsiooni (KDIGO) diagnostilised kriteeriumid kajastavad ägedat neerukahjustust (AKI), mida iseloomustab glomerulaarfiltratsiooni kiiruse äge langus, mida saab diagnoosida kõrgenenud seerumi kreatiniini ja/või oliguuriaga. AKI võib põhjustada vedelikupeetust, elektrolüütide tasakaaluhäireid, metaboolset atsidoosi ja ravimi farmakokineetika muutusi. Põletikuliste vahendajate kliirens väheneb, mis põhjustab põletikueelse koormuse märkimisväärset suurenemist [1]. See koos ureemiliste toksiinide kogunemisega põhjustab endoteeli kahjustusi ja veresoonte läbilaskvuse suurenemist [2]. Lisaks neerufunktsiooni kaotusele võib põletikku ja pikaajalisi tagajärgi esile kutsuda ka neerustress ja/või neerukahjustus (subkliiniline AKI), mis võivad eelneda AKI diagnoosimisele. Need tagajärjed võivad varieeruda sõltuvalt AKI aluseks olevast etioloogiast.

See artikkel esitab neerukeskse ülevaate AKI mõjust elutähtsatele elundite funktsioonidele. Kuigi AKI võib mõjutada peaaegu kõiki keha organeid, keskendub see ülevaade kõige enam dokumenteeritud koostoimetele ja kliiniliselt olulistele organitele.

AKI ja immuunsüsteem

Kliinilised andmed viitavad sellele, et AKI-d seostatakse järgneva immuunsüsteemi düsregulatsiooniga, mis suurendab oluliselt sepsise riski ja AKI-st krooniliseks neeruhaiguseks (CKD) üleminekut. Molekulaarsed ja rakulised efektorid võivad mängida rolli AKI-ga seotud põletikus. Esiteks on AKI-l sügav mõju tsütokiini homöostaasile. Süsteemse põletiku ajal võib neerufunktsiooni kaotus viia tsütokiinide kliirensi vähenemiseni, mille tulemuseks on põletikuliste molekulide taseme tõus, mis süvendab veelgi süsteemset põletikku [1]. Eksperimentaalsetes mudelites on AKI ajal tõusnud mitmed põletikulised tsütokiinid, sealhulgas IL6, IL8 ja TNF-. Trauma kliinilises olukorras oli IL6, IL8, IL1ra ja kemoatraktandi valgu -1 tase AKI patsientidel oluliselt kõrgem kui mitte-AKI patsientidel. Lisaks näitavad mõned uuringud [5], et neerutuubulirakud võivad AKI ajal vabastada ka põletikulisi tsütokiine. Teiseks võib AKI-ga seotud kahjustatud neutrofiilide värbamine mõjutada põletikulisi reaktsioone, mis viitab sellele, et AKI võib esile kutsuda põletikuvastaseid toimeid. Eksperimentaalne analüüs näitas, et neutrofiilide veeremis- ja rändevõimed [6] olid häiritud.

AKI ja süda

Kardiorenaalne sündroom (CRS) määratleb keerulise kahesuunalise interaktsiooni südame ja neerude vahel ning CRS tüüp 3 määratleb AKI-st tingitud südame düsfunktsiooni [7]. AKI patofüsioloogiline mehhanism, mis põhjustab ägedat südame düsfunktsiooni, on endiselt ebaselge. Mõned eksperimentaalsed andmed viitavad sellele, et AKI varajast südamekahjustust võivad otseselt vallandada põletikulised vahendajad, oksüdatiivne stress ja neuroendokriinsüsteemi ülesreguleerimine. Vedeliku ülekoormus on eriti oluline neerufunktsiooni kaotusega seotud füsioloogiliste häirete korral, kuna see suurendab eelkoormust ja venitab kardiomüotsüüte, mis vähendab kontraktiilsust ja suurendab töövajadust. Atsideemiaga patsientidel võib happe akumuleerumine muuta valgu struktuuri ja kahjustada normaalset funktsiooni, mille tulemuseks on müokardi kontraktiilsuse vähenemine beeta-retseptorite ekspressiooni muutuse ja rakusisese kaltsiumi ebanormaalse käitlemise tõttu. AKI põhjustatud elektrolüütide häired võivad põhjustada südame rütmihäireid, vähendades seeläbi südame väljundit ja suurendades patsientidel trombootiliste sündmuste riski. Lisaks aktiveeruvad AKI-s nii reniin-angiotensiin-aldosteroon kui ka kesknärvisüsteem, mis suurendab vedelikupeetust ning suurendab eel- ja järelkoormust [7]. Kuigi ureemia osas on vähe teada ureemiliste toksiinide mõjust AKI-ga patsientide südamefunktsioonile, on kroonilise neeruhaiguse korral näidatud seoseid kardiovaskulaarse toksilisusega [2]. Lisaks võib AKI põhjustada muutusi ka kardiovaskulaarsete ravimite farmakokineetikas ja farmakodünaamikas.

AKI ja kopsud

AKI mõju kopsudele võib olla seotud immuunvahendatud mõjude, vedelikupeetuse ja elektrolüütide häiretega [8]. Neeruisheemia-reperfusioonikahjustuse (IRI) loommudelites on oksüdatiivset stressi ja energiakulu peegeldav kopsupõletik ja kopsu ainevahetus muutunud. Lisaks täheldati nendes mudelites ENaC, Na, k-ATPaasi ja akvaporiini -5 vähenenud ekspressiooni kopsudes, mis mõjutas alveolaarvedeliku imendumist [10]. Lisaks suurendab vedelikupeetus ekstravaskulaarset kopsuvett, mis suurendab interalveolaarse vedeliku sisaldust, mille tulemuseks on hapnikuvarustuse halvenemine. Kliinilised uuringud on näidanud, et AKI on seotud kopsupõletiku ja sepsise raskusastmega. AKI taustal suureneb ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidel mehaanilise ventilatsiooni kestus ja suremus [8]. Lisaks nõuab metaboolne atsidoos hingamise kompenseerimiseks suuremat ventilaatori võimsust ja hingamismahtu, mis suurendab spontaansete ja ventilaatoriga seotud kopsukahjustuste riski. See võib olla eriti huvitav KOK-iga patsientidel, kus respiratoorse atsidoosi neerude kompenseerimine on kriitiline.

AKI ja soolestik

Kuna seedetrakt sisaldab sadu mikrobiota liike ja üle poole keha immuunrakkudest, on see homöostaasi keskus. IRI eksperimentaalses loommudelis püsisid muutused soolestiku mikrobiotas 24 tunni jooksul. See düsbioos vähendab valendikus bakteriaalsete fermentatsiooniproduktide, näiteks lühikese ahelaga rasvhapete (SCFA) hulka, mis mängivad võtmerolli põletiku ja soolestiku-organite interaktsioonide vähendamisel, suurendades seeläbi põletikku. AKI eksperimentaalsed mudelid on näidanud ka kaasasündinud immuunrakkude infiltratsiooni ja aktiveerimist sooleseinas, kusjuures lümfotsüütidel on tugevam põletikuline fenotüüp. Eeldati, et AKI-ga seotud vedeliku ülekoormus ja ureemia võivad muuta epiteeli tihedaid ühendusi ja suurendada soolestiku läbilaskvust [3]. Kokkuvõtteks võib öelda, et mikrobiota düsbioos, sooleseina turse ja põletik on AKI peamised tagajärjed soolestiku funktsioonile ja läbilaskvusele. Patogeenide ja endotoksiinide hilisem sisenemine vereringesse suurendab veelgi süsteemset põletikku ja neerukahjustusi. AKI-indutseeritud düsbioos võis mängida võtmerolli AKI-lt kroonilise neeruhaigusele üleminekul. Muud teatatud pikaajalised toimed hõlmavad suurenenud riski seedetrakti ülaosa verejooksu tekkeks neeruasendusravi (RRT) vajava AKI korral. Hiljutised uuenduslikud lähenemisviisid, mis on suunatud mikrobiotale, on suunatud AKI-ga seotud põletiku moduleerimisele.

AKI ja aju

Entsefalopaatia on ureemia peamine sümptom, mis on osaliselt seotud vere uurea lämmastiku tasemega. Kuigi täielik ureemia on hästi ravitud AKI patsientidel harvaesinev sündmus, võib isegi madalate ureemiliste toksiinide kogunemine kriitilises seisundis patsientide kognitiivset funktsiooni kahjustada rohkem kui kroonilise neeruhaigusega patsientidel. edasiminek on kiirem [2]. Kriitiliselt haigetel täiskasvanutel seostati AKI KDIGO 2. ja 3. staadiumit peaaegu 2-kordse suurema deliiriumi ja kooma riskiga [12]. AKI enneaegsetel imikutel on seotud ajukahjustusega, eriti väikeaju kahjustusega [13]. AKI-ga seotud entsefalopaatia võib tuleneda kõrgenenud süsteemsest tsütokiini tasemest ja suurenenud oksüdatiivsest stressist ajus, mida suurendab veelgi neerude sümpaatiliste aferentide stimuleerimine. Need tegurid võivad samuti mängida rolli loomkatsetes täheldatud muutustes hematoentsefaalbarjääris, mida võivad võimendada akvaporiinide 1 ja 4 ekspressiooni muutused. Lõpuks tuleb arvestada tsentraalselt aktiivsete ravimite muutunud metabolismiga. .

AKI ja maks

Erinevalt hepatorenaalsest sündroomist on AKI mõju maksafunktsioonile ebaselge. Väikesed loomamudelid näitavad maksakoe patoloogilisi muutusi pärast neeru IRI-d või nefrektoomiat. Selle peamised tunnused on põletikuliste rakkude ja põletikuliste vahendajate (nt TNF-, IL-6) infiltratsioon kudedesse, hepatotsüütide kahjustus ja nekroos ning oksüdatiivne stress [14]. Hiljuti täheldati sigadel pärast isheemilist AKI-d maksaensüümide, nagu aminohapete transferaaside, mööduvat tõusu. Huvitaval kombel olid muutused maksakoes vaid kerged ja kadusid täielikult 5 nädala pärast, mis viitab mõõdukale ja mööduvale kahjustusele [15]. Siiski on AKI-l maksafunktsiooni jaoks kliiniline tähtsus. Neerufunktsiooni kaotus võib metaboolse atsidoosi ja ureemia kaudu mõjutada maksa tsütokroomi ensüümsüsteeme, mille tulemuseks on ravimi kliirensi muutumine. Oliguurse AKI korral võib vedeliku kogunemine olla ka sekundaarne maksa ülekoormuse ja maksapuudulikkuse tõttu [14].

AKI mõjutab kaugeid elundeid mitmel viisil, näiteks rakuliste ja molekulaarsete mõjude vahendatud põletikuliste reaktsioonide, metaboolsete ja hemodünaamiliste muutuste ning neuroendokriinsete süsteemide kaudu. Neerude kahjustamisel kahjustatakse ka kaugemaid elundeid, mis võib põhjustada AKI-ga seotud suremust ja haigestumust. Patsiendi tulemuste parandamiseks võib kaaluda sekkumisi, mille eesmärk on leevendada neeru-elundite koostoimeid. See eeldab aga paremat arusaamist elundite ja elundite koostoimetest, mis seni on tuginenud peamiselt loommudelitele või kroonilise neeruhaigusega patsientidele, selgitamata AKI põhjust ja raskusastet. Samuti tuleb eristada neerufunktsiooni kaotusest põhjustatud kahjustusi ja neeru enda kahjustusi.

lisateabe saamiseks: Ali.ma@wecistanche.com