Parkinsoni tõvega patsientide uroloogilise ravi väljavaated, 2. osa

PD ÜLEVAADE
PD epidemioloogia

PD mõjutab igal ajal 1-2 1000 elaniku kohta. PD levimus suureneb koos vanusega, see mõjutab 1% üle 60-aastastest elanikkonnast (22). Keskmine haigestumise vanus on 60 aastat; haiguse keskmine kestus diagnoosimisest surmani on 15 aastat.

Üha enam inimesi mõistab, et terve keha ja negatiivsete emotsioonide hoidmine on tervise terviklikum definitsioon. Füüsilise tervise üks olulisi komponente on meie kognitiivne funktsioon, eriti mälu.

Viimastel aastatel on paljud katsealused uurinud levimuse ja mälu seost. Need uuringud näitavad, et kognitiivset funktsiooni võivad mõjutada mitmed seisundid, sealhulgas südame-veresoonkonna haigused, diabeet, ajukahjustus ja sügav depressioon. Teisalt mõjutavad teatud määral ka inimeste kognitiivseid võimeid, sealhulgas mälu, erinevad elustiiliharjumused, nagu tervislik toitumine, kehalised harjutused, stressi maandamine ja puhkamine.

Tervislik toitumine on kognitiivse funktsiooni ja mälu säilitamise peamine viis. Hea tervise säilitamiseks ja ajutegevuse parandamiseks peame tarbima piisavalt kiudaineid, valke, vitamiine, mineraalaineid jne. Eelkõige vali antioksüdantide rikkad toidud, nagu mustikad, kreeka pähklid, tursk jne. Need toidud suudavad vastu seista vabade radikaalide kahjustustele ja seega kaitsevad meie mälu.

Lisaks on oluline tegur ka aeroobne treening. Treening suurendab aju plastilisust, mis tähendab, et meie ajud saavad end ümber korraldada ja luua ühenduse varem erinevate närvivõrkudega. See plastilisus võib aidata meil uue teabe õppimisel kiiremini ja paremini reageerida ning parandada ka mälu. See on see, mida me tavaliselt nimetame "füüsiliseks ja vaimseks koordinatsiooniks" ning treening võib parandada meie füüsilist tervist ja kognitiivseid funktsioone.

Stressi juhtimine ja uni on samuti olulised füüsilise ja kognitiivse tervise aspektid. Kuigi esialgsed uuringud näitavad, et regulaarne kaheksa tundi magamist ei pruugi olla otseselt seotud aju tervise ja mäluga, on stressijuhtimisel otsene seos inimeste ajufunktsiooniga. Stress paneb aju eritama kemikaale, nagu kortisool, mis võib ajutiselt mõjutada närvivõrkude ühenduvust, mõjutades seeläbi meie võimet keskenduda ja meeles pidada. Seetõttu peame õppima stressi vähendama, tagama piisava une ning kujundama häid harjumusi, nagu mälu tugevdavad harjutused ja elektroonikaseadmete häirete vähendamine.

Kokkuvõtteks võib öelda, et neile, kes soovivad omada tervet keha ja tugevat kognitiivset funktsiooni, on põhitegurid tervislik toitumine, mõõdukas treening, stressi juhtimine ja uni. Kõik need võivad aidata kaasa nii meie üldisele füüsilisele tervisele kui ka mälu tervisele. On näha, et me peame parandama mälu ja Cistanche deserticola võib oluliselt parandada mälu, sest Cistanche deserticola omab antioksüdantset, põletikuvastast ja vananemisvastast toimet, mis võib aidata vähendada oksüdatsiooni ja põletikulisi reaktsioone ajus, kaitstes seeläbi närvisüsteemi tervis. Lisaks võib Cistanche deserticola soodustada ka närvirakkude kasvu ja paranemist, parandades seeläbi närvivõrkude ühenduvust ja funktsiooni. Need mõjud võivad aidata parandada mälu, õppimist ja mõtlemiskiirust ning võivad samuti ära hoida kognitiivse düsfunktsiooni ja neurodegeneratiivsete haiguste teket.

mälu suurendamiseks klõpsake teadmise lisandeid

Meessoost sugu peetakse silmatorkavaks riskiteguriks PD tekkes. Nii PD esinemissagedus kui ka levimus on meestel 1,5–2.{3}} korda kõrgem kui naistel. Alguse vanus on naistel 2,1 aastat hilisem (53,4 aastat) kui meestel (51,3 aastat) (23).

PD üldine levimus näib olevat idapoolsetes uuringutes madalam kui lääne uuringutes. 39 Euroopa uuringu metaanalüüsis kuni 2004. aastani teatasid autorid levimusmääraks 108-257/100,000, võttes arvesse ainult kvaliteetseid uuringuid, mis kasutasid standardset diagnostikakriteeriumi (24).

PD patogenees

PD peamised patoloogilised tunnused on dopamiinergiliste neuronite kadumine, millele järgneb substantia nigra pars compacta depigmentatsioon ja Lewy kehade olemasolu (25).

Kahjustused tekivad algselt glossofarüngeaal- ja vagaalnärvide dorsaalses motoorses tuumas ning eesmises haistmistuumas. Seejärel mõjutavad järk-järgult vähem haavatavad tuumahallid ja kortikaalsed piirkonnad (26).

Seljaaju kahjustused võivad kaasa aidata kliinilistele sümptomitele (valu, kõhukinnisus, halb tasakaal, alumiste kuseteede kaebused ja seksuaalne düsfunktsioon), mis tekivad juhusliku PD premotoorses ja motoorses faasis (27). PD ei vasta peamistele kriteeriumidele, mille alusel diagnoosida prionopaatia. Sellegipoolest näivad a-sünukleiini ebanormaalsed vormid levivat PD patsientide ajus.

Üle kümne aasta varem juttkehasse siirdatud Lewy kehade ja a-sünukleiini ladestused sisemiste loote neuronite kohta võib toetada prioonitaolise patogeeni olemasolu PD põhjusena (28).

PD riskifaktorid

Ilmnesid olulised PD ennustajad (tugevuse järjekorras): pestitsiidide kasutamine, neuroloogiliste haiguste perekonna ajalugu ja depressiooni ajalugu. PD prognoositav tõenäosus oli 92,3% (koefitsient=12.0), kusjuures kõik kolm ennustajat olid positiivsed (29).

Muud potentsiaalsed riskitegurid hõlmavad keskkonnamürke, ravimeid, aju mikrotraumasid, fokaalset tserebrovaskulaarset kahjustust ja genoomseid defekte (30). Varases eas kogetud aneemia ja PD hilisema arengu vahel on seos (31).

Toksiinidega kokkupuudet keskkonnas on seostatud PD-ga seotud neurodegeneratsiooniga, eriti raskmetallide, pestitsiidide ja ebaseaduslike ravimitega (32). Mõned nakkushaigused, nagu asmumps, sarlakid, gripp, läkaköha ja herpes simplex-nakkused, võivad mängida rolli PD tekkes (33).

Geneetiline panus PD-sse

A-sünukleiin (SNCA) oli esimene PD geen, mis tuvastati suures itaalia-ameerika perekonnas (Contursi suguvõsas), millel oli autosoomne domineeriv pärand (34). Aheldusanalüüsi (PARK1-15) või genoomi hõlmavate assotsiatsiooniuuringute (PARK16-18) kaudu on nomineeritud kokku 18 PD lookust.

On veenvalt tõestatud, et mutatsioonid geenides nendes kuues lookuses (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 ja ATP13A2) põhjustavad perekondlikku parkinsonismi.

Lisaks on levinud polümorfismid kahes samas geenis (SNCA ja LRRK2) ja variatsioonid kahes muus geenis, mis ei ole PARK-i lookusega seotud (MAPT ja GBA), hästi kinnitatud PD riskitegurid (35).

PD kliinilised tunnused

PD sisaldab mitmeid motoorseid ja mittemotoorseid tunnuseid (tabel 1). Bradükineesia, puhke treemor, jäikus ja asendireflekside kaotus on PD kõige sagedamini tuvastatud motoorsed sümptomid, kuigi haiguse progresseerumise ajal võib tuvastada ka muid kliinilisi tunnuseid. nagu bulbaarsed düsfunktsioonid, neuro-oftalmoloogilised kõrvalekalded ja hingamishäired (36).

Enamik mittemotoorseid sümptomeid ei allu täielikult levodopale ja nende puhul võib ilmneda ekstra-nigraalne patoloogia. Nende sümptomite hulka kuuluvad autonoomsed, une-, sensoorsed ja neuropsühhiaatrilised sümptomid (37).

PD diagnoosimine

Movement Disorder Society (MDS) PD kliinilised diagnostilised kriteeriumid mainisid, et esimene oluline kriteerium on parkinsonism, mis on määratletud kui bradükineesia koos vähemalt ühe puhke treemori või jäikusega.

Kui parkinsonism on diagnoositud, nõuab kliiniliselt tuvastatud PD diagnoosimiseks absoluutsete välistamiskriteeriumide puudumist, vähemalt kahte toetavat kriteeriumi ja punaste lippude puudumist (38). Need kriteeriumid ja punased lipud on kokku võetud tabelis 2.

Varajane kukkumine, halb reaktsioon levodopale, motoorsete ilmingute sümmeetria, treemori puudumine ja varajane autonoomne düsfunktsioon on tõenäoliselt kasulikud teiste Parkinsoni sündroomide eristamisel PD-st.

Levodopa või apomorfiini väljakutse ja haistmistestid on tõenäoliselt kasulikud PD eristamisel teistest Parkinsoni sündroomidest (39). Struktuurne MRI on kasulik PD eristamiseks parkinsonismi sekundaarsetest ja ebatüüpilistest vormidest.

123I-ioflupaan-ühefotoni emissioonkompuutertomograafia (SPECT) on kasutatav vahend PD ja mittedegeneratiivsete treemorite vahelises diferentsiaaldiagnostikas. Südame 123I-metaiodobensüülguanidiini SPECT ja 18F-FDG positronemissioontomograafia (PET) võivad eristada PD ebatüüpilisest parkinsonismist (40).

Diferentsiaaldiagnostika

Kuigi parkinsonismi kõige levinum põhjus on PD, hõlmab diferentsiaaldiagnoos palju muid parkinsonismi põhjuseid. Lisaks ravimitest põhjustatud parkinsonismile, mis on seotud ravimite põhjustatud muutustega basaalgangliamotoorses ahelas, mis on tingitud dopamiinergilise retseptori blokaadist, on PD kõige levinumad jäljendajad parkinsonismi sündroomid, nagu MSA ja progresseeruv supranuklearparalüüs, Lewy kehadega dementsus (DLB), vaskulaarne parkinsonism (VP), parkinsonismi sündroom, mis on seotud tserebrovaskulaarse haigusega (41).

PD juhtimine

PD motoorsete häirete raviks on saadaval mitmeid ravimeid. Esiteks kasutatakse ravimeid, mis suurendavad aju dopamiini taset, nagu levodopa. Lisaks kasutati dopamiini matkivaid ravimeid, näiteks dopamiini agoniste.

Lõpuks on kasutatud ravimeid, mis pärsivad dopamiini lagunemist. MAO-B inhibiitorid võivad pärssida monoamiini oksüdaas B aktiivsust. Tavaliselt vähendavad MOA-B inhibiitorid PD sümptomeid. Selegiliin või deprenüül on üks MOA-B inhibiitoritest, mis on väga aktiivne PD vastu koos levodopaga. Tolkapoon vähendab ka patsientide vajadust levodopa järele, kuid võib põhjustada tõsist hepatotoksilisust.

Katehhool-O-metüültransferaasi (COMT) inhibiitoreid on kahte tüüpi entakapooni ja tolkapooni. COMT inhibiitoreid kasutatakse levodopa annuse vähendamiseks (42). Enamikul PD-ga patsientidel on motoorsed kõikumised ja düskineesiad suhteliselt kerged ning neid saab suukaudsete ravimite kohandamisega piisavalt juhtida.

Patsientidel, kellel on vaatamata optimeeritud ravile motoorseid fluktuatsioone ja düskineesiaid, tuleks kaaluda aparaadipõhise ravi kasutamist (43).

Paljud eksperimentaalsed uuringud kavatsevad testida antikehade rakendusi rakuväliste sünukleiinimolekulide sihtimiseks ja lagundamiseks. On näidatud, et passiivsed ja aktiivsed immuniseerimismeetodid a-sünukleiini vastu avaldavad loommudelites neuroprotektiivset toimet (44).

PD UROLOOGILISED TULEMUSED

Uroloogiliste sümptomite levimus PD populatsiooni hulgas

74 protsenti varajase kuni mõõduka haigusega patsientidest teatavad rohkem kui ühest põiehäire sümptomist. Rasketest põie sümptomitest on teatatud 27-39%-l PD patsientidest. Nii säilitus- kui ka tühjendamise sümptomid on PD-ga patsientidel väga levinud.

Rohkem kui 50% patsientidest on OAB sümptomid (45). Neuroloogilise haiguse raskusaste on korrelatsioonis urineerimishäirete esinemisega, need leiud kinnitavad teiste uuringute tulemusi, mis näitasid, et alumiste kuseteede sümptomid (LUTS) suurenevad vastavalt PD progresseerumisele (46).

Uroloogilised kliinilised sümptomid

Ladustamissümptomite muster ja mehhanism on osaliselt selgitatud, kuna kõige laialdasemalt välja pakutud hüpotees on, et basaalganglionide väljundil on tervetel inimestel üldine urineerimisrefleksi pärssiv toime ning rakkude kadumisel substantia nigras tekib detruusori üliaktiivsus, mis ei võimalda aktiveerib dopamiini D1 retseptori vahendatud toonilise inhibeerimise.

Paralleelseks mehhanismiks võib olla see, et PD korral võivad substantia nigrammist pärinevad inhibeerivaddopamiinergilised neuronid olla rohkem kahjustatud kui ventraalsest tegmentaalsest piirkonnast pärinevad stimuleerivad dopamiinergilised neuronid, põhjustades seeläbi kiireloomulisust ja sagedust.

Periakveduktaalsest hallist pärinev sensoorne teave võib samuti kaasa aidata säilitusnähtudele (47). Neid urineerimishäireid ei ole aga veel selgitatud ja on olnud vaid üksikuid teateid dopa-le reageeriva detruusori alaaktiivsuse või ureetra lõdvestuse halvenemise kohta ning tühjenemisjärgset jääkuriin (PVR) ei esine sageli. Need leiud viitavad sellele, et varajastel ja ravimata PD patsientidel on lisaks säilitushäiretele ka peamiselt subkliinilised urineerimishäired (48).

Aktiivsuse all olev detruusor või põie väljavoolu takistus (BOO) on PD-ga statsionaarsete patsientide tühjendamise mehhanismi aluseks. PD patsiendid säilitavad enamasti vastuvõetava urineerimise efektiivsuse ja madala PVR mahu.

Vahepeal mõjutab PD enamasti eakaid inimesi, mis kattuvad healoomulise eesnäärme hüperplaasia (BPH) kõrge haigestumusega vanuserühmaga. PD patsientide neurogeenne BOO on endiselt vähem tähelepanuväärne (49). Detruusori sulgurlihase düssünergia (DSD) on PD tühjendamise düsfunktsiooni sage põhjus. DSD-d täheldati urineerimisel 0-3% (50). Väheaktiivne põis kuni 50% PD-ga patsientidest.

Detruusori nõrkuse mehhanism PD-s jääb ebaselgeks ja nõuab edasist uurimist (51). Uuringud näitasid, et PD nõrgal detruusoril võib olla keskne päritolu. Kaugelearenenud kõnnihäirega PD-patsientidel tuleb PVR-i hoolikalt jälgida, kuna PVR võib sellistel patsientidel suureneda (52). Obstruktiivsed sümptomid võivad tuleneda ravist teatud parkinsonismivastaste ravimitega.

Samuti tuleb märkida, et Lewy kehasid võib kaugelearenenud PD korral näha mitut tüüpi neuronites, sealhulgas autonoomse närvisüsteemi kesk- ja perifeersetes komponentides. Seega võivad PD-ga patsientide obstruktiivsed sümptomid tuleneda autonoomse närvisüsteemi kahjustusest tingitud urineerimise hüporefleksiast (53). PD patsientide kuseteede sümptomite eest vastutavad mehhanismid on kokku võetud joonisel 1.

Neurogeenne alumiste kuseteede düsfunktsioon (NLUD) võib põhjustada patsientidel ärevust ja depressiooni. Uuringu viisid läbi Benli jt. uurida, kas PD-s sageli esinev NLUD mõjutab nende patsientide ärevuse ja depressiooni teket. Uuring hõlmas 32 meest (66,6%) ja 16 naist (33,3%); kokku registreeriti 48 katsealust. Järeldati, et PD korral suurenes NLUD, ärevuse ja depressiooni esinemissagedus. Lisaks leiti, et NLUD on ärevuse ja depressiooni tekke riskifaktor (54).

Kliinilised kaalud

Autonoomsete sümptomite PD (SCOPA-AUT) tulemuste skaala on spetsiifiline skaala autonoomse düsfunktsiooni hindamiseks PD patsientidel. See sisaldab kuut uriiniühikut, mis hindavad nii säilitamise kui ka tühjendamise faasi. SCOPA-AUT on vastuvõetav, järjepidev, usaldusväärne ja kehtiv skaala (55).

Rahvusvahelist eesnäärme sümptomite skoori (IPSS) on kasutatud nii meestel kui naistel neuroloogiliste haigustega patsientide puhul; mitmed meeskonnad kasutasid seda PD patsientidel, sealhulgas kaugelearenenud staadiumis ja pärast DBS-i. PD patsientide kuseteede sümptomite hindamiseks on kasutatud üliaktiivse põie sümptomite skoori (OABSS), kuid see vajab täiendavat valideerimist (56).

Urodünaamiliste uuringute tulemused

Urodünaamiline uuring on soovitatav urineerimishäiretega meessoost PD-ga patsientidele. See võib näidata detruusori hüperrefleksiat, mis on seotud BOO-ga, või detruusori düsfunktsiooni BOO-ga (57). Urodünaamilised leiud võivad eristada MSA-ga patsiente PD-ga patsientidest.

MSA-ga patsientidel oli väiksem maksimaalne voolukiirus, suurem PVR koos vähenenud ravisoostumusega ja halvenenud kontraktiilsus, samas kui PD-ga patsientidel esines sagedamini detruusori üliaktiivsust ja sellega seotud leket (58). Vurture et al. läbi viidud uuring. viitab kindlalt sellele, et valdav enamus PD-ga patsientide OAB-sümptomeid võib olla tingitud urodünaamika DO-st (97,1%).

Teiste kõrvalekallete, nagu BOO (36,8%), detruusori alaaktiivsuse (47%) ja suurenenud PVR (16,7%) kõrge määr viitab aga sellele, et neurogeenne DO ei ole PD-ga patsientidel ainus OAB-sümptomite põhjustaja (59).

Eriline tähelepanu noktuuriale PD-s

Noktuuria on PD tavaline mittemotoorne sümptom, kuid seda on vähe uuritud. Noktuuria võib avalduda põie funktsionaalse mahu vähenemise või öise polüuuria tagajärjel, kuid enamasti on põhjus multifaktoriaalne. Ööpäevarütmi regulatsiooni häired esinevad teadaolevalt PD unehäiretega, mis võivad samuti kaasa aidata noktuuria tekkele (60).

Põiepäevik annab põie sümptomite tulevase reaalajas hinnangu, mis on kulutõhus ja patsientidele suhteliselt lihtne täita. See annab täpsema hinnangu öise sageduse ja öise uriini koguse kohta. Põiepäevik on oluline vahend noktuuria hindamisel PD-ga patsientidel (61).

Ladustumissümptomite (OAB-sümptomite) juhtimine PD patsientidel

Üksikasjalik algoritm PD-patsientide säilitussümptomite juhtimiseks on kokku võetud joonisel 2.

Üldised meetmed ja füüsiline ravi Käitumisteraapia hõlmas vaagnapõhjalihaste harjutusi, põie treenimist ning vedeliku ja kõhukinnisuse ravi. Teenuseosutajad peaksid kaaluma käitumisteraapiat PD kuseteede sümptomite esmaseks raviks.

Seda näitas väike uuring, mille viisid läbi Vaughan et al. (62). Uuringu viisid läbi McDonald et al. hinnata põie treenimise (BT) teostatavust ja tõhusust tülika LUTS-i korral PD-s.

Kolmkümmend kaheksa osalejat randomiseeriti (18 konservatiivse nõuande järgi (CA), 2 0 BT-rühmadesse). Nii CA kui ka BT seostati urineerimismahu, urineerimise arvu, sümptomite raskusastme ja elukvaliteedi näitajate olulise paranemisega (kõik p < 0,05).

12. nädalal seostati BT-d võrreldes CA-ga patsientide olulise paremusega paranemise tajumisel (p=0,001). 20. nädalal oli BT seotud igapäevaelu häirete suurema paranemisega (63).

Dopamiinergiline ravi

Ei ole kindel, kas L-dopa ravim võib urineerimishäireid parandada. Mõned on teatanud, et L-dopa parandab urineerimissümptomeid, kuid teised on teatanud vastuolulistest tulemustest. Lisaks ei ole teada L-dopa mõju põiele (64).

On teatatud, et D1 ja D2 retseptorite akuutne segastimulatsioon apomorfiiniga vähendab põie väljavoolu takistust. Seevastu on teatatud, et äge dopamiinergiline stimulatsioon L-dopa väljakutsega halvendab detruusori üliaktiivsust ja vähendab põie mahtuvust PD-ga patsientidel. Ägeda L-dopa manustamise halvenev toime on aga vastuolus põie funktsiooni paranemise kliinilise kogemusega, millest on teatatud PD L-dopa ravi ajal (65).

Need leiud viitavad sellele, et dopamiinergilise ravi mõju põie kontrollile on vastavalt nende pretseptoorsele aktiivsusele väga erinev, põhjustades mitme ravimiga igapäevase ravi kumulatiivset mõju, mida on raske ennustada. D1 / D2 retseptorite kombineeritud tasakaalustatud aktiveerimine võib olla kasulik PD detruusori hüperrefleksiast põhjustatud kuseteede sümptomite ravimisel, nagu on näidanud Brusa et al.

Nad viisid läbi anopen-märgisega uuringu, kus toimeainet prolongeeritult vabastav levodopa enne magamaminekut näitas OAB sümptomite, eriti noktuuria olulist paranemist (66). Winge jt. järeldasid oma uuringus, et dopamiinergiline ravi leevendab kognitiivset juhtimishäiret, kuna näib, et see parandab funktsionaalset põie kontrolli nende patsientide puhul, kes saavad kasu ravimitest säilitusfaasis (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com