Osa 2: difusioon-magnetresonantstomograafia ennustab neerufunktsiooni langust kroonilise neeruhaiguse ja neerusiirdamisega patsientidel

Lisateabe saamiseks. kontaktitina.xiang@wecistanche.com

TULEMUSED

Uuritava populatsiooni omadused

Augustist 2013 kuni oktoobrini 2018 hõlmasime 197 kroonilise neeruhaigusega patsienti, peamiselt valged (90 protsenti) ja mehed (68 protsenti), keskmise vanusega 54 (±14) aastat, kellele tehti kliinilistel põhjustel neerubiopsia. 197 patsiendist 154 (78 protsenti) olid neeru allotransplantaadiga patsiendid ja 43 (22 protsenti) põlised neerupatsiendid (joonis 1 ja täiendav joonis S1).

Algnäitajad on esitatud tabelis 3. Biopsia näidustused tegi patsientide eest vastutav nefroloog, kui see oli kliiniliselt põhjendatud, ja sellest uuringust sõltumatult. Põliselanikeleneeruhaigus, olid enamik näidustusi ebanormaalne uriini mikroskoopia ja proteinuuria ja/või äge või kroonilineneerufunktsiooni häire. Allotransplantaadiga patsientidel olid biopsia näidustused rutiinsed biopsiad (1 aasta pärast, pärast steroidide ärajätmist), kreatiniini taseme tõus ja proteinuuria või de novo doonorispetsiifiliste antikehade ilmnemine. MRI tehti 1 nädala jooksul pärast biopsiat.△ADC oli saadaval 188 patsiendil 197-st.

Cistanche'i kogemuse saamiseks klõpsake siin

Neerufunktsiooni languse ennustajate ühe- ja mitme muutuja analüüs

In this cohort, the median follow-up time from the biopsy was 2.2 years (interquartile range,1.1-3.7 years). Diagnosis of the rapid decline of renal function was defined as eGFR decline>30 ml/min 1,73 m² kohta või dialüüsi alustamise jälgimise ajal. Neerufunktsiooni kiire langus ilmnes 54 pa-up.

patsientidel pärast mediaanaja 1,1 aastat (kvartiilne vahemik, 0.9-2,1 aastat). Keskmine jälgimisperiood neerufunktsiooni mitte-kiire langusega patsientide puhul oli 2,9 aastat (kvartiilne vahemik, 1.{{10}},0 aastat). Järelkontrolli käigus suri 11 patsienti, sealhulgas 5 patsienti, kelle neerufunktsioon oli enne surma kiirelt langenud. Ülejäänud 6 patsienti peeti viimase saadaoleva eGFR-i põhjal neerufunktsiooni reageerijate arvu mitte-kiire vähenemisega.

Coxi ellujäämise analüüsi kaasati neerufunktsiooni kiire languse tunnustatud kliinilised ennustajad, nagu sugu, vanus, eGFR ja proteinuuria. Ühemõõtmelise analüüsi põhjal seostati eGFR-i algtasemel ja proteinuuriat neerufunktsiooni kiire langusega (tabel 4 ja täiendav joonis S2). Lisaks seostati ühemõõtmelise analüüsi põhjal negatiivset △ADC-d neerufunktsiooni kiire langusega (HR, 5,4; 95 protsenti CI,2.29-12.58; P<0.001; table4="" and="" figure="" 2).="" this="" result="" was="" confirmed="" in="" both="" kidney="" allograft="" patients="" (hr,3.88;95%="" ci,1.81-10.9;p="0.003)and" ckd="" patients="" (hr,4.7;95%="" ci,1.45-15.5;p="0.01;Supplementary" table="" s1).a="" decrease="" of="" △adc="" was="" more="" associated(hr,="" 5.4="" ys.="" 0.70)to="" rapid="" decline="" of="" renal="" function="" than="" cortex="" adc（cortex="" adc="">1735 and ≤1891 × 10~6mm²/s∶HR,0.70;95% CI,0.37-1.33;P= 0.273;cortex ADC>1891 × 10~mm²/s∶ HR,0.39;95 protsenti CI,0.19-0.78;

P=0.008). Joonisel 3 on kujutatud 2 tüüpilist näidet: 2 patsienti, kelle kreatiniinisisaldus oli 110–120 μmol/l ja kellel ei esinenud algtasemel proteinuuria. Patsiendil 1 oli positiivne △ADC ja 3-aastase jälgimisperioodi jooksul oli tal hea areng (kreatiniini tase 119 μmol/l), samas kui patsiendil 2 oli negatiivne △ADC ja kreatiniinisisaldus tõusis 4 aasta pärast 178 umol/l. järeltegevus. Seega võib meie tööriist tuvastada patsiente, kellel on halvem prognoos, hoolimata sarnastest kliinilistest algnäitajatest.

Mitme muutujaga analüüsi põhjal seostati negatiivset △ADC-d, madalat eGFR-i ja kõrget proteinuuriat sõltumatult neerufunktsiooni kiire langusega (tabel 5). HR oli kõrgeim negatiivse algtaseme △ADC korral. Teises mitme muutujaga analüüsis ei seostatud ajukoore absoluutset ADC väärtust neerufunktsiooni kiire langusega (täiendav tabel S2).

Liitskoor oli vahemikus {{0}} kuni 3,5 (täiendav tabel S3). Mida kõrgem on skoor, seda suurem on neerufunktsiooni languse risk: 6,6 protsendilt 0 punkti korral 74,5 protsendini 3 punkti korral (joonis 4a).

Määrame koondskoori väärtuse põhjal 3 riskitaset. Väärtused<0.80 correspond="" to="" a="" 3-year="" risk=""><20%(low-risk category),="" values="" between="" 0.81="" and="" 2.00="" correspond="" to="" risk="" between="" 20%="" and="" 50%(intermediate-risk="" category),="" and="" values="" of="">2.00 vastavad riskile, mis on suurem või võrdne 50 protsendiga (kõrge riskiga kategooria). Nendes kategooriates vastas täheldatud 3-aastane neerufunktsiooni languse risk (joonis 5a) prognoositav risk koondskoori väärtuste põhjal (joonis 5b).

The relationship between each component of the composite score and the 3-year free decline survival is shown in Figures 4b through d. The risk estimation based on proteinuria only increases importantly when proteinuria increases from 0 to 3 g/24 h but remains around 60% for proteinuria values >3 g/24 h (joonis 4d). eGFR näitas ka läviefekti ≈45 ml/min 1,73 m* kohta. Ainult meie kombineeritud riskiskoor näitas enamasti lineaarset seost tegeliku ellujäämisega.

Proteinuuria on kroonilise neeruhaiguse prognoosi peamine ennustav tegur. Meie koondskoori potentsiaalse väärtuse paremaks määramiseks uurisime selle toimivust võrreldes proteinuuriaga. Võttes arvesse ainult proteinuuria ennustavat väärtust, on patsientidel, kelle tase on alla {{0}},17 g/24 h, progresseerumise risk madal, 20 protsenti. Kuid selles alarühmas varieerus △ADC patsientide lõikes oluliselt (AADC: -184 kuni 296 × 10- kraadi mm2/s). Seetõttu varieerus madalast proteinuuriast hoolimata ka liitskoor oluliselt: 0–2,50 (mis vastab 3-aastasele riskile, mis põhineb liitskooridel 6,6 protsenti ja 51,8 protsenti). Seega viib proteinuurial ja koondskooril põhinev riskihindamine mõnel patsiendil erineva riskiklassifikatsioonini. 95-st proteinuuria järgi madala riskiga patsiendist liigitati 50 protsenti koondskoori järgi keskmise riski alla ja 43 protsenti olid endiselt madala riskiga ja 2 kõrge riskiga patsiendid. Elulemuse erinevus nende kahe patsientide rühma vahel osutus statistiliselt oluliseks (logaritmiline asetus test, P= 0.04).

Et edasiseks kindlaks teha, kas liitskoor suurendas neerufunktsiooni kiire languse ennustamiseks tulemuslikkust, võrreldes ainult proteinuuriaga, võrdlesime täheldatud elulemust proteinuuria või liitskoori ennustatud elulemusega. Nagu on näidatud joonisel 6, oli täheldatud elulemus lähemal liitskooriga ennustatud ellujäämisele kui proteinuuria ennustatud ellujäämisele. Madala riskiga patsientidel 3-aastastel prognoosib proteinuuria riskiks 14,2 protsenti ja liitskoor ennustab riskiks 9,4 protsenti, kui täheldatud risk on 7,5 protsenti. 4-aastaseks prognoosib proteinuuria riskiks 20,53 protsenti, liitskoor 9,4 protsenti ja täheldatud risk on 7,5 protsenti. Keskmise riskiga patsientidel prognoosib proteinuuria 3-aastaselt riskiks 14,2 protsenti ja liitskoor ennustab risk 24,7 protsenti täheldatud riski puhul 24,5 protsenti. 4 aasta pärast ennustab proteinuuria riskiks 19,9 protsenti, liitskoor 33,5 protsenti ja täheldatud risk on 37 protsenti.

Nagu varasemates uuringutes kirjeldatud, korreleerus △ADC IF-ga (r=-0.56; P<0.001; supplementary="" figure="" s3).="" if="" was="" associated="" with="" rapid="" decline="" in="" renal="" function(fibrosis="">25%and≤50%:HR,1.95;95% CI,1.05-3.64; P=0.035;fibrosis >50 protsenti :HR,7,82;95 protsenti CI,3.{5}}.69;P<0.001).adding fibrosis="" to="" the="" multivariable="" analysis="" did="" not="" improve="" the="" prediction="" of="" the="" model="" (supplementary="" table="">

ARUTELU

197 patsiendi segapopulatsioonis, sealhulgas 154 neeru allotransplantaadiga patsienti ja 43 kroonilise neeruhaigusega patsienti, keda jälgiti 5 aastat (mediaan 2,2 aastat), ennustas negatiivne △ADC väärtus halvemat neerutulemust. Seda ennustavat väärtust täheldati nii natiivse neeruhaigusega patsientidel kui ka neerutransplantaadi retsipientidel ning see ei sõltunud algtasemest, soost, eGFR-ist ja proteinuuriast.

Meie tulemused on ilmselgelt vastuolus Sugiyama jt hiljutise uuringuga. Nad ei täheldanud eGFR-i languse korrelatsiooni kortikaalse ADC-ga 5 aasta jooksul 91 patsiendi ühekeskuselises pikisuunalises retrospektiivses vaatluskavas. Patsientide kroonilise neeruhaiguse staadium ei suutnud erinevust seletada, kuna eGFR algväärtus oli lähedane (eGFR 53,8±24 ml/min 1,73 m² kohta meie uuringus vs. 49,2± 28,9 ml/min 1,73 m² kohta Sugiyama jt uuringus). . Nii omakeelsete kui kaneeru siirdaminemeie uuringus osalenud retsipiendid ei suutnud erinevust selgitada, kuna meie tulemused kehtivad endiselt looduslike neerudega patsientide alarühmas. Mõlema uuringu olulised metodoloogilised erinevused võivad seletada erinevaid tulemusi. Esiteks Sugiyama jt uuring. viidi läbi 1.5-T MR süsteemiga, samas kui meie uuring viidi läbi 3-T MR süsteemiga, mis oli varustatud turul saadaolevate tugevaimate kliiniliste gradientidega. Staatilise magnetvälja ja gradientide tugevust on hästi tunnustatud difusiooni-MRI parandamise võtmetegurina. Lisaks kasutasime RESOLVE difusioonijärjestust, mis põhines segmenteeritud hankimisel, mitte Sugiyama jt ühekordsel meetodil, vastavalt selle järjestuse parimale üldisele jõudlusele eesnäärme ja neerude puhul. RESOLVE järjestus võimaldab palju lühemat pildistamist." vähenenud signaali hägustumine T2* lagunemise tõttu ning annab parema korrelatsiooni ADC ja neerufibroosi vahel kui traditsioonilised ühekaadrilised kajatasandilised kujutise MR-järjestused.1 Lõpuks võimaldab RESOLVE difusioonijärjestuse parem pildikvaliteet kombineeritud ADC mõõtmist mõlemast ajukoor ja medulla (nimelt kortikomedullaarne ADC erinevus△ADCD), mis korrigeerib mõningaid laiendatud indiviididevahelisi ADC variatsioone, mis on tuntud absoluutsete ADC väärtuste poolest. Oleme varem näidanud, et △ADC oli kroonilise neeruhaigusega patsientidel reprodutseeritav ja paremini seotud IF-ga kui kortikaalne ADC üksinda.3,4 Käesolevas uuringus ületas △ADC ka ADC-d neerufunktsiooni evolutsiooni prognoosimisel ja oli mitme muutujaga võrreldes tugevam. e analüüs. Seetõttu usume, et meie uuringus kasutatud tehnilised täiustused on Sugiyama jt uuringu erinevate tulemuste peamine selgitus. Hiljutine Srivastava jt uuring, mis viidi läbi ka 3-T MR süsteemiga, kinnitas seost eGFR languse ja kortikaalse ADC vahel ning toetab meie tulemusi. Nende uuringus tühistas albuminuuria kortikaalse ADC ennustava väärtuse. Sarnaseid tulemusi täheldati meie uuringus ADC-ga, kuid mitte AADC-ga, mis jäi neerufunktsiooni evolutsiooni sõltumatuks ennustajaks. Need tähelepanekud nõuavad difusiooni MRI tehnikate paremat ühtlustamist, et võimaldada selle tehnika optimaalset kasutamist kliinilises keskkonnas, kasutades ADC mõõtmiseks süstemaatiliselt kortikomedullaarset erinevust.

Histoloogiliselt on IF parameeter, mis näitab parimat seost neerufunktsiooniga ja millel on suurim prognoositav väärtus neerufunktsiooni evolutsiooni osas.1 Kuna ADC ja AADC on IF-i asendajad, pole üllatav, et nad ennustavad ka neerufunktsiooni evolutsiooni. IF-i korrigeerimine vähendas veidi △ADC sõltumatut ennustavat väärtust (4,69-lt 4,32-le), kuid ei tühistanud seda. See tulemus viitab sellele, et difusioon-MRI sõltub ka muudest teguritest peale IF-i. Seda võib mõjutadapõletiknäiteks neerude perfusioon, aga ka muud tundmatud parameetrid. Samuti võib see viidata sellele, et IF-i MRI-hinnang erineb biopsiaga tehtud hinnangust, võttes arvesse suurimat MRI-ga analüüsitud ajukoore proovi. △ ADC on seetõttu hea neerufunktsiooni arengu ennustaja, kuna see võib kumuleeruda mitmete CKD progresseerumisega seotud parameetrite, nagu näiteks kapillaaride harvendamine, perfusioon ja fibroos, mõju.

Varasemad uuringud on näidanud, et vere hapnikutasemest sõltuv (BOLD)-MRI võib samuti ennustadaneeruhaigusnatiivsetes neerudes. Arvestades meie tähelepanekuid, oleks BOLD-MRI väärtus neeru allotransplantaadi retsipientide prognoosi hindamisel väärtuslik. Lisaks pakuks huvi mitmeparameetrilise MRI lisandväärtus neerude prognoosi jaoks.

Meie uuringu üheks piiranguks on selle monotsentriline disain. Veel üks piirang on jälgimine keskmiselt 2, 5 aastat ja mitte 5 aastat, kuid kaasasime patsientide segapopulatsiooni (kroonilise neeruhaiguse ja neerutransplantaadiga patsiendid) ja kaasatud patsientide arv on suur. Me kasutasime ainult ühte MRI meetodit; mitmeparameetriline MRI võib edasiste uuringute jaoks huvi pakkuda. Kasutame oma andmete analüüsimiseks monoeksponentsiaalset sobivust, kuna meie eelmine uuring näitas AADC paremat korrelatsiooni kui difusioonikoefitsiendid (AD), mis saadi intravokseli ebajärjekindlast liikumisest. Lisaks saab △ADC-d mõõta otse RESOLVE järjestuse Siemensi ADC kaartidelt ja see võib seega parandada meie tulemuste reprodutseeritavust teiste rühmade poolt. Kuid meie andmete täpsemate difusioonimudelite hindamine võib edasistes uuringutes huvi pakkuda. Viimane piirang on see, et meie uuringu ülesehitust arvestades kaasasime vähem erakorralise biopsia ja ägeda neerukahjustusega patsiente.

Kokkuvõttes näitame siin, et AADC ennustab neerutulemust sõltumata biokeemilistest parameetritest. Difusioon-MRI võib olla kasulik individuaalse neeruprognoosi paremaks hindamiseks, ka patsientidel, kellel biopsia on raske või näidustatud. Näitasime, et AADC algväärtus ennustas halvimat evolutsiooni, sõltumata biokeemilistest parameetritest, sealhulgas eGFR-ist. Teeme ettepaneku, et AADC-d võiks kasutada lisaks biokeemilistele parameetritele, et ennustada individuaalset tulemust ja kohandada neeruhaigusega patsientide jälgimist nii natiivsetes kui ka siirdatud neerudes.