Äge neerukahjustus ja selle kahjustused, mida peate teadma

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Fabian Aleg ja Philip Earnhard

Sissejuhatus

Äge neerukahjustus(AKl) on sündroomne haigus, mis on määratletud neerufunktsiooni ägeda halvenemisega [1. Alternatiivne terminoloogia on "äge neerukahjustus"; terminit "äge neerupuudulikkus" ei ole ingliskeelses maailmas kasutatud juba aastaid, sest see on eksitav. Kaks parameetrit, mida kasutatakse neerufunktsiooni asendusmarkerina, on seerumi kreatiniin ja diurees. Selle ägeda halvenemise ajaaken on maksimaalselt 7 päeva ja AKI (AKI) raskusaste on 3Äge neerukahjustus) (Tab.1). Need kriteeriumid avaldati 2012. aastal rahvusvahelistes Neeruhaiguse juhistes: Globaalsete tulemuste parandamine (KDIGO)【1】 ja lahendasid varem olemasolevad määratlused vastavalt RIFLE-le - risk/vigastus/puudulikkus/neerufunktsiooni kaotus/lõppstaadiumis neeruhaigus. [2]) ja AKIN (Äge neerukahjustusVõrgu) kriteeriumid [3] (vt tabel 1), on need diagnostilised kriteeriumid kujunenud ja kehtivad praegu vaatamata teatud piirangutele. Põhimõtteliselt on praegustele diagnostikakriteeriumitele kolm kriitikat:

• Seerumi kreatiniin ega diurees ei vasta sellele glomerulaarfiltratsiooni kiirusele (GFR), mis oleks neerufunktsiooni kõige olulisem korrelatsioon.

• Asja teeb veelgi hullemaks see, et seerumi kreatiniinisisaldus tõuseb ainult siis, kui pooled nefronid ebaõnnestuvad, nii et AKI diagnoosimineÄge neerukahjustus) saab sageli teha liiga hilja või üldse mitte.

• Teiseks piiranguks on seerumi kreatiniini algtaseme puudumine, mis ei ole igapäevases kliinilises praktikas haruldane ja on AKI diagnoosimise ja raskusastme hindamise eeltingimus.Äge neerukahjustus).

  
  

• 

Vaatamata kõigile neile piirangutele on praegused kriteeriumid laialdaselt aktsepteeritud. Sellele on kaasa aidanud paljude epidemioloogiliste uuringute tulemused, mis näitavad, et need diagnostilised kriteeriumid korreleeruvad hästi kineetilise tulemusega ja on seetõttu kliiniliselt olulised. Suured uuringud näitavad, et AKI-ga patsientide suremusÄge neerukahjustus) on oluliselt kõrgem kui AKI-ta patsientidel.Äge neerukahjustus) ja et suremus suureneb, seda raskem on AKI(Äge neerukahjustus) on【4】. Näiteks kriitilises seisundis AKI-ga patsientide suremusÄge neerukahjustus) sepsise korral on ligikaudu 50 protsenti [5]. Kuid AKI(Äge neerukahjustus) mõjutab ka pikaajalist prognoosi. 10 aastat pärast AKI üleelamist (Äge neerukahjustus) episoodi puhul on nende patsientide suremus võrreldes kontrollpatsientide märkimisväärselt kõrgem 【6】. Lisaks AKI(Äge neerukahjustus) suurendab kroonilise neeruhaiguse (krooniline neeruhaigus, krooniline neeruhaigus), sealhulgas dialüüsivajaduse [7], hüpertensiooni [8] ja kardiovaskulaarsete sündmuste, nagu südamepuudulikkus ja insult [9], riski. Seega AKI(Äge neerukahjustus) on oluline prognostiline tegur.

AKI-st taastumise puudumise tõttu (Äge neerukahjustus) mõnedel patsientidel ja napid andmed, et AKI(Äge neerukahjustus) viib kroonilise neeruhaiguseni[7], on hiljuti tehtud jõupingutusi neerude taastumise täpsemaks määratlemiseks. Püsiv AKI on KDIGO kriteeriumide kohaselt määratletud kroonilise neeruhaigusena 3 kuu pärast [10]. Eksperdid soovitavad nüüd nimetada AKI(Äge neerukahjustus), mis kestab kauem kui 7 päeva, kuid lühem kui 3 kuud kui "äge neeruhaigus" (AKD) [11]. Esialgsed andmed näitavad, et see püsiv neerufunktsiooni kahjustus on seotud ebasoodsa prognoosiga [12].

*Märkus: äge neerukahjustus on neerufunktsiooni äge halvenemine 7 päeva jooksul. Neerufunktsiooni tähistavad asendusmarkerid on seerumi kreatiniin ja diurees.

Tabel 1 Ägeda neerukahjustuse (AKI) diagnostilised kriteeriumid vastavalt neeruhaigusele: globaalsete tulemuste parandamine (KDIGO; [1])

Epidemioloogia

AKI esinemissagedus (Äge neerukahjustus) varieerub sõltuvalt kliinilisest kontekstist suuresti. Seega AKI(Äge neerukahjustus), mille esinemissagedus on 14 protsenti, on esmatasandi ambulatoorsetel patsientidel suhteliselt haruldane【13】. Statsionaarses ravis on see aga suhteliselt tavaline ja esineb 3-20 protsendil 【14】-aastastest patsientidest. AKI(Äge neerukahjustus) on eriti levinud kriitilises seisundis sepsisega patsientidel ja mõjutab umbes 50 protsenti kõigist selle populatsiooni patsientidest [15]. Need andmed näitavad, et esinemissagedus on korrelatsioonis haiguse tõsidusega. Tüüpilisi AK esinemise riskitegureid on uuritud ja tuvastatud suurte epidemioloogiliste uuringute käigus. Nende hulka kuuluvad juba olemasolev krooniline neeruhaigus, vanus üle 65 aasta, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, varasemad kardiovaskulaarsed haigused, nagu südamepuudulikkus, koronaararterite haigus ja perifeersete arterite oklusiivne haigus [16].

*Märkus: AKI riskifaktorid (Äge neerukahjustus) are age >65 aastat, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi ja olemasolevad südame-veresoonkonna haigused.

Patogenees

AC sisaldab heterogeenset rühma erinevaid haigusi või seisundeid, mis võivad põhjustada AKIÄge neerukahjustus). Põhimõtteliselt jagunevad need 3 kategooriasse, lähtudes "päritolukohast" - prerenaalne AKI(Äge neerukahjustus), - intrarenaalne AKI(Äge neerukahjustus), - postrenaalne AKI(Äge neerukahjustus). AKI prerenaalse tekke tüüpilised põhjusedÄge neerukahjustus) on mahupuudus, südamepumba rike või šokk; Intrarenaalsed põhjused on näiteks äge glomerulonefriit või äge interstitsiaalne nefriit, samas kui postrenaalne AKI(Äge neerukahjustus) vallandab kuseteede obstruktsioon (vt tabel 2).

Tab. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)

*Märkus: kontseptuaalselt AKI(Äge neerukahjustus) jaguneb prerenaalseks, intrarenaalseks ja postrenaalseks Nagu vallandajad, on ka AKI patogeneesÄge neerukahjustus) ei ole ühtlane. Sõltuvalt vallandava mahu defitsiidist eeldatakse kardiogeenset šokki, rasket sepsist - muid patomehhanisme. Kerge vorm on puhtalt hemodünaamiline AKI (Äge neerukahjustus), mille puhul esineb neerufunktsiooni funktsionaalne halvenemine ilma struktuursete kahjustusteta. See AKI(Äge neerukahjustus) taandub sageli kiiresti pärast vallandaja kiiret korrigeerimist, See vorm on prerenaalne AKI(Äge neerukahjustus) tegelikus tähenduses, kuna neerudes rakulisi muutusi ei toimu. Kui AKI(Äge neerukahjustus) on rohkem väljendunud või kestab kauem, võib see kaasa tuua tubulaarsete epiteelirakkude hävimise ehk nn ägeda tubulaarnekroosi. tule. Nimetus ei pruugi olla täpne, kuna praegu pole veel kindlaks tehtud, kas tubulaarsed epiteelirakud hukkuvad nekroosi või mõne muu rakusurma tõttu. . Surevad torukujulised epiteelirakud aktiveerivad ka olemasolevaid ja migreeruvaid immuunrakke; steriilne põletikureaktsioon soodustab koekahjustusi ja võib viia nõiaringi, kus rakud surevad veelgi rohkem ja põletik veelgi rohkem [17]. , mis ei seleta alati kergesti neerufunktsiooni mõnikord täielikku kaotust (vt joonis 1).

*Märkus. Äge tubulaarnekroos, st tubulaarsete epiteelirakkude surm, esineb sageli AKI(Äge neerukahjustus).

Joonis 1 8 Ägeda neerukahjustuse (AKI) histoloogia näited:kiiresti progresseeruv Glomerulonefriit (RPGN) ANCA (neutrofiilide tsütoplasmavastase antikeha) vaskuliidi korral koos Glomeruli.b AKI hävimisega raske septilise šoki korral; glomerulid tunduvad suures osas normaalsed ja ka tubulaarsed epiteelirakud näitavad ainult väga diskreetseid muutusi, hoolimata raskest AKI-st. (Lahkel loal, © professor Wolfgang Schneider, Charité, Universitätsmedizin Berlin; kõik õigused kaitstud)

Diagnoos

AKI diagnoos (Äge neerukahjustus) tekib seerumi kreatiniinisisalduse suurenemise või diureesi vähenemise tõttu. Ühelt poolt, et leida vihjeid AKI(Äge neerukahjustus) või järgmise AKI(Äge neerukahjustus), on abiks diagnostilised meetmed. Kineetilises uuringus on eriti abi vererõhu, südame löögisageduse ja mahu vähenemise või suurenemise kliiniliste tunnuste määramisest. Naha- ja liigesepõletikud võivad viidata süsteemsele haigusele, südamepuudulikkuse tunnused kardiorenaalsele geneesile ja livedo reticularis'ele ning sinivarvas kolesterooliembooliale. Täiendavad vereanalüüsid on kasulikud patsientidel, kellel ei ole ilmne AKI (AKI) vallandaja.Äge neerukahjustus) ja sõltuvad kineetilisest kontekstist. Nende hulka kuuluvad 【18】∶- diferentsiaalne vereanalüüs, - munarakud, kaltsium,- kreatiinkinaas, - laktaatdehüdrogenaas, - haptoglobiin, - amülaas ja lipaas, valgu elektroforees koos immunofiksatsiooniga, - täiendab C3/C4, - hepatiidi ja HIV seroloogia,

Uriini analüüs on oluline diagnostiline vahend. Asjakohane proteinuuria (subnefrootiline kuni nefrootiline) koos nefriitsete settega viitab võimalikule glomerulonefriidile, samas kui normaalne uriini seisund viitab AKI funktsionaalsele tekkele.Äge neerukahjustus). Mõned laborid teostavad ka uriini valkude diferentseerimist. Alfa{0}}mikroglobuliini suur selektiivne eritumine viitab tubulite kahjustusele. Uriini mikroskoopia sõltub suuresti uurijast. Mõned uuringud tõestavad selle eeliseid ka intensiivravi osakonna patsientide puhul [19], kuid andmete olukord on üldiselt ebaühtlane. Seda soovitatakse kindlasti glomerulonefriidi kahtlusega patsientidele [11]. Karbamiidi ja naatriumi fraktsionaalse eritumise määramine võib aidata eristada prerenaalset AKIÄge neerukahjustus) ägedast tubulaarsest nekroosist (ATN) koos märkimisväärsete uriinisetetega [20]. ka siin on andmete olukord ebaühtlane. Neerude pildistamine on vajalik mis tahes AKI (Äge neerukahjustus) neerumorfoloogia määramiseks ja võimaliku kuseteede obstruktsiooni tuvastamiseks【21. Sonograafia sobib selleks, kuna see on odav ja kergesti kättesaadav. Alternatiivsed uurimismeetodid on kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRT. Neeruperfusiooni hindamine võib olla abiks näiteks pärast suuremat aordi sekkumist võimaliku neeruperfusioonipuudulikkuse korral või generaliseerunud arterioskleroosi korral. Selleks sobib Doppleri sonograafia Neeru biopsia tehakse kriitilises seisundis patsientidel kehva tulemuse tõttu. Biopsiat tuleks kaaluda kõigil teistel patsientidel, kellel on ebaselge AKI(Äge neerukahjustus) ilma kiire taastumiseta ja/või nefriitsete setete ja proteinuuriaga üle 1 g päevas.

*Märkus: olulised aspektid AKI diagnoosimisel (Äge neerukahjustus) on vererõhu määramine, mahutasakaalu hindamine, vere- ja uriinianalüüsid ning neerude pildistamine.

Uued diagnostikastrateegiad – elektroonilised hoiatused ja uued biomarkerid

Isegi haiglates, AKI(Äge neerukahjustus) jäetakse sageli tähelepanuta, hoolimata olemasolevast teabest kreatiniini taseme tõusu ja/või diureesi vähenemise kohta【14】. Seetõttu on välja töötatud elektroonilised hoiatussüsteemid, mis tuvastavad automaatselt AKI-ga patsiendid ja annavad sellest teada.Äge neerukahjustus), mis põhineb tavapärastel laboriparameetritel. Need nn AKI(Äge neerukahjustus) hoiatused lubavad AKI-ga patsientide usaldusväärset ja varajast tuvastamistÄge neerukahjustus), kuid vaieldakse, kas see toob kaasa ka kineetilist kasu. Prospektiivses kohortuuringus, kus Ühendkuningriigi erinevates haiglates võeti järjestikku kasutusele AKI hoiatus koos meetmete paketiga, määras AKIÄge neerukahjustus) võiks vähendada [22]. Mitmekeskuselises randomiseeritud kontrollitud uuringus ei saavutatud aga AKI abil paremat ravi(Äge neerukahjustus)hoiatus [23].

*Märkus: uued biomarkerid ja elektrooniline AKI(Äge neerukahjustus) hoiatused võivad tulevikus võimaldada varasemat ja paremat diagnoosimist.

Mitmed uued biomarkerid AKI jaoks (Äge neerukahjustus) on viimastel aastatel välja töötatud. Sellised uued biomarkerid uriinis võivad viidata AKI-leÄge neerukahjustus) varajases staadiumis ja seda juba ajal, mil seerumi kreatiniinitase pole veel tõusnud. Samuti on mitmeid biomarkereid, mis on korrelatsioonis neerukahjustuse raskusastmega. Kõige paremini uuritud markerid on praegu KIM (Neeruvigastusmolekul")-1 [24], IGFBPLinsuliinitaoline kasvufaktorit siduv valk"-7 [25], TIMPL-koe inhibiitor metalloproteinaasidest")-2 [26] ja NGAL (neutrofiili želatinaasiga seotud lipokaliin";[27] ). Kuid ka siin on endiselt ebakindel, kas nende markerite kasutamine kliinilises rutiins toob kasu. Vähemalt 2 monotsentrilist uuringut võivad siiski näidata, et IGFBP-7 ja TIMP-2 põhjal tehtud varajane diagnoos koos KDIGO toetava ravi soovituste rakendamisega (vt allpool) võib vähendada raskete haiguste esinemissagedust. AKI(Äge neerukahjustus) [28, 29]. Praegu napib aga suuremate uuringute andmeid ja vastavalt sellele on uutel biomarkeritel igapäevases kliinilises praktikas jätkuvalt allutatud roll.

OSA Ⅱ saamiseks klõpsa SIIA