1. osa: esmatasandi arstide arusaamad kroonilise neeruhaiguse ravi takistustest ja vahendajatest: segameetodite uuring

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

C. John Sperati1^‡, Sandeep Soman2^‡, Varun Agrawal³, Yang Liu⁴Khaled Abdel-Kader⁵, Clarissa J. Diamantidis⁶Michelle M. Estrella⁷, Kerri Cavanaugh⁵, Laura Plantinga⁸, Jane Schell⁹, James Simon¹⁰, Joseph A. Vassalotti^11,12, Michael J. Choi¹Bernard

G. Jaar^1,13,14Raquel C. Greer^14,15*, riikliku neerufondi hariduskomitee nimel

1 Nefroloogia osakond, Meditsiiniosakond, Johns Hopkinsi ülikooli meditsiinikool, Baltimore, Maryland, Ameerika Ühendriigid,

2 Nefroloogia osakond, Henry Fordi haigla, Detroit, Michigan, Ameerika Ühendriigid.

3 Nefroloogia ja hüpertensiooni osakond, Vermonti Ülikooli Meditsiinikolledž, Burlington, Vermont, Ameerika Ühendriigid.

4 Johns Hopkins Medicine International, Johns Hopkinsi meditsiiniasutused, Baltimore, Maryland, Ameerika Ühendriigid

5 Nefroloogia ja hüpertensiooni osakond, Vanderbilti ülikooli meditsiiniosakond; Vanderbilti neeruhaiguse keskus( Nashville, Tennessee, Ameerika Ühendriigid)

6 Üldise sisehaiguste ja nefroloogia osakonnad, Duke'i ülikooli meditsiinikool, Durham, Põhja-Carolina, Ameerika Ühendriigid,

7 Neerutervise uurimiskoostöö, Meditsiiniministeerium, California Ülikool, San Francisco ja San Francisco VA tervishoiusüsteem, San Francisco, California, Ameerika Ühendriigid,

8 Meditsiiniosakond, Emory Ülikool, Atlanta, Georgia, Ameerika Ühendriigid

9 Palliatiivravi ja meditsiinieetika sektsioon, Neeruelektrolüütide osakond, Pittsburghi ülikooli meditsiinikeskus, Pittsburgh, Pennsylvania, Ameerika Ühendriigid

10 Nefroloogia ja hüpertensiooni osakond, Glickmani uroloogiline ja neeruinstituut, Clevelandi kliinik, Cleveland, Ohio, Ameerika Ühendriigid,

11 Icahni meditsiinikool Siinai mäel( New York, NY, Ny, Ameerika Ühendriigid)

12 National Kidney Foundation, New York, New York, Ameerika Ühendriigid

13 Marylandi nefroloogiakeskus, Baltimore, Maryland, Ameerika Ühendriigid

14 Welchi ennetus-, epidemioloogia- ja kliiniliste uuringute keskus, Baltimore, Maryland, Ameerika Ühendriigid

15 Üldise sisehaiguste osakond, meditsiiniosakond, Johns Hopkinsi ülikooli meditsiinikool, Baltimore, Maryland, Ameerika Ühendriigid

Märksõnad:cistanche,cistanche ekstrakt,cistanche'i eelised,neeruhaigus,nefroloogia

Cistanche for improve kidney dysfunction

Abstraktne

Taust

Arvestades kroonilisteneeruhaigus(CKD), esmatasandi arstid (PCP- d) haldavad sageli varajases staadiumis CKD-d. Sellegipoolest on esmatasandi arstiabis optimaalse CKD-ravi pakkumisel probleeme. Selle uuringu eesmärk oli mõista PCP-de arusaamu CKD optimaalse juhtimise takistustest ja vahendajatest.

Õppe disain

Segameetodite uuring

Sätted ja osalejad

Kogukonnapõhised PCPd neljas USA linnas: Baltimore, MD; St. Louis, MO; Raleigh, NC ja San Francisco, CA.

Metodoloogia

Kasutasime ise manustatud küsimustikku ja viisime igas linnas läbi 4 PCP-de fookusgruppi (n = 8 PCP/fookusgruppi), et teha kindlaks peamised takistused ja vahendajad CKD-ga patsientide juhtimisel esmatasandi arstiabis.

Analüütiline lähenemine

Viisime läbi uuringuandmete kirjeldavad analüüsid. Peamised teemad tuvastati helisalvestistega intervjuudest, mille uurimisrühm transkribeeris ja kodeeris.

Tulemused

32 osalevast pcp-st oli 31 (97%) olnud praktikas >10 aastat ja 29 (91%) mitteakadeemilises keskkonnas. PcPd tuvastas mitmeid takistusi CKD haldamisel esmatasandi arstiabis, sealhulgas patsiendi tasandil (nt vähene teadlikkus CKD-st, vähene vastavus ravisoovitustele), teenuseosutajale (nt CKD suunistega kursis püsimine) ja tervishoiusüsteemile (nt paindumatu elektrooniline tervisekaart, piiratud aeg ja ressursid). PCP-d soovisid elektroonilisi viipasid ja laboriotsuste tuge, lühikesi suuniseid ja tervishoiu rahastamise reformi, et parandada CKD hooldust.

Järeldused

PCP-d seisavad silmitsi oluliste, kuid muudetavate takistustega CKD-ga patsientide hooldamisel. Sekkumised, mis neid tõkkeid käsitlevad ja hõlbustavaid vahendeid edendavad, võivad parandada PCP tõhusust ja suutlikkust hoolitseda CKD-ga patsientide eest.

Sissejuhatus

Kroonilise palavikuga patsiendidneeruhaigus(CKD) on meditsiiniliselt keerulised, millel on suur tõenäosus märkimisväärse kaasneva haigestumuse tekkeks ja suurenenud risk progresseeruda lõppstaadiumis neeruhaigusesse ja surma. [1, 2] Rahvatervise prioriteedina tunnustatud CKD on 2010. aastal maailmas surmapõhjuste poolest 18. kohal ja 2015. aastal Ameerika Ühendriikides 9. kohal. [3, 4] Viimase 20 aasta jooksul on surmajuhtumite arv maailmas kasvanud 82%neeruhaigus, kasv, mis sarnaneb diabeediga ja on suurem kui vähk. [3] Lisaks on CKD levimus Ameerika Ühendriikides hinnanguliselt 15% institutsionaliseerimata täiskasvanud elanikkonnast, mis vastab enam kui 2000 patsiendile USA kohta.nefroloogiaPakkuja. [5, 6] Võttes arvesse suurt riskirühma, võivad esmatasandi arstid (PCPd) olla kohustatud osutama suuremat osa ravist varajase (1.–3. staadiumi) CKD-ga patsientidele. PcP-d on siiski näidanud, et nad tunnevad ja CKD-ga patsiente suboptimaalselt ära tunnevad ja haldavad. [7–11] Selle segameetodite uuringu eesmärk oli paremini mõista PCPde arusaamu patsiendi-, teenuseosutaja- ja süsteemitasandi tõketest CKD juhtimisele esmatasandi arstiabi keskkonnas. Lisaks otsisime PCPde seisukohti kvaliteetsete CKD-hoolduse kohaletoimetamise võimalike vahendajate kohta.

cistanche treat kidney disease

Cistancheravida neeruhaigust ja kaitsta neere

Materjalid ja meetodid

Kasutades segameetodite lähenemisviisi, viisime läbi isemajandava uuringu ja neli kvalitatiivset fookusgruppi 32 PCP-st neljas USA linnas (Baltimore, MD, St. Louis, MO, Raleigh, NC ja San Francisco, CA) (n = 8 PCPd / fookusgrupp igas linnas), et tuvastada 1) PCP tajutavad tõkked CKD-ga patsientide hooldamisel ja 2) PCP-de vaated võimalikele tööriistadele ja ressurssidele, mis võiksid parandada nende hooldust CKD-ga patsientide eest. Nii kvalitatiivseid kui ka kvantitatiivseid andmeid kasutati selleks, et saada sügavam ja laiem arusaam väljakutsetest, mida PCPd kogeb CKD-ravi pakkumisel, ning suurendada tulemuste kehtivust.

Baltimore Research (Towson, MD) värbas osalemiseks sihilikult igast linnast pärit PCP-d igast linnast. Baltimore Research värbab pakkujaid arstide sisenimekirjast, kes on varem otsustanud uuringutes osaleda. Osalemiseks pidid vastajad omama vähemalt poolepäevast kliinikut nädalas, nägema >40 patsienti kuus, kulutama suurema osa oma kliinilisest ajast ambulatoorse esmatasandi arstiabi osutamiseks ja hoolitsema CKD-ga patsientide eest. Kuna pcp-d erinevatelt erialadelt (st perepraktika ja sisemeditsiin), võivad praktika seaded (st kogukonnapõhine ja ülikooli-/meditsiinikoolipõhine praktika), sugu (st mees- ja naissoost) ning rassilised/etnilised populatsioonid (st sealhulgas PCPd, mis määratlevad end mustanahaliste/afroameeriklaste, hispaanlaste/latiinode, põlisameeriklaste, põlisameeriklaste, põlisameeriklaste või teiste Vaikse ookeani saarte elanikena) tajuda erinevaid takistusi optimaalse CKD-ravi osutamisel, tegime eelnevalt kindlaks, et igal fookusgrupil on vähemalt 1–2 PCPd igast eespool nimetatud rühmast.

Valisime valimi suuruse (32 osalejat, 4 fookusgruppi), mis peaks andma olulise teema piisava küllastuse. Kõiki osalejaid teavitati uuringu üldisest eesmärgist ja saadi kirjalik nõusolek. Uuringu protokolli kiitis heaks Johns Hopkinsi meditsiini institutsionaalne revisjonikomisjon. Me ei kogunud süstemaatiliselt teavet pakkujatelt, kes said Baltimore Researchilt kutse, kuid ei osalenud uuringus.

Iga 90-minutiline fookusgrupi seanss viidi läbi 2015. aasta aprillist juunini Balti-more Researchis või sellega seotud asukohas. Andmed arstide demograafiliste ja praktikaomaduste kohta, mugavus CKD-ga patsientide juhtimisel ja harimisel ning juurdepääs kliinilistele juhtimisvahenditele saadi lühikese ise manustatud küsimustiku (S1 lisa) abil, mille töötas välja CKD kliiniliste teadmistega meeskond. Küsimustel oli 5-punktiline Likerti skaala, mis ulatub tugevalt nõustumisest kuni tugevalt mittenõustumiseni, ja vastused liigitati kindlalt nõustuma ja nõustuma neutraalse, mitte nõustuma või tugevalt mitte nõustuma. Fookusgrupi arutelu algas kohe pärast küsimustiku täitmist. Üks uurija (RCG), naissoost üldine internist ja tervishoiuteenuste uurija, kellel on kogemusi kvalitatiivsete meetodite alal[9, 12, 13] ja kellel ei olnud eelnevaid suhteid uuringus osalejatega, viis läbi kõik istungid, kasutades riikliku neerufondi hariduskomitee (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC ja BGJ) välja töötatud standardiseeritud küsimuste juhendit. Küsimuste juhendit täpsustasid veelgi esmatasandi arstiabiga eriteadmist omavad arstid,nefroloogiaJa kvalitatiivsed uurimismeetodid. Küsimuste juhend koosnes avatud küsimustest, mille eesmärk oli tuvastada PCPde tajutavad tõkked ja hõlbustajad CKD-ga patsientide hooldamisel (1. selgitus). Küsimuste juhendit täiustati iteratiivselt, et käsitleda varasemate fookusgrupi istungite esilekerkivaid teemasid. Fookusgrupi moderaator (RCG) tegi fookusseansi ajal ja pärast seda väljamärkmeid. Fookusgrupid helisalvestised ja transkribeeriti sõna-sõnalt temaatilise sisuanalüüsi jaoks. [14, 15]

BOX 1

BOX 1(2)

Küsimustiku vastuste kirjeldamiseks kasutasime kirjeldavat statistikat. Me kasutasime sisuanalüüsi, et analüüsida fookusgrupi arutelusid, mis on seotud CKD diagnoosimisega, CKD hindamisega, CKD juhtimisega, CKD progresseerumise ja CKD-ga seotud tüsistuste riskiteguritega ning patsientide harimisega CKD kohta. Kaks uurijat (RCG ja YL) vaatasid iseseisvalt läbi kaks esimest fookusgrupi ärakirja, et töötada välja esialgne kodeerimisskeem, kasutades asjakohaseid mõisteid esindavat induktiivset lähenemisviisi (st andmetest väljunud koodid, mis ei olnud eelnevalt määratletud). [14, 15] Kirjeldavad koodid määrati erineva suurusega teksti segmentidele, mis kirjeldavad probleeme või hõlbustajaid, kes kogevad CKD-ga patsientide eest hoolitsemisel. Seejärel vaatasid uurijad esialgsed kodeerimisskeemid koos läbi ja leppisid kokku lõplikus kodeerimisskeemis, mida rakendati kõigile ärakirjadele. Kõik uued koodid, mis on kindlaks tehtud täiendavate fookusgruppide ärakirjade läbivaatamisel, vaadati läbi ja lisati lõpliku kodeerimisskeemi.

Seejärel liigitati koodid peamiste teemade ja alamteemade lõppnimekirja, mis puudutas PCP-de arusaama CKD-ga patsientide hooldamise takistustest ja vahendajatest. Seejärel korraldati teemad, et kirjeldada PCPde tajutavaid tõkkeid patsiendi, teenusepakkuja ja süsteemi tasandil. Tõendeid temaatilise küllastumise kohta täheldati siis, kui neljandas fookusgrupi arutelus uusi teemasid ei tuvastatud. Võrdlesime kvantitatiivsete ja kvalitatiivsete andmete tulemusi. Me mitteametlikult läbi meie uuringu tulemused PCPd meie institutsioon ja uuringu meeskonna liikmed, kellel on teadmised kliinilise hoolduse CKD. ATLAS.ti version 5.0. (ATLAS.ti GmbH, Berliin, Saksamaa) kasutati andmehalduseks.

Tulemused

Rohkem kui pooled (n =22, 69%) PCP vastajatest praktiseerisid ühe eriala erapraksises, kusjuures ainult 9% (n=3) oli õppehaiglas (tabel 1). PCP-de keskmine vanus oli 53±8 aastat ja need olid peamiselt mehed (n = 19, 59%) ja valged (n = 21, 66%). Enamikul oli MD kraad (versus DO) (n = 30, 94%) ja oli praktikas olnud rohkem kui 15 aastat (n = 23; 72%). Vastajad veetsid suurema osa ajast kliinilises praktikas (kliinilise aja mediaanprotsent 98 [IQR 88–100]) ja 38% (n = 12) nägid rohkem kui 100 patsienti nädalas. Kakskümmend kaks (69%) vastajat nägid nädalas rohkem kui 10 CKD-ga patsienti.

TABLE 1

TABLE 1(2)

TABLE 1(3)

TABLE 1(4)

Nelikümmend viis protsenti (n = 14) PCP-dest teatasid, et nad ei järginud CKD juhiseid. Tabel 2 võtab kokku PCP-st teatatud mugavuse CKD haldamisel ja tööriistade kättesaadavuse selle hoolduse hõlbustamiseks. Kuigi enamik (n = 27, 84%) nõustus kindlalt või nõustus, et nad tunnevad end mugavalt CKD-ga patsientide juhtimisel, ei olnud paljud mugavad CKD spetsiifiliste tüsistuste, nagu aneemia (n = 14, 44%), luuhaigused (n = 16, 50%) ja metaboolne atsidoos (n = 22, 69%). PCP-d viitasid sageli olemasolevate vahendite puudumisele, et hõlbustada CKD spetsiifiliste tüsistuste, näiteks aneemia (n = 21, 66%), hüperkaleemia (n = 16, 50%), metaboolse atsidoosi (n = 22, 69%) ja luuhäirete (n = 23, 72%) juhtimist. Samamoodi täheldati patsientide harimiseks vahendite ja ressursside puudumist CKD diagnoosimiseks, hüpertensiooni juhtimiseks, ravimiriskideks, aneemiaks, hüperkaleemiaks, luuhäireteks ja metaboolseks atsidoosiks (44–78%).

TABLE 2

TABLE 2(1)

PCP-ga tuvastatud teemad

Andmed korraldati peamisteks teemadeks ja alamteemadeks patsiendi-, pakkuja- ja süsteemitasandi tõketega CKD juhtimisele, samuti võimalikele CKD juhtimise vahendajatele (tabel 3).

TABLE 3

TABLE 3(2)

Patsiendi tasemel takistused CKD juhtimisele

PCPd tuvastasid patsiendi tasandi tõkked CKD optimaalsel haldamisel, et olla patsientide vähene teadlikkus ja arusaamine CKD-st, ravisoovituste ebaoptimaalne järgimine ja patsientide tervishoiukulude suur koormus. PCP-d väljendasid, et patsiendid ei tunne sageli CKD diagnoosi ära ega mõista seda ning on sageli üllatunud diagnoosist, arvestades sageli omistatavate sümptomite sagedast puudumist kuni haiguse lõpuni:

"Nad ei oota [seda] ja paljudel neist ei ole seotud sümptomeid."

PCP-d tundsid, et patsientide vähene arusaamine oma CKD diagnoosist ja selle mõjust nende tervisele võib kahjustada nende CKD riskide enesejuhtimist. Üks teenusepakkuja märkis:

"Peaaegu kedagi ei häiri nende kroonikaneeruhaiguskuni see on viis, viis, liiga hilja staadiumis, nii et nad ei ole eriti motiveeritud [hallata oma riskitegureid CKD progresseerumiseks]."

ravimid ja elustiili lähenemisviisid enesehooldusele ei vasta PCP ootustele. PCP märkis:

"Sa võid tellida testid, aga... Kui nad ei saa aru, miks see on tähtis, siis nad ei tule sisse."

Samuti peeti taskuvälisteks tervishoiukuludeks takistust, mis takistas patsientidel teenuseosutajate soovitustest kinnipidamist:

"Nõuetele vastavuse küsimusele, kui patsient kasutab mitut ravimit ja näeb mitut spetsialisti, peavad nad kulusid tasakaalustama. Nii et suur osa ajakulust on probleem."

See mure tugevnes veelgi patsientidel, kes pidid visiitidel osalemiseks töölt vaba aja maha võtma:

"Keegi on võtnud vaba päeva, et tuua ema, kellel muidu pole transporti, nii et see inimene on juba töötu. Kas sa arvad, et nad tahavad võtta veel ühe puhkusepäeva, et kahe nädala pärast tagasi tulla? Ei."

Cistanche ekstraktneerude kaitseks

Pakkuja tasemel tõkked CKD haldamisel

PCP-d tuvastasid CKD juhtimisel arvukalt arsti tasemel takistusi. Nad märkisid, et neil puuduvad CKD teadmised, eriti arenenud CKD juhtimise kohta; vähene teadlikkus CKD suunistest või raskused suuniste rakendamisel, mida peetakse sageli muutuvaks; ja keerukust mitmete kaasnevate haiguste juhtimisel, millel on vastuolulised hoolduseesmärgid. Lisaks kirjeldasid nad fatalistlikku veendumust, et CKD on ravimatu ja tõenäoliselt ainult halveneb, samuti raskusi patsientide kaasamisega nende CKD riskitegurite muutmisel. Mõned PCP-d tuvastasid CKD-de teadmiste puudumise:

"Ma tunnen, et meditsiinis on palju valdkondi, millest ma tean palju. aga neerud. . . . . See ei ole minu super mugavusvöönd."

PCP-d kirjeldasid ka CKD tunnustamise puudumist kreatiniini kasutamise tõttu, mitte hinnangulise glomerulaarse filtreerimise määra (eGFR) kasutamise tõttu või CKD dokumentatsiooni puudumise tõttu probleemses nimekirjas, mis takistab CKD juhtimist:

"Labor ei arvutanud GFR-i. . . Ma arvan, et me ilmselt jäime paljust ilma... [sest] kreatiniin 1.3. . .paistab korras olevat. . . . .

"Kui kellegi kreatiniin on 2,5 ja sa tead selle kroonikatneeruhaiguskuid see probleem ei ole probleemide nimekirjas, lippu pole. . . . et... Vallandab... Interaktsiooni. . . . .

Mõnedel PCP-del oli CKD juhistega piiratud tundmine, samas kui teised tajusid CKD haldamiseks selgete, kergesti rakendatavate algoritmide puudumist:

"Ma tean, et seal on nagu National Kidney Foundation, kuid ma tunnen, et ADA juhised on palju kasulikumad. . . . Ma mõtlen, et ma kindlasti ei tunne neid [CKD juhiseid] väga hästi ja ma ei saa neist algoritmi visualiseerida."

"Hea algoritm. Ma mõtlen, et diabeedi jaoks on palju häid algoritme; Hüpertensiooni jaoks on palju häid algoritme. Ma ei ole iii etapi jaoks head algoritmi näinud.neeruhaigus."

Kutseühingute piiratud suuniste tajumist võivad veelgi süvendada soovitused, mis aja jooksul muutuvad ja mida praktikutele ei levitata piisavalt:

"Ja ma arvan, et kuna paljud neist juhistest ja reeglitest muutuvad aja jooksul, on lihtsalt palju segadust. Nii et ma arvan, et see on selline squishy must auk paljudele esmatasandi arstidele, nii palju kui nitty gritty detaile.

PCPd uskusid, et CKD-ga patsientide juhtimist raskendas ka nende meditsiiniliste probleemide keerukus ja nende kaasnevate haiguste, nagu hüpertensiooni, juhtimise raskused, mida mõnikord on hiljem "väga raske kontrollida".neeruhaigus. Samuti täheldati, et vererõhu mõõtmine neli korda aastas kontorisisesel visiidil ei ole tõenäoliselt piisav parimaks juhtimiseks. CKD progresseerumise seisukohast oluliste kaasnevate haiguste ohjamist peeti samuti keeruliseks vastuoluliste soovitustega ravi eesmärkide kohta, mis põhinevad muudel seotud kaasuvatel haigustel (nt vererõhu eesmärgid südame-veresoonkonna haiguste ja CKD-ga patsientidel). Näiteks võib kardioloog olla rahul, kui vererõhk langeb 110/80-ni, samas kui nefroloog pooldab kõrgemat sihtmärki. PCP-d kirjeldasid ka võitlusi ja pettumusi, mida nad kogevad patsientide kaasamisel CKD progresseerumise riskitegurite enesejuhtimisse. Teenusepakkuja märkis:

"Mis paneb neid nüüd kuulama, kui ma olen seda teinud viimased 10 aastat, enne kui nad [CKD-sse] jõudsid? See on natuke frustreeriv."

Teine esitatud kommenteeris:

"See on väljakutse, et hoida peal ja hoida oma patsiente motiveeritud plaani juurde jääma."

Samuti kajastasid need, et CKD-d on raske seletada ja et külastuse ajal võivad nad panna vähem rõhku CKD-le võrreldes teiste seisunditega, mis võivad takistada patsientidel CKD mõju tunnustamist:

"Me muretseme ja mõtleme ja jälgime nendeneeruhaigusaga kui palju aega me tegelikult kulutame nende harimisele ja nendega rääkimisele? Ilmselt mitte nii palju.Mis võib siis neile tähendada, ma arvan, et ma ei pea selle pärast nii palju muretsema."

Kõiki neid pakkuja tasandi tõkkeid võib tugevdada mõnede PCPde veendumus, et CKD on ravimatu ja tõenäoliselt ei parane. PCP kommenteeris:

"Kui vererõhk on kõrge, panin need vererõhuravimile ja parandasin selle. Kui teil on kroonilineneeruhaigus, teil on endiselt kroonilineneeruhaigus. Sa ei saa seda parandada. Kõik, mida saate teha, on [tagada]. . . . See ei halvene. Me ei aita... See ei ole väga põnev."

Kombineerituna PCPde tajutavate raskustega patsientide kaasamisel nende CKD-ravisse, võivad PCP-d probleemi lahendamiseks veelgi pärssida. Kuid mõned vastajad pooldasid ka nüansirikast vaadet CKD juhtimisele, mis viitab sellele, et CKD hoolduse ootuste ümberkujundamine võib olla vajalik:

"Võib-olla tuleb põnevus 25 aasta pärast seni, kuni see patsient kunagi dialüüsi ei jõua. See on omamoodi hilinenud rahulolu. . . . See võib olla lihtsalt väga, väga hilinenud."