Elusdoonori neerusiirdamise tulemused: doonori neerufunktsiooni roll
Mar 22, 2022
Sissejuhatus Alates esimesest edukastneerusiirdamine, elusdoonorneerusiirdamine(LDKT) on peetud parimaks ravivõimaluseks lõppstaadiumisneeruhaigus(ESKD) [1–5]. Eduka siirdamise üks olulisemaid eeldusi on doonori hoolikas valimine: vanus, neerufunktsioon, sooline vaste ja kehakaal on kõik seotud transplantaadi ellujäämise suurenemisega [6–8]. Üldineneerannetamine on ohutu [9–11], kuigi mõned uuringud näitavad ESKD riski väikest, kuid olulist suurenemistneerannetajad [12, 13]. Kuigi risk on endiselt väga madal, on seda seostatud de novo esinemisega.neeruhaigused[12] või rasvumise, diabeedi ja hüpertensiooni sekundaarne, mis kõik on viimase 2 aastakümne jooksul üldpopulatsioonis suurenenud [13]. Glomerulaarse filtreerimismäära (GFR) künnisneerannetus ei ole üheselt määratletud ja kehtivate suuniste vahemikud ulatuvad 50 kuni 90 ml / min / min / 1,73 m2 (tabel 1) [14–16]. KDIGO suunistes on märgitud, et GFR on 90 ml/min 1,73 m2 või suurema kohta, mis on annetamiseks vastuvõetav, ning soovitatakse GFR-i puhul vahemikus 60–89 ml/min 1,73 m2 kohta, et otsus põhineks demograafilisel ja terviseprofiilil; GFR-i, mis on väiksem kui 60 ml/ min 1,73 m2 kohta, loetakse annetamise vastunäidustuseks [15]. Kuid pärast suuniste avaldamist soovitasid mõned autorid olla ettevaatlikud doonorite hindamisel, kelle hinnanguline GFR (eGFR) on vahemikus 60–89 ml / min 1,73 m2 kohta [17]. Vastavalt Briti Siirdamisühingu juhistele elamiseksneerdoonori siirdamine, eeldoonorluse ohutu künnisneerufunktsioonon selline, mis jätab pärast annetamist piisava funktsiooni, et säilitada doonor normaalses tervises (või minimaalne absoluutne tervise vähenemine), mõjutamata eluiga [16]; see künnis moduleeritakse vastavalt vanusele ja soole.
Märksõnad;Kroonilised patsiendid; Neerusiirdamine; Elusdoonor; Ellujäämine; Krooniline neeruhaigus
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Elundite puudus ja LDKT vähenemine mõnes riigis on mõjuvad põhjused doonorite valikukriteeriumide laiendamiseks. 2006. aastal võeti kasutusele mõiste "keerulised elusdoonorid", et määratleda doonorid, kes ei sobinud suunistes soovitatud profiiliga, kuid mis võivad siiski olla doonorikõlblikud, kui puuduvad selged vastunäidustused [18]. Juhuslikud aruanded näitavad, etneerannetust võib teha komplikatsioonideta keeruliste elusdoonoritega, isegi kui eGFR on alla 45 ml/min [19, 20]. Kuid enamik siirdamiskeskusi peab doonori abikõlblikkuse künniseks 80 ml / min / 1,73 m2 ja see valik suurenes USAs aastatel 2005–2017 67%-lt 74%ni, samas kui nende keskuste levimus, kes aktsepteerivad oma madalama piirina 2 standardhälvet alla eeldatava vanuse eGFR-i, vähenes 25-lt 22% -ni [21]. On tehtud ettepanek, et doonori neerufunktsiooni tuleks hinnata, võttes arvesse nii doonori kui ka retsipiendi vanust ja eeldatavat ellujäämist, kuna vanemad doonorid, kellel on kergelt vähenenudneerufunktsioonvõib olla ressurss, et vastata kasvavale nõudlusele neerusiirdamise järele eakatel patsientidel [22, 23].
Peaaegu intuitiivselt on madala GFR-iga doonorit seostatud suurema siirikukaotuse riskiga [24] või vähenenud pookimisfunktsiooniga 1 aasta [25] juures, kuid suur uuring USAs ei leidnud erinevusi doonori eGFR-i dihhotomiseerimisel 80 ml /min juures [26]. Tegelikult on doonorite pikaajaline mõjuneerufunktsioon,saaja praegu aktsepteeritud vahemikesneerufunktsioon,seda küsimust on veel arutatud ja vähesed uuringud hindasid seda küsimust (tabel 2). Sellega seoses püüdsime üle vaadata elamise tunnused.neerdoonorid ühes märkimisväärse LKDT aktiivsusega neerusiirdamiskeskuses, et testida doonori eGFR-i mõju ja teha kindlaks muud muutujad, mis võivad aidata kaasa valikukriteeriumide moduleerimisele.
Meetodid Uuringupopulatsioon Me hindasime tagasiulatuvalt kõiki järjestikuseid täiskasvanud elus neerusiirdamise doonori-retsipiendi paare, mis olid siirdatud 1. septembrist 2005 kuni 30. juulini 2016, Grenoble'i keskuses Hospitalier Universitaire, mis on Prantsusmaa suuruselt kolmas LDKT keskus. Keskuse immunosupressiooniprotokoll koosneb türoglobuliinil põhinevast induktsioonteraapiast ja säilitusravist kaltsineuriini inhibiitoritega (peamiselt takroliimus) pluss mükofenolaatmofetil varajase steroidi võõrutuspoliitika kontekstis 3 kuu jooksul pärast siirdamist. Järelandmed kuni 3 aastat pärastneerusiirdaminehinnati 30. juunil 2019. Paarid mittetäielike andmetega saaja kohtaneerufunktsioonNad jäeti välja.
TulemusmeetmedDoonorite jaoks kogusime demograafilisi andmeid, seerumit Cr, eGFR-i, mis arvutati vastavalt CKD-EPI võrrandile [27], bipolaarse neeru pikkusele ultraheliga mõõdetuna ja BMI-le annetamise ajal. Retsipientidele kogusime demograafilisi andmeid ning seerum cr ja eGFR arvutatud vastavalt CKD-EPI võrrandile 3, 12, 24 ja 36 kuud pärast siirdamist, taludes igal ajahetkel ±1 kuu.
Statistiline analüüsStatistiline analüüs viidi läbi GraphPad Prisma tarkvara v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA) ja SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, USA) abil. Parameetrilised andmed esitatakse keskmise ± standardhälbena, kategoorilised muutujad aga protsentides või absoluutarvudena. Kvantitatiivseid muutujaid võrreldi ühe- või kahesuunalise ANOVA abil, millele järgnes Tukey mitmekordne võrdlustest, samas kui kvalitatiivseid muutujaid võrreldi Fisheri täpse testi abil. Lineaarset regressiooni hinnati retsipiendi eGFR-i ja doonori eGFR-i, vanuse, KMI ja neeru suuruse vahel igal ajahetkel (st 3, 12, 24 ja 36 kuud). Logistilist regressiooni hinnati retsipiendi eGFR -i (kasutatakse pideva muutujana) ja soolise vaste (jah või ei) ja siirdamisaasta (dihhotomiseeritud mediaaniga, mis oli 2012. aastal) vahel igal ajahetkel. Mittekollineaarseid, statistiliselt või kliiniliselt olulisi kovariaate analüüsiti mitme muutuva regressioonianalüüsiga. Selgitavate muutujate korrelatsiooni testiti Pearsoni korrelatsioonitesti ja mitme muutujaga regressioonimudeli abil ning seda kontrolliti jääkanalüüsi abil (saadaval veebipõhise suppl. materjalina; kõigi online-suppl. materjalide kohta vt www.karger.com/doi/10.1159/000512177). A p< 0.05="" was="" considered="" statistically="">
Tulemused Lähteandmed1. septembrist 2005 kuni 30. juunini 2016 viidi õppekeskuses läbi 136 elusdoonori neerusiirdamist.Neerufunktsioonalgtasemel (doonori ja retsipient) ning retsipiendi andmed kõigis ajavahemikes olid kättesaadavad 90 juhul. Siirdamise keskmine vanus oli 51,47 ± doonoritel 10,95 ja retsipientidel 43,04 ± 13,52. 58 saajast 26 olid mehed. Doonorite keskmine CKD-EPI eGFR oli 91,99 ± 15,37 ml/min/1,73 m2 (tabel 3; joonis 1).
Kirjeldav analüüs90 doonori-retsipiendi paari jagati doonori eGFR-i järgi tertsileideks: i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/min/1,73 m2 (tabel 4). Kõik katsealused olid kaukaaslased, välja arvatud 1 doonor-retsipientpaar kolmandas tertsiil, mis oli Aafrika päritolu. 6 saaja jaoks oli see teineneerusiirdamine(1 esimeses, 2 teises ja 3 kolmandas tertsiil). Üks patsient esimeses tertsiilis koges ägedat rakulist äratõukereaktsiooni 12. kuul, 2 patsienti teises kolmandas tiitris koges algtaseme haiguse (sarkoidoos ja fokaalsegmentaalne segmentaalne glomeruloskleroos) ägenemist ning kolmandal tertsiil oli 1 patsiendil algtaseme haiguse (fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos) retsidiiv. Ükski doonor ega retsipient ei surnud ega vajanud dialüüsi uuritaval perioodil. Üldiselt oli kolmanda tertsile'i retsiil retsiil kogu järelkontrolli ajal parem neerufunktsioon võrreldes esimese tertsile'i patsientidega (p< 0.05)="">
Ühevariaadi regressioonianalüüsi doonori neerufunktsioon korreleerub positiivselt transplantaadi funktsiooniga 3, 12 ja 24 kuud (p = vastavalt 0,001, 0,03 ja 0,016), kuid mitte 36 kuu pärast (tabel 5). Doonori vanus ja doonori neerufunktsioon olid oluliselt ja pöördvõrdeliselt korrelatsioonis (p< 0.0001,="" r2="" 0.323).="" moreover,="" the="" donor’s="" age="" showed="" an="" inverse="" correlation="" with="" the="" recipient’s="" kidney="" function="" at="" all="" time="" points="" (table 5).="" figure="" 3="" shows="" the="" recipient’s="" kidney="" function="" dichotomized="" according="" to="" the="" median="" age="" of="" donors.="" donor’s="" kidney="" size="" showed="" a="" direct="" correlation="" with="" the="" recipient's="" graft="" function,="" reaching="" statistical="" significance="" at="" 12="" and="" 24="" months="" (p="0.034" and="" 0.014,="" respectively)="" (table 5).="" donor's="" bmi,="" donor-recipient="" gender="" match,="" and="" the="" year="" of="" transplant="" were="" not="" significantly="" correlated="" with="" the="" recipient's="" kidney="" function="">
Mitme muutujaga lineaarne regressioonianalüüsKuna doonori eGFR ja doonori vanus näitasid sirlineaarsust, testisime neid eraldi kahes mitmemõõtmelises mudelis: mudel 1 – doonori eGFR, KMI ja neeru suurus ning mudel 2 – doonori vanus, KMI ja neeru suurus. BMI lisati mudelisse selle kliinilise tähtsuse tõttu [28]. Doonori KMI, eGFR ja neeru suuruse vahel ei tuvastatud sirlineaarsust. Doonori eGFR oli märkimisväärselt seotud retsipiendi eGFR-iga kuni 24. kuu järelkontrollini (tabel 6). Doonori vanus oli igal ajahetkel iseseisvalt seotud retsipiendi neerufunktsiooniga (tabel 7). Doonori KMI korreleeriti märkimisväärselt transplantaadi funktsiooniga kuni 24 kuud teises mitmekordses muutuva regressiooni mudelis (tabel 7). Seejärel töötati välja kolmas mudel, et kohandada doonori vanuse ja eGFR-i toimet koos. Selles mudelis korreleeriti doonori KMI märkimisväärselt transplantaadi funktsiooniga kuni 24 kuud (tabel 8). Iga mudeli asjakohasust kontrolliti jääkanalüüsi abil (kättesaadav vt veebipõhine suppl. materjal).
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU DIALÜÜSI
Arutelu
Elus neerusiirdamine, mille tulemused sõltuvad doonori ja retsipiendi hoolikast valimisest, on osutunud ESKD optimaalseks ravivõimaluseks [29]. Erinevad suunised viitavad erinevatele eGFR-künnised annetamiseks ja ei ole veel teada, kas kergelt vähenenud neerufunktsioon mõjutab transplantaadi funktsiooni (tabel 2). Meie uuringu eesmärk oli koguda teavet, mis võiks sellele küsimusele vastamisele kaasa aidata. Selleks otsustasime uurida 90 doonori-retsipiendi paari, kellel on täielikud andmed retsipientide kohta nende 3-aastase siirdamisjärgse jälgimisperioodi jooksul. Nagu oodatud, seostati suuremat doonori eGFR-i üldiselt parema eGFR-iga retsipiendil. Kuid see on uuringu peamine järeldus, mõju doonoriteneerufunktsioonaja jooksul järk-järgult vähenenud ja tähtsus kadus 36 kuu jooksul pärast siirdamist. Seevastu suhe doonori vanusega on oluline kõigis ajahetkedes. Kuna vanus ja eGFR näitavad tugevat pöördvõrdelist korrelatsiooni, viitab see sellele, et doonori vanus on juhtiv element mõju määramisel retsipiendi eGFR-ile. Märkus on aga asjaolu, et eGFR-kõvera kalle saajatel on sarnane, isegi kui
lähtepunkt on erinev, kui dikotomiseerimine doonori vanusele keskmiselt 51 aastat (joonis 3). Samamoodi ei ilmne madalaima eGFR-tertsiili doonorite neerude retsipientidel eGFR-i järsemat vähenemist võrreldes nendega, mis on poogitud doonorilt kõrgemas tertsiil. Meie andmed on kooskõlas Youngi ja tema kolleegide [26] tähelepanekutega, kes ei leidnud erinevusi pookimisfunktsioonis doonorite retsipientidel, kelle eGFR on madalam või >80 ml/ min/1,73 m2. Vananemine on seotudneerufunktsioon,ja seega on vanuse ja glomerulaarse filtreerimise määr tihedalt seotud [30, 31]. Puudub üldine kokkulepe selle kohta, kas
CKD määratlust tuleks muuta, et võtta arvesse eakatel täheldatud muutusi [32–34]. Sellest hoolimata on eakatel inimestel vähenenud funktsionaalne reserv isegi siis, kui GFR on säilinud [35]. Suunistes ei kehtestata doonorite vanuse ülempiiri[15], kuid mõned soovitavad olla ettevaatlikud, kui potentsiaalsed doonorid on vanemad kui 50 [14] või 60 [16]. Kliinilised uuringud on andnud vastuolulisi tulemusi: Pena De La Vega ja tema kolleegid [36] ei leidnud erinevusi siirdamistulemustes üle 50-aastaste doonorite vahel, samas kui Veroux ja tema kolleegid [6] täheldasid, et doonori vanus mõjutas oluliselt transplantaadi tulemusi, sõltumata retsipiendi vanusest.
Hiljutine uuring, mis kirjeldab USA siirdamiskeskuste suhtumist elusseneerdoonorkandidaadid näitasid, et alates 2005. aastast kohaldati vanusepiiranguid vähem rangeid. Aastatel 2005–2017 suurenes nende keskuste osakaal, mille annetamise vanuse ülempiir ei ole määratletud, 59%-lt 68%-le. Keskustest, mis ikka veel kohaldasid absoluutset ülempiiri, määrati kõige levinumaks künniseks 70 aastat, võrreldes 65-ga 2005. aastal [21]. Sarnast suundumust vanemate doonorite vastuvõtmisel on täheldatud ka Prantsusmaal [37]. Rasvumine on läänemaailmas kasvav probleem ja rasvunud inimeste arvneertõenäoliselt suureneb tulevikus [38–40]. Taas kord on kirjandus vastuoluline: mõned uuringud on näidanud rasvunud doonorite ja nendeneerretsipiendid [42], samas kui teised leidsid, et doonorite rasvumine on transplantaadi tulemuste riskitegur [28]. Meie andmed on selle tähelepanekuga kooskõlas, võib-olla uuringuga seotud suhteliselt väikese ja homogeense proovi tõttu ning näitasid, et neeru suuruse või doonori KMI mõju oli tühine. Seos retsipiendi neerufunktsiooni ja KMI vahel registreeriti ainult kuni 24 kuud mudelis, võttes arvesse doonori vanust, samuti mudelis, mis ühendas doonori vanuse ja eGFR-i mõju. See muster rõhutab vajadust suuremate tulevaste uuringute järele, mis suudavad neid muutujaid edasi uurida. Märkus on aga asjaolu, et meie uuringus oli doonorite keskmine KMI 24,28 kg/m2 ja ainult 6 doonoril oli KMI >30 kg/m2 , mida varem määratleti riskilävena [28]; seega tuleks meie tulemusi tõlgendada ettevaatlikult. Samuti on varasemates uuringutes leitud seost doonoriteneersuurus ultraheli võineermaht kompuutertomograafias või operatsiooni ajal ja retsipiendi neerufunktsioon [43–47]. Meie andmed ei toeta tihedat seost doonori neeru suuruse ja retsipiendi vahel.neerufunktsioon, võib-olla vähem tundliku tehnika kasutamise tõttu [48].
CISTANCHE PARANDAB NEERU- / NEERUVALU
Sooline vaste on LDKT-s oluline tegur, eriti seetõttu, et naissoost ja meessoost doonorite vahel on ebaproportsionaalsus [49]: meie uuring ei toetanud vastuolulist teemat soolise sobitamise rolli kohta sõltumatult muudest teguritest [8, 50, 51]. Meie uuring kannatab mitmete piirangute all. Esiteks on see monotsentriline ja kõigi doonori-retsipientpaaride kohta ei olnud täielikud andmed kättesaadavad; lisaks ei kohanenud me immunosupressiivse raviga; lõpuks eelistasime oma kohordi suuruse tõttu igal ajahetkel teostada regressioonimudelit, mitte paigaldada regressioonimudeleid korduvateks mõõtmisteks. Neid piiranguid võib osaliselt kompenseerida siirdamiskeskuses järgitava ravi ja kirurgilise poliitika homogeensusega ning ägeda äratõukereaktsiooni (1/90 juhtu) ja esmase haiguse kordumise (3/90 juhtu) madala esinemissagedusega. Lisaks tuginesime kättesaadavale eGFR-ile, kuna puudusid keerukamad andmed iga intervalliga. Kuid meie uuring on suunatud kliinilisele publikule ja eGFR-i kasutamine on enamiku siirdamiskeskuste üldine tava [21] ja on kooskõlas rahvusvaheliste suunistega [15]. Lõpuks ei võimalda selle uuringu retrospektiivne olemus uuritud parameetrite põhjuse-tagajärje analüüsi.
Järeldused
Meie uuring näitab, et doonoriteneerufunktsioonretsipiendi neerufunktsiooni siirdamise ajal 3-aastase jälgimisperioodi jooksul. Kuid see tagasihoidlik efekt on kooskõlas stabiilse transplantaadiga eGFR järelkontrolli üle isegi mitteoptimaalse neerufunktsiooniga doonorite retsipientidele. Siiski, kui arvestada mitmeid doonori omadusi, näib vanus olevat tulevase transplantaadi funktsiooni tugevam ennustaja kui eGFR. Soovitame, et eGFR oleks kliiniliselt tasakaalus teiste kliiniliste ja demograafiliste teguritega, misneerufunktsioon,Konkreetses vanuses.
