Funktsionaalsete seedetrakti häirete raviⅢ

Farmakoteraapia

FGID-i bioloogiline ravi hõlmab kas selle aluseks oleva patofüsioloogia (st neuromodulaatorid vistseraalse ülitundlikkuse raviks) või sümptomite (nt oksendamisvastased ravimid iivelduse raviks või lahtistid kõhukinnisuse raviks) ravi. Funktsionaalse düspepsia ja IBS-i puhul on olemas erinevad algoritmid (joonis 2).10,41 Selle ülevaate jaoks on esitatud sümptomitepõhine lähenemisviis.

Klõpsake stimuleerivat lahtistit

Valu

Opiate tuleks vältida, kuna neid seostatakse sõltuvuse, tolerantsuse ja sõltuvusega ning need võivad põhjustada narkootilise soole sündroomi, mis põhjustab puhitus, kõhukinnisus, iiveldus ja paradoksaalne valu suurenemine opiaatide annuste suurenemisel.42 Selle asemel hõlmab valu esmavaliku ravi spasmolüütikume. käärsoolevalu. Resistentsematel juhtudel, mida sageli iseloomustab krooniline põletav/neuropaatiline valu, kasutatakse teise rea ravina neuromodulaatoreid.

Esimene rida: spasmolüütiline

Spasmolüütikumid on kasulikud koolikute kõhuvalu korral IBS-i korral. Hüostsiini (10–20 mg kolm korda päevas (TDS); NNT 3) ja ditsükloveriini (10–20 mg tds; NNT 4) kohta on häid tõendeid, kuna need võivad põhjustada antikolinergilise toime silmade kuivuse ja suukuivuse tagajärjed ning võivad süvendada kõhukinnisust. Samuti on tõendeid piparmündiõli kohta (nt Coppermine 2 kapslit tds; NNT 4). See võib põhjustada kõrvetisi, mistõttu on seda kõige parem vältida patsientidel, kellel esineb GORD.30 Tõendid mebeveriini (135 mg TDS) kohta ei ole nii head, kuid see on hästi talutav ja võib olla väga tõhus patsientide rühmas, kes ei allu ravile. teised spasmolüütikumid.30 Meie tava on katsetada teist spasmolüütikumi, kui esimene ei suuda kontrollida koolikute tekitavat kõhuvalu.

Teine rida: neuromodulaatorid

Antidepressandid.

Kõige sagedamini kasutatavad antidepressandid on tritsüklilised antidepressandid (TCA) ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d). Reeglina leevendavad antidepressandid sümptomeid, eriti kõhuvalu, aga ka psühholoogilist stressi FGID-i korral ning mõju on sekundaarselt suurem võrreldes esmatasandi arstiabiga, mis peegeldab tõenäoliselt suuremat psühholoogilist ja valu kaashaigestumist esimeses.31 Iga nelja antidepressandiga ravitud patsiendi kohta , üks läheb paremaks.

Enamikul antidepressantidest on seedetrakti kõrvaltoimed ja need võivad põhjustada kõhukinnisust või kõhulahtisust (lisamaterjal S1), antidepressantide mõistlik valimine võib samuti aidata ravida IBS-i muutunud sooleharjumust. TCA-d (nt amitriptüliin) on kasulikud kõhulahtisusega patsientidele, kuna need aeglustavad seedetrakti transiiti, samas kui SSRI-d (nt sertraliin, tsitalopraam, fluoksetiin) on kasulikud kõhukinnisusega patsientidele, kuna need kiirendavad transiiti.

FGID-s puuduvad serotoniini noradrenergilise omastamise inhibiitorite (nt duloksetiini) RCT-d, kuid avatud uuringud IBS-i ja kaasuva ärevuse ja depressiooniga patsientide kohta näitavad, et see on hästi talutav koguannuses 60 mg päevas ja IBS-i sümptomite paranemise ja depressiooni korral. ja ärevus.43,44

Ravi antidepressantidega kestab keskmiselt 18 kuud ja see lõpetatakse, kui patsiendid on sümptomiteta vähemalt 6 kuud. Ravisoostumuse parandamiseks on oluline patsientidele selgitada, et antidepressante kasutatakse peamiselt IBS-i sümptomite, eelkõige valu, mitte tuju leevendamiseks. . Kõrvaltoimete vähendamiseks ja seega ravisoostumuse parandamiseks on oluline patsiente eelnevalt hoiatada kõrvaltoimete eest ja vajadusel alustada väga väikese (subterapeutilise) annusega ja jätkata tööd aeglaselt. Oleksime ettevaatlik rohkem kui ühe antidepressandi korraga kasutamise eest, välja arvatud juhul, kui selleks on asjatundlikkust.

Gabapentinoidid. Pregabaliini ja gabapentiini kasutatakse tavaliselt kroonilise valu korral ja neil on roll vistseraalse ülitundlikkuse ravis FGID-s. Pregabaliini seostatakse IBS-i sümptomite (puhitus, kõhulahtisus, ja kõhuvalu) paranemisega võrreldes platseeboga, seega on see hea valik IBS-D jaoks.45 Seda tuleks alustada väikese annusega 50 mg kaks korda päevas (bd) ja seda järk-järgult suurendada. vastavalt sümptomaatilisele reaktsioonile maksimaalselt 300 mg bd, kuigi tavaliselt ei ole vaja suurendada annust üle 225 mg bd (3 × 75 mg tabletid bd).45See põhjustab kehakaalu tõusu, mistõttu ei pruugi see olla rasvunud inimeste jaoks parim valik. Arstid peaksid olema teadlikud, et see on sõltuvust tekitav ja seda peetakse praegu kuritarvitatavaks uimastiks, mistõttu tuleks teatud patsientide puhul seda valida ettevaatusega. Gabapentiin on alternatiiv, kuid sellel on tavaliselt halvem kõrvaltoimete profiil. Kuigi puuduvad RCT-d, mis hindaksid gabapentiini efektiivsust IBS-i sümptomite korral ega optimaalset annust sümptomite leevendamiseks, näitas üks uuring, et patsientidel, kes kasutasid 300 mg gabapentiini päevas, vähenes rektaalne tundlikkus paisumise suhtes ja suurenes kõhuvalu, puhitus, ja ebamugavustunne.46

Kõhulahtisus

Esimene rida: loperamiidLoperamiid (Imodium) vähendab väljaheite sagedust ja parandab väljaheite konsistentsi IBS-D korral, kuid see ei vähenda tõhusalt kõhuvalu ega puhitus, mistõttu on see IBS-i patsientidel halvasti talutav.30 Loperamiid-simetikoon närimistoode (Imodiumplus) on palju parem. talutav ja annab kiirema leevenduse kõhulahtisusest ja suuremast ebamugavustundest kõhus võrreldes ainult loperamiidi või platseeboga, mistõttu tuleks seda eelistada IBS-D-ga patsientidele.47 Patsientidel võib paluda võtta alguses kaks tabletti ja seejärel üks tablett pärast seda. iga vormimata väljaheide kuni kõhulahtisuse lakkamiseni (maksimaalselt kaheksa tabletti päevas).

Teine rida: ondansetroon Ondansetroon, 5HT3 antagonist, parandab väljaheite konsistentsi, sagedust, tungivust ja puhitust, kuid mitte kõhuvalu, võrreldes platseebo või mebeveriiniga IBS-D patsientidel, seega on see eriti kasulik patsientidele, kellel on rohkem probleeme soolestiku muutustega. harjumust kui valu.48 Kuna tegemist on oksendamisvastase ainega, võib see kattuvat düspepsiat põdevatel patsientidel ka iiveldust leevendada. Alosetroon oli ondansetrooni eelkäija IBS-D korral, kuid seda seostati isheemilise koliidiga ja seetõttu võeti see ära. IBS-D ja IBS-M patsientide metaanalüüsis näitasid 5HT3 antagoniste saanud patsiendid paremini kui oneluksadoliin ja rifaksimiin (vt hiljem), seega tasub IBS-D-ga patsientidel kaaluda ondansetrooni kasutamist varakult.49

Kolmas rida: rifaksimiin ja eluksadoliin Rifaksimiin on mitteimenduv antibiootikum, mida kasutatakse seedetrakti häirete ravis. Metaanalüüs näitas, et rifaksimiin on platseebost parem IBS-iga mittekõhukinnisusega patsientidel, kuid see ei mõjutanud valu. säilib vähemalt 12 nädalat pärast antibiootikumi võtmist. Siiski ei ole rifaksimiin Ühendkuningriigis IBS-is kasutamiseks litsentseeritud ja pikaajaline mõju mikrobiootale on teadmata, mistõttu on selle antibiootikumi kohta praeguses etapis raske anda tõenduspõhiseid soovitusi. Eluxadoliin on opioidiretseptori antagonist, mis vähendab väljaheite sagedust ja parandab globaalsete IBS-sümptomite tõttu pankreatiidiga seotud seose tõttu välditakse seda ägeda pankreatiidi riskifaktoriga patsientidel (nt pankreatiit, eelnev koletsüstektoomia, sapikivitõbi, suukaudne alkohol).30 RELIEF RCT näitas, et Imodiumile ei reageeri kellel on terve sapipõis, võib eluksadoliin aidata vähendada väljaheite sagedust ja leevendada valu 12 nädala jooksul võrreldes platseeboga. Tavaline annus on 100 mgbd, kuid kõrvaltoimete korral (nt iiveldus, kõhuvalu, kõhukinnisus ja oksendamine) võib seda vähendada 75 mg-ni päevas.51

Kõhukinnisus

Esimene rida: osmootsed lahtistid Polüetüleenglükoolil (PEG) põhinevad lahtistid (nagu Movicol ja Laxido) ja laktuloos aitavad väljaheite pehmendamiseks soolestikku vett tõmmata. Kuigi neid seostatakse roojamise sageduse suurenemisega, ei leevenda need IBS-i valu. Laktuloos võib puhitus halvendada. Praktikas on kõhukinnisuse/IBS-C-ga patsientide väljaheite sageduse parandamiseks kasulik kasutada osmootseid lahtisteid, kuid seda tuleks kombineerida teiste ainetega, et aidata leevendada muid sümptomeid, nagu valu.

Teine rida: prukalopriid Prukalopriid on väga selektiivne 5HT4 agonist, mis toimib soolestikus aprokineetiliselt. RCT näitas oma efektiivsust kõigil kroonilise kõhukinnisusega patsientidel ja kroonilise kõhukinnisusega naistel, kelle lahtistid ei ole andnud piisavat leevendust.52 NICE andmetel on see litsentseeritud naistele, kelle ravi kahe lahtistiga on ebaõnnestunud. Tavaline annus on 2 mg päevas. Suurem annus 4 mg päevas parandab pinget kui väljaheite sagedus, kuid sellega kaasnevad ka suuremad kõrvalnähud (nagu peavalu, iiveldus ja kõhulahtisus).52,53 Patsiendid, kes esimese 4 nädala jooksul ei reageeri, on ebatõenäolised. tehke seda rohkema raviga, et see saaks siis peatada. Prukalopriid toimib ka mao prokineetiliselt, seega võib see olla kasulik düspepsia/gastropareesi tüüpi sümptomitega patsientidele ja oleks hea valik patsientidele, kellel on IBS-C ja funktsionaalne düspepsia kattuvad.

Kolmas rida: sekretsiooni suurendavad ained Kui ülaltoodud meetmed ei anna tulemusi, hõlmab kolmanda rea ​​valik sekretsiooni suurendavate ainete (linaklotiid ja lubiprostoon) kasutamist, mis parandavad soolestiku sagedust ja üldiseid IBS-i sümptomeid. Mõnel patsiendil tekib sellega seoses soovimatu kõhulahtisus, nii et sel juhul tasub annust vähendada. Linaklotiid suurendab kloriidide ja vesinikkarbonaatide eritumist soolestiku luumenisse, mis suurendab vedeliku sekretsiooni ja soolestiku läbimist. See parandab väljaheite sagedust ja vähendab puhitus võrreldes platseeboga; see toime on sarnane isegi siis, kui annust (290 ug) vähendatakse 72 ug-ni, mis vähendab kõhulahtisust (tavaline ravi katkestamise põhjus) ja võib seega parandada vastavust.54,55Lubiprostoon annuses 8 ug bd parandab kõhuvalu, puhitust ja väljaheidet. esinemissagedus IBS-C korral suurem kui platseebo, kuid seda võib seostada iiveldusega.56

Funktsionaalne düspepsia See on levinuim FGID ja selle võib jagada epigastimaalseks valusündroomiks (EPS), mida iseloomustab söögiga mitteseotud epigastriline valu ja põletustunne, ning söögijärgne distresssündroom (PDS), mis põhjustab varajast täiskõhutunnet, söögijärgset täiskõhutunnet, iiveldust ja kõhupuhitus. Osal FD-ga patsientidest esineb ka kerge kuni mõõdukas mao tühjenemise viivitus (joonis 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 kuud)pigem kui lühiajaline (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Teise valiku ravi: H2-blokaatorid ja prokineetika-H2-blokaatorid. Funktsionaaldüspepsia ravimeetodite metaanalüüsis on H2 antagonistid (nagu ranitidiin) võrreldavad, kui mitte tõhusamad, PPI-dega. See ei ole üllatav, arvestades nuumrakkude ja histamiini üha olulisemat rolli funktsionaalse düspepsia tekkes.10 Seda kliinilist praktikat üle võttes tasub FD-ga patsientidel proovida H2-blokaatoreid isegi siis, kui PPI-d on ebaõnnestunud, kuigi praeguses kliimas probleemid nende ravimitega võivad selle praktika keeruliseks muuta.

Prokineetika. Prokineetikat saab kasutada PDS-is, eriti kui mao tühjenemine on hilinenud. Need parandavad sümptomeid, kuid mitte elukvaliteeti.57 Paljud RCT-des esindatud prokineetikad ei ole Ühendkuningriigis saadaval (nt itopriid, akotiamiid, tsisapriid ja mosapriid), kuid need ei olnud tõhusamad kui Ühendkuningriigis saadaval olev domperidoon. Domperidooni on seostatud QT-intervallide pikenemisega, mis on piiranud selle kasutamist, kuid ebanormaalse QT-intervalliga patsientidel võib domperidooni ohutult proovida, kuigi on oluline kontrollida elektrokardiograafiat, kui patsient on domperidooni saanud. Teisi prokineetikaid (nagu metoklopramiid ja erütromütsiin) FD puhul ei ole uuritud, kuid teoreetiliselt saab neid kasutada lühiajaliselt.

Kolmas rida: neuromodulaatorid Tõendid antidepressantide kohta funktsionaalse düspepsia korral on vähem selged, kuid näib olevat oma roll väikestes annustes TCA-del, nagu amitriptüliin (10–30 mg nocte) või imipramiin (25 mg päevas 2 nädala jooksul, seejärel 50 mg päevas) patsientidel, kellel on epigastimaalne valu (st epigastimaalne valusündroom).58,59 Patsiente tuleb hoiatada antikolinergitsiidsete toimete eest, mis võivad vähendada ravisoostumust. Mirtasapiin kogub üha enam populaarsust, eriti patsientide puhul, kellel on söögijärgsed sümptomid (st ebamugavustunne, täiskõhutunne ja iiveldus pärast sööki). Parandab sümptomeid ja toitainete taluvust isegi ilma samaaegse depressiooni ja ärevuse puudumisel ning põhjustab kehakaalu tõusu, sobiks ideaalselt patsientidele, kellel on alakaalulised söömisjärgse täiskõhutunde sümptomid.60 Parandab ka und ja meeleolu, mis avaldab soodsat mõju üldistele sümptomitele. Patsiendid peaksid alustama annusest 15 mg nocte ja suurendama seda iga kuu maksimaalselt 45 mg-ni. Ametaanalüüs on näidanud, et SSRI-d (nt sertraliin, fluoksetiin või tsitalopraam) ei oma FD-s mingit rolli.58 Buspiroon on anksiolüütikum, mis võib parandada mao akommodatsiooni ja võib olla kasulik patsientidele, kellel on söögijärgne täiskõhutunne ja varase küllastustunne, kuid seda seostatakse halvasti talutavate kõrvaltoimetega. pearinglus ja unisus, nii et see pole esimene neuromodulaatori valik.10

Järeldus

FGID-id on tavalised, kuid keerulised häired, mis on seotud suure haigestumuse ja sellega seotud psühhopatoloogiaga. Kuna nende häirete etioloogiat ei ole veel täielikult mõistetud, ei ole nende jaoks võimalik ravida. Ravi hõlmab head terapeutilist suhet ja terviklikku lähenemist patsiendi, mitte haiguse ravile, kasutades biopsühhosotsiaalset mudelit.

Looduslik taimne ravim kõhukinnisuse leevendamiseks-Cistanche

Cistanche on parasiittaimede perekond, mis kuulub sugukonda Orobanchaceae. Need taimed on tuntud oma raviomaduste poolest ja neid on traditsioonilises hiina meditsiinis (TCM) kasutatud sajandeid. Cistanche liike leidub valdavalt Hiina, Mongoolia ja teiste Kesk-Aasia kuivades ja kõrbepiirkondades. Cistanche taimi iseloomustavad nende lihavad kollakad varred ja neid hinnatakse kõrgelt nende võimaliku tervisega seotud eeliste tõttu. TCM-is arvatakse, et Cistanche'il on toonilised omadused ja seda kasutatakse tavaliselt neerude toitmiseks, elujõu suurendamiseks ja seksuaalfunktsiooni toetamiseks. Seda kasutatakse ka vananemise, väsimuse ja üldise heaoluga seotud probleemide lahendamiseks. Kuigi Cistanche on traditsioonilises meditsiinis kasutatud pikka aega, on selle tõhususe ja ohutuse teaduslikud uuringud käimas ja piiratud. Siiski sisaldab see erinevaid bioaktiivseid ühendeid, nagu fenüületanoidglükosiidid, iridoidid, lignaanid ja polüsahhariidid, mis võivad kaasa aidata selle ravitoimele.

Wecistanche'i tsüstanche'i pulber, cistanche'i tabletid, tsitanche'i kapslid ja muud tooted on välja töötatud toorainena kõrbetsitanche'i abil, mis kõik mõjuvad hästi kõhukinnisuse leevendamisel. Spetsiifiline mehhanism on järgmine: Cistanche'il arvatakse olevat potentsiaalne kasu kõhukinnisuse leevendamisel, tuginedes selle traditsioonilisele kasutamisele ja teatud ühenditele, mida see sisaldab. Kuigi teaduslikud uuringud konkreetselt Cistanche mõju kohta kõhukinnisusele on piiratud, arvatakse, et sellel on mitu mehhanismi, mis võivad aidata kaasa selle potentsiaalile kõhukinnisust leevendada. Lahtistav toime: Cistanche'i on traditsioonilises hiina meditsiinis juba pikka aega kasutatud kõhukinnisuse ravimina. Arvatakse, et sellel on kerge lahtistav toime, mis võib aidata soodustada soolte liikumist ja põhjustada kõhukinnisust. See toime võib olla tingitud mitmesugustest Cistanche'is leiduvatest ühenditest, nagu fenüületanoidglükosiidid ja polüsahhariidid. Soolestiku niisutamine: traditsioonilise kasutuse põhjal arvatakse, et Cistanche on niisutavate omadustega, mis on suunatud just sooltele. Soolestiku niisutamise ja määrimise soodustamine võib aidata tööriistu pehmendada ja hõlbustada läbipääsu, leevendades seeläbi kõhukinnisust. Põletikuvastane toime: kõhukinnisust võib mõnikord seostada seedetrakti põletikuga. Cistanche sisaldab teatud ühendeid, sealhulgas fenüületanoidglükosiide ja lignaane, millel arvatakse olevat põletikuvastased omadused. Vähendades põletikku soolestikus, võib see aidata parandada väljaheite regulaarsust ja leevendada kõhukinnisust.