Lokaalselt kaugelearenenud rektaalne vähk emakavälise neeruga patsiendil: haigusjuhu aruanne ja kirjanduse ülevaade

Lisateabe saamiseks. kontaktidavid.wan@wecistanche.com

Abstraktne

Kooseksisteerimineemakaväline neerudlokaalselt levinud pärasoolevähiga on haruldane. See kujutab ravimeeskonnale kirurgilist ja onkoloogilist väljakutset. Hoolikas operatsioonieelne kirurgiline planeerimine ja otsus neoadjuvantravi kohta on ülimalt tähtsad. 40-aastasel mehel diagnoositi äsja emakavälise neeruga rektaalne adenokartsinoom. Tema operatsioonieelne staadium oli T3N2MO ektoopilise väära vasaku neeruga. Pärast arutelu multidistsiplinaarse meeskonna koosolekul otsustati neoadjuvantravi ära jätta ja teha madalat eesmist resektsiooni.

Cistanche kohta lisateabe saamiseks klõpsake siin

Protseduur algas avatud ja leiud näitasid, et neer asus retroperitoneumis umbes 3 cm kõrgusel kõhukelme peegeldusest ja oli kasvajast eraldatav.Onkoloogiline resektsioonrektosigmoidse käärsoole külgmise ja mediaalse lähenemisega neeru eraldamise ja säilitamisega, otsast-otsa klammerdaja anastomoos, millele järgneb kaitsva silmuse ileostoomia. Patsiendil oli operatsioonijärgne kulg sujuv ja lõplik patoloogia oli T3N1Mx. Ta sai kaheksa adjuvanti XELOXi tsüklit ja 1-aastase jälgimisperioodi jooksul oli ta haigustest vaba. Selle stsenaariumi haldamiseks ei ole optimaalset võimalust emakavälise neeru väga varieeruva verevarustuse ja selle seisundi harulduse tõttu. Multidistsiplinaarne meeskonnakohtumine koos preoperatiivse radioloogilise kaardistamise ja patsientide nõustamisega on parima otsuse tegemisel ülioluline.

SISSEJUHATUS

Anemakaväline neerkas neeru migreerumine selle normaalsesse asendisse loote arengu ajal on ebaõnnestunud; selle asemel jääb see vaagnasse. Teatatud on selle seisundi esinemissagedusest üks 2100-3000 juhtudest, mistõttu on see haruldane [1,2. Hinnanguliselt on Ameerika Ühendriikides 2019. aastal rektaalse vähi esinemissagedus 44180 [3]. Emakavälise neeru ja pärasoolevähi kooseksisteerimine muudab seisundi keerulisemaks operatsiooni planeerimisel ja kiiritusravi vajaduse lokaalselt kaugelearenenud haiguste korral. Siin selles juhtumiaruandes tutvustame emakavälise neeru juhtumit lokaalselt kaugelearenenud pärasoolevähiga (T3N1MO) ning arutleme perioperatiivse juhtimise ja kirurgilise planeerimise tähtsuse üle.

Joonis 3. MRI vaagen (sagitaalne vaade) näitas rektaalset ülemist massi koos mesorektaalse rasva osaga (nooleots) ja emakavälise vaagna neeruga (nool).

JUHTUMI RAPORT

40--aastasel mehel, kurt ja tumm, kellel oli 4-kuuline verejooks pärasooles, mis oli seotud roojamise muutusega, kõhuvalu, kaalulangus ja perekonna anamneesis ei esinenud.pärasoolevähk, ei ole tubakatarbimise ajalugu. Kliinilisel hinnangul näis ta kahvatu, normaalsete elutähtsate näitajatega ja tema läbivaatus näitas pehmet kõhtu, tundlikkust või palpeeritavat massi rektaalse uuringu kohta ei tuvastanud, kuid palpeeritavat kasvajat ei leitud. Labori põhiuuring näitas, et Hgb tase oli 8,6 g/dl. ja CEA tase 4,8 ng/ml. Edasisel uurimisel avastas kolonoskoopia päraku servast 9 cm kaugusel päraku servast distaalse sigmakäärsooleni ulatuva suure mureneva seentekujulise rektaalse massi, see ei takistanud 8 cm pikkuselt ja ülejäänud käärsool oli normaalne. Massist võeti biopsia ja see näitas invasiivset mõõdukalt diferentseeritud adenokartsinoomi. Edasisel radioloogilisel staadiumis kinnitas rindkere, kõhu ja vaagna CT ülaosa rektaalset massi koos ektoopilise väärrotatsiooniga vasaku neeruga, mis paiknes alakõhus ja vaagna ülaosas, L5-S1 lülikehade vastas (joonised 1 ja 2). Kõhukelmehaigust ega kaugeid metastaase ei olnud. Veelgi enam, MRI vaagen näitas taas ülemist rektaalset massi koos mesorektaalse rasva sissetungi ja mitme lümfisõlmega (T3N2) ning kinnitas emakavälist vasakut neeru (joonised 3 ja 4).

Juhtumit arutati multidistsiplinaarsel koosolekul ja otsustati neeru asukoha tõttu neoadjuvant kiiritusravi ära jätta ja minna esmasele operatsioonile, seejärel adjuvantravile.keemiaravi. Algusest peale viidi läbi avatud madal eesmine resektsioon ja operatsioonisisesed leiud näitasid, et vasak emakaväline neer asus retroperitoneaalses ruumis umbes 3 cm kõrgusel kõhukelme peegeldusest ja see eraldati kasvajast. Protseduur jätkus käärsoole lateraalse mobilisatsiooniga, eraldades neer kasvajast, millele järgnes rektosigmoidi onkoloogiline resektsioon koos alumise mesenteriaalarteri ja veenide ligeerimisega. Soole järjepidevus taastati klammerdaja otsast otsani anastomoosiga ja protseduuri lõpuks loodi kaitsva silmuse ileostoomia. Patsiendi operatsioonijärgne kulg kulges sujuvalt ja ta kirjutati haiglast välja 5. operatsioonijärgsel päeval. Edasisel jälgimisel näitas eemaldatud proovi histopatoloogia pT3N1Mx kasvajat ja adjuvantset keemiaravi koos kaheksa XELOXi tsükliga manustati vastavalt ravi onkoloogi soovitustele. Tema silmuse ileostoomiat austati 12 nädalat pärast operatsiooni ilma komplikatsioonideta. 1-aastasel jälgimisel oli patsiendil soovitatud seire põhjal kõik hästi ja ta ei olnud haigusest vaba.

Joonis 1. Kõhu ja vaagna CT-skaneerimine (sagitaalne vaade), mis näitab ülemist rektaalset massi (nooleots) koos emakavälise neeruga (nool).

ARUTELU

Rektaalse vähi ja vaagna neeruhaigusega patsiendi hindamisel on kaks peamist kõige olulisemat tegurit. Esiteks, emakavälise neeru anatoomiline kaalutlus, kus selle verevarustus on väga varieeruv, nagu on kirjeldanud Dretler et al. [4] 33 patsiendil 17-l oli üks arter, mis tekkis aordi bifurkatsioonis või sellest distaalselt, samas kui 12 patsiendil oli kahekordne verevarustus, üks hargnemisest ja teine ​​ühisest niudearterist ning ainult kolmel patsiendil oli kolmikverd. varustus (bifurkatsioon, niude- ja hüpogastriline) ja 1 patsient, kellel on 4 verd varustavat veresoont, enamiku ajast siseneb veresoon neeru ette. Sellel on aga vähem muutlik venoosne drenaaž. Teadaolevalt voolab see peamiselt ühisesse niude- ja/või õõnesveeni distaalsesse veeni. Sellel kaalutlusel on suur väärtus kirurgiliste etappide õigel planeerimisel ja vajalike ettevaatusabinõude võtmisel tüsistuste vältimiseks [2]. Seda saab saavutada CT-skaneerimise või angiograafilise kujutise abil, et hinnata veresoonte anomaaliaid[5].

Kirurgi kogemuse ja radioloogilise pildistamise põhjal on ülioluline silmas pidada kirurgia lähenemist, olgu see siis robot-, laparoskoopiline või avatud, ohutuse, ligipääsetavuse ja kirurgi kogemuse osas [2, 6].

Teine tegur on kiiritusravi vajadus lokaalselt kaugelearenenud haiguste korral, kuna on ilmne, et neoadjuvantkiirguse lisamisel nendele patsientidele on suur mõju lokaalse retsidiivi kontrollimisele. Ühes uuringus oli lokaalse kordumise määr 2 aasta pärast 2,4 protsenti rühmas, kellele määrati neoadjuvantne kiiritusravi koos operatsiooniga ja 8,2 protsenti rühmas, kellele määrati ainult operatsioon [7]. Sel põhjusel on multidistsiplinaarse meeskonna (MDT) arutelu ja patsientide kaasamine saadaolevate valikute üle otsustamisel ülimalt oluline.

Joonis 4. MRI vaagen (koronaalne vaade näitas rektaalset ülemist massi koos mesorektaalse rasvkoega) ja emakaväline neer (nool).

Selle seisundi äärmise harulduse tõttu puuduvad kirjanduses juhised kõige sobivamaks juhtimiseks. Kui patsiendil on lokaalselt levinud pärasoolevähk ja vaagnaneer, on kirjeldatud kolme võimalust. Esiteks, jätkake nefrektoomiaga, kui operatsioonieelsed uuringud näitasid, et neer ei tööta, et vältida tüsistusi, nagu äge ja krooniline nefriit ning pahaloomuline ja healoomuline hüpertensioon [1,8]. Teiseks siirdage neer automaatselt kõrgemasse kohta, eemal kavandatavast kiiritatud väljast; see tehnika on aga lühikese kusejuha ja veresoonte anomaalia tõttu kirurgiliselt keeruline ning kiirgusefekt on endiselt risk [1,9]. Kolmas võimalus on kiiritusravi ärajätmine koos patsiendi täieliku selgitusega lokaalse kordumise ohu ja hoolika jälgimise vajaduse kohta.

KOKKUVÕTE

Rektaalse vähi kooseksisteerimine emakavälise neeruga on haruldane väljakutseid pakkuv stsenaarium. Preoperatiivne pildistamine ja kirurgiline planeerimine on tahtmatute tüsistuste vältimiseks üliolulised. Siiani puudub selge üksmeel optimaalse juhtimisvõimaluse osas. Sel põhjusel on otsuse tegemisel oluline kaasata MDT kohtumine ja patsiendi arusaam kirurgilise võimaluse tüsistustest. Kirjandus vajab rohkem teatatud juhtumeid koos pikaajalise järelkontrolliga, et suurendada teadmisi selle haiguse üksuse kohta.

HUVIDE KONFLIKTI AVALDUS

Autor ei deklareeri selles artiklis huvide konflikti.

RAHASTAMINE

Mitte ühtegi.

EETILINE. KINNITAMINE

IRB kohaselt pole eetilist heakskiitu vaja.