Maksatsirroos koos kroonilise neeruhaigusega

Praegu on andmeid kroonilise neeruhaigusega (CKD) tsirroosi levimuse, kliinilise mõju ja raviviiside kohta vähe. Kuid kroonilise neeruhaiguse esinemissagedus tsirroosiga patsientidel on viimase kümnendi jooksul järsult kasvanud. Kroonilise neeruhaiguse levimuse suurenemise peamiseks põhjuseks näib olevat kasvav teadlikkus sellest haigusest, samuti suhkurtõve (DM), hüpertensiooni ja mittealkohoolse rasvmaksahaiguse (NAFLD) levimuse suurenemine.

Klõpsake sellekscistanche'i eelised neeruhaiguste korral

See ülevaade annab üksikasjaliku ülevaate kroonilise neeruhaiguse kohta tsirroosi korral, sealhulgas selle kliinilisest mõjust ja raskustest, millega arstid võivad diagnoosimisel ja ravil kokku puutuda.

Kroonilise neeruhaigusega maksatsirroosi määratlus ja klassifikatsioon

Kroonilise neeruhaigusega tsirroosi määratletakse praegu hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (eGFR) vähenemisena.<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Neerutulemuste parandamine kogu maailmas on jaganud kroonilise neeruhaiguse struktuurseteks ja funktsionaalseteks kategooriateks, lähtudes neerukahjustuse olemasolust või puudumisest. Maksatsirroosiga patsientidel võivad olla mõned struktuurse kroonilise neeruhaiguse riskifaktorid, nagu DM, NAFLD ja ateroskleroos. Lisaks võib funktsionaalse kroonilise neeruhaiguse püsiv neeruvasokonstriktsioon põhjustada struktuurseid muutusi, mis muudavad selle struktuurseks krooniliseks neeruhaiguseks.

CKD-ga komplitseeritud maksatsirroosi kliiniline mõju

CKD võib mõjutada tsirroosiga patsientide kliinilist esitust, tüsistusi, ravistrateegiaid ja tulemusi mitmel viisil.

Tsirroosiga patsientidel võib krooniline neeruhaigus põhjustada astsiidi ja turset erinevatel viisidel, nagu nefrogeenne astsiit, krooniline vedeliku ülekoormus, hüpoproteineemia ja kardiomüopaatia. Samaaegse maksa- ja neerupuudulikkusega patsientidel võib olla suurem kalduvus veritseda mitmete komplekssete hemostaatiliste kõrvalekallete tõttu. CKD on sõltumatu kardiovaskulaarse surma riskitegur ja võib süvendada tsirroosist põhjustatud aneemiat.

Nii krooniline neeruhaigus kui ka tsirroos põhjustavad immunosupressiooni, mis suurendab infektsiooniriski. Tsirroosi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel näib olevat suurem risk pahaloomuliste kasvajate tekkeks. Pärast paljude võimalike segadusteguritega kohandamist on näidatud, et madalam GFR on sõltumatult seotud neerurakulise kartsinoomi ja uroteeli kartsinoomi suurenenud riskiga. CKD on seotud suurenenud suremusega maksa-, neeru- ja uroteelivähki.

Kuna maksa- ja neeruhaigused võivad iseseisvalt põhjustada anoreksiat, aneemiat, astsiiti, kalduvust veritsusele ja entsefalopaatiat, on sageli raske kindlaks teha, milline haigus põhjustab neid sümptomeid tsirroosi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel. See võib raskendada optimaalsete ravivõimaluste, näiteks neeruasendusravi vajaduse kindlaksmääramist.

Kroonilise neeruhaigusega tsirroosiga kaasneb kõrvaltoimete ja tüsistuste sagenemine. Wong jt leidsid, et võrreldes kroonilise neeruhaiguseta tsirroosiga patsientidega oli tsirroosi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel suurem ägeda neerukahjustuse (AKI) esinemissagedus, dialüüsi vajadus ja 30-päevane suremus. Bassegoda jt uuring näitas, et võrreldes kroonilise neeruhaiguseta patsientidega oli tsirroosi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel suurem AKI, refraktaarse astsiidi, bakteriaalse infektsiooni ja maksa siirdamise (LT) esinemissagedus. Lisaks on tsirroos sõltumatult seotud CKD patsientide halbade tulemustega.

Kroonilise neeruhaigusega komplitseeritud maksatsirroosi diagnoosimine ja hindamine

Kroonilise neeruhaigusega tsirroosi diagnoos põhineb GFR-il (ekspertide paneel soovitab eGFR-i hindamiseks kasutada MDRD-d{0}}). Kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse korral on sageli täheldatud ebanormaalseid uriinianalüüsi ja/või neerude ultraheliuuringu tulemusi ja seetõttu ei ole need vaja diagnoosida. Kroonilise neeruhaigusega patsientidel saab tsirroosi diagnoosida histopatoloogilise või maksa ultraheliuuringuga, samuti portaalhüpertensiooni ja/või maksa dekompensatsiooni kliinilisi ilminguid.

Kõige laialdasemalt kasutatav biomarker neerukahjustuse hindamiseks tsirroosiga patsientidel on uriini neutrofiilide želatinaasiga seotud lipokaliin (uNGAL), põletikuline biomarker, mida toodavad kahjustatud neerutuubulaarsed rakud. uNGAL oli positiivses korrelatsioonis kroonilise neeruhaigusega patsientide neerukahjustuse raskusastmega, mis viitab selle prognostilisele tähtsusele kroonilise neeruhaiguse korral. Kuid uNGAL-i prognostiline väärtus tsirroosi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel on ebaselge.

Neerude dupleksdoppleri ultraheliuuring on lihtne, mitteinvasiivne ja väga tõhus meetod, mida saab kasutada tsirroosiga patsientidel neerusisese hemodünaamika uurimiseks. Neeru vaskulaarset resistentsust kui vasokonstriktsiooni markerit hindavat testi, neeruresistentsuse indeksit (RRI) saab kasutada tsirroosiga patsientide varase neerupuudulikkuse tuvastamiseks.

Maksatsirroosi ravi kroonilise neeruhaigusega

Tsirroosi ravi kroonilise neeruhaigusega kujutab endast palju väljakutseid, eriti astsiidi ja turse kontrolli all hoidmisel. Diureetilisel ravil on mitmeid piiranguid. Funktsionaalse kroonilise neeruhaigusega patsiente üldiselt diureetikumidega ei ravita, kuna need võivad veelgi süvendada neerupuudulikkust, põhjustades intravaskulaarse mahu vähenemist ja põhjustada elektrolüütide tasakaaluhäireid.

Diureetikumid näivad olevat kasulikud astsiidi ja ödeemi ravis struktuurse kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Siiski on kroonilise neeruhaigusega patsientidel sageli erinev diureetikumiresistentsus, mistõttu on vaja ületada diureetikumide suuremaid annuseid. Vasopressiini 2 retseptori antagonisti Vaptani kasutamist võib kaaluda maksatsirroosi ja kroonilise neeruhaigusega patsientide raviks, kes ei talu diureetikume või alluvad neile halvasti.

Praegused juhised ei soovita enamasti kasutada vasokonstriktorravi funktsionaalse kroonilise neeruhaiguse korral.

Transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt (TIPS) vähendab portaalrõhku, parandab neerufunktsiooni ja vähendab astsiiti. TIPS näib olevat funktsionaalse kroonilise neeruhaigusega patsientidel väga tõhus ja piiratud andmed viitavad sellele, et see on efektiivne ka struktuurse kroonilise neeruhaiguse korral. TIPS võib aga suurendada hepaatilise entsefalopaatia (HE) esinemissagedust, mistõttu entsefalopaatia, kardiopulmonaarse haiguse ja raske maksafunktsiooni häirega patsiendid peaksid vältima TIPSi kasutamist.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 protsenti glomeruloskleroosi ja/või interstitsiaalset fibroosi.

lisateabe saamiseks: Ali.ma@wecistanche.com