Neerude kaasatus ja histoloogilised leiud kahel COVID-19 lapsel
Mar 04, 2022
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
SissejuhatusUuest koroonaviirusest (SARS-CoV-2) on kiiresti saanud pandeemia, mille kulg on kaasuvate haigustega täiskasvanutel agressiivne ja isegi surmav ning lastel on kliinilised ilmingud kergemad [1]. Lapsed, kellel on kroonilineneeruhaigus(CKD) või nefrootilise sündroomi, glomerulaarhaiguste või siirdamise korral immunosupressiooniga patsientidel ei ole tervete eakaaslastega võrreldes raskem kliiniline kulg ega suurenenud nakkusoht [2–5]. SARS-CoV-2 nefropaatiat on teatatud nii tervetel täiskasvanutel kui ka lastel. Kõige tavalisemad tunnused hõlmavad ägedatneerudvigastus, tubulaar-interstitsiaalne kahjustus, proteinuuria ja/või hematuuria [6]. Täpne mehhanismneerudkaasamine on ebaselge ja tõenäoliselt mitmefaktoriline. SARS-CoV-2 võib otseselt kahjustada tubulaarseid epiteelirakke ja podotsüüte spetsiifiliseneerudtropism angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) retseptorite kaudu, mis esinevad suurtes kontsentratsioonidesneerud, või kaudselt vallandada tsütokiinide tormi, mis on seotud mitme organi puudulikkuse ja trombootiliste sündmustega [6, 7]. ACE polümorfisme ja kõrge riskiga apolipoproteiin L1 (APOL1) genotüübi variante on hiljuti kirjeldatud kui geneetilisi modifikaatoreid, mis on seotud kõrgema põletikueelse seisundi ja podotsüütide kahjustusega koronaviirushaigusega (COVID-19) patsientidel [6].NeerTäiskasvanutelt võetud biopsiad näitavad tavaliselt ägedat tubulaarset nekroosi või trombootilist mikroangiopaatiat, kollapseerivat glomerulopaatiat ja ägedat endoteelikahjustust [8, 9], laste kohta aga andmed puuduvad. Siin teatame kahest SARS-CoV-ga{3}}seotud lastejuhtumistneerudkaasamine, dokumenteerinudneerudbiopsiad.
Joonis 1 A, B, C, D, E Patsiendi 1 esimese biopsia histoloogiline rahastamine. A (valgusmikroskoopia): difuusne ja segmentaalne mesangiaalne proliferatsioon koos endokapillaaride proliferatsiooniga ilma poolkuude või skleroosita (perioodhappe Schiffi plekk). Elektronmikroskoopia: torukujuline rakk (B) sisaldab haruldasi vaakumisiseseid viirusetaolisi osakesi (detail C, nooled) läbimõõduga umbes 80–90 nm, harva säilinud naelu (E), struktuuri ja asukohaga, mis viitavad koroonaviiruse infektsioonile. Rakk sisaldab ka isoleeritud vesiikulid, mis on piiritletud topeltmembraaniga, sarnaselt viiruse replikatiivsele organellile DMV, mis osaleb viiruse RNA replikatsioonis, mida on kirjeldatud RNA-positiivse viiruse, sealhulgas SARS-CoV2 puhul. OM (algne suurendus): B × 4400, C × 20, 000, D × 85, 000. Varras: B 2 mikronit, C 500 nm, D 200 nm. C Glomerulaarsed peened granuleeritud elektrontihedad ladestused, mesangiaalse ja subendoteliaalse lokaliseerimisega. F, G, H, I, J Teise histoloogiline leidneerudpatsiendi biopsia 1. Valgusmikroskoopia: tõendid globaalse mesangiaalse proliferatsiooni kohta koos biotsellulaarse poolkuuga 30 protsendil glomerulitest (33 glomerulist olid mikrotsellulaarsed poolkuud 9-l ja fibrootilised poolkuud 6-l, millest kahel on täielik binokulaarne skleroos), difuusne segmentaalne glomerulaarskleroos ja esialgne membranoproliferatiivne muster seoses interstitsiaalse fibroosiga, mis viitabneerudaktiivsus ja kroonilise nefropaatia nähtude ilmnemine. Trikroomne peits (F). Elektronmikroskoopia: maatriksi sklerootilise komponendi (G) suurenemine, peeneteraliste elektrontihedate lademete laialdane esinemine (H, I, J); segmentaalsete GBM ladestuste olemasolu peamiselt membraanisiseste, mõnikord subendoteliaalsete ja mõnikord subepiteliaalsete (I). Lamina densa (I) tühistamine ja retikulatsioon. Immuunsete hoiuste (H, I) reabsorptsiooni tunnused. Mesangiaalsete interpositsioonidega (membranoproliferatiivne muster) seotud ladestiste fookuskujutised (G, J). Podotsüüdid: basaalmembraani kahjustuste sekundaarsed muutused. Segmentaalsed monotsüüdid ja haruldased granulotsüüdid, mõnikord koos kapillaari valendiku oklusiooniga, mõnikord seotud intraluminaalsete fibriini agregaatidega (I, J). Endoteelirakkude (I) fenestratsioonide laialdane kadu. Viiruselaadseid osakesi ei ilmnenud. K, L, M Histoloogilised tunnusedneerud2. patsiendi biopsia. Valgusmikroskoopia: interstitsiumi märgatav neutrofiilne ja lümfiplasma rakuline invasioon koos multifokaalse tubulaarse ägeda kahjustusega, mis viitab tubuliidile. Trikroomne peits (K). Elektronmikroskoopia: kerged sekundaarsed sklerootilis-isheemilised muutused mesangiaalses maatriksis, mis on seotud GBM-i kerge paksenemise ja podotsüütide kahjustusega (L, M). Immuunsadestumistele või viirusetaolistele osakestele viitavat kujutist ei täheldatud.
Märksõnad:SARS-CoV-2; Neeru biopsia; lapsed; Torukujuline kahjustus; Glomerulonefriit; Neer
CISTANCHE PARANDAB NEeru-/NEERUNEKTSIOONI
Juhtum 12020. aasta veebruaris diagnoositi varem tervel 10-aastasel tüdrukul tüüpiliste nahailmingute põhjal Henoch-Schönleini purpur (HSP). Neli nädalat hiljem ilmnes hematuuria ja nefrootilise ulatuse proteinuuria (uriini valgu ja kreatiniini suhe [uPCR] kuni 8,7 g/g) ning esimeneneerudviidi läbi biopsia (joonis 1A–E). Tuvastati difuusne ja segmentaalne mesangiaal-proliferatiivne glomerulonefriit. Immunofluorestsents (IF) näitas ainult IgA (2 pluss) mesangiaalse ladestumise granulaarset mustrit, ilma komplemendi in situ aktivatsiooni tunnusteta. Manustati kaks intravenoosse metüülprednisolooni (15 mg/kg/päevas 3 järjestikuse päeva jooksul) ja suukaudse prednisooni (1 mg/kg vahelduvatel päevadel) kuuri. Sellegipoolest on uued tõendid naha vaskuliitiliste kahjustuste, hematuuria, kerge kohtaneerudesines kahjustus (seerumi kreatiniinisisaldus 0,78 mg/dl, eGFR 75 ml/min/1,73 ruutmeetrit) koos hüpoalbumineemiaga (seerumi albumiin 2,29 g/dl) ja proteinuuriaga (uPCR 9,38 g/g). Ühtegi kaasuvat nakkushaigust ei teatatud. Seitse nädalat pärast biopsiat halvenesid kliinilised seisundid tugeva kaalutõusuga (kuni 4 kg), nefriit-nefrootilise sündroomi püsimise ja selge nahalööbe ilmnemisega, mida iseloomustavad purpursed kahjustused ja pernio-sarnane erüteem, mis paiknes peamiselt jalad ja alajäsemed. Nahalööbe ebatüüpilise esinemise ja kasvava teadlikkuse tõttu COVID-i põhjustatud nahakahjustusest-19 viidi läbi molekulaarne ninaneelu tampooni test, mis osutus SARS-CoV-2 suhtes positiivseks. Vastuvõtmisel oli patsient palavikuline ilma kliiniliste või radioloogiliste hingamisteede kaasamiseta. SARS-CoV-2 oli uriiniproovides tuvastamatu. Vanemad olid SARS CoV{17}}IgG suhtes positiivsed, ja tampooniproov oli negatiivne. Püsiva nefrootilise ulatuse proteinuuria tõttu pärast SARS-CoV-2 infektsioonist vabanemist lisati suukaudsele prednisoonravile kolmas 3-päevane pulss metüülprednisolooni ja suukaudset tsüklofosfamiidi (2 mg/kg päevas 10 nädala jooksul). .
Elektronmikroskoopia (EM) ümberhindamineneerudbiopsia näitas tsütoplasmaatilisi mullid ja viirusetaolisi osakesi torukujulistes rakkudes (joonis 1C-E). Sellegipoolest on SARS-CoV-2 RTPCRneerudkoe tulemus oli negatiivne. Raske proteinuuria (uPCR 2,81–3,4 g/g) püsimiseks 2 kuud hiljem sekundneerudviidi läbi biopsia, mis näitas süvenenud aktiivseid kahjustusi koos poolkuude ilmnemisega peaaegu 30 protsendil glomerulitest (joonis 1F–J) ja kroonilisi tunnuseid, sealhulgas fibrotsellulaarseid poolkuusid, interstitsiaalset fibroosi ja difuusset segmentaalset glomerulaarskleroosi. EM-il ei olnud viirusetaolisi osakesi enam näha. RT-PCR SARS-CoV-2 jaoks oli negatiivne. Alustati ravi mükofenolaatmofetiili ja AKE inhibiitoritega. Viimasel jälgimisel, 1 aasta pärast HSP algust, on patsiendi seisund normaalneneerufunktsioon(seerumi kreatiniinisisaldus {{0}},65 mg/dl, eGFR 99 ml/min/1,73 ruutmeetrit) ja madal proteinuuria (uPCR 0,36 g/g).
Juhtum 2Varem terve 12-aastane tüdruk suunati meie osakonda 2020. aasta juunis, kuna tal oli 3-nädalane järkjärguline isutus, nõrkus ja kaalulangus (5 kg) ning mõõdukas.neerud impairment (serum creatinine 1.2 mg/dl, eGFR 59 ml/min/1.73sqm). Mild rhinitis, without use of medications, was reported the month before. Blood and urine analysis confirmed an elevated serum creatinine of 1.8 mg/dl associated with hy pocrisymia (1.8 mg/dl), severe tubular proteinuria (uPCR 0.5 mg/mg, urinary beta-2-microglobulin 19,793 ug/L), low urinary gravity (1008), glycosuria, and ketonuria. Before hospital admission, the girl and her mother underwent a routine nasopharyngeal swab test for SARS-CoV2: the mother tested positive while the patient twice tested negative. Nonetheless, the patient showed a high SARS-CoV-2-IgG titer (195 AU/ ml, cut-of>11,9 AU/ml). Adenoviirus, mükoplasma spp, streptokokk, tsütomegaloviirus ja Epstein-Barri viirus olid negatiivsed. SARS-CoV-2 oli uriinis tuvastamatu. SARS-CoV-2 infektsiooniga seotud ägedat tubulointerstitsiaalset nefriiti (aTIN) kahtlustati kliiniliselt ja seda kinnitasneerudbiopsia, mis näitab interstitsiumi märgatavat neutrofiilset ja lümfiplasma rakulist invasiooni koos multifokaalse torukujulise ägeda kahjustusega, mis viitab tubuliidile (joonis 1K-M). IF oli negatiivne. EM-il ei täheldatud kujutisi, mis viitaksid immuunladestele või viiruselaadsetele osakestele. SARS-CoV-2 RTPCR on sisse lülitatudneerudkude oli negatiivne. Alustati suukaudse prednisooni (1 mg/kg/päevas) manustamist ja 10 päeva pärast vastuvõttu lasti tüdruk koju. Järgmise 2 nädala jooksulneerud dysfunction and tubular abnormalities resolved. Three months after the onset, therapy was stopped, and the protective SARSCoV-2-IgG titer persisted (21.1 cut of>0,99 AU/ml).
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU VALU
AruteluSARS-COV-2 infektsioon kulgeb tavaliselt asümptomaatiliselt nii varem tervetel kui ka nefropaatilistel lastel [1, 3–5]. Avaldatud andmed tõstavad esile nii otsese kui ka kaudse viirusega seotudneerukahjustus[7]. Sellegipoolestneerudkaasamine on pediaatrilistel patsientidel aeg-ajalt ja sellega seotud histoloogilised andmed puuduvad. AKI on kõige kardetumneerudtüsistus COVID-iga lastel-19, kuid selle parima ravi osas puudub üksmeel. Tänaseksneerudbiopsiatest on teatatud ainult kahel COVID{0}}seotud AKI-ga lapsel [10], mis näitavad mõlemal juhul ägedat nekrotiseerivat glomerulonefriiti. EM polnud saadaval. Sarnaselt meie patsientidega oli SARS-CoV-2 RT-PCR negatiivneneerudproovides, samuti uriinis. Kirjeldame esimest korda kahe SARS-CoV{1}} nakkusega noore tüdruku põhjalikku neerude histoloogilist raamistikku. Mõlemal juhul põhjustas tüüpilise hingamisteede kaasatuse puudumine hilinenud diagnoosi. Sellest hoolimata eeldame, et põletikuline reaktsioon hõlmas mõlema tüdruku neerusid.
1. juhul alusvara remissiooni mittesaamineneeruhaigusja ebatüüpilise nahalööbe uus ilmnemine viitas SARS-CoV-2 infektsioonile, mida kinnitas ninaneelu tampooni test. Tõepoolest, COVID- 19 lastel on kirjeldatud pernio-sarnaseid makulaarseid erüteemi ja vaskuliidi nahakahjustusi, mida peetakse tavaliselt hiliseks manifestatsiooniks, mis kestavad umbes 14 päeva ja on seotud raskema kliinilise kuluga [11]. Seetõttu näitas patsiendi 1 naha kaasatus, et infektsioon tekkis vähemalt 2–3 nädalat varem, mis võib kattuda esimese biopsia ajaga. Tõepoolest, viirusetaoliste osakeste esinemine esimese biopsia EM-hinnangu ajal võib olla seotud SARS-CoV{11}} infektsiooni esinemisega enne nahakahjustuste muutumist ja nahakahjustuste süvenemist.neerufunktsioon. SARS-CoV-2-seotud sümptomite ilmnemise vaheline latentsus, vaatamata viiruslike elementide varastele tõenditeleneerudbiopsia võib olla seotud püsiva nefrootilise proteinuuria ja immunosupressiivse ravi sekundaarse immuunvastuse kahjustusega.
Võime oletada, et vaatamata käimasolevale ravile võis olemasolev IgA vaskuliit SARS-CoV -2 põletikulise vallandaja tõttu süveneda. Histoloogilised leiud, mis jäljendavad viiruseosakesineerudbiopsia ja tõendid teise histoloogiliste tunnuste globaalse halvenemise kohta viitavad seosele SARS-CoV{1}} nakkuse ja haiguse tõsiduse vahel.neerudpõletik. Olemasoleva äge ägenemineneeruhaigusCOVID{0}}-le järgnev hüpotees ka ühel kahest Basiratnia jt kirjeldatud juhtumist. [10]. Meie juhtumi parem prognoos võib olla seotud üldise ja hingamisteede kaasatuse puudumisega. Erinevad COVID-19 aruanded täiskasvanutel toovad esile SARS-CoV-2 esinemise EM-il iseloomulike naastudega või viiruselaadsete häiretega. osakesed torukujulises epiteelis või podotsüütides [6–9, 12], see on esimene sarnaste tunnuste kirjeldus lastel. Viiruse kandmisest teatatakse aga ka juhuslike leidudena, mis ei pruugi olla seotudneerukahjustus, ja seda saavad jäljendada paljud struktuurid [6, 9, 13]. Vaatamata kaudsetele tunnustele jäi meie patsiendil RT-PCR abil SARS-CoV-2 RNA neerukoes ja uriinis tuvastamata. See on kooskõlas Basiratnia jt ainsa teise pediaatrilise aruandega. [10]. Siiski ei saa välistada viiruse esinemist kontsentratsioonitasemel, mis jääb alla avastamisläve.
SARS-CoV2-seotud torukujulisi kahjustusi on COVID-19 täiskasvanutel juba kirjeldatud [8]. 2. juhtumi puhul kirjeldame esimest korda SARSCoV{5}}seotud aTIN-i kliinilisi ja histoloogilisi tunnuseid, mis ilmnesid umbes 4–6 nädalat pärast esimesi sümptomeid. Tegelikult esines SARS-CoV-2-IgG juba ajalneerudbiopsia. aTIN on lastel haruldane, tavaliselt põhjustatud ravimitoksilisusest või viirusinfektsioonidest [14, 15]. Sarnaselt teiste nakkustekitajatega on tubulaarse vigastuse patogenees ebaselge ja võib olla seotud immunoloogiliste muutustega, mis on tekkinud pärast otsest või kaudset SARS-CoV kahjustust-2. Meie puhul võib kergete hingamisteede ilmingute ja aTIN-i arengu vaheline latentsus viidata põletikuliste rakkude poolt vahendatud kaudsele kahjustusele, mida rõhutas ka lümfiplasma rakuline invasioonneerudbiopsia. Nagu on teatatud teiste viiruse poolt käivitatud aTIN-i puhul, puhastatakse viirusosakesed enne haiguse kliinilist algustneeruhaigus, mida iseloomustab steriilne torukujuline interstitsiaalne infiltraat [14]. Tegelikult ei suutnud me EM-il viirusetaolisi osakesi demonstreerida. Seetõttu saab SARS-CoV-2 lisada aTIN-iga seotud etioloogiliste nakkusetekitajate loetellu [14, 15]. Meie puhul oli reaktsioon steroididele suurepärane ja täielikneerudtaastumine 2 nädalaga. Arvestades hiljutist SARS-CoV-2 mRNA vaktsiini heakskiitu Euroopa Ravimiameti poolt vanematel kui 12-aastastel lastel, ei näe me ette vastunäidustusi selle tüdruku vaktsineerimiseks vastavalt standardskeemile patsientidele, kellel on eelnev infektsioon. Kokkuvõtteks võib öelda, et see on esimene täielik kirjeldusneerudhistoloogilised leiud ja suhtelised kliinilised pildid kahel SARS-CoV-2-ga nakatunud lapsel, kellel esines ainult ekstrapulmonaalne ilming. Soovitame tungivalt potentsiaali täiendavalt uuridaneerukahjustusmida teeb SARS-CoV-2 selge kopsuhaigusega või ilma selleta lastel, kui ilmnevad muud häiremärgid, kunaneerudkaasamine võib olla salakaval ja varjatud.
