Kas on aeg täpseks dialüüsiks?

Sissejuhatus

2015. aastal teatas president Obama täppismeditsiini rahastamisest, et täiustada personaliseeritud meditsiini, mida on kirjeldatud kui "õiget ravi õigele patsiendile õiges kohas õigel ajal". ESKD patsientide suur sümptomite koormus ja suremus nõuavad täpsemaid ravimeetodeid ja tööriistu. Täppismeditsiin on ennetus- ja ravistrateegiate tõenduspõhine kohandamine, mis põhineb individuaalsetel omadustel, eesmärgiga parandada tulemusi ja vähendada haiguskoormust (1). Teeme ettepaneku rakendada KRT-le ja neid rakendavatele mudelitele täppispõhiseid põhimõtteid. Kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse ja ESKD täppispõhine raviraamistik hõlmab dialüüsimeetodite valikut ja määramist elustiili, keskkonnategurite, patsiendikesksete tegurite ja kaasuvate haiguste põhjal. Teine täppispõhine komponent on hemodialüüsi (HD) patsientide vaskulaarne juurdepääs, sealhulgas arteriovenoossed fistulid, arteriovenoossed siirikud või tsentraalveenikateetrid. Arteriovenoossed fistulid võivad olla seotud vähemate protseduuride, väiksema suremuse ja väiksemate kuludega; eakatel eelistatakse arteriovenoosseid transplantaate või tsentraalveeni kateetreid (2).

Hankimiseks klõpsake siinCistanche mõju neerudele

Mis on täppisdialüüs?

Ajalooliselt on dialüüsi modaalsuse otsuseid tinginud avalikud poliitikad, nagu arstide mugavus, kohalikud ressursid, rahalised stiimulid ja "kõigepealt peritoneaaldialüüs (PD)" (3), mis kalduvad kõrvale patsiendikesksest valikuprotsessist. On veenvaid tõendeid selle kohta, et patsientide eesmärkide tähtsuse järjekorda seadmine võib parandada ravitulemusi ja arusaamu ravist (4). Täpsetel dialüüsimeetoditel põhinevad valikud on õigeaegsed ja individuaalsed ning hõlmavad jagatud otsuste tegemist tervishoiumeeskonna liikmete abiga (5). Neid eesmärke saab saavutada patsientide ja hooldajate (kui see on kohaldatav) aktiivse koolitamise kaudu KRT meetodite kohta ja arstide erapoolikust vältides. Meeskonnaliikmed arutavad patsientide ja nende peredega ravi mõju elustiilile, sümptomitele, ravikoormusele ja rahalistele kaalutlustele, pakkudes samas alternatiive. Valikud hõlmavad ka ajaliselt piiratud katseid või dialüüsi peatamist, kui see on kooskõlas patsiendi eesmärkidega. Asjakohase dialüüsieelse toe ja koolitusega saab kuni 50 protsenti ESKD patsientidest saada enesehoolduse dialüüsi (6). Dialüüsieelset koolitust viivad peamiselt läbi kroonilise neeruhaiguse õdede koolitajad väikestes patsientide populatsioonides, sageli koostöös dietoloogide ja sotsiaaltöötajatega. Ameerika Ühendriikides takistavad piiratud rahalised ja inimressursid individuaalseid patsientide koolitusi, mis pakuvad sihipärasemat juhendamist. Simulatsiooniprogrammidel põhinev kaugõpe võib selle lünga täita. Riiklik koostöö, et arendada, testida ja valideerida patsiendikeskseid KNH-i kaugõppeprogramme, võiks neid piiratud ressursse paremini ära kasutada. See annaks võimaluse rohkematele kroonilise neeruhaigusega patsientidele saada sihipäraseid juhiseid teadlike otsuste tegemiseks.

Cistanche toidulisandid

Miks on täppisdialüüs patsientidele parem?

Tulemuste parandamiseks peaksid füsioloogilisema KRT jaoks vajalike seadmete, membraanide ja vedelike väljakirjutamine mõjutama patsiendi individuaalseid omadusi. Hoolimata nefroloogiameeskonna jõupingutustest patsiendi hoolduse kvaliteedi optimeerimiseks, püsivad olulised sümptomid dialüüsi ajal ja pärast seda. Depressioon, ärevus ja valu on tavalised sümptomid, mis mõjutavad patsientide elukvaliteeti ja prognoosi. Patsiendiga seotud tegurite, sealhulgas sümptomite koormuse, elustiili ja hoolduspartneri läbipõlemise käsitlemist aktsepteeritakse üha enam dialüüsi retsepti lahutamatu osana. Täppisdialüüsi tegurid, mis mõjutavad otseselt dialüüsi määramist, hõlmavad väikest lahustunud aine kliirensit, jääkneerufunktsiooni (RKF), elektrolüütide kontsentratsiooni, ekstratsellulaarse vedeliku mahtu ning dialüüsisiseseid ja -järgseid sümptomeid. Täpse dialüüsi määramise aluseks peaks olema patsientide prioriteetide kindlaksmääramine ja saavutatavate eesmärkide seadmine patsientide ja nende peredega toimuvate arutelude põhjal. Patsientidel ja/või hooldajatel võib tekkida läbipõlemine dialüüsi tegemise, keskusesse transportimise ja teiste arstide ambulatoorsete vastuvõttude koormuse tõttu. Ressursid läbipõlemisega tegelemiseks on piiratud, eriti kui patsientidel puudub koduteraapia sotsiaalne tugi. Abistav peritoneaaldialüüs, kodune HD ja enesehooldusdialüüsi meetodid võivad võimaldada patsientidel oma hirmudest üle saada ja vähendada läbipõlemist. Hooldajatele maksmist takistavad rahalised ja regulatiivsed tõkked on üks takistusi abiprogrammide rakendamisel Ameerika Ühendriikides, kuid teised riigid on need tõkked ületanud. Hoolduspartnerite või patsientide maksusoodustused võivad meelitada hooldajaid ja kompenseerida töötatud aega. Need jõupingutused võivad aidata ühtlustada maksjate, dialüüsiteenuse pakkujate ja patsientide stiimuleid.

Väikeste molekulide (nt uurea) eemaldamine on aastakümneid põhjustanud dialüüsi ettekirjutusi. HD (Kt/v uurea) piisav adekvaatsus saavutatakse dialüüsi ettekirjutuste muutmisega. Maksjad, nagu Medicare, ei luba RKF-il oma keskses HD-s kvaliteedimõõdikuid arvestada. Dialüüsi Kt/v uurea muutmise meetodit RKF-i arvessevõtmiseks nimetatakse inkrementaaldialüüsiks. Kolm korda nädalas toimuva tsentraalse HD homogeenne lähenemine on dialüüsiretsepti adekvaatsuse mõõtmisel nii koduse peritoneaaldialüüsi kui ka HD-l põhineva täpse mudeli antitees, sealhulgas RKF. HD vahelduv iseloom, neerufunktsiooni kiire langus ja patsiendi vastupidavus dialüüsi kestuse pikenemisele muudavad RKF kaasamise keeruliseks. Kuigi kaks korda nädalas tehtava dialüüsi eelised elukvaliteedile on hästi tõestatud, andis järkjärgulise HD ülevaade vastuolulisi tulemusi (7). Ühised otsused esialgsete retseptide ja tulevaste muudatuste kohta võivad ületada patsiendi kõhkluse, kui nad säilitavad täpse dialüüsi eesmärgi. Dialüüsi puudulikkuse nähtude ja sümptomite pidev jälgimine koos uriinierituse jälgimisega võib leevendada muret retseptide alamääramise pärast.

Herba Cistanche

Täppisdialüüsi ja tervishoiupoliitika

ESKD ravi kättesaadavus, ulatus ja omadused on otseselt seotud riigi jõukusega ja tervishoiule pühendatud ressursside osakaaluga. Kvaliteetse hoolduse ja kulutasuvuse tagamiseks kasutatakse mitmesuguseid riiklikke poliitikaid ja maksemudeleid (8). Ameerika Ühendriikides suunas Advancing America's Kidney Health Initiative (AAKHI) Medicare'i ja Medicaidi teenuste keskused välja töötama ja katsetama maksemudeleid kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ennetamiseks ja aeglustamiseks, koduse dialüüsi ja ennetava siirdamise suurendamiseks ning elundite kättesaadavuse parandamiseks. siirdamiseks. Dialüüsi manustamise ümberkujundamine võib parandada patsientide haigestumust ja suremust, parandada elustiili ja rahulolu ning vähendada ravikulusid. AAKHI praegused maksemudeli valikud võimaldavad neerupraktikatel valida nende ressurssidega kõige paremini sobiva mudeli, mis on teretulnud üleminek ühelt lähenemisviisilt, mida esindavad ESKD kvaliteedi stimuleerivad maksed, dialüüsiasutustele (9). Regulatiivpoliitika, infrastruktuuri ja tervishoiutöötajate praegune seis ei ole AAKHI eesmärkide saavutamiseks piisav (10). Vaja on rahastamispoliitikat, mis toetaks loomingulist ja individuaalset lähenemist ravile, mitte ei karistaks teenuseosutajaid selle eest, et see mõjutab negatiivselt nende võimet käsitleda haavatavate patsientide vajadusi. Kavandatav ESKD ravivaliku mudel vähendab Medicare'i kulutusi dialüüsiasutustele ja arstidele 6,5 aasta jooksul 185 miljoni dollari võrra (11). See kulude kokkuhoid tuleks uuesti investeerida patsiendikesksete programmide väljaselgitamisse ja valideerimisse ning infrastruktuuri laiendamisse, et lisada need kliinilisse ravisse. AAKHI pakub kõrgetasemelist strateegiat kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega ja neerupuudulikkusega patsientide ravi parandamiseks, kuid see ei suuda selles populatsioonis täppismeditsiini rakendamist edendada. Kast 1 võtab kokku soovitused nende eesmärkide saavutamiseks.

2019. aasta koroonaviiruse haiguse pandeemia võib kiirendada paljude täppisdialüüsi eesmärkide saavutamist. Keskusesisene HD muutub kallimaks dialüüsiasutustes ja transpordis, patsiendirühmades ja nakkuste tuvastamises sotsiaalse distantseerumise tõttu. Kodused dialüüsimeetodid võivad muutuda atraktiivsemaks patsientide jaoks, kes kardavad infektsiooniga kokkupuudet, kuid see peaks siiski olema teadlik valik, kus on asjakohane koolitus iga modaalsuse eeliste ja puuduste kohta, kuna see kehtib üksikute patsientide kohta. Sotsiaalse distantsi kaalutlused kiirendavad üleminekut veebipõhisele patsiendiõppele ja võimaldavad patsiendi personaalsemat juhendamist kui näost näkku patsientide rühmaseansid.

Järeldus

Kokkuvõttes edendab täppisdialüüs tõenditel põhinevat lähenemisviisi, mis tuvastab geneetilised, keskkonna- ja elustiili tegurid, et isikupärastada KRT meetodite valikut ja väljakirjutamist, sealhulgas veresoonte juurdepääsu valikut ja vajaduse korral järkjärgulise dialüüsi kasutamist. Teadusuuringud kiirenevad molekulaarsete markerite, seadmete ja ravimite valiku/annustamise vallas, mis juhivad neeruhaiguste täiendavat täppisravi. Täppismeditsiini uurimistulemuste integreerimine väärtuspõhistesse hooldusmudelitesse on keeruline ülesanne. Loodetakse, et tervishoiuteenuste osutamise mudelite ülesehituse hoolikas kaalumine, sealhulgas patsiendikesksete funktsioonide kohandamine ja infrastruktuuri täiustamise subsiidiumid, saavutab need eesmärgid.

Cistanche ekstrakt

Krooniline neeruhaigus on suur terviseprobleem, mis mõjutab miljoneid inimesi kogu maailmas. Lõppstaadiumis neeruhaigus (ESRD) võib põhjustada neerupuudulikkust, mis nõuab neerudialüüsi või siirdamist. Dialüüs on ESRD jaoks ülitähtis ravi, kuid sellel on piirangud, nagu jääkainete mittetäielik eemaldamine ja sagedased haiglavisiidid. Teadlased otsivad dialüüsile täiendavaid ravimeetodeid ja hiljutised uuringud on leidnud, et Cistanche on tõhus ravim seerumi kreatiniini vähendamiseks ja neerufunktsiooni parandamiseks.

Cistancheon kõrbetaim, mida kasutatakse laialdaselt traditsioonilises hiina meditsiinis neeruhaiguste raviks. See sisaldab polüsahhariide, fenüületanoidglükosiide ja iridoide, millel on arvukalt bioloogilisi funktsioone. Uuringud on näidanud, et Cistanche võib pärssida tubulaarsete rakkude apoptoosi ja vähendada oksüdatiivseid kahjustusi neerutuubulites. Kliinilised uuringud on näidanud, et Cistanche võib parandada kroonilise neeruhaigusega patsientide neerufunktsiooni ning ennetada või edasi lükata neeruhaiguse progresseerumist.

Cistanche kasutamine dialüüsi täiendava ravina on paljutõotav. Cistanche võib vähendada oksüdatiivset stressi ja põletikku, mis on olulised neeruhaiguse põhjustajad. See võib potentsiaalselt ära hoida või edasi lükata ESRD-d, vähendades eelkõige dialüüsi vajadust.

Kuigi uuringud on näidanud neerufunktsiooni paranemist Cistanche-raviga, on vaja rohkem uuringuid, et mõista selle mõju konkreetselt dialüüsi saavatele patsientidele. Edasised uuringud võivad hinnata selle ohutust ja tõhusust dialüüsi täiendava ravina.

Kokkuvõtteks võib öelda, et Cistanche on näidanud suurt potentsiaali dialüüsi täiendava ravina. Tänu oma võimele parandada neerufunktsiooni, vähendada oksüdatiivset stressi ja potentsiaalselt ennetada või edasi lükata ESRD-d, võib Cistanche olla hindamatu täiendus dialüüsiravile neeruhaiguste ravis.

Viited

1. Collins FS, Varmus H: Uus täppismeditsiini algatus. N Engl J Med 372: 793–795, 2015

2. Kalloo S, Blake PG, Wish J: patsiendikeskne lähenemine hemodialüüsi veresoonte juurdepääsule esimese fistula ajastul. Semin Dial 29: 148–157, 2016

3. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R: Peritoneaaldialüüs kõigepealt: põhjendus. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447–456, 2011

4. Gillespie BW, Morgenstern H, Hedgeman E, Tilea A, Scholz N, Shearon T, Burrows NR, Shahinian VB, Yee J, Plantinga L, Powe NR, McClellan, Robinson B, Williams DE, Saran R: Nefroloogiahooldus enne lõppstaadiumis neeruhaigus ja tulemused uute ESRD patsientide seas USA-s. Clin Kidney J 8: 772–780, 2015

5. Walker RC, Morton RL, Palmer SC, Marshall MR, Tong A, Howard K: Diskreetse valiku uuring patsiendi eelistuste kohta dialüüsimeetodite osas. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018

6. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Pre-dialüüsi koolitusprogrammi (PDEP) mõju neeruasendusravi meetodile. Nephrol Dial Transplant 20: 1842–1847, 2005

7. Golper TA: Inkrementaalne dialüüs: hiljutise kirjanduse ülevaade. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543–547, 2017

8. Harris DCH, Davies SJ, Finkelstein FO, Jha V, Donner JA, Abraham G, Bello AK, Caskey FJ, Garcia GG, Harden P, Hemmelgarn B, Johnson DW, Levin NW, Luyckx VA, Martin DE, McCulloch MI, Moosa MR, O'Connell PJ, Okpechi IG, Pecoits Filho R, Shah KD, Sola L, Swanepoel C, Tonelli M, Twahir A, van BiesenW, VargheseC, Yang CW, Zuniga C; Rahvusvahelise nefroloogiaühingu 2. ülemaailmse neerutervise tippkohtumise töörühmad: integreeritud ESKD-ravi kättesaadavuse suurendamine osana universaalsest tervisekaitsest. Kidney Int 95: S1–S33, 2019

9. Gupta N, Wish JB: Kas dialüüsirajatise kvaliteedi stiimuliprogrammi hinded on seotud patsiendi ellujäämisega? Am J Kidney Dis 75: 155–157, 2020

10. Abra G, Schiller B: Avalik poliitika ja programmid – puuduvad lingid kasvavas kodus dialüüsis Ameerika Ühendriikides. Semin Dial33: 75–82, 2020

11. USA tervishoiu- ja inimteenuste osakond: Ameerika neerude tervise edendamine, 2019.