Kuidas määrata hemofiltratsiooni dialüüsi retsepti? Kogemuse kokkuvõte on siin!

Hemodialüüsipatsientide pikaajaline prognoos on alati olnud arstide ja patsientide jaoks oluline küsimus. Kuigi hemodialüüsi saavate patsientide elulemus suureneb, on 5-aastane elulemus endiselt vaid 41,8 protsenti ja arenguruumi on veel palju. Nende hulgas on südame-veresoonkonna haigused dialüüsipatsientide peamine surmapõhjus, moodustades enam kui 50 protsenti, millele järgneb infektsioon 11 protsendiga.

Klõpsake siin, et vaadata neeruhaiguse eeliseid ja kõrvaltoimeid

Hemodialüüsipatsientide pikaajalise prognoosi parandamise katsete hulgas on suure mahuga hemodiafiltratsioon ja suure vooluga dialüüs muutunud järk-järgult suurepäraseks võimaluseks, kuid need võimalused on alati olnud valge kuuvalgus paljude dialüüsipatsientide südames – kadedus. nende eelistest tingitud paranemine, aga ka mures selle tüsistuste põhjustatud halva taluvuse pärast. Mõistliku retsepti alusel võib hemodiafiltratsioonil (HDF) siiski olla suurepärane roll.

Mis on hemodiafiltratsioon?

Üldiselt seisneb HDF-i eelis lihtsa hemodialüüsi (HD) ees keskmise ja suure molekulaarsete toksiinide eemaldamises. Keskmiste molekulaarsete toksiinide puhul on paljudel potentsiaal kiirendada aterosklerootilise südamehaiguse progresseerumist

Täpsemalt lõpetab HD dialüüsiprotsessi peamiselt difusioonirežiimi kaudu, samal ajal kui HDF-il on sellel alusel konvektiivefekt, mis on aluseks keskmise ja suure molekulaarsete toksiinide paremale eemaldamisele.

Tänu sellele eelisele kasvab Internetis HDF-patsientide arv maailmas või Aasia ja Vaikse ookeani piirkonnas kiiresti, kusjuures kasvumäärad ulatusid aastatel 2009–2017 vastavalt 19 protsendini ja 26 protsendini ning HDF-i patsientide osakaal minu riigis. riiklike hemodialüüsipatsientide seas on samuti jõudnud kuni 10 protsenti [1]. Võttes näiteks 2007.–2014. aasta Shanghai hemodialüüsipatsientide küsitluse aruande andmed, suurenes HDF-i patsientide osakaal 7 protsendilt 52 protsendile ja enamikku neist raviti kord nädalas.

Kas HDF, mida üha laiemalt aktsepteeritakse, on tõesti nii hea?

Millised on suuremahulise hemofiltratsiooni dialüüsi eelised?

Juba 2007. aastal soovitati Euroopa parimate tavade juhistes vere puhastamiseks (EBPG), et veebipõhine HDF saaks täielikult ära kasutada suure vooluga dialüüsimembraanide läbilaskvust ning konvektsioonivoolu tuleks suurendada nii palju kui võimalik eeldusel, et see on vajalik. ohutus[3]. Viimastel aastatel on HD ja HDF-i kohta tehtud randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) järeldused aga alati üksteist kritiseerinud.

See ei tähenda, et HDF-il poleks HD-ga võrreldes eeliseid: CONTRAST-uuringus ei täheldatud mitte ainult seda, et HDF-i rühmas oli 2-mikroglobuliini tase oluliselt madalam kui madala vooluga HD-rühmas, vaid vähendas oluliselt ka surmaohtu, kui voolukiirus ületas 21,95L ja suremust võiks parandada. 38 protsenti [4]; Türgi uuringus leiti, et kõigi põhjuste ja kardiovaskulaarset suremust saab vähendada, kui konvektiivvool ületab 17,4 liitrit[5]; ESHOL-i uuringus leiti, et HDF-rühma patsientide elulemus oli kõrgem kui HD-rühmas ja kõigi põhjuste suremus vähenes, kui konvektiivvool oli 21,7 l. , väheneb kardiovaskulaarne ja infektsioonidega seotud suremus vastavalt 30 protsenti, 35 protsenti ja 55 protsenti ning dialüüsiga seotud hüpotensiooni esinemissagedust saab vähendada 28 protsenti [6].

Seetõttu on suure konvektiivvooluga HDF tõhususe poolest tõepoolest parem. Pärast kolme peamise RCT andmete põhjalikku analüüsi leiti, et kui konvektiivvool ületab 23 liitrit, väheneb oluliselt nii igasugune suremus kui ka südame-veresoonkonna haigustega seotud suremus[7] ]. Kuigi HDF-i eelised on nii ilmsed, on siiski palju patsiente, keda alguses HDF-ravi alustades heidutavad erinevad tüsistused või talumatus. Kuidas iga HDF-ravi edukalt lõpule viia?

Millised on HDF-i levinumad mõjutegurid?

HDF-i ravi mõjutavad paljud tegurid, mille võib minu riigi meditsiinipraktika seisukohalt jämedalt liigitada nelja aspekti:

Patsiendi pool: veresoonte seisundid (stabiilne ja hõlpsasti kasutatav veresoonte juurdepääs), hemodünaamika, hemorheoloogilised tegurid (hemoglobiin, hematokrit jne ei suurenda vere viskoossust), kardiovaskulaarne ultrafiltratsiooni kiirus jne;

Arstiabi pool: verevoolu seadistus, hemodialüüsi filtri jõudlus, antikoagulatsiooniskeem, raviaeg jne;

Seadme pool: vere ja filtri koostoime, dialüsaadi voolukiirus, ultrafiltratsiooni transmembraanne rõhk ja seadistusrežiim (käsitsi/automaatne), asendusvedeliku kvaliteet, dialüüsaator, dialüüsimasin jne;

Sotsiaalne pool: ravikindlustuse hüvitamise poliitika jne.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min ja patsient Puudusid vere viskoossust suurendavad tüsistused, nagu kõrge hematokrit, krüoglobulineemia ja hemofiilia.

Enne seda peavad hemodialüüsi seadmed ja kulumaterjalid vastama ka teatud tingimustele (joonis 4), mille hulgas: suurepärane asendusvedeliku kvaliteet aitab vähendada põletikulisi reaktsioone ja suurendada suure võimsusega HDF-i terapeutilist kasu; suure vooluga dialüüsimembraan on aidanud taluda kõrgemat transmembraanset rõhku, et parandada filtreerimisfraktsiooni; automatiseeritud süsteemijuhtimine on kasulik stabiilse suure vooluga HDF-töötluse saavutamiseks.

Praktikas saab HDF-i töötlemisviisid vastavalt asendusmeetodile jagada lahjenduseelseks, lahjendusjärgseks, segalahjenduseks ja vahelahjenduseks. Praegu puuduvad andmed erinevate asendusviiside toimivuse võrdlemiseks ravi kasulikkuse osas ning tavaliselt kasutatavate eesmiste ja tagumiste asenduste mõju prognoosile tuleb veel uurida.

Mis puudutab HDF-ravi sihtvoolukiirust, siis välismaised uuringud on näidanud, et Internetis HDF-ga patsientide suhtelise elulemuse paranemine sõltub voolust: pärast seda, kui nädalane voolukiirus jõuab 56,8 liitrini, suureneb patsientide suhteline elulemus lineaarselt voolukiirus, samas kui voolukiirus jõuab 56,8 liitrini, suureneb suhteline ellujäämismäär lineaarselt voolukiirusega. Pärast 75 liitrini jõudmist on ellujäämise kasu minimaalne, mis viitab sellele, et ülikõrge voolukiirusega HDF-i puhul pole täiendavat kasu. Seetõttu on selles uuringus soovitatav ravi sihtvoolukiirus 56.8-75.0L/nädalas[8].

Mõned uuringud on uurinud HDF-i (I-HDF) vahelduvat täiendamist, st ülipuhast dialüsaati pööratakse HDF-protsessi ajal perioodiliselt verre, tavaliselt 200 ml dialüsaati infusiooni kohta, infusiooniintervall on 30 minutit ja infusioonikiirus on 150 ml. /min. See protsess ei hõlma eel- ega järelnihkumist ning konvektiivvoog on palju madalam kui võrgupõhise HDF-i puhul. Iga töötlemisaeg on 4–5 tundi ja I-HDF-i konvektiivne koguvool on ainult 1.{10}}.8L. See uuring näitas, et I-HDF võib teatud määral parandada patsientide hemodünaamikat, suurendada keskmiste ja suurte molekulidega lahustunud ainete kliirensit, parandada plasma täitmist ja säästa asendusvedelikku [9]. Selline uurimine on aga vastuolus praeguse peavoolu kõrge konvektiivvoo taotlemisega ja selle eeliseid tuleb veel kinnitada.

Lisaks algasid minu riigis tehtud viimased uuringud ravi sagedusega ja leiti, et kord nädalas kombineeritud kõrgvoo HD (HFHD) võib märkimisväärselt parandada hemodialüüsipatsientide lühiajalist elukvaliteeti, parandada toiteväärtust, vähendada haiglaravi aeg ja mitu haiglaravi ning vähendada erütropoeesi. Vähendada suremust [10].

Tehke kokkuvõte

Üldiselt ei ole HDF-i retsepti seadmise põhipunktid muud kui voolukiirus, verevoolu kiirus, asendusrežiim, hemofilter ja asendusvedeliku voolukiirus. Nende hulgas on optimaalset konvektiivset voolu patsientide prognoosi parandamiseks võimalik saavutada ainult siis, kui konvektiivvool ulatub vähemalt 20 protsendini iga ravi korral ravitavast vere kogumahust ja ultrafiltratsiooni kiiruse ülempiir verevoolus on 25 protsenti -30 protsenti verevoolust [11 -12].

Kuigi paljud uuringud on kinnitanud, et HDF-i kõigist põhjustest põhjustatud suremus on oluliselt madalam kui HDF-i puhul, eriti kuna asendusjärgse veebipõhise HDF-i eelised on ilmsem, on eesmise asendusmaterjali uurimistulemused siiski suhteliselt puudulikud. Seetõttu tuleb parima HDF-ravi režiimi valikut veel pidevalt uurida asendusrežiimi, asendusvedeliku mahu, raviaja ja raviefekti hindamise suundades.

lisateabe saamiseks:ali.ma@wecistanche.com