Kuidas saavad kroonilise neeruhaigusega patsiendid insuldi ära hoida?

Kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientidel on suurem isheemilise ja hemorraagilise insuldi risk kui tervetel inimestel. Pärast segajate kohandamist seostati nii ägedat neerukahjustust (AKI) kui ka kroonilist neeruhaigust sõltumatult insuldi alguse ja halbade tulemustega. Niisiis, milline sekkumine võib aidata vähendada insuldiriski ja parandada kroonilise neeruhaigusega patsientide halba prognoosi?

Klõpsake tsistanche kasulike omaduste kohta kroonilise neeruhaiguse korral

8. veebruaril 2023 avaldas NDT Prantsusmaalt pärit ülevaate, milles analüüsiti erinevates staadiumides neeruhaigusega patsientide insuldiriski ning selgitati operatsiooni ja ravimite mõju kroonilise neeruhaigusega patsientide insuldi ennetamisele ja ravile. Väärib märkimist, et unearteri endarterektoomia, antikoagulatsioon ja trombolüüs ning naatrium-glükoosi kaastransporter 2 inhibiitorid (SGLT-2i) võivad kõik suurendada insuldiriski neeruhaigusega patsientidel või kasutada insuldijärgseks raviks, kuid patsiendid tuleb hoolikalt läbi vaadata, enne kui kasu kaalub üles riskid. Lisaks on kaks võimalikku ennetusmeetodit, mis väärivad arstide tähelepanu.

Insuldi risk neeruhaiguse eri staadiumidega patsientidel

1 CKD

Insult on kroonilise neeruhaigusega patsientide seas kolmas peamine kardiovaskulaarse surma põhjus. Mõned uuringud ja metaanalüüs on näidanud, et hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.

Ühendkuningriigis läbiviidud prospektiivses uuringus leiti, et isegi kerge neerukahjustusega patsientidel on suurenenud insuldirisk. Pärast segavate tegurite, nagu vanus, diabeet ja hüpertensioon, korrigeerimist võrreldes seerumi kreatiniinisisaldusega patsientidega<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">116 umol/l oli suurem risk halva prognoosi tekkeks pärast insulti (aRR=1,6; 95 protsenti CI, 1,1–2,1). Shimizu jt prospektiivne kohordiuuring. leidis, et Jaapani kroonilise neeruhaigusega patsientidel oli nii meestel kui naistel suurem risk hemorraagilise insuldi tekkeks ning naispatsientidel oli hemorraagilise insuldi risk suurem kui meespatsientidel. Lisaks surmale on kroonilise neeruhaigusega patsientidel ka suurem risk kognitiivsete häirete tekkeks pärast insulti, kuid krooniline neeruhaigus ei ole sõltumatult seotud kognitiivsete häiretega.

2 ESKD

Lõppstaadiumis neeruhaigus (ESKD) on seotud suurenenud insuldi esinemissageduse ja kehvemate tulemustega. USA ulatuslikus kohortuuringus, mis hõlmas 69 371 ESKD juhtumit, oli isheemilise ja hemorraagilise insuldi esinemissagedus vastavalt 21,1 ja 4,7 1000 patsiendiaasta kohta, võrreldes 3,3 juhtumiga 1000 globaalse patsiendiaasta kohta ja 0,5 juhtumiga 1000 patsiendiaasta kohta. 1000 patsiendiaastat. Sarnaselt kroonilise neeruhaigusega patsientidele on ESKD-ga patsientidel suurem risk surra pärast isheemilist või hemorraagilist insuldi. Isegi pärast segavate teguritega korrigeerimist oli isheemilise ja hemorraagilise insuldi suremus vastavalt 17,9 protsenti ja 53,4 protsenti, mis on kolm korda kõrgem kui üldpopulatsioonis. Tuleb märkida, et antikoagulantravi ei vähenda ESKD-ga patsientidel insuldiriski.

3 Neerutransplantaadi saajad ja lapsed

Mitmed uuringud on leidnud, et neerutransplantaadi retsipientidel on oluliselt väiksem isheemilise ja hemorraagilise insuldi risk võrreldes ESKD-ga patsientidega. Ühes uuringus leiti, et võrreldes sobivate ESKD-ga patsientidega oli pärast vanuse, soo ja kaasuvate haigustega kohandamist kõigi insultide risk 60 protsenti väiksem ning isheemilise ja hemorraagilise insuldi risk vastavalt 48 protsenti ja 72 protsenti väiksem. . Kuid pärast siirdatud neeru ebaõnnestumist suureneb insuldi oht oluliselt. Kuigi neeruhaigusega pediaatrilistel patsientidel esineb harva, näitavad olemasolevad andmed, et kroonilise neeruhaigusega lastel on suurem risk insuldi tekkeks kui kroonilise neeruhaiguseta lastel ja et insult on seotud halvema kognitiivse jõudlusega.

Insuldi riskifaktorid kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Kroonilise neeruhaigusega patsientide insuldi riskifaktorid võib jagada kahte kategooriasse, nimelt traditsioonilised riskitegurid ja neeruhaigusega patsientide spetsiifilised riskitegurid. Traditsioonilised riskitegurid on hüpertensioon, diabeet, düslipideemia, kodade virvendus, suur arterioskleroos/kaltsifikatsioon; Neeruhaigusega patsientidele iseloomulikeks riskiteguriteks on äge neerukahjustus (AKI), süsteemne ja neuropõletik, hematoentsefaalbarjääri düsfunktsioon, ureemia Sümptomaatiliste toksiinide kogunemine ning hüübimis- ja trombitasakaalu kahjustus (joonis 1). Kuigi kroonilise neeruhaigusega patsientidel on üldiselt traditsioonilised insuldi riskifaktorid, ei piisa sellest hetke kliinilise olukorra selgitamisest ja seda tuleb analüüsida koos neeruhaigusega patsientide unikaalsete riskiteguritega. Arstid peaksid sekkuma neeruhaigusega patsientide traditsioonilistesse ja spetsiifilistesse riskiteguritesse, nagu vererõhu alandamine, AKI risk ja ureemiliste toksiinide tase, et vältida insuldi.

Praegused ennetus- ja kontrollimeetodid

Kuna enamikul neeruhaigusega patsientidel on suurem insuldirisk, siis lisaks sekkuvatele riskiteguritele on praegu kolm arstide tähelepanu väärivat ennetus- ja ravimeetodit: ①karotiidi endarterektoomia; ②antikoagulantravi ja trombolüüs; ③SGLT- 2i.

1 Unearteri endarterektoomia

Suurte arterite ahenemine on sageli põhjustatud ateroskleroosist ja on isheemilise insuldi oluline põhjus. Väärib märkimist, et suurte arterite stenoosi esinemissagedus Hiinas on koguni 47 protsenti. Olemasolevad tõendid näitavad, et krooniline neeruhaigus suurendab unearteri jäikust, läbimõõtu, intima-meedia paksust ja elastsusmoodulit, mis omakorda muudab kroonilise neeruhaigusega patsientide aju vererõhu suhtes tundlikumaks ja kaldub hüpertensiooniga seotud kardiovaskulaarsetele sündmustele. Keskealistel ja eakatel inimestel on krooniline neeruhaigus sõltumatult seotud kraniaalarteri stenoosiga. Isegi normaalse neerufunktsiooniga eakatel proteinuuriaga patsientidel on suurenenud unearteri intima-media paksus.

Ravi osas näivad statiinid unearteri ateroskleroosi parandamisel vähem tõhusad kui unearteri endarterektoomia. Siiski on kroonilise neeruhaigusega patsientidel pärast unearteri endarterektoomiat suurem tõenäosus tekkida kui normaalse neerufunktsiooniga patsientidel. Kalrini jt uurimus. näitas, et unearteri endarterektoomia võib märkimisväärselt parandada kroonilise neeruhaigusega patsientide insuldivaba elulemust, kui see on hoolikalt valitud, eriti sümptomaatilise kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Hiljutine uuring näitas ka, et ESKD-ga patsientidel seostati unearteri endarterektoomiat ja unearteri stentimist 4-kordse suremuse suurenemisega. Seetõttu on unearteri endarterektoomia kasutamine tihedalt seotud patsiendi individuaalsete seisunditega, nagu neerufunktsioon ja veresoonte seisund. Operatsiooni saavad patsiendid tuleb hoolikalt valida ning riski-kasu suhet tuleb põhjalikult kaaluda.

2 Antikoagulatsioon ja trombolüüs

Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>15 ml/min, suukaudsetel antikoagulantidel on väiksem verejooksu risk kui varfariinil Forest. See aga ei kehti dialüüsi saavate patsientide kohta, kuna antikoagulantravi suurendab patsientidel verejooksu ja kõrvaltoimete riski. See, kas antikoagulantravi saab kasutada trombemboolia ennetamiseks patsientidel, kellel on kroonilise neeruhaiguse staadium 4-5, on endiselt vastuoluline teema. Praegu puuduvad tõendid selle ravi spetsiifilise kasu kohta sellele populatsioonile, kuid suurenenud verejooksu oht on vältimatu.

Lisaks on vähestes uuringutes konkreetselt uuritud ravivastust, nimelt trombolüüsi ja trombektoomiat kroonilise neeruhaigusega isheemilise insuldiga patsientidel. Praegu on tõendid trombolüüsi ja trombektoomia kohta ebaselged ja vastuolulised. Agrawali jt retrospektiivne uuring. leidis, et pärast 3-kuulist trombolüütilist ravi ei olnud eGFR-iga patsientide verejooksu, surma ja funktsionaalse prognoosi osas olulist erinevust.<60ml and="" egfr="">60 ml/min/1,73 ㎡. Erinevus seisneb selles, et kroonilise neeruhaigusega patsiente saab pärast insulti ravida trombolüüsi ja trombektoomiaga. USA-s läbiviidud uuringus, milles osales 179 710 isheemilise insuldiga patsienti, leiti aga, et võrreldes kroonilise neerupuudulikkusega patsientidega said kroonilise neeruhaigusega patsiendid vähem tõenäoliselt intravenoosset trombolüüsi või trombektoomiat ja neid seostati kehvema prognoosiga. Samuti on olemas retrospektiivsed uuringud, mis näitavad, et neerufunktsiooni kahjustus on halva prognoosi sõltumatu ennustaja pärast 3-kuulist intravenoosset trombolüüsi. Need uuringud näitavad, et kroonilise neeruhaigusega patsientidel võib pärast trombolüüsi olla suurem risk intratserebraalse verejooksu, puude, neuroloogiliste vigastuste ja surma tekkeks. Teadlased viitavad sellele, et trombolüüs ja trombektoomia ei pruugi sobida kõigile kroonilise neeruhaigusega patsientidele.

3 SGLT-2i

Huvitaval kombel näitas hiljutine metaanalüüs, et kroonilise neeruhaiguse ja diabeediga patsientidel vähendas SGLT-2i isheemilise ja hemorraagilise insuldi riski 32 protsenti võrreldes platseeboga, kuid kroonilise neeruhaiguseta diabeediga patsientidel. Aga see ei tööta. CREDENCE uuring näitas, et kanagliflosiin võib märkimisväärselt vähendada kroonilise neeruhaigusega patsientide insuldiriski (eGFR 30-45ml/min/1,73㎡) (OR=0,46; 95 protsenti CI, 0). 24-0.87). Metaanalüüs näitas ka, et SGLT{13}i võib vähendada insuldiriski kõigil eGFR-ga patsientidel<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.

Võimalikud ravimeetodid pärast insulti

Neerufunktsiooni languse mõju kohta insuldi tulemustele on uuritud väga vähe, kuid prekliinilised uuringud näitavad, et metformiin võib kroonilise neeruhaigusega hiirtel vältida insuldi vigastusi. Võrreldes mitte-CKD hiirtega, oli CKD hiirtel pärast insulti suurem ajuinfarkti maht, rohkem neuroloogilisi kahjustusi ja suurenenud neuronaalne apoptoos. Metformiin võib kroonilise neeruhaigusega hiirtel vähendada ajuinfarkti mahtu, närvikahjustuse astet ja neuronite apoptoosi pärast isheemiat. Nimelt olid neuroloogilised tulemused paremad kroonilise neeruhaigusega hiirtel, kui nad olid diabeetikud.

Lisaks metformiinile takistab ureemiliste toksiinide taseme alandamine kroonilise neeruhaigusega patsientidel ka insulti. Võtke näiteks indüülsulfaat (IS), millel on endoteeli toksilisus. Ühes uuringus leiti, et kroonilise neeruhaigusega patsientidel vähendas AST-120 (mis on oma olemuselt süsi ja toimib ureemiliste toksiinide suukaudse adsorbendina) insuldiriski 3 ja 5 aasta pärast vastavalt 10% ja 26%. AST-120 võib aga ka mittespetsiifiliselt adsorbeerida soolestiku aineid, mistõttu seda Euroopa Liidus ja Ameerika Ühendriikides ei turustata ning seda müüakse ainult Jaapanis2.

Üldiselt on kroonilise neeruhaigusega patsientidel suurem insuldirisk kui tervetel inimestel ja prognoos on halb. Lisaks sekkuvatele riskiteguritele on kroonilise neeruhaigusega patsientidel insuldi ennetamiseks praegu kolm võimalust, need on ①karotiidi endarterektoomia, ②antikoagulantravi ja trombolüüs, ③SGLT-2i. Lisaks võivad metformiin ja AST-120 olla potentsiaalsed kroonilise neeruhaiguse ennetus- ja ravimeetodid, mis väärivad kõigi tähelepanu.

lisateabe saamiseks: Ali.ma@wecistanche.com