Nullkontrastse perkutaanse koronaarse sekkumise teostatavus, ohutus ja pikaajalised tagajärjed kroonilise neeruhaigusega patsientidel Ⅱ
Dec 06, 2023
Tulemused
Kokku tehti meie keskuses 2015. aasta oktoobrist 2018. aasta detsembrini PCI-le 698 patsienti (joonis 1). Nendest järjestikustest patsientidest jäeti välja tekkiv PCI, hemodialüüsi anamneesis või planeeritud rotatsiooni aterektoomia juhtumid. Kokku läbis plaanilise PCI 517 patsienti (748 protseduuri). 5. staadiumis kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsiente oli 5 ja kroonilise neeruhaiguse 4. staadiumis 8 patsienti, kellele kõigile tehti nullkontrastne PCI. 66-st 3. staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsiendist tehti 42-le nullkontrastne PCI. Seega nõustus nullkontrastse PCI strateegiaga kokku 55 patsienti ja nende patsientide jaoks viidi läbi 78 valikulist PCI protseduuri ilma kontrastaineta. Kakskümmend neli 3. staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsienti valisid minikontrastse PCI ja need patsiendid kaasati tavapärasesse PCI rühma. Ülejäänud 462 patsiendile tehti tavaline PCI.
55 patsiendi, kellele tehti nullkontrastne PCI ja 462 patsiendi, kellele tehti tavapärane PCI, kliinilised omadused on toodud tabelis 1. Vanus oli kahe rühma vahel sarnane. Nullkontrastse PCI rühma patsiendid olid sagedamini mehed ja neil oli suhkurtõbi ja anamneesis südame-veresoonkonna haigused, nagu südamepuudulikkus ja insult. Nullkontrastsusega PCI rühmas täheldati madalamat hemoglobiini ja kõrgemat B-tüüpi natriureetilisi peptiide. Kõigil nullkontrastse PCI rühma patsientidel oli3-5 staadiumis krooniline neeruhaiguskreatiniini keskmise tasemega 1,38 mg/dl (1,15–1,76) ja eGFR-iga 38,3 ± 14,8 ml/min/1,73 m2. Väljakirjutamisel esines mõningaid erinevusi ravimites.
Pärast 55 nullkontrastse PCI-ga ravitud patsiendi ja 462 tavapärase PCI-ga ravitud patsiendi kalduvuse skoori sobitamist sobitati iga rühma jaoks 50 patsienti. Hii-ruudu testi statistika oli 8,13 (P=0,77), mis näitab head sobivust. Mudeli c-statistika oli 0,763, mis näitab head diskrimineerimist. Kliiniliste ja angiograafiliste tunnuste võrdlus kahe rühma vahel on toodud tabelites 2 ja 3. Kliinilised omadused olid hästi tasakaalustatud, välja arvatud kroonilise neeruhaigusega seotud parameetrid. Nullkontrastse PCI rühma patsientidel esines sagedamini lupjunud kahjustusi ja neil oli tavaliselt keerulisemaid kahjustusi. Kiirguse kestus oli nullkontrastse PCI rühmas pikem kui tavapärase PCI rühmas (P=0,046); kiirgusdoos oli aga nullkontrastse PCI rühmas madalam (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Andmed on esitatud kui n (%), keskmine ± SD ja/või mediaan (Q1–Q3). ACE-i, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor; ARB, angiotensiin II retseptori blokaator; BNP, B-tüüpi natriureetiline peptiid; CABG, koronaararterite šunteerimine; CVD, tserebrovaskulaarne haigus; eGFR, hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus; HDL, suure tihedusega lipoproteiin; LDL, madala tihedusega lipoproteiin; LVEF, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon; MI, müokardiinfarkt; PCI, perkutaanne koronaarne sekkumine.
Tavalise PCI rühmas oli 15 patsienti ja nullkontrastse PCI rühmas 13 patsienti, kellele tehti PCI transfemoraalse lähenemisega. Transfemoraalse lähenemise peamine põhjus oli suur juhtkateetri kasutamine rohkem kui 7 Fr bifurkatsioonikahjustuste korral, eriti vasakpoolses peatüves, või kroonilise täieliku oklusiooni (CTO) kahjustus (13 patsienti tavapärase PCI rühmas ja 11 patsienti). nullkontrastse PCI rühma patsientidel). Teine põhjus oli radiaalarteri juurdepääsu raskus kõvera arteri või oklusiooni tõttu. Igas rühmas oli kahel patsiendil radiaalarterist juurdepääs võimatu.
Haiglasisesed ja pikaajalised tulemused on kokku võetud tabelis 4. Keskmine jälgimisperiood oli nullkontrastse PCI puhul 1083 (437–1460) päeva ja tavapärastes PCI rühmades 909 (390–1340) päeva. Nullkontrastse PCI rühmas ei esinenud ebaõnnestunud PCI-d ega protseduurilisi tüsistusi, nagu püsiv koronaardissektsioon või hematoom, peri-protseduuriline MI või traadi perforatsioon. Jälgimisperioodil esines MACE-d 8 ja 7 patsiendil
55 patsiendil, kellele tehti nullkontrastne PCI, ei esinenud haiglaravi ajal selliseid neeruprobleeme nagu AKI ja esmase hemodialüüsi vajadus. Pikaajaliste tulemuste osas suri 7 patsienti (1 südame-, 6 mitte-kardiovaskulaarset) ja 4 patsienti alustati raviga.neeru asendamineteraapia. Pikaajalise jälgimisperioodi jooksul viidi dialüüs läbi kolmel 5. staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsiendil (60,0%) ja ühel 4. staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsiendil (12,5%).
Variatsioonid sisseneerufunktsioonSeerumi kreatiinitaseme järgi hinnatud on näidatud joonisel 3. Tavalise PCI rühmas kaldus seerumi kreatiniini tase tõusma 1 kuu ja 1 aasta pärast võrreldes algväärtustega. Nullkontrastsusega PCI rühmas ei muutunud seerumi kreatiniini tase enne 1 kuu möödumist ja see tõusis oluliselt 1 aasta pärast. Seerumi kreatiniinisisaldus langes 32 patsiendil 5-st {{20}}-st (64%) 1 päeva pärast, 20 patsiendil 49-st (40,8%) 1 kuu pärast ja 16 patsiendil 46 patsienti (34,8%) 1 aasta pärast. Seerumi kreatiniinitase langes 0,13 (0,093–0,27) võrra 16 patsiendil, kelle seisund paranes.neerufunktsioon1 aasta pärast (täiendav tabel)
Arutelu
Käesolevas uuringus hindasime nullkontrastse PCI mõju ägedatele ja pikaajalistele kliinilistele tulemustele 3.–5. staadiumis kroonilise neeruhaigusega ja südame isheemiatõvega patsientidel. Variatsioon sisseneerufunktsioonSamuti hinnati seerumi kreatiniinisisaldust. Käesoleva uuringu peamised tulemused on järgmised: (1) kõik nullkontrastsed PCI protseduurid olid edukad ilma komplikatsioonideta; (2) haiglaravi ajal ei esinenud neeruprobleeme, nagu AKI ja hemodialüüsi vajadust; (3) MACE esinemissagedus oli nullkontrastsuse ja tavapäraste PCI rühmade vahel võrreldav; (4) pikaajalisel jälgimisel esinemissagedusneeru asendamineravi oli madal pärast nullkontrastset PCI-d; ja (5) kroonilise neeruhaigusega patsientide seerumi kreatiniinitase tõusis oluliselt 1 aastaga; aga ühel kolmandikul patsientidest ilmnes pärast nullkontrastset PCI-d neerufunktsiooni paranemist ja mõju oli püsiv 1 aasta pärast.
Hiljuti avaldati süstemaatiline ülevaade minimaalse või nullkontrastse PCI ohutuse ja efektiivsuse kohta CCS-iga kroonilise neeruhaigusega patsientidel.19 Nende otsingud ei leidnud tõendeid nullkontrastse PCI kohta, välja arvatud kaks uuringut, mis olid vaid lühikesed. -tähtajaline jälgimine ilma kontrollrühmata.17,18 Meie teadmiste kohaselt on see esimene aruanne, milles hinnatakse nullkontrastsuse PCI pikaajalist teostatavust, ohutust ja efektiivsust kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Käesolevas uuringus hinnati kaneerufunktsiooni paranemise võimalusmõnel juhul nullkontrastse PCI abilkroonilise neeruhaigusega patsiendid.
Varasemad uuringud
On märkimisväärseid tõendeid selle kohta, et kontrastainega seotud AKI on seotud halvema prognoosiga pärast PCI-d. Kontrastraviga seotud AKI on sagedasem ja tõsisem kroonilise neeruhaigusega patsientidel.24 Kontrastraviga seotud AKI ennetamine võib olla PCI-järgse prognoosi parandamise võti, eriti kroonilise neeruhaigusega patsientidel. On tõendeid selle kohta, et minimaalse kontrastsusega PCI hoiab ära kontrastainega seotud AKI.6–8 Seega arvatakse, et kontrastaine mahu vähendamine on parim strateegia kontrastainega seotud AKI ennetamiseks ja kroonilise neeruhaigusega patsientide tulemuste parandamiseks. Nagu Burlacu jt oma süstemaatilises ülevaates19 rõhutasid, soovitavad hiljutised CCS-i juhised minimeerida joodi sisaldavate kontrastainete kasutamist PCI ajal raske kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsientidel ja säilitada uriini tootmist, et vältida edasist halvenemist (I klass, tõendite tase B). 25
Nullkontrastne PCI on ülim strateegia AKI ennetamiseks kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kuigi see on tehniliselt keeruline. Nullkontrastse PCI teostatavuse, ohutuse või tõhususe kohta on saadaval piiratud arv tõendeid. Ali jt uurisid nullkontrastse PCI mõjuneerufunktsioonja neeruasendusravi vajadus kokku 31 kroonilise neeruhaigusega patsiendil, kelle jälgimisaeg oli 79 päeva.17 Nullkontrastne PCI oli kõigil juhtudel edukas ja selle tulemusena ei esinenud MACE-d jasäilinud neerufunktsioonilma neeruasendusravi vajaduseta. Kuigi uuringus oli väike arv patsiente, lühiajalised tulemused ja üks kontrollrühmata käsi, muudavad need leiud nullkontrastse PCI atraktiivsemaks ja paljutõotavamaks strateegiaks.
Zero-Contrast PCI teostatavus, ohutus ja kasutamine
Kroonilise neeruhaigusega patsiendid moodustavad PCI protseduuride ja pikaajaliste kardiovaskulaarsete sündmuste poolest kõrge riskirühma.3 Käesoleva uuringu populatsioonis esinesid haigusseisundid, mis hõlmasid mitme veresoone haigust, vasakut peatüve, lupjunud kahjustusi ja keerulisi kahjustusi, nagu hargnemine. või CTO. Isegi kõrge riskiga patsientidel oli nullkontrastne PCI edukas kõigil juhtudel optimaalse revaskularisatsiooniga ilma kontrastaine kasutamiseta. Puudusid protseduurilised komplikatsioonid, nagu püsiv koronaarde dissektsioon või hematoom, protseduurijärgne MI või traadi perforatsioon. Lisaks ei esinenud neeruhaigusi, nagu AKI või hemodialüüs. Seega toetavad käesoleva uuringu tulemused valikulise nullkontrastse PCI teostatavust ja ohutust kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Pikaajalise jälgimise käigus, keskmiselt 32 kuud, tekkis 6 patsiendil mittekardiovaskulaarne surm ja 1 patsiendil kardiovaskulaarne surm. Toimus 1 sihtkahjustuse revaskularisatsioon ja mittefataalset MI-d ei olnud. MACE esinemissagedus nullkontrastse PCI rühmas oli võrreldav tavapärase PCI rühmaga, mis koosnes peamiselt kroonilise neeruhaiguseta patsientidest. Seega toetab käesolev uuring ka nullkontrastse PCI pikaajalist ohutust ja kasutamist.
Toimus 4 üritustneeru asendamineravi pikaajalisel jälgimisel pärast nullkontrastset PCI-d. Neljast patsiendist oli 3 patsiendil kroonilise neeruhaiguse 5. staadium ja 1 patsiendil 4. staadium enne nullkontrastset PCI protseduuri. On teatatud, et dialüüsi alustamise määr on 0,6% kroonilise neeruhaiguse 3. staadiumis, 11,4% kroonilise neeruhaiguse 4. staadiumis ja 61,1% kroonilise neeruhaiguse 5. staadiumis 2 aasta jooksul (22,6±11,9-kuulise vaatlusperioodi jooksul). ).26 Käesolevas uuringupopulatsioonis oli dialüüsi alustamise esinemissagedus väiksem kui kroonilise neeruhaiguse loomuliku kulgemise korral. Rohkem kui kolmandikul patsientidest paranes neerufunktsioon isegi 1 aasta pärast nullkontrastset PCI-d. Seega ei ole nullkontrastne PCI mitte ainult ohutu, vaid sellel on ka mõned potentsiaalsed eelised patsientide neerufunktsiooni parandamiseks.
Käesoleva uuringu tulemused toetavad nullkontrastse PCI ohutust; Siiski võib esineda sobimatuid kahjustusi, mida saab selle protseduuriga ravida. Raske lupjunud ja kõverdunud kahjustus, mis on äärmiselt kõrge riskiga kahjustus, mille raviks on planeeritud rotatsioonaterektoomia, ei pruugi nullkontrastaine PCI jaoks sobida. Protseduurilised tüsistused, nagu perforatsioon või dissektsioon, on kontrastiga seotud AKI-ga võrreldes tõsisemad tagajärjed. Mõnel juhul tuleks strateegiat muuta minikontrast-PCI-ks. CTO kahjustus, mis nõuab otsa sisestamist või mikrokanali angiograafiat, ei pruugi nullkontrastse PCI jaoks sobida, kuna angiograafiaga ravitud kahjustused vajavad CTO-PCI edukuse suurendamiseks väikest kontrasti. Seega on nullkontrastse PCI või minikontrastse PCI korpuse valimine oluline.
Isegi kui kasutatud kontrastaine kogus oli väike, võib see mõjutada kontrastainega seotud AKI esinemissagedust. Kuigi käesolevas uuringus oli diagnostilise koronaarangiograafia ja PCI vaheline ajavahemik vähemalt 10 päeva, võib olla parem oodata rohkem kui 1 kuu, et vältida kontrastainega seotud AKI-d, nagu Bugani jt oma ülevaates soovitasid.27
Nullkontrasti eelised
Neerufunktsiooni PCI Ei ole teada, kas nullkontrastne PCI paranebneerufunktsioon in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 aastat pärast revaskularisatsiooni. Vigastatud neeruparenhüümi tõttu tekkinud sisemine neerupuudulikkus koosdiabeet, hüpertensioon, võikrooniline glomerulonefriiton pöördumatu. Mõnel patsiendil peaks neerupuudulikkuse põhjus siiski olema multifaktoriaalne. Kui neerupuudulikkuse põhjuseks on peamiselt isheemiline kardiomüopaatia, võib neerufunktsioon pärast revaskularisatsiooni ilma kontrastaineta olla osaliselt pöörduv vastavalt vasaku vatsakese funktsioonile. Keskmine seerumi kreatiniinitase tõusis märkimisväärselt 1 aasta pärast nullkontrastset PCI-d primaarse kroonilise neeruhaiguse tõttu; seerumi kreatiniini tase langes aga isegi 1 aasta pärast enam kui kolmandikul käesolevas uuringus osalenud patsientidest. Käesoleva uuringu tulemused viitavad võimalusele, et nullkontrastne PCI võib teatud populatsioonis neerufunktsiooni parandada.
ISCHEMIA-CKD uuring näitas, et esialgne invasiivne strateegia ei parandanud südame isheemiatõve ja kroonilise neeruhaigusega patsientide kliinilisi tulemusi võrreldes esialgse konservatiivse strateegiaga;5 aga uuringus oli kontrastainega seotud AKI ennetamine ja optimaalne stendi implantatsioon. IVUS-ga juhitud nullkontrastset PCI-d ei hinnatud. Nullkontrastne PCI võib parandada südame isheemiatõve ja kroonilise neeruhaigusega patsientide kliinilisi tulemusi võrreldes esialgse konservatiivse strateegiaga.
Õppepiirangud
Sellel uuringul oli mitmeid piiranguid. Esiteks on see väike, mitte-juhuslik, ühe keskusega uuring. Teiseks, kuigi proovisime kohaneda segavate teguritega kalduvusskoori sobitamise kaudu, ei saa me välistada jääktegurite võimalust, mis on tingitud mõõtmata segaja olemasolust või mõõtmisvigade olemasolust kaasatud tegurites. Kolmandaks, kuigi jälgimisperiood oli pikk (keskmiselt 32 kuud), oli kardiovaskulaarsete sündmuste arv väike ja nende kahe rühma võrdlemiseks võib olla vähe võimalusi. Neljandaks, kuigi koronaarangiograafia puhul vähendati kontrastaine mahtu, võis see mõjutada kliinilisi tulemusi. Viiendaks, et uurida nullkontrastse PCI võimalikku kasu kontrastainega seotud AKI-le, on parem hinnata AKI tundlikumat biomarkerit, näiteks uriini L-FABP-d (maksatüüpi rasvhappeid siduv valk) lisaks seerumi kreatiniinisisaldusele. prospektiivses uuringus. Kuuendaks on proteinuuria esinemine kroonilise neeruhaiguse diagnoosimisel üks olulisi väärtusi; andmed proteinuuria kohta ei olnud aga registris kättesaadavad. Lõpuks on nullkontrastne PCI keeruline ja nõuab eriteadmisi ja kogemusi; seega ei pruugi käesoleva uuringu tulemused olla üldistatavad teistele populatsioonidele. Nullkontrastse PCI ohutuse ja kasutamise kinnitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid.
Järeldused
Selles uuringus olid kõik nullkontrastsed PCI protseduurid kroonilise neeruhaigusega patsientidel edukad ilma protseduuriliste komplikatsioonideta. MACE esinemissagedus oli võrreldav nullkontrastse PCI-ga ravitud kroonilise neeruhaigusega patsientide ja tavapärase PCI-ga ravitud kroonilise neeruhaiguseta patsientide vahel. Neerukahjustusi haiglaravi ajal ei esinenud ja neeruasendusravi esinemissagedus oli pärast nullkontrastset PCI-d madal, mis viitab nullkontrastse PCI kasulikkusele neerufunktsioonile ja kliinilistele tulemustele.
Viited
1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL jt. Neerufunktsiooni tase kui aterosklerootiliste kardiovaskulaarsete tulemuste riskifaktor kogukonnas.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55.
2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J jt. Neerufunktsiooni häirega seotud riskid koronaarravi osakonnas viibivatel patsientidel.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684.
3. Parimad PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR jt. Neerupuudulikkuse mõju kliinilistele tulemustele patsientidel, kes saavad perkutaanset koronaarset sekkumist.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119.
4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J jt. Kroonilise neeruhaiguse mõju haiglaravile ja 3-aasta kliinilistele tulemustele ägeda müokardiinfarktiga patsientidel, keda raviti kaasaegse perkutaanse koronaarse sekkumise ja optimaalse meditsiinilise raviga: J-MINUETi uuringu ülevaated.Ring J 2021; 85: 1710–1718.
5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C jt. Koronaarhaiguse ravi kaugelearenenud neeruhaigusega patsientidel.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.
6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL jt. Ägeda oklusiooni ja müokardiinfarkti soodustavate koronaararterite kahjustuste geomeetrilised omadused: kvantitatiivne angiograafiline uuring.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361.
7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M jt. Lihtne riskiskoor kontrastainest põhjustatud nefropaatia ennustamiseks pärast perkutaanset koronaarset sekkumist: väljatöötamine ja esialgne hindamine.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399.
8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P jt. Kontrastainetest põhjustatud äge neerukahjustus ja ebasoodsate kliiniliste tulemuste oht pärast koronaarangiograafiat: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs.Tsirkus kardiovasc interv 2013; 6: 37–43.
9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M jt. Kontrastsuse maht primaarse perkutaanse koronaarse sekkumise ajal ja sellele järgnev kontrastainest põhjustatud nefropaatia ja suremus.Ann Intern Med 2009; 150: 170–177.
10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C jt. Stendisisese restenoosi mehhanismid pärast ravimit elueeriva stendi implanteerimist: intravaskulaarne ultrahelianalüüs.Tsirkus kardiovasc interv 2011; 4: 9–14.
Wecistanche'i tugiteenus - Hiina suurim tsistanšeksportija:
E-post:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Lisateabe saamiseks ostke:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
