Ägeda neerukahjustuse vältimiseks: Thomsen-Friedenreichi antigeeni kokkupuude kapnotsütopaaga nakatunud patsiendi neerutuubulitel
Dec 06, 2021
Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa ja Muneharu Yamada
Abstraktne:neeruinfektsioonidkoos neuraminidaasi tootvate bakteritega võivad põhjustadaäge neerukahjustus(AKI). Teatame siin 74-aastasest naisest, kellel arenes välja AKIKapnotsütofagainfektsioon, neuraminidaasi tootv bakter. Neeru biopsia näitas tubulointerstitsiaalset vigastust, millega kaasnes fluorestsents-konjugeeritud maapähkli lektiini spetsiifiline seondumine tubulaarsete epiteelirakkudega, mis viitab Thomsen-Friedenreichi antigeeni (T-antigeeni) kokkupuutele tuubulitel. Kuigi AKI-d täheldatakse sageli nakatunud patsientidelKapnotsütofaga, on selle etioloogiast ja sellega seotud patoloogiast vähe teada. See juhtum viitab sellele, et neuraminidaasi tootmisest ja sellest tulenevast T-antigeeniga kokkupuutest põhjustatud tubulointerstitsiaalne kahjustus on mehhanismKapnotsütofagainfektsioonist põhjustatud AKI.
Märksõnad:Äge neerukahjustus, Kapnotsütofaga, Thomsen-Friedenreichi antigeen, trombootiline mikroangiopaatia,neerufunktsioon
Lisateabe saamiseks võtke ühendust:joanna.jia@wecistanche.com
Sissejuhatus
Kapnotsütofagasp. on gramnegatiivne pulgakujuline bakter, mida leidub koerte ja kasside normaalses suuflooras ning isoleeritakse sageli patsientidelt, kellel tekivad pärast selliste loomade hammustamist või kriimustamist infektsioonid (1). Selle bakteri põhjustatud infektsioonid esinevad sageli eluohtliku sepsisena koos hüpotensiooniga (septiline šokk) ja/või septilise dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooniga (DIC) ning selliste patsientide suremus on väidetavalt kõrge (2).
Äge neerukahjustus(AKI) on sageli näha ka käigusKapnotsütofagainfektsioon ja mõnikord on vajalik neeruasendusravi. Hüpotensiooni ja DIC-i peetakse peamisteks põhjusteksKapnotsütofagainfektsioonist põhjustatud AKI (2), kuid mõnes aruandes on kirjeldatud trombootilise mikroangiopaatia (TMA) või ägeda tubulaarse nekroosi esinemist (3, 4). Sellega seotud mehhanismide või patoloogiate kohta on aga vähe teadaKapnotsütofagainfektsioonist põhjustatud AKI.
TMA põhjuseid, sealhulgas bakteriaalseid infektsioone, on mitmesuguseid. Shiga toksiini tootv Escherichia coli on kõige tuntum kõhulahtisusega TMA põhjus. Nakatunud patsientidel tekib sageli AKI ja sellistel patsientidel diagnoositakse hemolüütiline ureemiline sündroom. Seevastu infektsioonid neuraminidaasi tootvate bakteritega võivad põhjustada ka TMA-d (ja muid neerukahjustuse vorme) ilma kõhulahtisuseta, mille puhul Thomsen-Friedenreichi antigeeni (T-antigeeni) kokkupuudet peetakse oluliseks (5).
Siin teatame patsiendist, kellel on AKI põhjustatud aneeru infektsioonkoosKapnotsütofaga, mis on neuraminidaasi tootv bakter. Sellel patsiendil tekkis septiline šokk ja DIC; neerubiopsia näitas aga tubulointerstitsiaalset kahjustust fluorestseiini isotiotsüanaadi (FITC) konjugeeritud maapähkli lektiini spetsiifilise seondumisega torukujulise epiteeliga, mis viitab sellele, et T-antigeeniga kokkupuude oli seotud AKI käigus.
Juhtumi raport
Diabeediravi saanud {{0}}-aastasel naisel tekkis palavik, iiveldus ja kõhulahtisus ning ta viidi meie haiglasse. Tema algne neerufunktsioon oli normaalne, st proteinuuriat ei täheldatud ja tema seerumi kreatiniinitase oli 0,54 mg/dl. Vastuvõtmisel oli tema vererõhk 76/40 mmHg ja kehatemperatuur 34,5 kraadi. Kolm päeva enne vastuvõtmist oli koer teda sõrmest hammustanud.
Tema laboratoorsete testide tulemused on kokku võetud tabelis. Vereanalüüs näitas hemolüütilist reaktsiooni. Esines silmatorkav trombotsütopeenia (trombotsüütide arv: 1,3 × 104 / μL), millega kaasnes vere hüübimissüsteemi kõrvalekalded, mis viitab DIC-le. Tal oli ka raske AKI (seerumi kreatiniin: 3,34 mg/dl; vere uurea lämmastik: 45,5 mg/dl) ja maksakahjustus. Täheldati C-reaktiivse valgu ja prokaltsitoniini olulist suurenemist, samas kui immunoglobuliinide (Igs) ja komplementide tase oli normaalne. Tema tuumavastaste antikehade tiiter oli vaid veidi suurenenud. Uriinianalüüsi ei saanud teha, kuna tal oli anuuria. Väljaheite külv tuvastas ainult normaalse taimestiku.
Patsiendi kliiniline kulg on näidatud joonisel 1. Tal diagnoositi septiline šokk ja DIC ning ta alustas koheselt antibiootikumravi meropeneemi ja klindamütsiiniga, samuti vasopressorite, alfa-trombomoduliini ja trombotsüütide ülekande manustamist. Siiski tekkis tal näole ja sõrmedele purpura fulminans ning ilmnes AKI edasine progresseerumine. Neeruasendusravi (esialgu pidev hemodiafiltratsioon, millele järgnes vahelduv hemodialüüs) viidi seega läbi alates 2. haiglaravi päevast. Paar päeva hiljem,Kapnotsütofagasp. isoleeriti tema verekultuurist ja antibiootikumid asendati ampitsilliini/sulbaktaamiga.
Tema üldine seisund paranes seejärel ja neeruasendusravi lõpetati 12 päeva pärast alustamist; aga tema neerufunktsiooni häired (seerumi kreatiniin, 1,1 mg/dl; hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus, 37,9 ml/min/1,73 m 2 ) ja massiivne proteinuuria (2-3 grammi päevas) jätkusid. Kuigi skistotsüüte vereproovis ei tuvastatud, täheldati rutiinsel vereanalüüsil korduvalt hemolüütilisi reaktsioone. Uriinianalüüs näitas ainult väikest isomorfset hematuuriat (1-4 punaseid vereliblesid / suure võimsusega väli), kuid uriini peitveri oli positiivne, mis viitab valepositiivse tulemuse võimalusele.
Neeru biopsia lõikude valgusmikroskoopiline analüüs, mis tehti perkutaanselt umbes 2 kuud pärast haiguse algust, näitas 15 glomeruli ilma diabeetilise nefropaatia tunnusteta. Neli glomeruli olid globaalselt sklerootilised ja üks ülejäänud glomerulitest oli segmentaalselt sklerootiline. Lisaks täheldati olulist tubulointerstitsiaalset vigastust (joonis 2A) ja hemosideriini ladestumist mõnedes torukujulistes epiteelirakkudes (joonis 2B). Mittesklerootilistes glomerulites ei ilmnenud proliferatiivseid muutusi ega glomerulaarkapillaaride seinte paksenemist (joonis 2C). Peritubulaarsetes kapillaarides ei täheldatud kapillariiti ega trombe (joonis 2D). Immunovärvimine ei näidanud Ig ega komplemendi ladestumist glomerulites ja elektronmikroskoopia ei näidanud elektrontihedaid ladestusi ega TMA märke, nagu glomerulaarne endoteeli turse, subendoteliaalse ruumi laienemine või glomerulaarse alusmembraani topeltkontuurid (joonis 1). 2E). Seevastu tubulaarsetel epiteelirakkudel täheldati fokaalset IgM ladestumist (joonis 3A). Lisaks leiti, et FITC-konjugeeritud maapähklilektiin seondub spetsiifiliselt tubulaarsete epiteelirakkudega (joonis 3B, C), samas kui FITC-konjugeeritud maapähklilektiini spetsiifiline seondumine normaalse kontroll-neerukoe tubulaarsete epiteelirakkudega ei olnud (joonis fig. 3D).
Arvestades ülaltoodud leide, tehti T-antigeeniga kokkupuutega ägeda torukujulise vigastuse patoloogiline diagnoos. Seejärel raviti patsienti konservatiivselt angiotensiin II retseptori blokaatoriga. Kaks aastat pärast neerubiopsiat oli tema seerumi kreatiniinitase 1,32 mg/dl (hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus, 30,4 ml/min/1,73 m2) ja valkude eritumise kiirus oli 0,5 g/päevas. uriinianalüüsil setete kõrvalekaldeid ei esine.
Arutelu
Capnocytophaga infektsiooniga patsientidel tekib sageli AKI, kuid sellega seotud mehhanismi ja patoloogiat ei ole hästi uuritud. Varem on olnud AKI juhtum, mille põhjustasKapnotsütofagabaktereemia, mille puhul täheldati me-anksiolüüsi, aga ka tubulaarset nekroosi (4). Käesolev juhtum oli keeruline septilise šoki ja DIC-ga, mis mõlemad võisid mõjutada neerupatoloogiat; aga meile teadaolevalt on see esimene juhtum, kus patsiendil on tubulointerstitsiaalne vigastus, millega kaasneb T-antigeeni kokkupuude neerukoes.
Neuraminidaasi tootvate bakteritega nakatunud patsientidel võib tekkida TMA. Selles keskkonnas peetakse silmas, et T-antigeen, mis on normaalsetes tingimustes peidetud neuramiinhappe poolt, puutub kokku neuraminidaasi aktiivsusega. Nakatunud peremeesorganismi eelnevalt moodustatud IgM-antikehad seonduvad seejärel punaste vereliblede, trombotsüütide ja endoteelirakkude pinnal avatud T-antigeeniga, käivitades seeläbi sündmuste kaskaadi, mis viib TMA-ni (5). Streptococcus pneumoniae infektsioon on sellise TMA üldtuntud põhjus, mida väidetavalt seostatakse sageli sepsise/baktereemiaga (6). Siiski on mitmeid patogeene, millel on neuraminidaasi aktiivsus, ja huvitaval kombelKapnotsütofagasp. on üks selline bakteritüüp (7, 8).
S. pyogenes on teine neuraminidaasi tootv bakter, mis võib sarnaste mehhanismide kaudu põhjustada TMA-d (9). Tõepoolest, me puutusime hiljuti kokku huvitava juhtumiga patsiendist, kellel oli S. pyogenes'e infektsioon, kus TMA ja positiivse tubulaarse FITC-konjugeeritud maapähklilektiini värvumine ja streptokokijärgne äge glomerulonefriit koos nefriidiga seotud plasmiidi retseptori positiivse glomerulaarse värvumisega. täheldati streptokoki valku ja sellega seotud plasmiini aktiivsust (10) (käsikiri on ettevalmistamisel). Seega võib T-antigeeniga kokkupuutest põhjustatud TMA esineda koos teiste neerukahjustuse vormidega.
On näidatud, et maapähkli lektiinil on kõrge afiinsus T-antigeeni suhtes, seega saab T-antigeenide kokkupuudet hinnata, kasutades sondina märgistatud maapähkli lektiini. Kasutades biotiiniga märgistatud maapähkli lektiini ja FITC-konjugeeritud streptavidiini sondidena, Shimizu et al. näitas S. pyogenesega seotud hemolüütilise ureemilise sündroomiga patsiendi T-antigeeni ekspositsiooni glomerulites ja tuubulites (9). Seevastu FITC-märgistatud maapähkli lektiini kasutades sondina, Alon et al. näitasid T-antigeeni ekspositsiooni olemasolu ainult S. pneumoniae-ga seotud hemolüütilise ureemilise sündroomiga patsiendi tubulaarses epiteelis, sarnaselt käesoleva patsiendi leidudele (11). Meie patsiendil ei ilmnenud tüüpilisi TMA patoloogilisi leide; siiski täheldati laktaatdehüdrogenaasi taseme tõusu koos korduvate hemolüütiliste reaktsioonidega vereanalüüsil ja võimalikku valepositiivset tulemust uriini peitvere kohta, mis kõik viitasid TMA-le. Lisaks täheldati ka hemosideriini ladestumist tubulaarsetesse epiteelirakkudesse, mis on võimalik hemolüüsi tunnus. Patsiendi vereproovis skistotsüüte ei tuvastatud, kuid see võib olla tingitud selle testi madalast tundlikkusest. Seega on võimalik, et TMA kahjustused olid tegelikult olemas, kuid perkutaanse nõela biopsia abil neid ei tuvastatud. Samuti on võimalik, et neeru biopsia tegemise ajastus mõjutas neeru histoloogiat, kuna praeguse patsiendi biopsiat ei tehtud varases kliinilises käigus.
Teine oluline küsimus puudutab ravivõimalusi. Kuigi algselt diagnoosisime patsiendil septilise šoki ja DIC, ei saanud täielikult välistada trombootilise trombotsütopeenilise purpuri võimalust. Kuna aga infektsioonist põhjustatud sekundaarne TMA oli tõenäolisem, ei teinud me plasmafereesi. Selle asemel pidasime vajalikuks trombotsüütide ülekannet, kuna patsiendil ilmnes vastuvõtmisel raske trombotsütopeenia (1, 3 × 104 / μL), samas kui me pidime tegema invasiivseid protseduure, näiteks tsentraalse veeni kateetri sisestamist. Patsientide ravimiselKapnotsüanofaagi infektsioon, võib olla soodsam valida vereülekandeks pestud veretooted, kuna plasmat sisaldavate veretoodete ülekanne võib olla kahjulik T-antigeeni vastaste doonori IgM antikehade olemasolu tõttu. Tulevikus on vaja selliseid juhtumeid täiendavalt uurida, et uurida ohutumaid ja tõhusamaid ravimeetodeid.
Mitmed käesoleva uuringuga seotud piirangud nõuavad mainimist. Me ei saanud haiguse ägedas faasis olulisi laboratoorseid andmeid, nagu disintegriinitaoline ja metalloproteinaas 1. tüüpi trombospondiini motiivi 13 (ADAMTS13) aktiivsusega, trombotsüütidega seotud IgG tase, haptoglobiini tase ja Coombsi testi tulemused. Samuti tuleks rõhutada, et me ei suutnud nende andmete puudumise tõttu TMA lõplikku diagnoosi panna. Siiski mõõtsime neid tegureid umbes kolm aastat pärast haiguse algust ja ADAMTS13 aktiivsus ei vähenenud ning trombotsüütidega seotud IgG tase oli võrdlusvahemikus. Kuigi Coombsi test oli positiivne, ei olnud patsient sel ajal aneemiline. Coombsi test on S. pneumoniae infektsioonist põhjustatud TMA-ga patsientidel sageli positiivne (9). Seetõttu leidsime, et Coombsi test võis seoses kapnotsütofaagi infektsiooniga muutuda positiivseks ja patsiendi Coombsi test on sellest ajast peale olnud pidevalt positiivne. On teada, et hemolüüs esineb seoses DIC-ga ja on võimalik, et meie patsiendil oli DIC-ga TMA ja tema neerukahjustus võis olla lihtsalt põhjustatud sepsisest põhjustatud ATN-st.
Kokkuvõtteks kohtasime patsienti, kellel tekkis AKI ajalKapnotsütofagainfektsioon, mille puhul neerubiopsia näitas tubulointerstitsiaalset kahjustust, millega kaasnes kokkupuude T-antigeeniga. See juhtum viitab sellele, et neuraminidaasi tootmisest ja sellest tulenevast T-antigeeniga kokkupuutest põhjustatud tubulointerstitsiaalne kahjustus on mehhanismKapnotsütofagainfektsioonist põhjustatud AKI.
Autorid väidavad, et neil ei ole huvide konflikti (COI).
Tunnustus
Täname pr Sachiko Iwamat eksperttehnilise abi eest histoloogiliste analüüside läbiviimisel.
Viited
1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. Immunocompetent Case ofKapnotsütofagacanimorsus'e infektsioon, mida komplitseerib sekundaarne trombootiline mikroangiopaatia ja dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon. Intern Med 58: 3479- 3482, 2019.
2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. Hemolüütiline ureemiline sündroom pärastkapnotsütofagacanimorsus (DF-2) septitseemia. Clin Nephrol 55: 167-170, 2001.
3. Finn M, Dale B, Isles C. Ettevaatust koeraga! Trombootilist trombotsütopeenilist purpurt meenutav sündroom, mis on seotud Capnocytophaga canimorsuse septitseemiaga. Nephrol Dial Transplant 11: 1839-1840, 1996.
4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. Hemolüütiline ureemiline sündroom, mis on tingitudKapnotsütofagacanimorsuse baktereemia pärast koera hammustust. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999.
5. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Positiivne Coombsi test pneumokokkidega seotud hemolüütilise ureemilise sündroomi korral. Ülevaade kirjandusest. Nephron 82: 183-184, 1999.
6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. USA haiglaravi suundumused Streptococcus pneumooniaga seotud hemolüütilise ureemilise sündroomi korral. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735, 2013.
7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Sialidaasi (neuraminidaasi) aktiivsus gramnegatiivsete anaeroobsete ja kapnofiilsete bakterite seas. J Clin Microbiol. 28: 422-425, 1990.
8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.Kapnotsütofagacanimorsus: inimese patogeen, mis toitub epiteelirakkude ja fagotsüütide pinnal. PLoS Pathog 4: e1000164, 2008.
9. Shimizu M, Yokoyama T, Sakashita N jt. Thomsen-Friedenreichi antigeeniga kokkupuude kui Streptococcus pyogenesega seotud hemolüütilis-ureemilise sündroomi põhjus. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012.
10. Uchida T, Oda T. Nefriidiga seotud plasmiini retseptori (NAPlr) glomerulaarne ladestumine ja sellega seotud plasmiini aktiivsus: bakteriaalse infektsiooniga seotud glomerunefriidi peamised diagnostilised biomarkerid. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.
11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Streptococcus pneumooniaga seotud hemolüütilis-ureemiline sündroom. Juhtumi aruanne ja kirjanduse ülevaade. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.
