Kas prootonpumba inhibiitorid põhjustavad kroonilist neeruhaigust ja selle progresseerumist?: PRO

Sissejuhatus

Prootonpumba inhibiitorid (PPI-d) on Ameerika Ühendriikides ühed enim välja kirjutatud ravimid, mille kasutamine on viimase kahe aastakümne jooksul kasvanud. Kolm PPI-d on saadaval ilma retseptita ja seda klassi peetakse üldiselt ohutuks. Üldine PPI kasutajate osakaal kasvas 6 protsendilt aastatel 2002–2003 7 protsendini aastatel 2016–2017 (1). Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) andmetest selgus, et Ameerika Ühendriikides määrati 19 protsendile dialüüsi saavatest patsientidest PPI-d (2). Alla 1 aasta dialüüsi saavatest patsientidest said 54 protsenti PPI-sid (2). Patsiendid võtavad PPI-sid sageli sobimatult kaua. Lee ja tema kolleegid leidsid, et PPI kasutamise keskmine kestus oli 120 päeva (kvartiilne vahemik 63–273 päeva) kroonilise neeruhaiguse 3.–4. staadiumiga patsientidel ja 106 päeva (kvartiilne vahemik 56–266 päeva) kroonilise neeruhaiguse 5. staadiumiga patsientidel (3). Juhtumite seerias (4) on teatatud ägedast interstitsiaalsest nefriidist (AIN). Mitmed populatsioonipõhised uuringud on uurinud seost PPI kasutamise ja AKI, CKD või ESKD vahel. Selles ülevaates uurime tõendeid, mis toetavad CKD või kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riski PPI retsepti alusel.

Suurele osale aasta või vähem dialüüsi saavatest patsientidest määrati PPI-sid (54 protsenti) või histamiini-2 retseptori antagoniste (H2RA; 36 protsenti), võrreldes pikema aja jooksul dialüüsi saavate patsientidega.

Ostmiseks klõpsake siinCistanche toidulisandid

Põhjuslike seoste kriteeriumid

Suured vaatluslikud kohortuuringud on peamine avaldatud andmeallikas, et uurida seost PPI kasutamise ja intsidentse kroonilise neeruhaiguse, kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ja ESKD vahejuhtumi vahel. Selliste vaatlusuuringute tulemuste üldistamiseks meie patsientide ravile peaksid arstid kaaluma Bradford-Hilli kriteeriume põhjuslike seoste jaoks (5). Vaatlusuuringute andmetel peaks olema sisemine kehtivus ja need peaksid olema vabad. Tüüpilised eelarvamuste allikad nendes uuringutes hõlmavad (1) teabe kallutatust, mis tuleneb teadmata ravimiga kokkupuutest või neerufunktsiooni mõõtmise sagedusest, ja (2) segadust, mis tuleneb konkureerivatest riskidest. Sellised kriteeriumid nagu ajalisus, bioloogiline usutavus, seose järjepidevus ja tõendid annuse-vastuse efekti kohta toetavad põhjusliku seose tõendamist (5).

Herba Cistanche ja Cistanche ekstrakt

Rahvastikupõhised uuringud

Lazarus ja tema kolleegid hindasid kroonilise neeruhaiguse juhtude esinemissagedust diagnostilise kodeerimise põhjal 10 482 osalejal vanuses 45–64 aastat, kelle eGFR oli 0,60 ml/min 1,73 m2 kohta kogukondade ateroskleroosiriski rühmast, kes teatasid ise PPI-de või H2RA kasutamisest. 6). Nad leidsid, et kroonilise neeruhaiguse juhtude määr on PPI kasutajate seas 14,2/1000 inimaasta kohta ja H2RA kasutajate seas 10,7/1000 inimaasta kohta (6). Autorid kordasid tulemusi 248 751 ambulatoorsel patsiendil, kelle ambulatoorne eGFR oli 60 ml/min 1,73 m2 kohta Geisingeri tervisesüsteemist. Siin määratlesid autorid kroonilise neeruhaiguse GFR-i kriteeriumide alusel (st 60 ml/min 1,73 m2 kohta) ja leidsid, et kroonilise neeruhaiguse juhtude määr on PPI-s 20,1/1000 inimaasta kohta versus 18,3/1000 inimaasta kohta H2RA kasutajate seas (6). . Leiti, et PPI kasutajate 10-aastane kroonilise neeruhaiguse risk suureneb 3 protsenti (tabel 1) (6).

Xie ja tema kolleegid hindasid veteranide tervishoiusüsteemi (7) CKD juhtude määra (määratletud eGFR-i kriteeriumidega) PPI (N5173 321), H2RA (N520 270) ja kontrollrühma (N5173 321) rühmas. Autorid kasutasid rühmade jaoks kalduvusskoori sobitamist ja viisid läbi tundlikkusanalüüsid, kontrollides eGFR-i mõõtmiste arvu subjekti kohta, uriini albumiini-kreatiniini suhet, seerumi bikarbonaati ning mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite või angiotensiini kasutamist. retseptori blokaatorid. Nad näitasid, et PPI kasutajate riskisuhe (HR) oli 1,28 (95-protsendiline usaldusvahemik [CI], 1,23 kuni 1,34) intsidendi kroonilise neeruhaiguse korral koos 1-protsendilise riskiga, mida tõestati järjekindlalt isegi pärast kalduvuse sobitamist (tabel 1) (7). ESKD või eGFR-i 0,50-protsendilise languse risk oli suurenenud PPI-dega ravitud patsientidel (HR51,47; 95% CI, 1,38–1,57). Autorid dokumenteerisid astmelise seose neerukahjustuste ja pikemaajalise PPI kasutamise vahel (st 0,30 päeva võrreldes 30 päevaga) (7).

PPI-de kroonilise neeruhaiguse arengu mehhanismi edasiseks hindamiseks hindasid Xie ja kolleegid, kas AKI-sse sekkumine muutis PPI-de kasutamisega kroonilise neeruhaiguse riski. Vahejuhtumite PPI kasutajatel oli suurenenud risk kroonilise neeruhaiguse (1,26; 95 protsenti CI, 1,20–1,33), eGFR langus 0,30 protsenti (1,22; 95 protsenti CI, 1,16–1,28) ja ESKD või eGFR langus 0,50 protsenti (1,30; 95 protsenti CI, 1,15 kuni 1,48) (tabel 1) (8). AKI poolt vahendatud PPI-efekti osakaal oli 45 protsenti , 46 protsenti ja 47 protsenti juhtunud kroonilise neeruhaiguse korral, kusjuures eGFR vähenes vastavalt 0,30 protsenti ja ESKD või 0,50 protsenti eGFR-is (8). Autorid näitasid, et PPI-de kasutamine oli seotud kroonilise neeruhaigusega seotud tagajärgede suurenenud riskiga isegi sekkuva AKI puudumisel (8).

PPI ja H2RA kasutajatel teatatud neerudega seotud kõrvaltoimete riski hindamiseks kasutasime Toidu- ja Ravimiameti (FDA) kõrvalnähtude aruandluse andmebaasi turustamisjärgseid andmeid. Kokku kasutati 42 537 PPI aruannet ja 8309 H2RA aruannet, et hinnata teatatud tõenäosussuhet (ROR) neeruga seotud kõrvaltoimete puhul (9). Kroonilise neeruhaiguse tulemuse korral oli vastav ROR 28,4 (95 protsenti CI, 12,7 kuni 63,5) ja kõrgeim risk oli seotud omeprasooliga (ROR518,1; 95 protsenti CI, 7,9 kuni 41), esomeprasooliga (ROR529,9; 95). protsenti CI, 13 kuni 67) ja lansoprasooli (ROR5154,9; 95 protsenti CI, 49 kuni 490) (tabel 1) (9). Need suured ROR-id olid statistiliselt olulised vastavalt tavaliselt kasutatavale 95-protsendilisele CI vahemikule ja lõpmata väikestele P väärtustele.

Cistanche tubulosa

Jäänud võtmeküsimuseks on, milline on kroonilise neeruhaigusega patsientide seas kroonilise neeruhaiguse progresseerumise oht. Cholin ja tema kolleegid hindasid kroonilise neeruhaigusega patsientide kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riski, kasutades elektroonilisi tervisekaardi andmeid. Nad hindasid surmariski, ESKD-d koos surmaga konkureeriva riskina ja surma ESKD-ga kui konkureerivat riski patsientide hulgas, kes ei saanud antatsiidravi (N515 961), PPI kasutajad (N58646) või H2RA kasutajad (N5848) (1{ {17}}). 4 aasta pärast ei olnud ESKD kumulatiivne esinemissagedus koos surmaga konkureeriva riskina rühmade vahel statistiliselt erinev (PPI kasutajad: 2 protsenti [95 protsenti CI, 1,7–2,4]; H2RA kasutajad: 1,5 protsenti [95 protsenti CI, 0,8–2,8 ] ja ei kasutata ravimeid: 2 protsenti [95 protsenti CI, 1,4–1,9]; P50,22) (10). Ka ESKD kui konkureeriva riskiga surmade kumulatiivne esinemissagedus ei olnud rühmade vahel statistiliselt erinev.

Vastupidiselt nendele leidudele leidsid Grant ja kolleegid PPI kasutajate seas suurenenud kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riski. Nad viisid läbi retrospektiivse vaatlusuuringu, milles osales 3824 kroonilise neeruhaigusega patsienti, keda ravis nefroloog, kellest 1195-le määrati PPI, hinnates suurte neerudega seotud kõrvalnähtude (st seerumi kreatiniini või ESKD kahekordistumise) riski koos surmaga. konkureeriv risk (11). PPI kasutamist seostati suurema riskiga kroonilise neeruhaiguse progresseerumiseks (HR51,13; 95 protsenti CI, 1,02 kuni 1,25, P50,02) põhjusspetsiifilises HR riskianalüüsis, mis arvestas vererõhku, eGFR-i, proteinuuriat ja kaasuvaid haigusi. südamepuudulikkus ja diabeet (tabel 1) (11).

Need vaatlusuuringud näivad olevat järjekindlad ja piisavad põhjusliku seose tuvastamiseks. Uuringutes kasutati võrdlusravimeid, nagu H2RA-d, mis kontrollivad ravimi näidustuste põhjal segavaid tegureid, võttes arvesse sündmuste ajalist järjestust kokkupuute kriteeriumide hoolikas koostamisel, näitasid riskigradienti pikema kokkupuute korral ja arvestasid konkureerivate riskidega. või segajad. Lisaks on seost järjekindlalt korratud paljudes suurtes uuringutes. Vigastuste bioloogilist mehhanismi ei ole aga veel täielikult tuvastatud, kuna vigastusteid selgitavaid eksperimentaalseid uuringuid on vigastuste kroonilisust arvestades raske läbi viia. Xie ja tema kolleegid on näidanud, et sekkumine AKI või AIN moodustas ligikaudu 46 protsenti juhtudest CKD ja CKD progresseerumisest, mis viitab täiendavatele radadele PPI-ga seotud kroonilise neerukahjustuse tekkeks (8, 12). FDA teatab magneesiumi-, kaltsiumi-, kaaliumi- ja naatriumisisalduse vähenemisest (10), samas kui arstid viitavad eriti hüpomagneseemiale, mis on PPI-de kasutamisega seotud hästi dokumenteeritud kõrvalnäht (13) ja võib mängida rolli kroonilise neeruhaiguse progresseerumisel. (14).

Cistanche pulber

Järeldus

Suured vaatlusuuringud näitavad järjekindlalt väikest absoluutset juhuslikku kroonilise neeruhaiguse, kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ja intsidendi ESKD riski patsientidel, kellele määrati PPI-d. Need riskid nõuavad hoolikat kaalumist ravi näidustuse ja kasutamise kestuse osas, eesmärgiga vähendada riski minimeerimiseks.

Viited

1. Mishuk AU, Chen L, Gaillard P, Westrick S, Hansen RA, Qian J: Riiklikud suundumused retsepti alusel väljastatavate prootonpumba inhibiitorite kasutamisel ja kulutustel Ameerika Ühendriikides aastatel 2002–2017 [avaldatud veebis enne trükkimist 22. oktoobril 2020]. J Am Pharm Assoc 61: 87–94, 2003.

2. Bailie GR, Mason NA, vanem SJ, Andreucci VE, Greenwood RN, Akiba T, Saito A, Bragg-Gresham JL, Gillespie BW, Young EW: suured erinevused seedetrakti ravimite retseptides hemodialüüsi saavatele patsientidele kolmel kontinendil: dialüüs Tulemuste ja praktikamustrite uuring (DOPPS). Hemodial Int 10: 180–188, 2006 https://doi.org/10.1111/j.1542-4758.2006.00092.x

3. Lee HJ, Lee H, Oh SH, Park J, Park S, Jeon JS, Noh H, Han DC, Kwon SH: kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsiendid puutuvad kokku rohkem prootonpumba inhibiitoritega kui mitte. Kroonilise neeruhaigusega patsiendid [avaldatud parandus on PLoS One 13: e0207561, 2018 10.1371/journal.pone.0207561]. PLoS One 13: e0203878, 2018

4. Simpson IJ, Marshall MR, Pilmore H, Manley P, Williams L, Thein H, Voss D: Prootonpumba inhibiitorid ja äge interstitsiaalne nefriit: 15 juhtumi aruanne ja analüüs. Nephrology (Carlton), 11: 381–385, 2006

5. Hill AB: keskkond ja haigused: seos või põhjuslik seos? Proc R Soc Med 58: 295–300, 1965

6. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, Sang Y, Chang AR, Coresh J, Grams ME: Prootonpumba inhibiitorite kasutamine ja kroonilise neeruhaiguse risk. JAMA Intern Med 176: 238–246, 2016

7. Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Balasubramanian S, Al-Aly Z: prootonpumba inhibiitorid ja risk kroonilise neeruhaiguse tekkeks ja progresseerumiseks ESRD-ks. J Am Soc Nephrol 27: 3153–3163, 2016

8. Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Yan Y, Al-Aly Z: Pikaajalised neerutulemused prootonpumba inhibiitorite kasutajate seas ilma ägeda neerukahjustuseta. Kidney Int 91: 1482–1494, 2017

9. Makints T, Cohen IV, Awdishu L, Abagyan R: Prootonpumba inhibiitorite turustamisjärgsete ohutusandmete analüüs näitab suurenenud kalduvust neerukahjustuste, elektrolüütide häirete ja neerukivitõve tekkeks. Sci Rep 9: 2282, 2019

10. Cholin L, Ashour T, Mehdi A, Taliercio JJ, Daou R, Arrigain S, Schold JD, Thomas G, Nally J, Nakhoul NL, Nakhoul GN: prootonpumba inhibiitor vs. H2- retseptori blokaatorite kasutamine ja üldine kroonilise neeruhaiguse progresseerumise risk. BMC Nephrol 22: 264, 2021

11. Grant CH, Gillis KA, Lees JS, Traynor JP, Mark PB, Stevens KI: Prootonpumba inhibiitorite kasutamine ja progresseerumine peamiste neerukahjustusteni: konkureeriv riskianalüüs. QJM 112: 835–840, 2019

12. Al-Aly Z, Maddukuri G, Xie Y: Prootonpumba inhibiitorid ja neer: praeguste tõendite mõju kliinilisele praktikale ning millal ja kuidas kirjeldada. Am J Kidney Dis 75: 497–507, 2020

13. Park CH, Kim EH, Roh YH, Kim HY, Lee SK: Seos prootonpumba inhibiitorite kasutamise ja hüpomagneseemia riski vahel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. PLoS One 9: e112558, 2014

14. Sakaguchi Y, Shoji T, Hayashi T, Suzuki A, Shimizu M, Matsumoto K, Kawabata H, Niihata K, Okada N, Isaka Y, Rakugi H, Tsubakihara Y: Hüpomagneseemia 2. tüüpi diabeetilises nefropaatias: uudne lõpu ennustaja - staadiumis neeruhaigus. Diabetes Care 35: 1591–1597, 2012

Linda Awdishu ja Ruben Abagyan