Hemodialüüsi saavatel kroonilise neeruhaiguse ja seedetrakti angioektaasiaga patsiendi aneemia diagnostiline hindamine ja hindamine

AbstraktneAneemia patsientidel, kellelkrooniline neeruhaigusvõivad olla algpõhjused, mis nõuavad laiapõhjalist lähenemist. Siin tutvustame aneemia kliinilist juhtumit patsiendilkrooniline neeruhaigusja hemodialüüsi saavad seedetrakti angioektaasiad.

MÄRKSÕNADaneemia, angioektaasiad, vereülekanded, krooniline neeruhaigus, erütropoeesi stimuleerivad ained, hemodialüüs

KLÕPSA SIIA, ET TEADA CISTANCHE VALMIST CKD HAIGUSE jaoks

1|SISSEJUHATUS

Aneemia ravi inkrooniline neeruhaigus(CKD) hemodialüüsi saavatele patsientidele tuleb kohandada. Hemoglobiini taseme hoidmine piisavates vahemikes sõltub iga patsiendi jaoks ainulaadsetest toitumis-, põletikulistest, mehaanilistest ja immunoloogilistest teguritest ning tema vastusest erütropoeesi stimuleerivatele ainetele. Seetõttu vajab iga patsient individuaalset lähenemist ja ravi.

2|JUHTUMI ESITLUS

See on 68--aastane meespatsient, kellel on pikk haiguslugu2. tüüpi diabeetmellitus (20 aastat), mida ravitakse väikeses annuses keskmise insuliiniga,hüpertensioonmida kontrollitakse kaltsiumikanali blokaatorite ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega (AKE inhibiitorid), suitsetamisest tingitud kopsuemfüseem ja5. astme krooniline neeruhaigus, saab alates 2017. aastast kolm korda nädalas hemodialüüsi. 2018. aasta veebruaris tehti talle arteriovenoosse dialüüsi transplantaat veresoonte juurdepääsu tagamiseks. Ta viidi 2018. aasta juunis haiglasse, et ravida vasaku jala haavandit, mis oli seotud tema haavandigadiabeet, mis nõudis haavade puhastamist ja spetsiaalset haavahooldust, mis arenes hästi ja vabanes 10 päeva pärast suukaudse trombotsüütide vastase ainega.

2018. aasta augustis ilmneb tal kodus äkiline kahvatuse ja nõrkuse episood ning ta viiakse erakorralise meditsiini osakonda, kus ta hospitaliseeritakse seedetrakti alumise trakti (GI) verejooksu diagnoosiga, digitaalsel rektaalsel uuringul tuvastatakse hemorroidid ja veri. - määrdunud väljaheide. Tema esimesed laboratoorsed tulemused näitasid hemoglobiinisisaldust 4,8 g/dl (2,98 mmol/l) ja korpuskulaarset ruumala (MCV) 95 fl. Tema hemoglobiin oli 1 kuu varem 12,3 g/dl (7,63 mmol/L), seega sai ta 3 ühikut pakitud punaseid vereliblesid (PRBC) ja gastroenteroloog tuuakse konsultatsioonile. Haiglaravi ajal püsis ta stabiilne, ilma uute verejooksu episoodideta ja ta vabastati hemoglobiinisisaldusega 8,9 g/dl (5,52 mmol/L), määrati kohtumisega kolonoskoopia ja trombotsüütide vastase suspensiooni jaoks. Ta jätkas hemodialüüsi ambulatoorselt ilma hepariinita, suurendades igal hemodialüüsiseansil erütropoetiini (EPO) beeta 10,000 intravenoosse (IV) ühikuni (U) (400 U/kg·nädalas).

2018. septembril, 2 nädalat pärast väljakirjutamist viidi ta erakorralise meditsiini osakonda, kus tekkis uus verevalumid ja hemoglobiinisisaldus 7,0 g/dl (4,34 mmol/L), MCV 92 fl ja punaste vereliblede jaotuslaius (RDW) alla 2. Tehti kiireloomuline kolonoskoopia, mille käigus leiti kaks angioektaasiat (angiodüsplaasiat) tõusvas käärsooles, ilma muid leide limaskestal. Kahjuks jäid angioektaasiad ravimata, sest kolonoskoopia ajal ei olnud haiglas võimalik termokoagulatsiooni ei argooni plasma või soojussondiga. Ta sai ühe ühiku PRBC-d ja talle määrati tulevane angioektaasiate termokoagulatsioon, kui argooni plasma toimib.

Tema hemoglobiini taset jälgiti iga kuu, samuti püsisid trombotsüütide ja hüübimisuuringud normaalsed. Patsient sai vajadusel PRBC-d, kuni termokoagulatsiooni sai teostada 2019. aasta aprillis. Tehti kolonoskoopia, mille käigus täheldati tõusvas käärsooles nelja angioektaasiaga ühilduvat veresoonte väärarengut (joonis 1) ja raviti argooni plasma termokoagulatsiooniga, ilma tüsistused.

Ta jätkas hemodialüüsi ja Epo ajal intravenoossete rauapreparaatidega, kuigi beeta-Epo tuli asendada samaväärses annuses alfa-Epo-ga, kuna see ei olnud sel ajal saadaval

Tema aneemia jälgimise ajal tehti 2019. aasta augustis ülemine endoskoopia, mis näitas ainult mao erosioone. Kuna tema hemoglobiinisisaldus jäi alla 10 g/dl ja tal oli vähese, kuid aktiivse verejooksu episoode pimesooles, telliti videokapsli endoskoopia. 2019. aasta septembris tehti talle järelkontrolliks veel üks kolonoskoopia, kuid angioektaasiat ei leitud; normaalseks registreeriti ainult üks isoleeritud divertikulum tõusvas käärsooles koos ülejäänud limaskestaga. Seejärel konsulteeriti hindamiseks hematoloogiaga, kuna puudusid tõendid ulatuslikust seedetrakti verejooksust ja patsiendil oli aneemia. Diagnostilise hindamise lõpuleviimiseks viidi läbi luuüdi ja perifeerse vere analüüsid.

Joonisel 2 on graafiliselt kujutatud juhtumi ajaskaala, tehtud vereülekandeid ja endoskoopiaid ning hemoglobiini vastust.

JOONIS 1 Üleneva käärsoole limaskestast leitud angiodüsplaasia 2019. aasta aprilli kolonoskoopia käigus

3|UURIMINE

Diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks kogusime võimalikult palju teavet aneemia mitme põhjuse kohta. Hematopoeetiliste ainete kasutamise kohandamiseks kasutatakse hemodialüüsi saavate patsientide hindamisel mitmeid laboriuuringuid. Patsiendi hematoloogilised uuringud hõlmasid luuüdi aspiratsiooni, mis näitas normaalset rakusisaldust, medullaarset hüperplaasiat ja parvoviiruse B19 tunnuseid ei olnud. Raua kineetika näitas normaalset madalat rauasisaldust (59 mcg/dl), madalat küllastumist (18%), normaalset foolhappe ja B12 taset. Paratüroidhormooni (PTH) väärtused jäävad keskmiselt 385 pg/ml tasemele ja valkude elektroforees välistas hulgimüeloomi. Seedetrakti kahjustuste tuvastamise eesmärgil tehti patsiendile ka erinevaid endoskoopilisi protseduure (joonis 2).

Selle patsiendi püsiva aneemia põhjuste kindlaksmääramiseks on oluline säilitada ravijuhistes välja pakutud hemoglobiini sihtväärtused.1 Antud juhul oli raske hemoglobiini väärtusi tõsta üle 9.{2}} g/dl ( 5,59 mmol/L) ainult vereülekannetega (joonis 2), kuna tema veregrupp oli O-negatiivne ja oli raske leida sobivaid ühikuid vereülekandeks. Meie haiglas on ainult üks gastroenteroloog, mis piirab ka võimalust lühikese aja jooksul järelkontrolli aegu ja protseduure kokku leppida.

4|DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

Kroonilise neeruhaigusega hemodialüüsi saavate patsientide aneemia on multifaktoriaalne ja hemoglobiini väärtuste varieeruvus sõltub verekaotusest (nt seedetrakti verejooks või koagulatsioon hemodialüüsisüsteemis), infektsioonidest (nt kateetri infektsioonid või diabeetiline jalg), krooniliste haiguste põletikulistest protsessidest (nt. , diabeetiline jalg, hüperparatüreoidism, pahaloomulised kasvajad), toitumisalane puudujääk (nt raua ja kofaktorite (nt B12-vitamiini ja foolhappe) taseme langus), metaboolsed põhjused (nt hüpo- või hüpertüreoidism), teatud ravimid (nt angiotensiini konverteeriv ensüüm inhibiitorid) ja sagedased muutused plasmamahus interdialüütiliste vedelike kogunemise tõttu.2

JOONIS 2 Juhtumi ajaskaala koos vereülekannete ( ) ja ülemiste ( ) ja alumiste ( ) endoskoopiatega ning hemoglobiini vastusega

Tuleb välistada aktiivne seedetrakti verejooks: hemodialüüsi saavatel patsientidel võib esineda seedetrakti aneemia koos mao- või kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustustega ning 4–13% võib esineda angioektaasia.3 Umbes 45% juhtudest võib esineda kaasnev Helicobacter pylori infektsioon4 ja verejooksu soodustava tegurina koos limaskesta kahjustusega pärast kokkupuudet antikoagulantidega kolm korda nädalas.

Aneemia hematoloogiliste põhjuste hulgas tuleb välistada hulgimüeloom, mis otsib plasmarakkude ebanormaalset proliferatsiooni, plasmotsüüte luuüdis ja monoklonaalsete valkude tootmist.5 Puhas sekundaarne punaste vereliblede aplaasia avaldub normotsüütilise, normokroomse, äkilise, progresseeruva, ja antikehade poolt vahendatud raske aneemia. Seda iseloomustab punaste vereliblede prekursorite täielik puudumine luuüdis ja see võib olla tingitud pahaloomulistest kasvajatest, immuun- või viiruspõhjustest või sekundaarsest teatud ravimitest, nagu Epo.6 Mõnel patsiendil võib esineda resistentsus Epo suhtes. ja selle parandamiseks tuleb uurida põhjuseid, nagu hüperparatüreoidism, toitumispuudulikkus, infektsioonid ja ravimite koostoimed.1

Tugiteenus:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Pood:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop