Akuutse neerukahjustuse vaidlused: neeruhaiguse järeldused: ülemaailmsete tulemuste parandamine (KDIGO).

Lisateabe saamiseks võtke ühendust: ali.ma@wecistanche.com

Marlies Ostermann jt

Abstraktne

2012. aastalNeeruhaigus: Improving Global Outcomes (KDIGO) avaldas juhendi nende klassifitseerimise ja haldamise kohtaäge neerukahjustus(AKI). Suunis tuletati 2011. aasta veebruarini kättesaadavatest tõenditest. Sellest ajast alates on ilmnenud uusi tõendeid, millel on oluline mõju AKI diagnoosimise ja ravi kliinilisele praktikale. 2019. aasta aprillis korraldas KDIGO vastuolude konverentsi pealkirjagaÄge neerukahjustusjärgmiste eesmärkidega: määrata kindlaks parimad tavad ja ebakindluskohad AKI ravimisel; vaadake üle põhiline asjakohane kirjandus, mis on avaldatud alates 2012. aasta KDIGO AKI juhendist; tegeleda käimasolevate vastuoluliste küsimustega; tuvastage uued teemad või probleemid, mida KDIGO AKI juhise järgmise iteratsiooni jaoks uuesti läbi vaadata, ja visandage AKI haldamise parandamiseks vajalikud uuringud. Siin tutvustame selle konverentsi tulemusi ja kirjeldame peamisi valdkondi, mida tulevased juhised võivad käsitleda.

Märksõnadäge neeruhaigus; äge neerukahjustus; vedeliku juhtimine; nefrotoksilisus; neeruasendusravi; riski kihistumine

Cistanche herba neeruhaiguste korral, proovi saamiseks klõpsake siin

2012. aastalNeerDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) avaldas ägeda neerukahjustuse (AKI) klassifitseerimise ja ravi juhendi.1 Sellest ajast alates on ilmnenud uusi tõendeid, millel on oluline mõju kliinilisele praktikale. Täiskasvanutel ja lastel on kättesaadavaks tehtud ulatuslikud AKI epidemioloogilised uuringud ja riskiprofiilid, näiteks uuring AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI),2 0by25 Initiative,3 Kagu-Aasia-AKI (SEA-). AKI) uuring,4 ja ülemaailmse ägeda neerukahjustuse, neerustenokardia ja epidemioloogia hindamine (AWARE)5 ja vastsündinute ülemaailmse ägeda neerukahjustuse epidemioloogia hinnang (AWAKEN)6. KDIGO soovituste tõhusus AKI ennetamisel on kinnitatud väikestes ühekeskuselistes randomiseeritud kontrollitud uuringutes (RCT), nagu AKI ennetamine (PrevAKI)7 ja Biomarkeri juhitud sekkumine AKI ennetamiseks (BigpAK)8. Lisaks on RCT tulemused andnud uusi andmeid, mis on olulised AKI ennetamise ja ravi mitme aspekti kohta, sealhulgas varajane elustamine, vedelikravi, kontrastainega seotud AKI ennetamine ja ägeda neeruasendusravi (RRT) ajastus.^9–15 Lõpuks on nüüdseks erinevates riikides tehtud suurte uuringute põhjal tõendeid selle kohta, et KDIGO kriteeriumide kasutamine AKI jaoks arvutiotsuste tugisüsteemide osana võib parandada kliinilisi tulemusi.^16,17Siiski on tehtud olulisi edusamme ka uute AKI diagnoosimise ja haldamise tööriistade (sealhulgas biomarkerite, otsustustoetusprogrammide ja elektrooniliste hoiatusteadete) väljatöötamisel, mis lähevad kaugemale praegusest KDIGO määratlusest/etappimise kriteeriumist, ning nende lisamist tuleks kaaluda. AKI juhised.^17–24

Need edusammud ei ole vastuolulised. Uute biomarkerite kasutuselevõtt on olnud heterogeenne25 ja kutsutakse üle vaatama KDIGO AKI staadiumit, mis põhineb kreatiniini ja uriini eritumisel,26 ja isegi kutsutakse üles loobuma KDIGO määramisest täielikult.27 Seega korraldas KDIGO 2019. aasta aprillis vaidlusi käsitleva konverentsi pealkirjagaÄge neerukahjustus, Roomas, Itaalias. Osalejad uurisid ja võtsid kokku alates 2012. aastast avaldatud tõendid, mis on seotud AKI-ga patsientide riskihindamise, diagnoosimise ja raviga, ning kommenteerisid vaidlusi ja kokkuleppeid tekitavaid valdkondi. Lõppeesmärk oli anda kliinilistele ja teadusringkondadele ülevaade AKI diagnoosimise ja juhtimise hetkeseisust ning valmistuda 2012. aasta suunise tulevaseks läbivaatamiseks.

NOMENKLATUUR JA DIAGNOSTIKAKRITEERIUMID

AKI-ga seotud määratlused

AKI jakrooniline neeruhaigus(CKD) tunnustatakse üha enam seotud üksustena, mis esindavad haiguse järjepidevust. Riikliku neerufondi neeruhaiguste tulemuste kvaliteedialgatuse (NKF-KDOQI) 2002. aasta juhis ja 2012. aasta KDIGO AKI juhis määratlesid kroonilise neeruhaiguse mõõdetud või hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiirusena (GFR).<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 päeva.1 2012. aasta KDIGO suunis määratles AKI kui järsu vähenemiseneerudfunktsioon, mis ilmneb 7 päeva või vähema aja jooksul (tabel 1).1 Järjepidevuse lõpuleviimiseks pakkus 2012. aasta suunis välja termini ägedad neeruhaigused ja -häired (AKD), et määratleda neerukahjustuse tingimusi.neerudfunktsioon, mis ei vasta AKI ega kroonilise neeruhaiguse kriteeriumidele, kuid millel on negatiivsed tagajärjed ja mis vajavad kliinilist hooldust. Siiski on hädasti vaja konsensust täpsete kriteeriumide ja raskusastme näitajate osas.

Kuna AKI diagnoos peaks olema seotud juhtimisotsustega ja kuna haiguste määratluste muutmine võib oluliselt mõjutada haiguse epidemioloogiat, peaks AKI 2012. aasta KDIGO määratluse läbivaatamine enne muudatuste esitamist olema tugev. Lisaks tuleks AKI juhendi läbivaatamise kontekstis lisaks AKI etappidele rangelt määratleda mitu klassifitseerimissüsteemi. Need on seotud püsiva, mööduva, korduva ja taastunud AKI eristamisega; AKI erinevad etioloogiad; ja kogukonna algusega võrreldes haiglas alguse saanud AKI. Lisaks on ilmnenud tõendeid selle kohta, et struktuurse neerukahjustuse markerid võivad olla seotud kliiniliselt oluliste tulemustega ja seega tuvastada potentsiaalselt kasutatavad üksused. AKI juhiste läbivaatamiseks tuleks tõendusbaas üle vaadata, et teha kindlaks, kas neerukahjustuse markerid kujutavad endast AKI riskitegureid, määratleda uus üksus (nt subkliiniline või prekliiniline AKI) või tuleks need lisada AKI määratlusesse. Lõpuks peaks tulevases juhises kasutama täpset ja patsiendikeskset nomenklatuuri.

AKD kliinilist tähtsust tuleb täiendavalt hinnata. Retrospektiivsed kohordiandmed, mis põhinevad ainult seerumi kreatiniini väärtuste muutustel ja piiratud kliinilise kontekstiga, viitavad AKD asjakohasusele: patsientide populatsioon, kes vastavad AKD laboratoorsetele kriteeriumidele, kuid mitte kroonilise neeruhaiguse või ägenemise kroonilise neeruhaiguse suhtes, on suhteliselt suur ja nendel isikutel on suurenenud intsidendi risk. ja progresseeruv krooniline neeruhaigus,neerudpuudulikkus (ametlikult nimetatakse "lõppstaadiumis neeruhaiguseks") ja surm,28 mis kinnitab vajadust AKD paremini määratleda ja klassifitseerida. Lisaks võiks AKD muudetud määratlust ja klassifikatsiooni paremini ühtlustada nii AKI kui ka kroonilise neeruhaiguse määratluste ja klassifikatsioonidega ning siduda kliinilise juhtimisega. Nagu täiskasvanutelgi, peaks AKI/AKD/CKD spekter lastel olema ühtne ning määratlused peaksid olema samad nii lastele kui täiskasvanutele. Erilist tähelepanu tuleb pöörata lastele ja ka väikese lihasmassiga täiskasvanutele seerumi kreatiniinisisalduse vähenemisele, mis võib mõjutada AKI diagnoosi.

Neerude taastumise hindamine on endiselt vastuoluline ja selle määratlus on oluline, arvestades mõju patsientidele ja arstidele. Taastumise hindamisega seotud probleemid hõlmavad muu hulgas lihasmassi vähenemisest tingitud muutusi kreatiniini tekkes.

Edusammud AKI diagnoosimisel

Seerumi kreatiniinisisaldus ja uriinieritus on jätkuvalt AKI diagnoosimise aluseks, kuigi nende piirangud on hästi teada. Tulevikus,neerudKahju biomarkerid, biopsia ja pildistamine võivad olla kasulikud AKI staadiumis, põhjuse, prognoosi ja ravi klassifitseerimisel. Kuid praegu ei ole nende meetmete kohta piisavalt teavet, et õigustada AKI määratluse täiendamist. Arvestades, et uudsete biomarkerite ülemaailmne kättesaadavus on piiratud, on nende määratlustesse lisamine keeruline. Reaalajas või kineetilise GFR-i mõõtmised on praegu uurimisvahendid ja nende kliinilise kohaldatavuse kohta on vaja rohkem tõendeid (tabel 2).

Jätkata tuleb nii uriinierituse kui ka seerumi kreatiniinitaseme kasutamist29; ideaaljuhul annaks uus AKI juhend nende mõõtmiste rolli kohta täiendavaid selgitusi. Võimaluse korral tuleks mõlemad välja selgitada. Kui aga seerumi kreatiniini mõõtmised ei ole kohe kättesaadavad, tuleks kasutada uriinierituse kriteeriume.

Jääb ebaselgeks, kuidas kõige paremini määrata lähtejoontneerudfunktsiooni. See, mis moodustab seerumi kreatiniini algtaseme, on vastuoluline ja ebajärjekindlalt määratletud. Ideaalne oleks, kui varasemad seerumi kreatiniini või GFR-i mõõtmised oleksid elektrooniliste haiguslugude kaudu laialdaselt kättesaadavad, kuid see ei ole paljudes maailma osades praegune praktika. Varasemad seerumi kreatiniini- või GFR-i mõõtmised võivad samuti selgitada AKI riski patsientidel, keda peetakse kõrge riskiga kaasuva haiguse või sekkumise tõttu. On vaidlusi selle üle, kas seerumi kreatiniinitaseme äge langus viitab juba esinenud AKI-le, ja selles valdkonnas on vaja rohkem uurida. Näiteks seerumi kreatiniinitaseme väikest langust tuleb tõlgendada ettevaatusega, kuna see võib olla kreatiniini tootmise või jaotusmahu ägedate muutuste tagajärg. Pärast ajastatud solvamist (nt koronaarangiograafia, plaaniline operatsioon, kokkupuude nefrotoksiliste ravimitega) tuleb seerumi kreatiniini taset mõõta sobival ajal, et AKI saaks avalduda. Pärast AKI tekkimist tuleb seerumi kreatiniini taset mõõta jälgimise ajal, kui see on vajalik kliiniliseks juhtimiseks ja ravi üleminekuks (nt üleviimine intensiivravisse ja sealt tagasi) ning muutuste määramiseks AKI staadiumis ja klassifikatsioonis (AKI vs. AKD), sealhulgas kroonilise neeruhaiguse algus 90 päeva pärast.

See, kuidas tuleks uriinieritust hinnata, on samuti valdkond, mis vajab täiendavat uurimist, et vältida varieeruvust AKI esinemissageduse aruandluses (st tegeliku või ideaalse kehakaalu kasutamine, range ajavahemik vs. ajakeskmised väärtused).30 Tulevased juhised peaksid käsitlema, kuidas erinevused keha koostises (ülekaal, vedeliku ülekoormus) mõjutavad uriinierituse tõlgendamist ja seda, kas neid erinevusi tuleb AKI lävede puhul arvesse võtta. Samamoodi tuleks AKI hindamisel arvestada vedeliku olekut. Vedeliku ülekoormust seostatakse suurenenud suremuse ja AKI-ga ning see võib mõjutada AKI diagnoosimist selle mõju kaudu seerumi kreatiniini jaotusmahule. Kuigi on olemas uurimismeetodeid vedeliku ülekoormuse määratlemiseks, ei kasutata neid kliinilises praktikas rutiinselt ja on ebaselge, kas vedeliku ülekoormuse kliinilise läve määratlemiseks on piisavalt tõendeid. Järgmises AKI juhises tuleks vedeliku ülekoormus määratleda range kirjanduse ülevaate kaudu.

AKI RISKI STRATIFITSEERIMINE JA HINDAMINE

Riski kihistumine

Kogukonnas ja haiglas on oluline patsientide riskide stratifitseerimine, kasutades algriskide ja ägeda kokkupuute kombinatsiooni.³¹ Tulevikus võib riskide kihistumine hõlmata erinevaid kliinilisi kontekste: geograafilist piirkonda, algust kogukonnas või haiglakeskkonnas ja asukohta haiglates. Kuigi 2012. aasta juhendis käsitleti riskimudeleid ja kliinilisi skoore, piirdusid need kardiotorakaalkirurgia, kontrastainega kokkupuute ja aminoglükosiidide manustamise mudelitega. Paljud muud kliinilised stsenaariumid ja kontekstid, nagu sepsis ja südamepuudulikkus, nõuavad riskihindamise juhiseid. Kliinilises praktikas võib riskimudeleid kohandada vastavalt asukohale ja kontekstile. Mitmekeskuselised uuringud on vajalikud mudelite väliseks valideerimiseks, samuti standardimiseks ja tulemustega korreleerimiseks. Lisaks on alates 2012. aastast USA Toidu- ja Ravimiamet (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) heaks kiitnud AKI riskide stratifitseerimise biomarkerid ja integreeritud hiljutised soovitused südamekirurgia jaoks.³²

Põhjuse ja prognoosi kindlaksmääramine

AKI etioloogia kindlaksmääramine on juhtimiseks hädavajalik; see võib aga olla keeruline, eriti multifaktoriaalsete mehhanismide olemasolul. Riskide progresseerumise jälgimise ja hindamisega seotud uuemate arenduste hulka kuuluvad e-hoiatussüsteemid, masinõppe algoritmid ja tehisintellekt AKI tuvastamiseks ja jälgimiseks,^20,33–36samuti neerustenokardia indeksil põhinevad mudelid,^37,38furosemiidi stressitest (FST),³⁹ või biomarkerid.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 tundi) Arvestada tuleks ka AKI-ga.⁴⁴

2012. aasta KDIGO juhendis soovitatakse sooritada aneerudbiopsia, kui AKI põhjus on ebaselge. Biopsia potentsiaalne kasu AKI-s on vastuoluline ja vaja on täiendavaid uuringuid.⁴⁵ Alates 2012. aasta juhendist, mis soovitas hindamiseks ultrahelineerudsuuruse ja takistuse olemasolu tõttu on kättesaadavaks saanud uued pildistamismeetodid, nagu kontrastsusega ultraheli, doppleri ultraheli ja vere hapnikusisaldusest sõltuv funktsionaalne magnetresonantstomograafia.46–48 Nende tehnikate roll AKI tulemuste muutmisel on veel kindlaks tegemata.

2012. aasta KDIGO juhistes soovitatud uriini setete analüüs diferentsiaaldiagnoosimiseks AKI-ga patsientidel, eriti kui on oodata glomerulaarhaigust. Koosolekul osalejad märkisid, et uriini setete analüüsi ei tehta paljudes keskustes rutiinselt, hoolimata selle potentsiaalsest rollist AKI töös.^49,50Lisaks on kahtluse alla seatud uriini biokeemilise analüüsi väärtus, eriti sepsise korral.⁵¹

FST võib olla kasulik AKI-ga patsientide tuvastamiseks, kellel on tõenäoliselt progresseeruv haigus ja kes vajavad dialüüsi.⁵² Samuti on tõendeid selle kohta, et FST on kasulik transplantaadi hilinenud funktsiooni ennustamiseks pärast surnud doonoritneerudsiirdamine.⁵³ Seda testi ei lisatud 2012. aasta suunisesse, kuid seda tuleks nüüd kaaluda. Oluline on see, et reguleerimata diagnostilised testid, nagu FST või uriinisetete analüüs, nõuavad hoolikat standardimist ja kvaliteedikontrolli. Nende kasutuselevõtt kliinilises praktikas peaks hõlmama kohalikku hindamist õige toimivuse ja tõlgendamise osas.

Traditsiooniline lähenemine AKI klassifitseerimisel prerenaalseks, renaalseks ja postrenaalseks on endiselt paljudes meditsiiniõpikutes. Vaja on teistsugust raamistikku, kuna neid termineid peetakse ebaotstarbekaks, eriti terminit prerenaalne, mida sageli tõlgendatakse valesti kui "hüpovoleemilist" ja mis võib soodustada vedeliku valimatut manustamist. AKI klassifitseerimisel võib olla kasulikum eristada tingimusi, mis vähendavad glomerulaarfunktsiooni, seisundeid, mis põhjustavad tuubulite ja/või glomerulite vigastusi, ja seisundeid, mis põhjustavad mõlemat.

Kliiniliste uuringute ja AKI kvaliteedi parandamise algatuste lõpp-punktid hõlmavad suremust, kroonilise neeruhaiguse uut algust või progresseerumist ja dialüüsisõltuvust. Täiendavad tulemusnäitajad on vajalikud nii kliinilise juhtimise kui ka uuringute jaoks ning need võivad hõlmata funktsiooni taastumist, kreatiniini kontsentratsiooni maksimaalseid muutusi, AKI/AKD staadiumit, mõju neerureservile ja patsiendi kogemust. Lisaks on vaja paremini määratleda neerude taastumine ja selle funktsionaalsed (filtratsioon, torukujulised, endokriinsed) ja anatoomilised/struktuurilised mõõtmed.

Järeltegevus

Suurenenud risk suremuse, kardiovaskulaarsete sündmuste ja haiguse progresseerumise tekkeksneerudhaigus on hästi dokumenteeritud AKI tagajärjed.28,54–56 Siiski ei ole kõigil AKI-ga patsientidel halb tulemus ja on tuvastatud halbade tulemuste ennustajad.57 On välja pakutud järelmeetmete soovitusi (joonis 1)31, mida võiks integreeritud KDIGO juhiste versiooni. Kuigi on soovitatud, et patsiente uuritaks haiglast lahkumisel või nähakse neid 1 kuu jooksul pärast AKI diagnoosimist,58 puudub üksmeel optimaalse strateegia ja järelkontrolli kestuse osas, et parandada lühi- ja pikaajalisi tulemusi.

VEDELIKIDE JUHTIMINE JA HEMODÜNAAMILINE TUGI

Vedeliku manustamise ajastus

Piisava hüdratsiooni ja mahu seisundi tagamine on AKI ennetamisel ja ravimisel hädavajalik. Sõltuvalt kohalikust keskkonnast ja kliinilisest kontekstist võib manustada suukaudset või intravenoosset vedelikku. Intravenoossete vedelike manustamisel tuleb juhinduda hemodünaamika hindamisest konkreetsete näidustuste ja vastunäidustuste osas. Vedelikravi otsustamisel on kriitilise tähtsusega kliinilise konteksti ja ajaloo, sealhulgas solvamise ajastuse arvestamine. Tabelis 3 on loetletud kliinilised kontekstid, mille puhul vedeliku manustamise näidustused tuleks tasakaalustada võimalike samaaegselt esinevate seisunditega, mis nõuavad ettevaatlikumat lähenemist. Kuna nii füsioloogiline reaktsioon vedelikele kui ka AKI-ga seotud põhiseisund on aja jooksul dünaamilised, peaks vedeliku manustamine põhinema üldise vedeliku ja hemodünaamilise seisundi korduval hindamisel ning vedeliku reageerimise dünaamilistel testidel.^59,60

Jätkuvalt on mures hüpotensiooniga seotud vedeliku ülemäärase manustamise pärast ja mõne patsiendi puhul võib vasoaktiivsete ravimite varasem kasutamine olla asjakohane.^61,62Nende strateegiate mõju neerufunktsioonile ei ole selgelt määratletud ja on tõenäoliselt kontekstispetsiifiline.⁶³ Käimas on suurte mitmekeskuseliste RCT-de uurimineneerudlõpp-punktid hindavad vedeliku manustamist ja vasoaktiivseid ravimeid ning nende tulemused mõjutavad tõenäoliselt AKI ravi soovitusi.

IV vedelate preparaatide koostis

Kristalloidid.Tõendid biokeemiliste kõrvalekallete ja ebasoodsate kliiniliste tagajärgede kohta, mis on seotud {{0}},9-protsendilise soolalahusega võrreldes rohkemate füsioloogiliste kristaloididega (nt Ringeri laktaadiga), on alates 2012. aastast jätkuvalt kogunenud.11,12 Kahe suure käimasoleva mitmekeskuselise RCT tulemused ( NCT02875873, NCT02721654) on oodatud. Need tõendid nõuavad hoolikat hindamist, et anda kogukonnale uus konsensus 0,9-protsendilise soolalahusega seotud riskide ulatuse osas ägeda haiguse ja kirurgia korral, sealhulgas kaalutlused piiratud ressurssidega seadete kohta, kus alternatiivid võivad olla piiratud.

Sünteetilised kolloidid.Viimastel aastatel on ilmnenud üksmeel, et suurenenud esinemissageduse tõttuneeruddüsfunktsiooni ja suremuse tõttu on sünteetilised kolloidid kahjulikud kriitilises seisundis patsientidele, eriti sepsisega patsientidele.69,70 Siiski on vaieldav, kas need riskid kehtivad ka perioperatiivsete patsientide puhul, ning seda küsimust uuritakse käimasolevates uuringutes.

Albumiin.RCT-de puhul ei ole albumiini (sealhulgas hüperonkootiliste lahuste) kasutamine kahjulikneerudvõi muud tulemused.71,72 Siiski puuduvad ka selged tõendid kasulikkuse kohta ja mis tahes kasu võib piirduda konkreetsete patsientide populatsioonidega.^73–75

Vedeliku eemaldamine

Füsioloogilised ja epidemioloogilised tõendid näitavad, et mahu ülekoormus ja venoosne ülekoormus avaldavad kahjulikku mõju neerufunktsioonile ja tulemustele nii ägedate kui ka krooniliste haiguste korral.^76–78 In children, there is evidence that >10–15 protsenti vedeliku ülekoormust kehakaalust on seotud ebasoodsate tagajärgedega.79,80 Siiski ei ole täiskasvanutel vedeliku ülekoormuse määramise meetod ja kliiniliselt olulise vedeliku ülekoormuse künnis täpselt määratletud, samuti ei ole täpselt määratletud ajastuse roll. vedeliku eemaldamine kinde funktsioonil ja muudel tulemustel. Seetõttu on vaja välja töötada konsensus täiskasvanute vedeliku ülekoormuse hindamise meetodite ja lävede osas ning koostada soovitused selle juhtimiseks (tabel 2).

NEFROTOKSILISED AINED JA RAVIMID, MIS MÕJUTAVAD NEERU FUNKTSIOONI

Neerukahjustuse või düsfunktsiooniga seotud ravimite kasutamine on tavaline nii haiglas kui ka kogukonnas krooniliste haigustega patsientidel, nagu hüpertensioon, kongestiivne südamepuudulikkus, suhkurtõbi, vähk ja krooniline neeruhaigus. Neid ravimeid nimetatakse sageli "nefrotoksilisteks", kuigi paljud neist põhjustavadneeruddüsfunktsioon ilma otsese glomerulaar- või tubulaarrakkude kahjustuseta. Lisaks on mõned ravimid, mis võivad põhjustada seerumi kreatiniinisisalduse tõusu, tegelikult reno-protektiivsed ja paremate tulemustega (st angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid või naatriumglükoosi kaastransporter-2 inhibiitorid81 diabeetilise nefropaatia korral). Ehkki ideaalne oleks pakkuda välja lihtne, kuid kõikehõlmav termin, mis hõlmaks erinevaid mehhanisme, mille kaudu ravimid neeruga liidetakse, ei suutnud koosolekul osalejad seda tuvastada. Seega jäetakse siin kirjandusega kooskõlas olevaks mõiste "nefrotoksilised ravimid". Uus klassifikatsioon peaks hõlmama ka ravimeid, mis ei kahjusta otseselt neerufunktsiooni, kuid mis elimineeruvad neerude kaudu ja mille puhul on muret AKI ja AKD taustal lähteravimi või metaboliitide kuhjumisest tuleneva kahju pärast. Samamoodi võib terapeutiline ebaõnnestumine põhjustada ravimi annuste ja intervallide suurendamata jätmist neerude taastumisel või suurenenud eliminatsiooni kehavälise kliirensi kaudu.⁸²

Viimase 10 aasta jooksul on tehtud olulisi edusamme tundlikkuse, ravi ja ennetusstrateegiate osas, et vältida või leevendada ravimite ja ravimite kombinatsiooniga seotud neerukahjustusi ja düsfunktsiooni laiemalt. Üldised nefrotoksiliste ravimite haldamise kaalutlused on järgmised:

• Patsiendid peaksid saama potentsiaalselt nefrotoksilisi ravimeid ainult vajaduse korral ja ainult nii kaua, kui vaja.

• Potentsiaalselt nefrotoksiliste ainete kasutamisest ei tohiks eluohtlike seisundite korral loobuda AKI, sealhulgas iv kontrastaine tõttu.

• Neerfunktsiooni tuleb jälgida patsientidel, kes puutuvad kokku ainetega, mis on seotudneerudvigastus või düsfunktsioon, et piirata AKI ja AKD riski ja progresseerumist.

• Patsiendid ja arstid vajavad asjakohast ja tõhusat koolitust võimalike neerukahjustuste ja düsfunktsiooni kohta nefrotoksilistest ainetest.

Neerufunktsiooni mõjutavate ja/või nefrotoksiliste ravimite klassifitseerimine

On mitmeid mehhanisme, mille kaudu ravimid mõjutavadneerud. Need on kokku võetud kahte suurde kategooriasse: süsteemsed või neeru-/glomerulaarsed hemodünaamilised toimed (st neerufunktsiooni häired); ja torukujulised või struktuursed kahjustused (st neerukahjustus). Neerufunktsiooni häired võivad tuleneda ravimitest, mis põhjustavad süsteemset hüpotensiooni (nt süsteemne arteriaalne vasodilatatsioon) ja/või muutunud intraglomerulaarset hemodünaamikat (nt aferentsete arterioolide ahenemine, eferentsete arterioolide laienemine). Selle tulemusena väheneb neerude perfusioonirõhk ja kui langus on püsiv või tõsine, võib see põhjustada isheemilist vigastust. Võrdluseks, ravimiga seotud neerukahjustust iseloomustab filtreeritud toksiinide põhjustatud glomerulaar- või tubulaarrakkude kahjustus, tubulaarne obstruktsioon, endoteeli düsfunktsioon või allergiline reaktsioon.83–85 Oluline on märkida, et antud ravim võib põhjustada nii talitlushäireid kui ka vigastusi. .

Kasulik raamistik ravimitest põhjustatud mehhanismide klassifitseerimiseksneerudvigastus või düsfunktsioon on kujutatud 2x2 tabelis, et klassifitseerida funktsionaalne, struktuurne ja kombineeritud funktsionaalne/struktuurne AKI86 (joonis 2). Narkootikumid võivad neere mõjutada kõigi nende mehhanismide kaudu ja joonisel on kujutatud vastuvõtlikkust AKI suhtes, samuti düsfunktsiooni või vigastuse tekke ning düsfunktsioonile ja vigastusele ülemineku kiirendajaid. Oluline aspekt

raamistik on riskide maandamise strateegiate kaalumine. Praegu on piisavalt tõendeid mõjutavate ravimite klassifitseerimiseksneerudfunktsioneerivad või on nefrotoksilised, kliiniliselt kasulikul viisil.^87,88

Ravimitega seotud AKI ennetamine ja leevendamine

Narkootikumidega seotud probleemide ennetamiseks või leevendamiseks on välja töötatud mitmeid strateegiaidneerudvigastus või düsfunktsioon. Neist kõige olulisem on ravimite haldamine21, 89, 90, mille esmane eesmärk on tasakaalustada AKI/AKD ravimite kasutamise ja doseerimise muutuvaid riske ja eeliseid (tabel 4).82 Täpsemalt on oluline tasakaalustada toksilisus, mis on põhjustatud ülemäärastest annustest või ravimite/metaboliitide kuhjumisest AKI/AKD korral versus terapeutilise ebaõnnestumise risk, mis on põhjustatud kas liiga konservatiivsest ravimite vältimisest või alaannustamisest, või risk, et ei suuda kohaneda neerude taastumisega või neeruasendusravi kasutamisega (RRT). ).

Hiljutine kirjandus on näidanud, et teatud ravimite kombinatsioonid ja üldine ravimikoormus on seotud AKI-ga.91 Nende hulka kuuluvad reniin-angiotensiini süsteemi inhibiitorite, diureetikumide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite "kolmekordne segadus" ning suurenenud AKI risk, kui patsiendid saavad 3 või rohkem nefrotoksilisi ravimeid iga päev.92 Üks keskus on kasutanud kolme või enama nefrotoksilise ravimiga kokkupuutuvate laste tuvastamiseks elektroonilisi tervisekaarte ja see lähenemisviis on viinud AKI esinemissageduse püsiva vähenemiseni.21

Kontrastsusega seotud AKI ennetamine ja juhtimine

Ainus nefrotoksiline aine, mida 2012. aasta KDIGO AKI juhistes üksikasjalikult käsitleti, oli joodi sisaldav radiokontrastaine.1 2012. aasta juhis sisaldas mitmeid soovitusi kontrastainest põhjustatud AKI vältimiseks, sealhulgas mahu suurendamise kasutamine naatriumvesinikkarbonaadi lahuste ja suukaudse N-atsetüültsüsteiiniga. Angiograafia (PRESERVE) ja POSEIDON uuringute järgsete tõsiste kõrvalnähtude ennetamise tulemused näitasid nende sekkumiste ebaefektiivsust (ja selle asemel leiti paranemist, kasutades POSEIDONis südame täitumissurvet käsitleva personaliseeritud lähenemisviisi).93,94 Lisaks näitavad hiljutised tõendid, et iv-kontrastidega seotud riskid on kaasaegsete ainete ja tavade puhul palju väiksemad ning märkimisväärsedneerudvigastus on normaalse või kergelt vähenenud neerufunktsiooniga patsientidel ebatavaline.95 Intravenoosse kontrasti manustamist ei tohiks loobuda, kuna on mures AKI pärast eluohtlikes seisundites, mille puhul kontrastuuringust saadud teabel võib olla oluline terapeutiline mõju.

NEERA ASENDUSRAPIA

RRT terminoloogia ja algatamine

Viimastel aastatel on tehtud ettepanek, et ingliskeelne termin "renal" tuleks asendada sõnaga "neerud", sest viimane on enamikule inglise keelt kõnelejatele tuttavam. Lisaks ei pruugi terminist "asendamine" piisata ja sellised terminid nagu "toetus" või "osaline asendamine" võivad olla täpsemad. Nomenklatuuri muudatuste tagajärjed ei ole ebaoluline. Lisaks ei kehti kõigis keeltes eristamine neerude ja neerude vahel. Sellest lähtuvalt on KDIGO kutsunud kokku eraldi nomenklatuuri konsensuse konverentsi, et soovitada ägeda ja kroonilise neeruhaiguse juhistele vastavat nomenklatuuri.96 Eelkõige tuleks patsiente Kogu suhtluse ja hoolduse keskmes. Võimaluse korral tuleks kõiki ravi puudutavaid otsuseid jagada patsientide, nende perekondade ja/või lähedastega ning vajadusel kõigi liikmetega.

elulõpuhoolduse multidistsiplinaarsest meeskonnast. Kogu suhtlus patsientide ja neid toetavate perede/sõpradega peaks toimuma lihtsas tavakeeles korrapäraste ajavahemike järel, teadvustades, et patsiente võib traumeerida. "Elutoetus", "neerudmasin" või sarnaseid sõnu eelistatakse terminile RRT. Kui RRT muutub püsivaks ja patsient siseneb kroonilise dialüüsi rajale, peaksid kõik asjaomased meditsiini- või õendustöötajad muutma oma keelt, et täpsustada RRT tüüpi (siirdamine, hemodialüüs või peritoneaalne dialüüs).

2012. aasta KDIGO AKI juhendis soovitati koheselt alustada RRT-d, kui vedeliku, elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu muutused on eluohtlikud. Alates 2012. aastast on kättesaadavaks saanud mitmete RCT-de ja vaatlusuuringute andmed.^{13–15,97–104} Ägeda RRT optimaalne ajastus on aga teadmata. On tehtud ettepanek, et RRT alustamist tuleks kaaluda, kui metaboolne ja vedelikuvajadus ületab neerude võimet neid rahuldada.^105–107See kontseptsioon tunnistab ägeda haiguse dünaamilist olemust ja rõhutab vajaduse ja neerude võimekuse seose regulaarse hindamise tähtsust. Nõudluse ja võimsuse määramise täpsed meetodid pole aga teada. Olemasolevad tõendid ei toeta biomarkerite kasutamist RRT algatamise otsustamisel.^13,97,108 AKI-s võib kaaluda standardiseeritud FST kasutamist, et veelgi kvantifitseerida AKI progresseerumise tõenäosust, ja integreerida see kättesaadava kliinilise teabe spektrisse, kui planeerite ja otsustate selle algatamise.^{.39,52,109,110}Otsustades, kas alustada RRT-d või mitte, tuleks arvesse võtta tüsistuste riski, üldist prognoosi, paranemispotentsiaali ja patsiendi eelistusi (joonis 3). Kuigi mõnes maailma piirkonnas on RRT-le universaalse juurdepääsu pakkumisel väljakutseid ja piiranguid,¹¹¹Soovitame sarnast lähenemist kaaluda, kelle jaoks ja millal alustada RRT-ga kõigis piirkondades.^112–114Lisaks tuleks sarnast lähenemist kasutada nii intensiivravi osakonnas kui ka mitteintensiivravi osakonnas.

RRT pakkumine

Kuigi RRT algatamise ajastus on vastuoluline, on RRT pakkumine ise üsna hästi välja kujunenud. AKI-ga patsientidel, kes vajavad RRT-d, on kliiniline staatus muutumas ja neid tuleks toetada sobivate ja kättesaadavate meetodite abil. Meetodi valik tuleks kohandada ka patsiendi kliinilisele seisundile. Nagu on soovitatud 2012. aasta KDIGO juhistes, on hemodünaamiliselt ebastabiilsete patsientide puhul füsioloogiliselt sobivam pidev RRT, mitte vahelduv hemodialüüs, kuid RCT-d ei ole pideva RRT-ga paremaid tulemusi näidanud.1 Nii pidev kui ka vahelduv RRT võivad põhjustada muutusi koljusisese rõhu , kuid risk on suurem vahelduva RRT korral. Meetodite valikut tuleks kaaluda olemasolevate ressursside ja töötajate asjatundlikkuse kontekstis.

AKI-patsientidel tuleb reaktiivteraapia alustamiseks kasutada sobiva pikkuse ja mõõtega mansetita tunnelita dialüüsikateetrit. Patsientidel, kellel on eeldatavasti pikaajaline reieluu ravi näidustus, võib kaaluda mansetiga kateetri kasutamist.115 Esimene valik on parempoolne kägiveen või reieluuveen, kuigi suurenenud kehamassiga patsientidel on reieluu koht halvem. Järgmine valik oleks vasak kägiveen, millele järgneks subklaviaveen. Antikoagulatsiooni tüüp tuleks valida kohalike ressursside ja personali teadmiste põhjal. 2012. aasta soovitust kasutada piirkondliku tsitraat-antikoagulatsiooni pideva RRT korral patsientidel, kellel ei ole vastunäidustusi, toetavad olemasolevad andmed.116–118 RRT-i manustamine peab saavutama elektrolüütide, happe-aluse, lahustunud aine ja vedeliku tasakaalu eesmärgid iga inimese puhul. konkreetne patsient.¹¹⁹ Vahelduva või pikendatud RRT kasutamisel tuleb Kt/V manustada vähemalt 1,2 ravi kohta 3 korda nädalas.¹²⁰Peritoneaaldialüüsi puhul peaksid tulevased uuringud keskenduma AKI annustamisele, kuigi praegu soovitame ühe seansi annuseks 0,3 Kt/V. Pideva RRT kasutamisel tuleks väljastada heitvee maht 20–25 ml/kg tunnis. See nõuab mõnikord suuremat heitveekoguse määramist.^121,122Vedeliku eemaldamise kiirus konkreetse vedeliku ülekoormusega patsiendi puhul on vastuoluline,^123,124, ja on vaja rohkem uurida. Väärtuslikud oleksid ka meetodid vedeliku juhtimise eesmärkide paremaks hindamiseks RRT ajal. Lõpuks tuleks RRT katkestada, kuineerudfunktsioon on taastunud või kui RRT ei vasta ühise hoolduse eesmärkidele. Intensiivravi osakonna patsientidel tuleks kaaluda üleminekut pidevalt RRT-lt vahelduvale hemodialüüsile, kui vasopressori toetamine on lõpetatud, intrakraniaalne hüpertensioon on taandunud ja positiivset vedeliku tasakaalu saab kontrollida vahelduva hemodialüüsiga.

RRT mitme organi toetuse kontekstis

2012. aasta KDIGO AKI juhendis ei käsitletud kehavälise elu toetamise (ECLS) kasutamist, nagu kehaväline membraani hapnikuga varustamine (ECMO), kehavälise süsinikdioksiidi eemaldamine (ECCO2R) ja vasaku või parema vatsakese abiseade. Lahendamata on mitu küsimust: optimaalne lähenemine patsiendi valikule, tehnikad ja ajastus/näidustused; vooluahela integreerimine; ECLS-i ja kaasnevate verepuhastusmeetodite jälgimine. Mitmed selleteemalised vaatlusuuringud nõuavad analüüsi ja tõlgendamist.125–131

Otsused, kuidas kombineerida RRT-d ECLS-seadmetega, sõltuvad kohalikest teadmistest, tehnoloogiast ja inimressurssidest. Selline kombineeritud ravi peaks põhinema multidistsiplinaarsel lähenemisel patsiendihooldusele ja jagatud otsuste tegemisele. Parima koolituse ja praktika strateegia määratlemiseks on vaja rohkem uuringuid.

Kuigi patsientide toetamiseks ECLS-i ajal saab kasutada erinevaid RRT meetodeid ja võrdlevad uuringud ei ole kättesaadavad, on hemodünaamilise seisundi tõttu pidev RRT selles olukorras sobivam. Kasulik oleks välja töötada register, mis keskenduks ECLS-RRT-d saavatele patsientidele, et mõista praeguse praktikaga seotud epidemioloogiat, tehnoloogiat, näidustusi ja tüsistusi.

Puuduvad selged tõendid selle kohta, et tavalised RRT näidud peaksid varieeruma olenevalt ECMO/ECCO2R ahela olemasolust või puudumisest. Sellegipoolest on patsiendid, kelle jaoks on vajalik ECMO või ECCO2R, vedeliku ülekoormuse suhtes väga tundlikud. Seetõttu võib ECMO/ECCO2R-ga ja ilma ECMO2R-ga patsientidel olla vedeliku ülekoormuse vältimiseks ja ohjamiseks vajalik varasem RRT. Patsientide register, mis ühendab ECMO/ECCO2R ja RRT, võib parandada arusaamist ECMO/ECCO2R-i ja vedelike juhtimisega patsientide (täiskasvanud ja laste) RRT-i alustamise praegusest praktikast. Respiratoorne dialüüs (ECCO2R ja ECMO) koos

modifitseeritud dialüüsilahused on praegu piiratudin vitroja eksperimentaalsed uuringud,^132–134,ja on vaja sellele tehnilisele aspektile keskenduvat uurimistööd.

RRT-ahelate antikoagulatsioon, kui ECMO/ECCO2R juba töötab, ei ole standarditud. Hepariini manustamine võib sõltuda patsiendi teguritest (nt verejooksu risk), ahela ülesehitusest (nt ühendus patsiendi või ECMO-ga) ja institutsionaalsetest protokollidest.^{128,130,135–141}Selles seadistuses on võimalik kasutada RRT-ahelaid ilma spetsiaalse hepariinita, välja arvatud juhul, kui täheldatakse liiga sagedast hüübimist. Selleks on vaja uuringuid

võrrelda selles olukorras erinevaid antikoagulatsioonistrateegiaid. ECMO/ECCO2R-le lisatud tsitraadiga antikoagulantravi ajal on võimalik.139 140 Selle teostatavust ja toimivust võrreldes teiste antikoagulatsioonivormidega ei ole veel testitud, mistõttu on soovitatav tsitraadiga antikoagulatsiooni võrdlevad uuringud.

RRT pikaajalised tulemused ja järelmeetmed

RRT viisi valik ja mõju taastumisele.RRT-viisi valikul ei näi olevat olulist mõju taastumiseleneerudfunktsioon.141–143 RRT modaalsuse valik peaks seetõttu põhinema jagatud otsustusprotsessil, kohalikel teadmistel, logistilistel teguritel ja patsiendi omadustel. Hinnangulist GFR-i koos suurte kõrvaltoimetega neerudega on kasutatud keskmise ja pikaajalise hindamise jaoks, kuid sellel on mitmeid piiranguid. On ebaselge, milline on parim viis neerude taastumise mõõtmiseks pärast RRT-d nii lühi- kui ka keskmises perspektiivis. Kuid proteinuuria on seotud halvemate pikaajaliste tulemustega ja seda on lihtne mõõta.

Neerufunktsiooni hindamine neerude taastumiseks.Lisaks kroonilise neeruhaiguse arengule peaksid prioriteediks olema patsiendikesksed tulemused (elukvaliteet, funktsionaalne taastumine) ja patsiendi kogemus pärast AKI-d ja neid tuleb hinnata. AKI-järgne proteinuuria on seotud tulevase kadumiseganeerudfunktsiooni ja seda peetakse AKI-järgsel perioodil väärtuslikuks riskide stratifitseerimise vahendiks.144–146

Optimaalne järelkontroll AKI-ga patsientidele pärast RRT-d

Ühine otsuste tegemine ja suhtlemine hooldajate, patsiendi ja pereliikmete vahel on patsiendi paranemise seisukohalt ülioluline. Patsiendid, kes paranevad kriitilisest haigusest ja AKI-st, saadetakse sageli taastusravi/kvalifitseeritud õendusasutusse ja vajavad hoolikat jälgimist, et tagada piisav üldine taastumine tervisliku seisundi ja heaolu algtasemeni. Sellised patsiendid peaksid saama multidistsiplinaarset taastumisele keskenduvat ravi. AKI-ga patsiendid, kes jätkavad

vajavad kiirabi haiglast lahkumisel, saavad sageli hemodialüüsi ambulatoorsetes dialüüsiasutustes. Südame paispuudulikkusega patsientidel on väiksem tõenäosus paranedaneerud147 Suurem ultrafiltratsiooni määr ja rohkem intradialüütilisi hüpotensiivseid episoode on seotud suurema riskiga, etneerudfunktsioon.148,149 Neerude taastumise hindamiseks tuleb hoolikalt jälgida hemodünaamilist seisundit, intravaskulaarset mahtu ja uriinieritust dialüüsi ajal.

Akuutse RRT kvaliteedinäitajad

Suurt tähelepanu pööratakse kriitiliselt haigetele AKI-ga patsientidele pakutava akuutse RRT kvaliteedi mõõtmise ja jälgimise olulisusele, sealhulgas ägedate RRT programmide optimaalsele "võrdlusuuringule". 151 Vähemalt peaksid RRT-d pakkuvad asutused ja programmid integreerima, jälgima ja aru andma kõikide ägedate RRT-ravi vormide kvaliteedi- ja tulemusnäitajaid.31 Need tulemusnäitajad peaksid hõlmama mitmesuguseid mõõdikuid, mis hõlmavad patsiendi elulemust, patsiendi kesksed ägedad RRT tulemused, ohutus, AKI ellujäämisega seotud tulemused ja patsiendi kogemus. Kvaliteedinäitajad peaksid sisaldama ühiseid eesmärke, mis on patsiendi- ja kliinilise kesksed.

JÄRELDUSED

Kuigi suur osa 2012. aasta KDIGO AKI juhistest on endiselt tipptasemel, on viimase kümnendi edusammud parandanud meie arusaamist parimatest tavadest. Paljud neist edusammudest on laialdaselt aktsepteeritud (nt nefrotoksiliste ravimite haldamine, jagatud otsuste tegemine RRT jaoks), kuid teised on vastuolulisemad (tabel 5). Kuigi mõned keskused ja konkreetsed programmid on võtnud omaks uued tehnoloogiad ja mõtteviisid, on teised võtnud konservatiivsema ehk "oota-vaata" lähenemisviisi. Isegi konverentsil osalejate seas puudus üksmeel erinevate vaatenurkade osas ning praktikas on jätkuvalt ilmne erinevus, isegi ekspertide seas. Võib-olla rohkem kui ükski uus katse või avastus annab see asjaolu piisava põhjenduse AKI juhiste lähitulevikus uuesti läbivaatamiseks.

TUNNUSTUS

Seda konverentsi sponsoreeris KDIGO ja seda toetasid osaliselt piiramatud haridustoetused firmadelt Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset ja Potrero.

AVALIKUSTAMINE

MO teatas, et on saanud NxStage'ilt nõustamistasusid, Fresenius Medical Care'i kõnelejatasusid ja LaJolla Pharmalt uurimistoetust. RB teatas, et on saanud kõneleja honorari AbbVielt ja uurimistoetust Baxterilt. EAB teatas, et on saanud AstraZeneca ja Fresenius Medical Care nõustamistasusid ning Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo uurimistoetust. ZHE teatas, et on saanud AstraZenecalt nõustamistasusid ning Uus-Meremaa terviseuuringute nõukogult ja Singapuri riiklikult ülikoolihaiglalt uurimistoetust. SLG teatas, et on saanud MediBeaconilt aktsiaoptsioonid. KDL teatas, et on saanud bioMérieux'lt nõustamistasusid, Baxterilt kõneleja honorari ja Amgenilt aktsiaoptsioone. JRP teatas, et on saanud MediBeaconilt, Nikkiso Europe GmbH-lt ja Quark Pharmaceuticalsilt nõustamistasusid; kõneleja honorarid firmadelt Baxter, Fresenius Medical Care ja Nikkiso Europe GmbH;

ja bioMérieux'i uurimistoetus. MJ teatas, et on saanud Amgen, AstraZeneca, Mundipharma, MSD ja Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma konsultatsioonitasusid; kõneleja honorarid firmadelt Amgen, Menarini, MSD ja Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; ning Amgeni, MSD ja Otsuka uurimistoetus.

WCW teatas, et on saanud Akebia, AstraZeneca, Bayeri, Jansseni, Mercki, Relypsa ja Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma konsultatsioonitasusid; ja riiklike tervishoiuinstituutide uurimistoetust. JAK teatas, et on saanud nõustamistasusid firmadelt Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage, Potrero ja RenalSense; ning Astute Medicali, Baxteri, bioMérieux' ja RenalSense'i uurimistoetus. Kõik teised autorid ei deklareerinud konkureerivaid huve.

LISA

Teised konverentsil osalejad

Sean M. Bagshaw, Kanada; Erin F. Barreto, USA; Azra Bihorac, USA; Ilona Bobek, Ungari; Josée Bouchard, Kanada; Jorge Cerdá, USA; Rajasekara Chakravarthi, India; Silvia De Rosa, Itaalia; Daniel T. Engelman, USA; Lui G. Forni, Ühendkuningriik; Ulla Hemmilä, Suurbritannia; Charles A. Herzog, USA; Eric A. Hoste, Belgia; Sarah C. Huen, USA; Kunitoshi Iseki, Jaapan; Michael Joannidis, Austria; Kianoush B. Kashani, USA; Jay L. Koyner, USA; Andreas Kribben, Saksamaa; Norbert Lameire, Belgia; Andrew S. Levey, USA; Etienne Macedo, USA; Jolanta Małyszko, Poola; Melanie Meersch, Saksamaa; Ravindra L. Mehta, USA; Irene Mewburn, Austraalia; Olga Mironova, Venemaa; Patrick T. Murray, Iirimaa; Mitra K. Nadim, USA; Jenny S. Pan, USA; Neesh Pannu, Kanada; Zhiyong Peng, Hiina; Barbara Philips, Ühendkuningriik; Daniela Ponce, Brasiilia; Patricio E. Ray, USA; Zaccaria Ricci, Itaalia; Thomas Rimmelé, Prantsusmaa; Claudio Ronco, Itaalia; Edward D. Siew, USA; Paul E. Stevens, Ühendkuningriik; Ashita J. Tolwani, USA; Marcello Tonelli, Kanada; Suvi T. Vaara, Soome; Marjel van Dam, Holland; Anitha Vijayan, USA; Michael Wise, Ühendkuningriik; Vin-Cent Wu, Taiwan; Alexander Zarbock, Saksamaa.

VIITED

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N jt. Ägeda neerukahjustuse epidemioloogia ja omadused Kagu-Aasia intensiivraviosakonnas: perspektiivne mitmekeskuseline uuring. Nephrol Dial siirdamine. 2019. pii: gfz087. Sissepääs 14. juunil 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM jt. Kriitiliselt haigete laste ja noorte täiskasvanute ägeda neerukahjustuse epidemioloogia. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [Avaldatud: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK jt. Vastsündinute ägeda neerukahjustuse (AWAKEN) esinemissagedus ja tulemused: mitmekeskuseline, rahvusvaheline, vaatluslik kohortuuring. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [Avaldatud: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A jt. Südamekirurgiaga seotud AKI ennetamine KDIGO juhiste rakendamise teel biomarkerite järgi tuvastatud kõrge riskiga patsientidel: PrevAKI randomiseeritud kontrollitud uuring. Intensiivravi Med. 2017;43:1551–1561. [Avaldatud: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M jt. Biomarkeriga juhitud sekkumine ägeda neerukahjustuse vältimiseks pärast suurt operatsiooni: prospektiivne randomiseeritud BigpAK-uuring. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [Avaldatud: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C jt. Alternatiivsete elustamisstrateegiate mõju ägedale neerukahjustusele septilise šokiga patsientidel. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [Avaldatud: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ jt. Profülaktiline hüdratsioon neerufunktsiooni kaitsmiseks intravaskulaarse jodeeritud kontrastaine eest patsientidel, kellel on suur kontrastainest põhjustatud nefropaatia risk (AMAZING): prospektiivne, randomiseeritud, 3. faas, kontrollitud, avatud - etikett, mitte alaväärsuskatse. Lancet. 2017;389:1312–1322. [Avaldatud: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP jt. Tasakaalustatud kristalloidid versus soolalahus mittekriitiliselt haigetel täiskasvanutel. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [Avaldatud: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP jt. Tasakaalustatud kristalloidid versus soolalahus kriitiliselt haigetel täiskasvanutel. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [Avaldatud: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C jt. Neeruasendusravi varase või hilinenud alustamise mõju ägeda neerukahjustusega kriitilises seisundis patsientide suremusele: ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:2190–2199. [Avaldatud: 27209269]

11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F jt. Neeruasendusravi alustamise strateegiad intensiivravi osakonnas. N Engl J Med. 2016;375:122–133. [Avaldatud: 27181456]

12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Neeruasendusravi ajastus ägeda neerukahjustuse ja sepsisega patsientidel. N Engl J Med. 2018;379:1431–1442. [Avaldatud: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A jt. Haiglasisese AKI kliiniline otsuste tugi. J Am Soc Nephrol. 2018;29:654–660. [Avaldatud: 29097621]

14. Selby NM, Casula A, Lamming L jt. Organisatsioonitasandi sekkumisprogramm AKI jaoks: pragmaatiline astmeline kiiluklastri randomiseeritud uuring. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515. [Avaldatud: 31058607]

15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S jt. Ägeda neerukahjustuse parandamine esmatasandi arstiabis e-hoiatuste ja hariva teavitusprogrammi abil. Pere praktika. 2018;35:684–689. [Avaldatud: 29718171]

16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J jt. Automatiseeritud, elektroonilised hoiatused ägeda neerukahjustuse kohta: ühepime, paralleelrühmaga, randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet. 2015;385:1966–1974. [Avaldatud: 25726515]

17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T jt. Hoolduspaketile vastavuse mõju ägeda neerukahjustuse tulemustele: prospektiivne vaatlusuuring. PLoS One. 2015;10:e0132279. [Avaldatud: 26161979]

18. Neeruhaigus: ülemaailmsete tulemuste parandamine (KDIGO) ägeda neerukahjustuse töörühm. KDIGO kliinilise praktika juhised ägeda neerukahjustuse korral. Kidney Int Suppl. 2:1–138.

19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R jt. Kriitiliselt haigete patsientide ägeda neerukahjustuse epidemioloogia: rahvusvaheline AKI-EPI uuring. Intensiivravi Med. 2015;41:1411–1423. [Avaldatud: 26162677]

Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA jt. Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu 0-algatus-25 ägeda neerukahjustuse kohta (2025. aastaks pole ennetatavat surmajuhtumit null): nefroloogia inimõiguste juhtum. Lancet. 2015;385:2616–2643. [Avaldatud: 25777661]