Põhjalik versus standardne ravi raske ägeda neerukahjustuse järgselt ellujäänutel, randomiseeritud kontrollitud uuring
Mar 18, 2022
SissejuhatusÄgeneerukahjustus(AKI) esineb hinnanguliselt 7–18 protsendil haiglas viibivatest patsientidest ja ligikaudu 50 protsendil intensiivravi osakonda sattunud patsientidest [1, 2]. Lisaks on AKI ellujäänutel suurenenud kroonilise haiguse riskneeruhaigus(CKD), lõppstaadiumis neeruhaigus, albuminuuria progresseerumine ja suremus [3–6]. Raskekujulise AKI järgselt ellujäänutel on lisaks vaesusele suurem risk südamepuudulikkuse, peamiste aterosklerootiliste südame-veresoonkonna haiguste ja igasuguste surmajuhtumite tekkeks.neeru-tulemused [7–10]. Piiratud ressurssidega seadetes on need juhtumid tõsisemad. Tais esines AKI intensiivraviosakonda sattunud patsientidel 2471 patsiendil 4688-st (52,9 protsenti), kusjuures 28,9 protsenti neist liigitati 3. staadiumisse. Lisaks oli ainult 29 protsenti AKI patsientidest.neeru-taastumine haiglast väljakirjutamise ajal [11]. Paljud AKI ellujäänud kirjutati välja erineva raskusastmega neerufunktsiooniga janeeru-taastumine [12]. Praegu puuduvad tõendid, mis juhiksid hindamise ajastust, sagedust ja meetodeidneerufunktsioonja vältida halbu tulemusi patsientide seas pärast raske AKI episoodi. Kroonilise neeruhaigusega patsientide puhul on multidistsiplinaarse hooldusmeeskonna (MDCT) kasutamine parandamiseks andnud palju muljetavaldavaid tulemusi.neeru-tulemused ja suremus [13–17]. Huvitav on see, et nefroloogi järelkontrolliga AKI ellujäänutel oli kõigist põhjustest põhjustatud suremus paranenud [18]. Seni ei ole aga ükski uuring näidanud MDCT rakendamise kasulikkust raskekujulise AKI ellujäänutele. Seetõttu on selle uuringu eesmärk näidata igakülgse ravi teostatavust ja tulemusi raske AKI ellujäänute puhul.
Märksõnad:Post-äge neerukahjustus; Põhjalik hooldus; Raske AKI; kriitiliselt haiged patsiendid; neeruhaigus; neerufunktsioon
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEEREDIALÜÜSI
Materjalid ja meetodidKatse kavandamine ja järelevalve Uuring oli prospektiivne avatud randomiseeritud kontrolluuring (RCT) King Chulalongkorni memoriaalhaiglas (KCMH) Tais 2018. aasta augustist 2021. aasta veebruarini. Uuring registreeriti aadressil klinika.gov (NCT04012008) ja selle kiitis heaks KCMH institutsiooniline hindamisnõukogu (IRB nr 005/62). Uurijad teavitasid patsiente või nende asendusliikmeid uuringust suuliselt ja enne uuringusse sisenemist anti kirjalik teadlik nõusolek.
OsalejadKaasamise kriteeriumid olid kõik täiskasvanud patsiendid (vanus üle 18 aasta), kes olid ellu jäänud AKI staadiumist 2–3, nagu on määratlenud TeNeeruhaigus: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012. aasta klassifikatsioon [19]. Välistamiskriteeriumid olid lõppstaadiumisneeruhaiguspatsiendid, kes saavad kroonilistneeru asendamineravi (RRT) või mille hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) on alla 15 ml/min/1,73 m2, kasutades CKD-EPI kreatiniini ekv. (2009) enne sisseastumist,neeru siirdaminepatsiendid, surevad patsiendid, kelle elulemus kuni 1 kuu oli ebatõenäoline kontrollimatu kaasuva haiguse tõttu (st lõppstaadiumis maksa- või südamehaigus, ravimatu pahaloomuline kasvaja), ja patsiendid, kes avaldasid soovi mitte olla kaasatud jälgimisse
Randomiseerimine ja sekkuminePatsiendid värvati ja randomiseeriti haiglast väljakirjutamisel vahekorras 1:1 (konfigureeritud veebipõhise plokkide randomiseerimisega) ning kihistati nende dialüüsist sõltuva staatuse järgi väljakirjutamisel kuni AKI-järgse järelkontrolli saamiseni koos igakülgse või standardse raviga. 12 kuud. Esimene visiit igas rühmas toimus 4 nädala jooksul pärast haiglast lahkumist, olenevalt AKI raskusest, dialüüsi staatusest janeeru-taastumisseisund tühjendamisel. Dialüüsi vajava AKI või mittetaastuva AKI-ga patsiente jälgiti 1–2 nädala jooksul pärast haiglast lahkumist, samal ajal kui patsienteneeru-taastumist jälgiti 2–4 nädalat pärast lahkumist. Seejärel määrati kõik patsiendid AKI-järgsesse kliinikusse iga 3 kuu järel kuni uuringu lõpuni 12. kuul (kokku viis visiiti). Kahe rühma vahelise saastumise vältimiseks määrasime iga rühma patsiendid erineval kuupäeval. Patsientidele, kes olid endiselt dialüüsist sõltuvad või vajasid nefroloogi konsultatsiooni standardravirühmas, määrati järelvisiidil MDCT rühmast erinev nefroloogiameeskond. Samamoodi kasutasime kallutatuse minimeerimiseks mõlemas rühmas sama dokumendivormingut ja laboriprotokolli. Igal patsiendivisiidil mõlemas rühmas oli kliiniline hinnang. Rutiinne labor ja sekkumine koosnes aneerufunktsioontest seerumi kreatiniini ja uriini albumiini järgi: kreatiniini suhe (UACR), verekeemia, veresuhkur, lipiidide profiil, 24-h uriiniväljundi analüüs, et arvutada toiduvalgu ja soola tarbimist, vererõhu mõõtmine (BPM), ja elukvaliteedi (QOL) mõõtmine, kasutades EQ-5D-5L indeksi skoori [20]. Siiski mõõdeti elukvaliteeti ainult esimesel visiidil ning seejärel 6- ja 12-kuulise järelkontrolli ajal (lisafail 1: joonis S1).
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Te MDCT, kes jälgis patsiente igakülgsetes hooldusrühmades, koosnes nefroloogidest, neerudõed,neeru-apteekrid ja toitumisspetsialistid. Tervikhoolduse rühmas keskendusime hoolduse protsessile, et seda parandadaneeru-ja mitteneerulised tulemused. Meie MDCT vastutust kirjeldatakse täiendavas failis 1: tabel S1. Nefroloogid olid peamised arstid, kes koordineerisid teiste MDCT liikmetega kogu AKI-järgset üleminekuravi, nagu kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ennetamine, ravi ettevalmistamine.neeru-asendusravi (RRT) või konservatiivne ravi. Nefroloogid vastutasid ka dialüüsiga seotud seisundite eest; nagu dialüüsi retsept, veresoonte juurdepääsu ettevalmistamine, kuivkaalu kohandamine ja meditsiinilised seisundid (st vererõhu kontroll, veresuhkru kontroll, aneemia ravi, luu- ja mineraalhaiguste ravi, mahu juhtimine, kardiovaskulaarse riski juhtimine jne).
Theneeru-apteeker mängis olulist rolli ravimite vastavusse viimise dokumenteerimisel, mis esitas üksikasjad patsientide poolt võetud ravimite kohta ja teavitas nefrolooge (ravimiteade), kui nad leidsid potentsiaalselt kahjuliku ravimi; eriti MSPVA-de ja taimsete ravimite puhul. Theneeru-pharma-cst tegeleb ka ravimite konfliktide või lahknevustega: nagu doseerimisvead, väljajätmised, dubleerimised, ravimite koostoimed või nefrotoksiinid. See protsess dokumenteeriti iga visiidi puhul ravimite vastavuslehel ja seejärel skanniti elektroonilisse haigusloosse (EMR). Samamoodi registreeriti EMR-is ka uimastiteated. Farmatseudid andsid ka meditsiinialast koolitust (seoses selle kohta, kuidas mõned ravimid võivad AKI-d süvendada, näiteks mittesteroidsed põletikuvastased ained või antibiootikumid), operatsioonieelset ravimijuhtimist ja ravimiannuse kohandamist vastavaltneeru-furksktsioon.
Tõelised toitumisspetsialistid pakkusid hiljutiste toitumisjuhiste põhjal individuaalset toitumis- ja toitumisnõustamist kalorite, valgu, naatriumi, kaaliumi, fosfori ja vedeliku tarbimise kohta, et vältida kroonilise neeruhaiguse progresseerumist, düskaleemiat, hüperfosfateemiat ja hüpervoleemiat [21-23 ]. Toitumisalase hindamise jaoks dokumenteeris toitumisspetsialist toitumisalase hinnangu igal visiidil, kasutades Nutrition Aert Form (NAF) vormi. Dieedi järgimist jälgiti, dokumenteerides 3-d toitumise tagasikutsumise, mis määratleti kui eelmise 3 päeva jooksul tarbitud toidu üksikasjad. Lisaks tegutsesid õed patsientide ja MDCT vahelise koordinaatorina. Õed määrasid patsiendid kliinikusse, julgustasid patsiente kliinikusse külastama ja võtsid patsientidega meeskonnaga ühendust telefoni või LINE rakenduse kaudu. Lisaks andis meie MDCT patsientidele igal visiidil teadmisi kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ennetamise, dialüüsiõppe, elustiili muutmise, füüsilise koormuse, suitsetamisest loobumise jms kohta. Rõhutasime ka, et patsiendid registreerivad kodus (H)BPM ja enesekontrolli. jälgida vere glükoosisisaldust. Seejärel saadeti (H)BPM-i ja glükoosimõõtmised otse meie MDCT-le LINE-rühma (LINE-rakenduse) kaudu, nii et MDCT saaks patsientidele ravimeid kohandada või arvamusi soovitada. Lisaks jälgisid standardravirühmas patsientide järelkontrolli ainult huvid. Kõik sisearstid olid uuringust teadlikud ja nad olid AKI-järgse ravi osas hästi haritud; mis kutsus esile ravimite klasside vältimise ja toitumissoovitused. Huvid juhtisid nefroloogide hinnangul meditsiinilist seisundit, sealhulgas vererõhu kontrolli, veresuhkru kontrolli, aneemia ravi, luu- ja mineraalhaiguste ravi, mahu juhtimist, kardiovaskulaarsete riskide juhtimist. Patsientide jaoks, kes vajasid dialüüsi või eelseisvat dialüüsi, andis nefroloogi konsultatsiooni aga terviklikust ravirühmast erinev meeskond. Sellel meeskonnal lubati hallata dialüüsi renditingimusi. Samuti võiksid eelpool nimetatud haigusseisundid sisearstide otsusel konsulteerida nefroloogidega. Kõik sisearsti dokumendid registreeriti EMR-is, sealhulgas teave patsiendi hariduse, ravimite kasutamise, ravimite leppimise, ravimihoiatuse või sisearsti toitumissoovituse kohta.
CISTANCHE PARANDAB NEeru-/NEERUNEKTSIOONI
Uuringu mõõtmised Demograafilised ja biokeemilised lähteandmed koguti EMR-ist. Kreatiniini algväärtus saadi kõige viimasest madalaimast kreatiniinitasemest 7–365 päeva enne EMR-i vastuvõtmist. Patsientide puhul, kellel ei olnud kreatiniini algväärtust või kellel puuduvad andmed, kasutasime aga tagasiarvutust, pöörates MDRD võrrandi ümber, kasutades vanust, sugu ja eeldatavat normaalset eGFR-i 75 ml/min/1,73 m2 [24]. Algtaseme UACR oli UACR 3-kuulise jälgimise ajal, mis saadi EMR-ist. Nagu eespool mainitud, kasutasime mõlemas rühmas sama dokumendivormingut ja laboriprotokolli. Kõik nii nefroloogi kui ka sisearstide registreeritud dokumendid saadi EMR-ist; samuti apteekrite ravimite vastavuse ja ravimihoiatuste teated ning toitumisspetsialistide toitumisandmed. BPM viidi läbi, kasutades kolme automatiseeritud BPM-i keskmist kontorivisiidil, kus patsient istus ja lasti enne mõõtmist 5 minutit vaikset puhkust. Antihüpertensiivseid ravimeid, sealhulgas reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi inhibiitorit (RAASI), kohandati arstide otsuse alusel. Te QOL-i hindas EQ-5D-5L terviseküsimustiku Te Tai versiooniga kogenud õde, kes oli uuringu suhtes pime [22, 28].
AruteluMeie uuring oli esimene RCT, mis uuris MDCT igakülgse ravi tulemusi raskekujulise AKI patsientidega. Näitasime optimaalset hooldusprotsessi raskekujulise AKI ellujäänute jaoks vastavalt ADQI 16 töörühma [12] ja AKI kvaliteedi parandamise eesmärkidele [28]. Meie uuring näitas MDCT edukat teostatavust AKI-järgses hoolduses, oluliselt paremate ravimite leppimise, ravimite hoiatuse ja toitumise tagasivõtmise määraga. Varem jälgiti AKI-järgseid ellujäänuid pärast haiglast lahkumist harva, kuigi on tehtud palju uuringuid, mis on näidanud muljetavaldavaid tulemusi patsientidel, kes said pärast väljakirjutamist teiste haiguste, näiteks südamepuudulikkuse ja müokardiinfarkti korral [29, 30]. Eelmine uuring näitas, et ainult 8,5 protsendil AKI ellujäänutest pöörduti pärast haiglast väljakirjutamist nefroloogiasse [31], mis on kooskõlas teise retrospektiivse uuringuga, mis näitas, et ainult 12 protsenti AKI-järgsetest patsientidest said spetsiaalse nefroloogilise järelkontrolli, samas kui ainult 57 protsenti. mõõdeti nende seerumi kreatiniini taset 3–6 kuu jooksul pärast haiglast lahkumist [32]. Meie uuring näitas, et seerumi kreatiniinisisaldus mõõdeti täielikult igal visiidil nii terviklikus ravirühmas kui ka standardravirühmas, välja arvatud need, kellel oli järelkontrolli kaotus ja surm. Samuti näitasime edukat AKI-järgset ellujäänute jälgimist nefroloogi poolt (100 protsenti terviklikus ravirühmas ja 27,3 protsenti standardravirühmas, p.<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
suurendab ravimite dubleerimise, annustamisvea, ravimite koostoime või nefrotoksiliste ravimite väljakirjutamise riski. Tervikhoolduse rühmas demonstreerisime apteekrite rolli ravimiarvestuses, ravimite annuste kohandamises ja ravimihoiatustes, et ennetada selliseid probleeme, mis muidu oleks võinud patsiente kahjustada. Meie uuring näitas uimastite leppimise ja uimastite hoiatuse märgatavat paranemist (vastavalt 100 protsenti vs. 0 protsenti ja 33,3 protsenti vs. 0 protsenti, p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">neeru-tulemused [33–35]. Toitumisspetsialistid mängisid AKI-järgses järelkontrollis üliolulist rolli, kuna nad andsid toiduteavet, suuniseid kalorite, mineraalainete ja muude toitainete arvu kohta, registreerides 3-päevase toitumise meeldetuletuse. Toidu meenutamine on toitumise epidemioloogias üks enim kasutatavaid tööriistu toidu, energia ja toitainete tarbimise kindlakstegemiseks, et hinnata toitumist [36]. Toitumise meeldetuletamise määr oli kõikehõlmavas ravirühmas oluliselt parem kui standardravi rühmas (vastavalt 100 protsenti vs. 0 protsenti, p.<0.001)>
MDCT mõju terviklikule ravirühmale põhjustas UACR arvulise vähenemise (36,83 mg/g) võrreldes standardravirühmaga (vs. 177,70 mg/g) ja see oli oluliselt madalam {{ 4}} ja 12-kuuline jälgimine pärast tühjendamist (vastavalt p=0,044 ja 0,036), nagu on näha lisafailis 1: tabel S4 ja joonis 2. Tulemus võib olla optimeeritud vererõhu kontroll igakülgse ravi rühmas rohkem kui RAASI mõju, kuna RAASI kasutamine oli mõlemas rühmas võrreldav. Hiljutine uuring näitas, et kõrgem UACR oli seotud suurema kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riskiga [37]. Meie uuring ei näidanud kroonilise neeruhaiguse progresseerumise oluliselt madalamat määra terviklikus ravirühmas võrreldes standardravi rühmaga (63,6 protsenti vs 78,6 protsenti, p=0,41). Vaatamata vähenenud UACR-ile ei näidanud igakülgne hooldus MAKE olulist vähenemist 365 päeva pärast, uus RRT janeeru-taastumine 12 kuu pärast, võrreldes standardraviga (tabel 3). Kuid meie leiud vastasid hiljutisele uuringule (FUSION uuring) [38], mis näitas võrreldavat MAKE365 tulemust AKI järgselt ellujäänute nefroloogi jälgimise ja tavapärase ravi vahel (44 protsenti vs 43 protsenti, RR=1). 02, 95 protsenti CI 0,6–1,73).
Samuti teatasime AKI-järgsete ellujäänute QOL-ist. Tervikhooldusrühmal oli parem QOL kui standardhooldusrühmal. See on oluline probleem, kuna raskete AKI ellujäänute füüsiline ja vaimne seisund oli madalam kui tavapopulatsioonil [39], mistõttu nende patsientide alarühmade paranenud QOL võib aidata kaasa paremale tulemusele. Meie uuringul on mitu tugevat külge. Esiteks viisime läbi esimese MDCT (koosneb nefroloogidest) rakendamise RCT, neerudapteekrid,neeru-toitumisspetsialistid ja õed) raskekujulise AKI ellujäänutel, eriti kõrge riskiga rühmas (dialüüsi vajav AKI [AKI-D] ja dialüüsisõltuvus pärast väljakirjutamist), kellel oli suur risk ESRD ja suremuse tekkeks. Teiseks lõpetas meie MDCT kõik AKI-järgsete tervishoiupakettide aspektid, mis koosnes KAMB(Neerufunktsioon. Advoay, ravimid, rõhk ja haiguspäevade protokoll) kõigile AKI-ga patsientidele ja WATCH-ME (kaalu hindamine, juurdepääs, õpetamine, kliirens. hüpotensioon. ja ravimid) AKI-D patsientidele, nagu on hiljuti välja pakutud AKI kvaliteedi parandamise eesmärgis [28]. Kolmandaks oli meie uuringul sama vormingus dokument ja laboriprotokoll nii terviklikus hooldusrühmas kui ka standardhooldusrühmas, minimeerides kindlaksmääratud eelarvamusi ja puuduvate andmete probleemi. Lõpuks näitas meie uuring albuminuuria vähendamise igakülgse hoolduse muljetavaldavaid tulemusi. mis on kroonilise neeruhaiguse progresseerumise tunnus.
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
Sellegipoolest oli meie uuringul mitmeid piiranguid. Esiteks ei pruugi MDCT igakülgne hooldus olla piiratud ressurssidega keskuste jaoks saadaval. Meie uuring näitas aga AKI ellujäänute eest hoolitsemise protsessi; mida võib kasutada ka teistes saadaolevates kliinikutes, näiteks kroonilistesneeruhaiguskliinikud (CKD kliinikud) või muud ainevahetuse kliinikud. Need din-is on tavaliselt saadaval piiratud ressursiga riikides. Teiseks oli meie patsientidel raskem AKI ja suurem kaasuvate haiguste, sealhulgas diabeedi, hüpertensiooni ja kroonilise neeruhaiguse esinemissagedus (878 protsendil patsientidest oli 3. staadiumi AKI, millest 76,5 protsenti viidi intensiivravi osakonda ja 71,4 protsenti sai RRI). Meie tulemused ei pruugi olla üldistatavad teiste stsenaariumidega patsientidele, näiteks kergema AKI-ga või mitte-intensiivraviga patsientidele. Lisaks võib dialüüsi saavate patsientide suur arv pärast väljakirjutamist mõjutada tulemuste üldistavust. Paljudes riikides saavad need patsiendid AKI-järgset ravi nii nefroloogidelt kui ka multidistsiplinaarset hooldust standardravina. Kolmandaks võis meie hooldusprotsess, mis hõlmas ravimite sobitamise määra, uimastite hoiatuse määra ja 3-päevase dieedi meeldejätmise määra, sekkumisrühma oma määratluse järgi eelistada. Siiski valisime need parameetrid, et kajastada sageli hüljatud hooldusprotsesse reaalses praktikas. Märkimist väärib, et mõnda neist toimingutest ei pruugitud MDC meeskonna uuringumääratluste ja piiratud teadmiste tõttu jäädvustada. internandid. Neljandaks hõlmas meie uuring dialüüsisõltuvusega patsiente pärast väljakirjutamist (kuigi neid jälgisid nefroloogid), kuna neil patsientidel oli suur riskneeru-taastumatus, uus krooniline neeruhaigus, kroonilise neeruhaiguse progresseerumine, ESRD ja suremus. Vastavalt sellele oli meie uuringu eesmärk uurida multidistsiplinaarse hooldusmeeskonna (nefroloogid,neeru-apteekrid,neeru-toitumisspetsialistid ja hästi koolitatud uurimistöö koordinaatorid õed) tulemuste parandamiseks nende kõrge riskiga patsientide puhul. Viiendaks, meie uuringus oli kavatsus analüüsida ja analüüsiti ainult patsiente, kes lõpetasid uuringu 12 kuu pärast. Lõpuks oli meie uuring ainult piloot- ja teostatavusuuring, ja niineeru-tervikliku hoolduse rakendamise tulemusi ei pruugita näha väikese valimi suuruse 2. tüübi vea tõttu. Seetõttu tuleks tulevastes uuringutes hinnata suuremat populatsiooni, jälgimisperioodide pikendamist ja kulutõhususe analüüse. Selle teostatavusuuringu tulemused näitasid, et 32,5 protsendil tervikliku hoolduse rühmas ja 28, 9 protsendil standardravi rühmas oli MAKE365. Seetõttu, et tuvastada 10,0-protsendiline erinevus MAKE-s tervikliku ja standardse hoolduse rühmade vahel 80-protsendilise võimsuse ja 5-protsendilise olulisuse taseme juures, on minimaalne valimi suurus, mis näitab MDCT kasulikkust ( MAKE) lähenemise vähendamine võrreldes standardse peaks olema vähemalt 312 patsienti igas rühmas.
Järeldused Meie uuringus uuriti igakülgse hoolduse rolli raskekujulise AKI ellujäänute tulemuste parandamisel. See uuring näitas, et MDCT igakülgne hooldus on teostatav ja seda saab rakendada raske AKI ellujäänute jaoks. Veelgi enam, tervikliku hooldusrühma tulemused olid paremad UACR-i ja vererõhu kontrolli vähendamisel. Suurema arvu patsientidega tuleks läbi viia täiendavad uuringud, et teha kindlaks MDCT lähenemisviisi kasulikkus selles kõrge riskiga rühmas.
