Monoklonaalse gammopaatiaga seotud komplemendi aktiveerimine ja trombootiline mikroangiopaatia: Prantsuse riiklik juhtumisari Ⅰ

Põhjendus ja eesmärk: Hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS), trombootiline mikroangiopaatia (TMA) koos neerukahjustusega, on monoklonaalse gammopaatiaga patsientidel harvaesinev seisund. TMA teadaolevate põhjuste puudumisel jääb komplemendi aktiveerimise roll endoteeli kahjustuses monoklonaalse gammopaatiaga patsientidel teadmata ja see oli selle uurimise keskmes.

Uuringu ülesehitus: juhtumiseeriad.

Seadistused ja osalejad: uurisime aastatel 2000–2020 HUS-i Prantsusmaa riiklikus registris 24 patsienti, kellel oli monoklonaalne gammopaatia ilma muude sekundaarse TMA põhjusteta. Pakume nende patsientide kliinilist ajalugu ja täiendame uuringuid.

Leiud: monoklonaalne gammopaatia, mis on seotud TMA-ganeerude kaasamineon Prantsusmaa riiklikus registris hinnanguliselt 10 korda harvem kui täiskasvanud ebatüüpiline HUS (aHUS). Seda iseloomustavad rasked kliinilised tunnused, 17 patsienti 24-st vajavad haiguse alguses dialüüsi ja neerude elulemus on keskmiselt vaid 20 kuud. TMA-vahendatud neeruvälised ilmingud, eriti naha- ja neuroloogiline kaasatus, olid tavalised ja seotud halva üldise prognoosiga. Komplemendiuuringud tuvastasid madala C3, normaalse C4 ja kõrge lahustuva C5b-9 taseme vastavalt 33%, 100% ja 77% testitud patsientidest, mis näitab alternatiivse ja terminaalse komplemendi radade panust haiguse patofüsioloogiasse. haigus. Geneetilised kõrvalekalded komplemendi geenides, mis on teadaolevalt seotud aHUS-iga, leiti ainult kolmel 17-st (17%), keda testiti.

Piirangud: Retrospektiivne uuring ilma võrdlusrühmata; piiratud arv patsiente, piiratud vereproovid.

Järeldused: TMA spektris esindab monoklonaalse gammopaatiaga seotud TMA eraldiseisvat alamhulka. Meie leiud viitavad sellele, et monoklonaalse immunoglobuliiniga seotud HUS on komplemendi vahendatud haigus, mis on sarnane aHUS-iga.

Wecistanche'i tugiteenus - Hiina suurim tsistanšeksportija:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Lisateabe saamiseks ostke:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

25% EHHINAKOSIIDI JA 9% AKTEOSIIDIGA LOODUSLIKU ORGAANILISE TISTAŠANEKSTRAKTI SAAMISEKS cKD raviks klõpsake SIIA

Hemolüütiline ureemiline sündroom on trombootiline mikroangiopaatia (TMA), mida iseloomustab täielikul kujul trombotsütopeenia, mehaaniline hemolüütiline aneemia ja äge neerukahjustus, mis on tingitud trombide moodustumisest glomerulaarkapillaarides, arterioolides ja väikestes arterites. Sekundaarse TMA põhjused on heterogeensed ja peegeldavad neeru endoteeli kahjustusega seotud bioloogiliste mehhanismide suurt spektrit, sealhulgas Shiga toksiini tootvad bakterid, kobalamiin C defekt ja mitmesugused samaaegselt esinevad haigused või seisundid (pahaloomulised kasvajad, ravimid, siirdamine, süsteemsed haigused, infektsioonid). Atüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS) viitab komplemendi vahendatud TMA-le, mida iseloomustab alternatiivse komplemendi raja (AP) üleaktiveerimine endoteelirakkude pinnal. aHUS mõjutab peamiselt lapsi ja noori täiskasvanuid ning on kõige sagedamini pärilik, kusjuures 60% patsientidest on AP regulatoorsete valkude patogeensed variandid, nagu faktor H, faktor I, CD46, C3 konvertaasi komponendid (C3 või faktor B) või vähem. sageli trombomoduliin.1 AP-vahendatud TMA omandatud põhjused on harvemad, Euroopa riikides tuvastatakse 5%-15% juhtudest, samuti esineb valdavalt lapsepõlves. Nendel juhtudel põhjustavad endoteeli AP üleaktivatsiooni polüklonaalsed H-faktori vastased antikehad, mis on tavaliselt seotud homosügootse CFHR1-CFHR3 deletsiooniga.2 aHUS on 30% juhtudest seotud madala C3 tasemega.1 Alates 2011. aastast aHUS-i ravi on põhinenud ekulisumabil, mis on C5 komplementvalgu vastane monoklonaalne antikeha, mis on muutnud patsientide neeruprognoosi.3

Monoklonaalset gammopaatiat määratletakse monoklonaalse immunoglobuliini olemasoluga seerumis või uriinis, mida sekreteerivad hea- või pahaloomulised klonaalsed plasmarakud või B-lümfotsüüdid. Monoklonaalse immunoglobuliini kõrget levimust on hiljuti kirjeldatud kahel väikesel TMA-ga täiskasvanud patsiendil, sealhulgas neeruhaigetel patsientidel, mis viitab patogeensele seosele monoklonaalse gammopaatia ja TMA vahel.4,5 Schurder jt teatasid soodsast neeruvastusest ekulisumabile. monoklonaalse gammopaatia ja TMA-ga patsient,6 mis näitab, et ebanormaalne komplemendi aktivatsioon võib olla TMA arengus kesksel kohal, nagu on juba näidatud monoklonaalse Ig-ga seotud C3 glomerulopaatia puhul.7 Siiani on monoklonaalse gammopaatiaga seotud TMA endoteelikahjustuse võimalikud mehhanismid endiselt säilinud. teadmata.

Selle Prantsusmaa üleriigilise hemolüütilise ureemilise sündroomi registris tuvastatud retrospektiivse juhtumite seeria eesmärk oli määrata kindlaks neerukahjustusega monoklonaalse gammopaatiaga seotud TMA epidemioloogilised, kliinilised ja immunoloogilised omadused.

Meetodid Uuring Populatsioon

Patsiendid valiti kaasamiseks järgmiste kriteeriumide alusel: (i) TMA diagnoos aastal 2000-2020 neerukahjustusega (vt allpool); (ii) seerumi ja/või uriini monoklonaalse immunoglobuliini tuvastamine elektroforeesi ja immunofiksatsiooni abil; ja iii) Euroopa Georges-Pompidou haigla immunoloogialaboris tehtud komplemendiuuringud (vt allpool). Patsiendid andsid nõusoleku Prantsusmaa riiklikus registris osalemiseks ja geneetiliseks analüüsiks. Geneetilise uuringu kiitis heaks Prantsuse riikliku kliiniliste uuringute projektide ameti eetikakomitee (kinnitus AOM08198).

Jätsime välja patsiendid, kellel on muid võimalikke TMA põhjuseid, nagu trombootiline trombotsütopeeniline purpur (TTP), krüoglobulineemia, POEMS (polüneuropaatia, organomegaalia, endokrinopaatia, monoklonaalne valk, nahamuutused) sündroom või TMA, mis on põhjustatud ravimitest, luuüdi siirdamisest, infektsioonist või autoimmuunsed häired. Patsiendid, kellel oli positiivne tuumavastane, kaheahelaline DNA, fosfolipiidivastane või anti- 2-glükoproteiin 1 antikeha, ja neutrofiilide vastaste tsütoplasmaatiliste antikehadega patsiendid jäeti välja. Neerukahjustusega TMA diagnostilised kriteeriumid määratleti järgmiste esinemise järgi: trombotsütopeenia (trombotsüütide arv<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >15% tõus algtasemest) ja/või neeru biopsia, mis näitab TMA ägedaid ja/või kroonilisi kahjustusi, nagu eelnevalt kirjeldatud.

Demograafilised kliinilised ja laboratoorsed andmed registreeriti diagnoosimise ajal ja viimasel järelkontrollil. Hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus arvutati CKD-EPI kreatiniini võrrandi abil.9 Seerumi ja uriini monoklonaalne immunoglobuliin tuvastati ja kvantifitseeriti elektroforeesiga ning iseloomustati immunofiksatsiooniga. Määratlemata tähtsusega monoklonaalse gammopaatia, hulgimüeloomi, kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ja Waldenstromi makroglobulineemia diagnoosid määrati rahvusvaheliste kriteeriumide alusel.10,11

Patoloogia uuringud

Neeru biopsia tehti 22 patsiendil 24-st. Kõik neeru biopsia proovid töödeldi valgus- ja immunofluorestsentsmikroskoopia jaoks vastavalt standardmeetoditele. Immunofluorestsentsi jaoks värviti 3- μm krüostaadi lõigud, kasutades polüklonaalseid fluorestseiini isotiotsüanaadi konjugaate, mis olid spetsiifilised , ja μ raske ahela ning κ ja λ kerge ahela (Dakopatts) ning C3, C4, C1q, fibriini ja albumiini (Morphosysy) suhtes. Ägeda TMA patoloogiapõhist diagnoosi hinnati glomerulaarsete isheemiliste muutuste, sealhulgas endoteeli turse ja kapillaaride luumenite ahenemise, fibriini/trombi ladestumise kapillaaride luumenis või suuremate veresoonte fibrinoidi nekroosi ning tromboosi ja endoteelirakkude proliferatsiooni korral väikestes veresoontes. arterid ja arterioolid. Krooniline TMA diagnoositi väikeste arterite ja arterioolide seinte intensiivse seina paksenemise, arterioolide aneurüsmaalse laienemise ja proliferatsiooni, glomerulaarsete basaalmembraanide topeltkontuuride, glomerulaarsete endoteelirakkude turse ja eraldumise ning valkude ja rakkude subendoteliaalse akumuleerumise põhjal. Elektronmikroskoopia viidi läbi 9 juhul üliõhukestel lõikudel, mida töödeldi ja uuriti JEM-1010 elektronmikroskoobiga (JEOL).

Komplemendikomponentide analüüsid ja geneetiline analüüs

Kõik immunoloogilised ja geneetilised analüüsid viidi läbi Prantsuse referentlaboris komplemendisüsteemi uurimiseks (Hospital Europ een Georges Pompidou). EDTA plasmaproovid saadi kõigilt hemolüütilise ureemilise sündroomi diagnoosimisel patsientidelt. C3 ja C4 plasmakontsentratsioonid mõõdeti nefelomeetria abil. Lahustuva C5b-9 tase määrati MicroVue sC5b-9 Plus ensüümi immuunanalüüsi (Quidel) abil vastavalt tootja juhistele. Võrdlusväärtused määrati pärast 100 terve doonori plasma testimist. CFH-vastaseid antikehi skriiniti ensüümseotud immunosorbenttestiga, nagu eelnevalt kirjeldatud.12 Kõikide CFH, CFI, CD46, C3, CFB ja trombomoduliini eksonite otsene sekveneerimine viidi läbi nagu eelnevalt kirjeldatud.13 Skriinimine CFH-d, CFHR1 mõjutavate keeruliste geneetiliste muutuste suhtes. , ja CFHR3, mis on sekundaarne mittealleelsele homoloogsele rekombinatsioonile, viidi läbi, kasutades multipleksligatsioonist sõltuvat sondi amplifikatsiooni (MRC Holland) ja omatehtud sonde, nagu eelnevalt kirjeldatud.14 Meie uuringus kasutati ainult haruldasi variante (st väiksemat alleeli sagedust).<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

Komplemendi üleaktiveerimise panuse demonstreerimiseks testisime 7 monoklonaalse gammopaatiaga seotud TMA-ga patsiendi puhastatud immunoglobuliin G (IgG) võimet suurendada endoteelirakkude komplementi võrreldes tervete doonorite ja üle 50-aastaste patsientide kontroll-IgG-ga. aHUS-iga ilma monoklonaalse immunoglobuliinita.

Tulemused Epidemioloogilised andmed

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18-aastased) patsiendid, kellel diagnoositi aHUS ja kes suunati immunoloogia laborisse komplemendi uuringuteks, sealhulgas 60 patsienti, kes on vanemad kui 50 aastat. Kõiki 199 testiti monoklonaalse immunoglobuliini suhtes ja need olid negatiivsed. See viitab sellele, et monoklonaalse gammopaatiaga seotud TMA on täiskasvanutel ja üle 50-aastastel täiskasvanutel vastavalt 13 ja 4 korda harvem kui aHUS. Nendest 3 patsiendist on varem teatatud vaatlusi.6,15,16

Tabel 1. 24 TMA ja monoklonaalse gammopaatiaga patsiendi kliinilised ja laboratoorsed parameetrid algtasemel ja jälgimise ajal

Patsientide kliinilised tunnused ja laboratoorne hindamine neeruhaiguse alguses

Patsientide kliinilised ja laboratoorsed andmed on üksikasjalikult esitatud tabelis 1. Diagnoosimisel oli keskmine vanus 63,5 (vahemik, 30-85) aastat ning meeste ja naiste suhe oli 1,4:1. Kõigil patsientidel oli neerufunktsiooni langus, mida iseloomustas äge neerukahjustus, seerumi kreatiniinisisalduse mediaan oli 363 (vahemik, 124-1,708) μmol/L ja keskmine hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus 15 ml/ min/1,73 m2 . Diagnoosimisel vajas dialüüsi 17 patsienti 24-st (71%). Keskmine proteinuuria oli 4 (vahemik, 0.{19}}) g/päevas ja ühelgi patsiendil ei olnud nefrootilist sündroomi. Keskmine trombotsüütide arv oli 110 (vahemik, 28-277) × 109 /l, hemoglobiinisisaldus 8,3 (vahemik, 5-15) g/dl. 22-st olemasolevate andmetega patsiendist kahekümnel olid TMA laboratoorsed tunnused, nagu on kirjeldatud meetodites (trombotsütopeenia ja/või mehaaniline hemolüütiline aneemia). Kuueteistkümnel (63%) patsiendil esinesid samaaegsed TMA-vahendatud neeruvälised ilmingud, sealhulgas nahakahjustused (n=7), kesknärvisüsteemi sümptomid (n=9) või perifeerne neuropaatia (n=3), seedetrakti haaratus (n=2), südamekahjustus (n=1) ja kopsukahjustused (n=1). Monoklonaalne gammopaatia oli IgG (n=19), IgA (n=1) või IgM (n=4) alatüüp. Kerge ahela isotüüp oli λ 14 patsiendil 24-st (58%). Seerumi elektroforeesil oli monoklonaalsete immunoglobuliinide keskmine tase 5,5 (vahemik, 2-25) g/l. Hematoloogiline diagnoos oli kooskõlas määramata tähtsusega monoklonaalse gammopaatiaga (n=18), sümptomaatilise hulgimüeloomiga (n=2), kroonilise lümfotsüütilise leukeemiaga (n=1) ja Waldenstromi makroglobulineemiaga (n { {48}}; tabel 2).

Tabel 2. Immunoloogilised ja hematoloogilised leiud 24 TMA ja monoklonaalse gammopaatiaga patsiendi diagnoosimisel

Täiendage uuringut ja geneetiline analüüs

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD suurem kui see, mida täheldati 13 tervelt doonorilt saadud IgG juuresolekul). Immunoglobuliini juuresolekul täheldati komplemendi ladestumise olulist suurenemist ühel seitsmest (14%) kontrollpatsiendist, kellel oli aHUS ilma monoklonaalse immunoglobuliinita (joonis S1).

Patoloogia andmed

Neerubiopsiad, mis viidi läbi 22 patsiendil 24-st, kinnitasid alati glomeruleid ja/või ekstraglomerulaarseid väikeseid veresooni mõjutavate TMA kahjustuste olemasolu (tabel 3). 18 (82%) juhul olid TMA kahjustused ägedad, määratletud glomerulaarsete ja/või arteriolaarsete trombide (joonis 1A ja B; joonis S2), mesangiolüüsi ja/või endoteeli tursega. Neljal patsiendil esinesid valdavalt kroonilised muutused (joonis 1D ja E; joonis S3), glomerulaarsete kapillaaride seinte ja arteriolaarsete "sibul-naha" kahjustuste kahekontuurilise välimusega. Neist 3 patsiendil olid laboratoorsete uuringute põhjal samaaegsed kliinilised tõendid TMA kohta, hoolimata tuvastamatutest ägedatest TMA kahjustustest neerudes. Glomerulaarset ekstrakapillaarset proliferatsiooni täheldati 2 patsiendil ja veel 2 patsiendil ilmnes kerge difuusne endokapillaarne hüpertsellulaarsus. Immunofluorestsentsuuringud näitasid 7 patsiendil segmentaalset glomerulaarkapillaari seina või fibriini intraluminaalset värvumist (joonis 1C). Viiel patsiendil oli nõrk C3 värvumine kapillaaride seintes positiivne. Ühel patsiendil oli IgA värvumine kapillaaride seintel positiivne. Ülejäänud 16 biopsiaproovi ei näidanud glomerulites ega piki veresoone seinu monoklonaalset immunoglobuliini ja/või C3. Nagu varem teatatud, 16 tuvastati ühe patsiendi puhul monoklonaalne IgA λ kerge ahela ladestumine glomerulaarsetes trombides ja piki kapillaaride seinu. Teisel juhul, mõni kuu hiljem tehtud biopsia käigus, ilmnesid monoklonaalse raske ahela glomerulaarsed lineaarsed ladestused, mis viitasid raske ahela ladestumise haigusele. Ultrastruktuursed uuringud kinnitasid TMA kahjustuste olemasolu kõigil seitsmel patsiendil, kellel olid saadaval piisavad proovid (joonis 1F-H).