Kombineeritud südame ja neerude siirdamine: esialgne kliiniline kogemus

Rohkem infot. Kontakttina.xiang@wecistanche.com

ABSTRAKTNE

Sissejuhatus: Tahkete elundite kombineeritud siirdamine toimub Brasiilias harva. Selle artikli eesmärk on tutvustada meie esialgset kogemust kombineeritud südame- ja neerusiirdamisega.

Meetodid: 2007. aasta jaanuarist kuni 2019. aasta detsembrini esitati neli patsienti südame ja neerude kombineeritud siirdamiseks. Nende keskmine vanus oli 55,7±4,4 aastat ja kolm (75%) patsienti olid mehed. Kõigil patsientidel oli Chagase kardiomüopaatia, kaks hospitaliseeriti ja mitteotroopsed sõltusid ning kõik patsiendid olid operatsioonieelse dialüüsi all (keskmiselt 12 kuud enne siirdamist).

Tulemused: Kõik patsiendid jäid ellu ja olid new yorgi südameassotsiatsiooni I funktsionaalses klassis hiljemalt järelkontrolli ajal (keskmine 34,7±17,5 kuud). Keskmine alaarenenud neerusiirdamise funktsioon oli 22,9+9,7 päeva. Üks patsient kaotas neerusiirdamise kaks aastat pärast siirdamist polüomaviiruse infektsiooni tõttu.

Järeldus: Meie esialgne kogemus kombineeritud südamest janeerusiirdamineoli soodne kaugelearenenud südamepuudulikkuse ja lõppstaadiumiga valitud patsientidelneeruhaigus. See nõuab spetsiaalse multispecialty meeskonna kaasamist kõigis diagnostika- ja ravietappides.

Märksõnad: Südame siirdamine. Neerusiirdamine.Südamepuudulikkus. Chagase tõbi. Kardiomüopaatiad.

SISSEJUHATUS

Tahkete elundite kombineeritud siirdamine, sealhulgas süda, toimub Brasiilias harva. Avaldatud meditsiiniline kirjandus sisaldab ainult anekdootlikke aruandeid[, ilma et avaldataks kaugelearenenud südamepuudulikkuse ja lõppstaadiumis neeruhaiguse ravi kombineeritud südame- ja neerusiirdamisega.Kardioreeni sündroomon sagedane kaugelearenenud südamepuudulikkusega patsientidel. Konkreetne alahulk neist, kellel esineb neeruhaigus või isegi pikaajaline dialüüsist sõltuväge neerukahjustus, kus neeru taastumine pärast isoleeritud südame siirdamist on vähem tõenäoline. Nende patsientide jaoks on välja pakutud südame ja neerude kombineeritud siirdamine kui atraktiivne ravivõimalus. Ühinenud Elundite Jagamise Võrgustiku (UNOS) andmed on näidanud, et sellise siirdamisviisiga ravijärjekorras olevate patsientide arv kasvab järk-järgult, samuti kombineeritud siirdamiste arv. Meie eesmärk on tutvustada oma varajast kogemust kombineeritud südame- ja neerusiirdamisega Brasiilias.

MEETODID

2007. aasta jaanuarist kuni 2019. aasta detsembrini manustati ortotoopilisele südame siirdamisele järjest 276 patsienti. Nende hulgas viidi südame ja neerude kombineeritud siirdamine läbi neljal patsiendil (1,4%).

Andmed saadi osaliselt tulevasest südame siirdamise ja neerusiirdamise registritest ning osaliselt iga elektroonilise patsiendi terviseandmetest. Need andmed kiitis heaks institutsiooniline järelevalvenõukogu, kes kiitis heaks ka nende kasutamise teadusuuringute eesmärgil (COl 23681413.5.00000026) patsiendi nõusolekul.

Kõigil patsientidel oli dokumenteeritud D-staadiumi südamepuudulikkus vähenenud väljutusfraktsiooniga ja nad olid loetletud kombineeritud südame-neerude siirdamiseks pärast konkreetsete kriteeriumide täitmist ja multidistsiplinaarse meeskonna kliirensi saamist. Neerusiirdamismeeskonnaga konsulteerimine hõlmas perfusiooniseisundi kliinilist hindamist, asjakohaseid hemodünaamilisi parameetreid (invasiivsed ja mitteinvasiivsed), sisemise neerukahjustuse markerite avastamist ja alternatiivsete selgituste põhjalikku uurimist süvenemise kohta.neerufunktsioonneeru ultrasonograafia ja biopsiaga ühel patsiendil. Multidistsiplinaarne arutelu riskide ja eeliste üle, millele aitas kaasa otsus jätkata südame-neerude kombineeritud siirdamist. Brasiilia tervishoiuministeeriumi poliitika siirdamise ja elundite kombineeritud jaotamise kohta määrab kindlaks, et need patsiendid tuleb loetleda südame siirdamise retsipientideks, kasutades samu kriteeriume kui teised isoleeritud südame siirdamise retsipiendid.

Kõik patsiendid esitati enne doonori vastuvõtmist täiendusest sõltuvale tsütotoksilisuse ristmatšile. Sel põhjusel viidi kõik doonorid üle meie haiglasse ja neid toetati, et tagada elundihanke ajal sobiv südamefunktsioon ja minimeerida külma isheemilist aega.

Elundihange viidi läbi implanteerimisega samas haiglas. Kõik kohalikud doonorid viiakse rutiinselt üle meie haiglasse hangeteks. Patsiente jälgiti rutiinselt kopsuarteri kateetri ja operatsioonisisese transesofageaalse ehhokardiograafia abil. Esiteks viidi ortotoopiline südame siirdamine bikavali anastomoosiga läbi normotermilise kardiopulmonaalse ümbersõidu ja hüpotermilise antegraadi vere kardiooplegiaga müokardiiaalseks kaitseks. Vahetult pärast südame siirdamise lõppu, kui rindkere suleti, alustati neerusiirdamist. Kõigil patsientidel kasutati induktsioonravi tümoglobuliiniga ning säilitusrežiim oli takroliimus, asatiopriin ja prednisoon. Operatsioonijärgne juhtimine järgis institutsionaalseid protokolle, mis hõlmavad varajast ekstubatsiooni, hemodünaamilist tuge, mille eesmärk on südameindeks>2,5 L / min / m2, keskne venoosne rõhk<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/h. Südame funktsiooni kontrollitakse voodiäärse transthorakaalse ehhokardiograafiaga kliinilise kahtluse korral või invasiivse jälgimisega muudetud parameetrite korral. Järelkontroll saadi meditsiiniliste konsultatsioonide ja asjakohaste testide abil. Järelevalve endomüokardi biopsiad viidi läbi iga nädal esimesel kuul, seejärel igakuiselt järgmise viie kuu jooksul,

Ja iga kuue kuu tagant pärast seda. Tagasilükkamise diagnoos järgib Rahvusvahelise Südame- ja Kopsusiirdamise Ühingu klassifikatsiooni. Oleme lõpetanud kõigi patsientide järelkontrolli.

TULEMUSED

Patsientide keskmine vanus oli 55,7+4,4 aastat ja kolm (75%) olid mehed. Andmed on kokku võetud tabelis 1. Kõik patsiendid olid New York Heart Associationi (NYHA) funktsionaalses klassis V ja Chagas kardiomüopaatia oli südamehaiguste peamine põhjus. Ehhokardiograafia näitas tugevalt laienenud vasakuid vatsakesi (keskmine otsa diastoolne läbimõõt 70±5,7 millimeetrit ja keskmine otsa süstoolne läbimõõt 58±7 millimeetrit) ja halb funktsioon (keskmine väljapaiskumise fraktsioon 22,4%±3,4%). Parema südame kateteriseerimine näitas keskmist südameindeksit 1,6±0,5 L/min/m², keskmist süstoolset kopsuarteri rõhku 51,5±7,9 mmHg, keskmist paremat kodade rõhku 19±6,7 mmHg ja keskmist kopsu vaskulaarset resistentsust 4,5±2,4 Puiduühikut. Patsiendid jäid ravijärjekorda keskmiselt 138±97 päevaks ja kaks neist olid siirdamise ajal eelisjärjekorras, olles mitteotroopses sõltuvuses.

Kõik patsiendid olid enne siirdamist dialüüsil (mediaan 12 kuud). Keskmine seerumi kreatiniin oli 4,7±2,8 mg/dl ja keskmine glomerulaarne filtreerimiskiirus 20,4±14,4 ml/min/m2. Neeruhaiguse etioloogia oli kardioreenaalne sündroom kahel patsiendil, organofosfaadist põhjustatud pestitsiidi indutseeritud nefrotoksilisus ühel patsiendil ja viimases määramata.

Kahel patsiendil olid enne siirdamist olnud paneeli reaktiivsed antikehad. Doonorite keskmine vanus oli 19,7±1,2 aastat ja kolm (75%) olid mehed. Surma põhjuseks olid peatrauma kolmel (75%) ja hemorraagilised tserebrovaskulaarsed õnnetused viimases. Doonoritel ei olnud olulisi kaasnevaid haigusi ja ainult ühel oli aktiivne infektsioon (nosokomiaalne kopsupõletik). Keskmine külm isheemiline aeg oli 68,7±15,6 minutit. Ühel patsiendil tekkis operatsioonisaalis raske esmane transplantaadi düsfunktsioon, sest tal ei õnnestunud kardiopulmonaalset möödasõitu võõrutada ja ta vajas kehavälist membraani hapnikuga varustamist (ECMO). Neerusiirdamine viidi patsiendiga läbi ECMO-s.

Operatsioonijärgselt oli haiglaravi keskmine kestus 52 päeva. Keskmine seerumi kreatiniin haiglast väljakirjutamisel oli 1,4±0,5 mg/dl ja keskmine alaarenenud neerusiirdamise funktsioon oli 22,9±9,7 päeva, keskmiselt 23,7±2,6 siirdamisjärgse dialüüsi seanssi. Ühel patsiendil oli neeru 2R äge rakuline äratõukeldumine kaks kuud pärast siirdamist ja aktiivne tsütomegaloviirusinfektsioon esines kahel patsiendil. Keskmine järelkontroll oli 34,7±17,5 kuud (variatsioon 22-48 kuud). Surma ei olnud. Üks patsient kaotas neerusiirdamise kaks aastat pärast siirdamist polüomaviiruse infektsiooni tõttu. Kõik patsiendid olid NYHA funktsionaalses klassis lat viimane järelkontroll.

KOMMENTAARID

Praegused andmed näitavad ühekeskuselist esialgset kogemust südame-neerude kombineeritud siirdamise kohta Brasiilias, mis on seni esimene avaldatud kogemus. Meie andmed on seotud Chagas kardiomüopaatia patsientide populatsiooniga, kellel on D-staadiumi südamepuudulikkuse tulekindel ravi. Nii haiguse raskusastme mitteinvasiivsed kui ka invasiivsed markerid olid kooskõlas südame siirdamise vajadusega. Chagas kardiomüopaatia on seotud sagedase biventrikulaarse düsfunktsiooni ja arütmiaga seotud äkksurmaga, olles siirdamise ootenimekirja suremuse sõltumatu ennustaja.

Samaaegne oluline neeruhaigus määrati kindlaks kõigil patsientidel, sest kõik olid dialüüsil (keskmiselt 12 kuud enne siirdamist), muu hulgas leiud. Siiski oli meie kogemuses kaks erinevat kliinilist profiili. Krooniline primaarne neeruhaigus koos pikaajalise ambulatoorse dialüüsiga esines 3. ja 4. patsiendil. Nad olid loetletud ja ootasid kodus, ilma et oleks märke elundisisesest düsfunktsioonist. Teisest küljest esinesid patsiendid 1 ja 2 kardiogeense šoki ja lõpporgani düsfunktsiooniga, millel oli kardioreenaalne sündroom. Esialgu stabiliseeriti need intravenoossete inotroopidega ja neil tekkis neerufunktsiooni halvenemine koos hemodialüüsi vajadusega. Otsus jätkata kombineeritud siirdamist oli tingitud tegurite kombinatsioonist (dialüüsi vajadus ~ 2 kuud, madal glomerulaarne filtreerimiskiirus ja väikesed neerud kõhu ultraheli ja biopsia kohta ühel patsiendil. Otsust jagas multidistsiplinaarne spetsialistide rühm. Võib väita, et nende patsientide ühendamine vastupidavate mehaaniliste seadmetega võib potentsiaalselt muuta elundi lõppfunktsiooni häireid, avades tulevikus isoleeritud südame siirdamise võimaluse. Kuigi see strateegia on paljudes riikides hooldusstandard, tundub see Brasiilias keeruline, kuna Brasiilia rahvatervise süsteemis ei ole seadmeid. Veelgi enam, mehaanilise toe tüüp oleks potentsiaalselt biventrikulaarne abiseade või täielik kunstlik süda, arvestades südamepuudulikkuse etioloogiat. Kõige olulisem küsimus, mida tuleb arutada, on patsiendi valik; Kombineeritud elundisiirdamise arutelu keskmes on küsimus, kas kohalik neerufunktsioon paraneb ainult pärast südame siirdamist. Neerusiirdamist võib taotleda südame siirdamise ajal või aastaid pärast seda; siiski ei ole üksmeelt neerusiirdamiste näidustuste ja ajastuse osas. Kombineeritud südame- ja neerusiirdamise lähenemisviis kooseksisteeriva lõpporgani puudulikkuse raviks südame siirdamise ajal on näidanud nii dialüüsist sõltuvate patsientide kui ka vähenenud operatsioonieelse glomerulaarse filtreerimise määraga patsientide elulemuse suurenemist.

Siiski puuduvad ühtselt kokkulepitud kriteeriumid elundisiirdamise kombineeritud strateegia valimiseks järjestikuse või isoleeritud elundisiirdamise asemel. Mitmed uurijad on otsinud hinnangulise glomerulaarse filtreerimise määra (eGFR) künnist juhendina, mis võib õigustada kombineeritud siirdamist. Varasemad uuringud soovitavad kombineeritud südame- ja neerusiirdamist neerufunktsiooniga patsientidele intervalliga 33 ml/min[9]kuni 37 ml/minl10, kuid siiski ei ole üksmeelt künnise osas, millest allpool kombineeritud protseduuri soovitatakse. Rahvusvahelise Südame- ja Kopsusiirdamise Ühingu konsensussuunised aastast 2016 loetlevad eGFR-i< 30="" ml/min/m2="" as="" a="" relative="" contraindication="" to="" heart="" transplantation="" (class="" lla,="" level="" of="" evidence:="" c),="" which="" serves="" as="" a="" recommendation="" for="" combined="" heart-kidney="">

Unos databasel121 viimane väljaanne näitab, et operatsioonieelse eGFR-iga patsiendid< 30="" ml/min="" or="" in="" dialysis="" achieved="" a="" longer="" survival="" with="" combined="" heart-kidney="" transplantation="" compared="" with="" sequential="" kidney="" transplantation="" after="" heart="" transplantation.="" patients="" who="" required="" the="" latter="" strategy="" are="" usually="" those="" who="" after="" heart="" transplantation="" develop="" kidney="" failure="" due="" to="" calcineurin="" inhibitor="" nephrotoxicity.="" the="" median="" time="" between="" heart="" and="" kidney="" transplants="" was="" six="" years.="" all="" of="" our="" patients="" were="" on="" preoperative="" dialysis="" andhadameanegfrof20.4±14.4ml/min,="" which="" supports="" the="" indication="" for="" combined="" transplantation.="" the="" cardiorenal="" syndrome="" was="" the="" most="" frequent="" cause="" of="" kidney="" failure="" in="" our="" patients.="" because="" combined="" transplantation="" is="" infrequently="" performed="" in="" our="" country,="" it="" is="" important="" to="" recognize="" that="" the="" eligibility="" of="" patients="" that="" would="" potentially="" benefit="" from="" this="" strategy="" is="" underappreciated="" in="" brazil.="" concurrent="" allocation="" of="" dual="" organs="" in="" these="" recipients="" appears="" appropriate="" and="" this="" has="" important="" implications="" for="" organ="" allocation,="" particularly="" because="" it="" utilizes="" two="" organs="" in="" one="" recipient.="" in="" brazil,="" patients="" listed="" for="" combined="" heart="" and="" kidney="" transplantation="" remain="" in="" the="" heart="" transplantation="" listing="" with="" the="" same="" criteria="" of="" allocation="" and="" prioritization="" organized="" and="" regulated="" by="" the="" ministry="" of="" health.="" there="" are="" ethical="" issues="" related="" to="" combined="" transplantation="" due="" to="" the="" scarcity="" of="" organs="" for="" every="" recipient.="" for="" that="" reason,="" strict="" and="" precise="" indications="" for="" combined="" transplantation="" are="" of="" paramount="" importance,="" particularly="" because="" of="" the="" high="" mortality="" rates="" observed="" in="" advanced="" heart="" failure="" patients="" on="" the="" waiting="" list="" for="" isolated="" heart="" transplantation.="" similar="" debate="" prevails="" in="" the="" indication="" of="" single="" lung="" transplantation="" in="" certain="" pulmonary="" diseases="" that="" enhances="" the="" number="" of="" treated="" patients,="" as="" opposed="" to="" double="" lung="" transplantation="" improves="" survival="" in="" less-treated="">

See on kindlasti keerulisem patsientide rühm haiguse raskuse poolest ja seda on keerulisem täita. See nõuab kahte kirurgilist meeskonda, kes tegutsevad järjest ja see nõuab kooskõlastatud meeskonda, kellel on pikaajaline operatsiooniruumi aeg. Meie keskuses otsustasime piirduda kohalike doonoritega ainult selleks, et minimeerida külma isheemilist aega, testida tõelist ristmatši ja kasutada induktsiooniteraapiat tümoglobuliiniga rutiinina. Teisest küljest on olemas eksperimentaalsed tõendid, mis viitavad sellele, et siirdatud koe suurem mass võib vähendada tagasilükkamise määra ja soodustada transplantaaditaluvust.

JÄRELDUS

Kokkuvõtteks võib öelda, et meie esialgne kogemus kombineeritud südame- ja neerusiirdamisest oli soodne kaugelearenenud südamepuudulikkuse ja lõppstaadiumis neeruhaigusega valitud patsientidel (joonis 1). See nõuab spetsiaalse multispecialty meeskonna kaasamist kõigis diagnostika- ja ravietappides.