Kõrvalmõjud ja neerusiirdamise saajate suremus COVID{0}} pandeemia ajal Ⅰ

Abstraktne

Taust Koronaviirushaiguse 19 (COVID-19) pandeemia kõrvalmõjud ja tagajärjed neerusiirdamise retsipientidele on laialdaselt teadmata.

Meetodid Selles retrospektiivses kohortuuringus uuriti Saksamaal varajase COVID-19 pandeemia ajal muutusi vastuvõtmiste määras, haiglaravi, statsionaarsete protseduuride ja säilitusravimite esinemissageduses pikaajalise neerusiirdamise retsipientidel, kellel oli funktsioneerivad siirikud. Andmed saadi üleriigilisest ravikindlustuse andmebaasist. Analüüs viidi läbi 15. märtsist 30. septembrini ja võrreldi aastaid 2019 ja 2020. Mõju suremusele ja allotransplantaadi kõrvaltoimeid võrreldi COVID{7}}sobivate mõjudega.

Tulemused Lõppanalüüsi kaasati kokku 7725 patsienti. Sissepääs langes 202{{10}} 17%, kusjuures peamine langus toimus 3-kuulise sulgemise ajal (–31%), kuid ilma hilisema tagasilöögita. Haiglaravi juhtude arv ei suurenenud ühegi uuritud haigusüksuse puhul, samas kui COVID-i mittekuuluvate-19 kopsu- ja urogenitaalinfektsioonide puhul täheldati vähenemistrendi (esinemissageduse suhe 0,8, 95% CI, {{23} },62 kuni 1.{{30}}3 ja 0,82, 95% CI, 0,65 kuni 1,04). Mitte-COVID{22}} haiglaravi kestus oli 0,6 päeva lühem (P50.03) ja seda ei komplitseerinud suurenenud dialüüsi, ventilatsiooni või intensiivravi määr. Haiglaravi ja 90-päevane suremus püsis stabiilsena. Haiglaravi vajanud raske COVID{29}} esinemissagedus oli 0,09 juhtu 1000 patsiendipäeva kohta ja haiglasisene suremus oli 9%. Kolmandik (31%) patsientidest, kes said kaltsineuriini inhibiitoreid ja ei olnud COVID-i tõttu haiglaravil-19, vähendasid annuseid vähemalt 25%, mis oli seotud suurenenud siirdamise äratõukereaktsiooni riskiga (korrigeeritud riskisuhe 1,29, 95% CI , 1,02 kuni 1,63). COVID-19 põhjustas 17% kõigist surmajuhtumitest, kuid sellel ei olnud olulist seost siirdamise äratõukega. Üldsuremus püsis stabiilsena (esinemissageduse suhe 1,15, 95% CI, 0,91 kuni 1,46), ka siis, kui analüüsi piirduti patsientidega, kellel COVID-d ei olnud või ambulatoorselt ravitud-19 (0,97, 95% CI, 0,76 kuni 1,25). ).

Kokkuvõte Vaatamata märkimisväärsetele kõrvalmõjudele jäi suremus COVID{0}} varase pandeemia ajal muutumatuks. Vastuvõtu arvu märkimisväärne ajutine vähendamine on ohutu, samas kui immunosupressiooni vähendamine suurendab allografti äratõukereaktsiooni.

Sissejuhatus

Alates 2020. aasta algusest ilmnemisest on koroonaviirushaigus 19 (COVID-19) kaasa toonud jätkuva pandeemia, mis on dramaatiliselt mõjutanud arstiabi kogu maailmas (1). Raske ägeda respiratoorse sündroomi 2. tüüpi koronaviiruse (SARS-CoV-2) nakkava olemuse tõttu on esinenud miljoneid infektsioone, mis on lõppenud paljude surmaga. See on viinud nii üksikisikute kui ka ühiskonna elude kohandamiseni, et vähendada viiruste levikut ja vältida raskete haiguste kulgu (2, 3). Nii COVID-19 kui ka need kohandused on oluliselt mõjutanud arstiabi. Üldpopulatsiooni käsitlevad uuringud on näidanud, et COVID{11}}-väliste isikute haiglaravi ja säilitusravimite väljaostmine vähenes pandeemia ajal märkimisväärselt (4–7). Lisaks ilmnes haiglaravi puhul pikem aeg sümptomitest uksele jõudmiseni ja protseduuride arvu vähenemine (8). Andmed näitavad rahvastiku ülemäärast suremust pandeemia ajal, mida ei seostata mitte ainult COVID-19-ga, vaid ka COVID-ga mitteseotud surmajuhtumitega, mis viitab surmaga lõppevatele kaasmõjudele (9).

Eriti haavatavad näivad olevat neerusiirdamise retsipiendid, kelle COVID-ga seotud suremus on suurem kui kogu elanikkonnas (10). Seetõttu on paljud siirdamiskeskused välja töötanud protokollid neerusiirdamise retsipientide või kandidaatide kaitsmiseks, peatades elustransplantatsiooniprogrammid, vähendades meditsiinilist kokkupuudet nakkusriskiga või lükates edasi valikulisi protseduure (11, 12). Lisaks tõstatati ideid immunosupressiooni vähendamiseks COVID{4}} riskiga või kontakti põdevatel patsientidel (13). Arvestades neerutransplantaadi retsipientide kaasuvate haiguste suurt koormust, võivad need ideed ja kohandused samuti kahjustada. Südame-veresoonkonna haiguste vastuvõttude drastiline vähenemine, mida täheldati üldpopulatsioonis, tekitab erilist muret, võttes arvesse neerutransplantaadi retsipientide kõrget kardiovaskulaarset riski (14, 15). COVID{8}} pandeemia kaasmõjud neerusiirdamise saajatele on aga teadmata. Tagatisraha ja COVID-iga seotud tagajärgede võrdlemine{9}}on ülekandekaitse tasakaalustamiseks ja spetsiifilise arstiabi säilitamiseks ülioluline. See kehtib nii tulevaste pandeemiate kui ka võimalike tulevaste COVID{10}} lainete kohta. See uuring uurib hüpoteesi asjakohaste kaasnevate muutuste kohta pikaajaliste neerutransplantaadi retsipientide arstiabis COVID{12}} pandeemia ajal. Nende muudatuste mõju võrreldakse SARS-CoV{14}}seotud mõjudega.

Materjalid ja meetodid

Uuringu kavandamine ja andmete kogumine

See retrospektiivne kohordiuuring koosneb Saksamaa kohalike tervishoiufondide (Allgemeine Ortskrankenkassen [AOK]) anonüümseks muudetud üleriigilistest haldusnõuete andmetest. AOK on Saksamaa suurim haigekassa, mis kindlustab 32% riigi elanikkonnast (16). Liikmeks võib saada kogu elanikkond, kellel ei ole tööstaatust, sissetulekut, vanust või kaasuvaid haigusi (17). Kuigi AOK-ga kindlustatud isikud moodustavad olulise osa kogu Saksamaa elanikkonnast, on nende üldine tervislik seisund tõenäoliselt veidi madalam (18). Seaduse kohaselt tuleb haigekassadele avaldada statsionaarse ravi andmed, sealhulgas kuupäevad, diagnoosid ja protseduurid. Hüvitise taotlemiseks tuleb teatada ambulatoorsest ravist ja retseptidest. Peale nõuete hõlmavad põhiandmed vanust, sugu, kindlustusstaatust ja surmapäeva. Diagnoosid kodeeritakse vastavalt Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni (ICD-10) 10. redaktsioonile Saksa modifikatsioonile ja protseduurid on kodeeritud vastavalt rahvusvahelisele meditsiiniprotseduuride klassifikatsioonile "Operationen- und Prozedurenschl€ussel" (OPS). ). Hüvitatavad ambulatoorsed ravid on määratletud "Einheitlicher Bewertungsmassstab" (EBM) ja ambulatoorse retsepti alusel Maailma Terviseorganisatsiooni ATC/DDD indeksi 2019/2020 (saksakeelse muudatusega). Hamburgi € Arztekammer kohalik eetikakomitee kiitis selle uuringu heaks (WF-022/21).

Uurimispopulatsioon

Uuringupopulatsioon hõlmas täiskasvanud pikaajalise neerusiirdamise retsipiente, kellel oli funktsionaalsed transplantaadid. See populatsioon valiti patsientide uurimiseks, kes olid stabiilses siirdamisjärgses olukorras ilma arstiabi loomulike kõikumisteta. Seega kaasati patsiendid vanuses 1., 2. jaanuar 017 aastat, kellele siirdati neerud pärast 1998. aastat ja vähemalt 1 aasta enne uuringuperioodi (OPS 5–555 ja ICD Z94.0 pärast 1. jaanuari 2017). ). Välja jäeti patsiendid, kellel oli siiriku kadu ja korduvdialüüsisõltuvus, mis on määratletud dialüüsravina 6 kuu jooksul enne uuringuperioodi (OPS 8–853, 8–854, 8–855, 8–857, EBM 40823–40828 või lisatasu 13602, 13610). , 13611). Piisava võrdluse ja stabiilse siirdamisjärgse olukorra tagamiseks rakendati neid kriteeriume dünaamiliselt enne uuritud perioode vastavalt 2019. ja 2020. aastal. Andmete terviklikkuse tagamiseks jäeti välja patsiendid, kes ei olnud pidevalt AOK-s kindlustatud alates 1. jaanuarist 2017.

Uuringuperiood ja COVID{0}} juhtumid

Uuringuperiood algas 15. märtsil 2019 ja lõppes 30. septembril 2020. Esimesest SARS-CoV-2 nakkusest teatati Saksamaal 27. veebruaril 2020, millele järgnes kiiresti kasvav COVID-19 esinemissagedus ( 19). Märtsi keskel avaldasid Saksamaa föderaal- ja osariikide valitsused sotsiaalseid kontakte piiravad suunised, mis tõid kaasa üleriigilise sulgemise (20, 21). Haiglaid kutsuti üles säilitama COVID{13}} patsientide ravivõimekust, lükates edasi valikulisi protseduure (21). Seoses haigestumuse vähenemisega leevendati juunis järk-järgult sotsiaalseid ja meditsiinilisi piiranguid, millele järgnes vähese esinemissageduse periood kuni septembri lõpuni (19. Seega uurisime perioodi alates 15. märtsist 2020 võrreldes eelmise aastaga ja jagasime selle perioodi veel kaheks faasiks: sulgemise faas 15. märtsist 15. juunini ja sulgemisjärgne faas 16. juunist 30. septembrini.

Tulemusmeetmed

Algtaseme kirjeldamiseks esitame vanuse, soo ja kaasnevad haigused, mida hinnati ambulatoorsete diagnooside ja retseptide kombinatsiooniga eelmisel kalendriaastal (22). Haiglas viibimisi arvestati ainult siis, kui vastuvõtu- ja lahkumiskuupäevad olid uuringuperioodi jooksul. Kuna patsientidel võis haiglatevahelise ümberpaigutamise tõttu olla mitu haiglas viibimist, arvestasime ühe juhtumina patsiendid, kelle haiglas viibimine oli kõrvuti. Valitud haiguste esinemissagedust, mis viisid haiglaravi, hinnati ICD{1}} põhidiagnooside koodide abil (täiendav tabel 1). Haiglasisese ravi puhul näitame haiglas viibimise kestust, protseduure vastavalt OPS-koodidele (täiendav tabel 1), ventilatsioonipäevi, haiglasisest suremust ja suremust 90 päeva jooksul pärast vastuvõtmist. Säilitusravimite muutusi, mida hinnati lunastatud retseptide ATC-koodide järgi (täiendav tabel 1), uuriti väljakirjutamise määra ja annuse muutuste järgi. Retsepti analüüsiti, võrreldes vastava lunastuse saanud patsientide määra ja annuse muutused arvutati kindlaksmääratud päevadooside (DDD) muutuste põhjal patsientidel, kellel oli vähemalt üks uuritava ravimi retsept. Lisaks esitame kõigist põhjustest tingitud suremuse määrad uuringuperioodi jooksul.

Statistilised analüüsid

Kategooriliste muutujate ja keskmiste ning SD kohta esitatakse loendused ja protsendid ning pidevate muutujate puhul mediaanid ja kvartiilidevahelised vahemikud (IQR). Haiglasse vastuvõttu analüüsiti nädalas vastuvõttude koguarvu järgi. Lisaks anname teada haiglaravi, ambulatoorsete ravimite lunastamise ja mis tahes põhjuste suremuse määrad. Valitud haigusjuhtumite esinemissagedused, mis viisid haiglaravi ja hospitaliseerimiseni COVID{1}}, on esitatud esinemissageduse suhtena (IRR). Aastate 2019–2020 suundumuste analüüsimiseks võeti haiglaravile viinud uuritud haigusüksuste puhul 95% usaldusvahemikuga (95% CI) määrade suhtarvud haiglaravile, lunastatud ambulatoorsetele ravimitele ning mis tahes põhjusel suremus ja IRR 95% usaldusvahemikuga. võrreldi Poissoni regressioonimudelite abil. Võimaliku üledispersiooni arvestamiseks kasutati Huberi ja White'i järgi tugevat sandwich-variatsiooni hindajat.

Uuritud perioodide vahel haiglas viibimise karakteristikuid ja COVID-iga {0}} või ilma selleta patsientide omadusi võrreldi ühemõõtmelise hii-ruuttesti abil kategooriliste muutujate jaoks ja korrigeeriti Fisheri täpse testiga arvude puhul, mis on väiksemad kui viis. Normaalse jaotusega pidevate muutujate jaoks kasutati t-testi ja mittenormaalse jaotusega pidevate muutujate jaoks kasutati Mann-Whitney U testi. Coxi regressioonimudeleid kasutati korrigeerimata ja kohandatud riskisuhte arvutamiseks allografti äratõukereaktsioonide korral patsientidel, kellel on steroidide, kaltsineuriini inhibiitorite (CNI) või mõlema 25% vähenemine. Analüüsid viidi läbi kasutades Stata v16.0 (StataCorp, College Station, TX).

Tulemused

Algtaseme omadused ja vastuvõtumäärad Tuvastasime 9739 patsienti, kellele siirdati neer vähemalt 12 kuud enne uuringuperioodi. Eelneva 6 kuu jooksul jätsime välja 1941 patsienti dialüüsi tõttu ja 73 mittetäielike andmete tõttu (täiendav joonis 1). Kokku uuriti 7725 patsienti. Uuringupopulatsioon koosnes 38% naistest ja nende keskmine vanus oli 56,1 aastat (tabel 1). Kõige sagedasemad kaasuvad haigused olid hüpertensioon (85%), koronaararterite haigus (24%), diabeet (20%) ja rasvumine (19%). Aastatel 2019–2020 suri või kaotas siiriku funktsiooni 883 patsienti ja lisaks kaasati 661 patsienti, kuna nad said siirdamist vähemalt 12 kuud varem.

15. märtsist kuni 3. septembrini0, 2020 oli 1 455 137 patsiendipäeva jooksul 3063 vastuvõttu, võrreldes 380{{26 }} vastuvõttu 1 494 353 patsiendipäeva jooksul vastaval perioodil 2019 (sagedussuhe 0,83, 95% CI, 0,77 kuni 0,89; joonis 1). Iganädalaste vastuvõttude koguarvu uurimine näitas, et haiglaravid vähenesid esimese 12 vaatlusnädala jooksul ja võrdsusid ülejäänud perioodi jooksul. Täheldati ka üldist suundumust vastuvõttude vähenemisele suvekuudel. Jaotus vastas hästi määratletud alafaasidele ja teisendati sisseastumismäärade suhteks 0,69 (95% CI, 0,63 kuni 0,75) lukustuses ja 0,97 (95% CI, 0,90 kuni 1,05) sulgemisjärgses faasis võrreldes 2019. aastaga. (Joonis 1).

KLÕPSA SIIA, ET HANKIDA HERBA CISTANCHE NEERUTELE

Hospitaliseerimise omadused

Kaasmõjude analüüsimiseks uuriti haiglas viibimise tunnuseid kõigi COVID-ita{1}} mittevastavate patsientide puhul (tabel 2). Haiglas viibimise kestus oli pandeemia ajal veidi lühem kui eelmisel aastal (–0.6 päeva, P50.03). Erinevusi ei olnud dialüüsis (5,3% 2019. aastal versus 6,1% 2020. aastal), ventilatsioonis (1,3% versus 1,3% mitteinvasiivse ja 1,8% versus 1,7% invasiivse ventilatsiooni puhul) ega intensiivravi ravis (1,1% versus 0,9%). See kehtis võrdselt nii lukustamise kui ka sulgemisjärgse faasi kohta. Pandeemia ajal ei muutunud ka haiglasisene (2,2% versus 2,7%) ja 90-päevane suremus (5,0% versus 5,6%).

COVID{0}}-ga haiglaravi kestis keskmiselt 15,8 päeva. Haiglasisese invasiivse ventilatsiooni ja dialüüsi sagedus oli kumbki 11% (täiendav joonis 2). Haigla- ja 90-päevasuremus COVID-i patsientide-19 patsientide puhul oli vastavalt 9% ja 12%.

Haiglaravi viivate haigusüksuste esinemissagedus

Hospitaliseerimine mitte-COVID-19-nakkushaiguste, nt kopsuhaiguste (IRR 0.8, 95% CI, 0.62 kuni 1.03) ja kuseteede suguelundite tõttu infektsioonid (IRR 0,82, 95% CI, 0,65 kuni 1.{{20}}4), näitasid pandeemia ajal langustendentsi (tabel 3). Südame-veresoonkonna haiguste ja siirdamise äratõukereaktsioonide puhul piirdus see suundumus lukustamise faasiga, samas kui üldine esinemissagedus jäi praktiliselt samaks (IRR 0,91, 95% CI, 0,75 kuni 1,12 südame-veresoonkonna haiguste puhul): IRR 0,95, 95% CI, 0,82 kuni 1,10 allografti äratõukereaktsioonide korral). Ükski haigus ei näidanud pärast sulgemisperioodi tõusu. Haiglaravi COVID-19 IRR oli 0,09 1000 patsiendipäeva kohta kogu perioodi jooksul (129 patsienti) ja 0,12 sulgemisfaasis (85 patsienti). 16 patsiendil toimusid COVID-19 ja siirdamise äratõukereaktsioonid sama haiglaravi ajal, kuid ühelgi patsiendil ei olnud haiglaravil COVID{41}} haigus eelnes siirdamise äratõukereaktsiooni tõttu.

Muudatused hooldusravis

Säilitusravimite kõrvalmõjude hindamiseks piirdusid ravimianalüüsid patsientidega, kellel ei olnud rasket ja haiglaravil COVID-i-19. Pandeemia ajal ei langenud väljaostetud retseptide määr ühegi uuritud kardiovaskulaarse või immunosupressiivse ravimi puhul. Statiin- ja belatatseptiravi saanud patsientide määr 2020. aastal veidi tõusis (IRR 1,05, 95% CI, statiinide puhul 1,02–1,08; IRR 1,39, 95% CI, belatatsepti puhul 1,07–1,81; tabel 4).

Ravimite annustamise analüüs näitas immunosupressiivsete ravimite valdavat vähenemist, samas kui kardiovaskulaarsete ravimite annused jäid stabiilseks (tabel 4). Annuse vähendamine oli kõige iseloomulikum CNI ja steroidide puhul. Takroliimuse ja tsüklosporiini DDD vähenes kumbki 5% (–4,8 DDD, P50.001 ja –3,9 DDD, P50,02, vastavalt) ning steroidide DDD 3% (–2,4) DDD, P,0,001). Neid langusi põhjustas märkimisväärne osa patsientidest, kes vähendasid steroidide (25% patsientidest, kellel on vähemalt üks retsept) või CNI-d (31%) vähemalt 25% võrra. Nendel patsientidel oli suurem siirdamise äratõukereaktsiooni risk võrreldes patsientidega, kelle annust vähendati 25% (riskisuhe [HR] 1,31, 95% CI, steroidide vähendamisel 1,02 kuni 1,67; HR 1,37, 95% CI, 1,09 kuni 1,63 CNI puhul; ja HR 1,40, 95% CI, 1,11 kuni 1,75 mõlema puhul; joonis 2). Isegi pärast kohandamist vanuse, siirdamisest möödunud aja, eelneva aasta allotransplantaadi äratõukereaktsiooni ja uurimata immunosupressiivsete ravimite CNI (HR 1,29, 95% CI, 1,02 kuni 1,63) ning steroidide ja CNI (HR 1,32, 95% CI) järgi. , 1,05 kuni 1,66) olid märkimisväärselt seotud suurenenud allografti äratõukereaktsiooniga. Steroidide puhul näitas see seos pärast kohandamist ainult mitteolulist trendi (HR 1,21, 95% CI, 0,94 kuni 1,55).

Suremus ja COVID{0}}-nakkused

Kokku suri 2019. aastal 132 ja 2020 142 inimest. See tähendab peaaegu võrdset kõigist põhjustest põhjustatud suremust kogu perioodi (IRR 1,15, 95% CI, 0,91 kuni 1,46) ning sulgemise (IRR 1,11, 95% CI, 0,78 kuni 1,57) ja sulgemisjärgsete etappide (IRR 1,11) 95% CI, 0,80 kuni 1,53) võrreldes eelmise aastaga (joonis 3). Piirades analüüsi patsientidega, kellel ei olnud kergeid SRAS-CoV-2 nakkusi või neid oli ambulatoorselt ravitud, näitas kõigi uuritud perioodide suremus marginaalset langustrendi, kuid ei erinenud oluliselt analüüsist, mis hõlmas haiglaravil COVID-19 patsiente või patsiente. eelmisest aastast. 2020. aasta 142 surmast 24 (17%) põhjustasid COVIDiga haiglaravil olevad patsiendid-19. Hospitaliseeritud SARS-CoV-2 infektsioonidega patsiendid olid vanemad ja neil oli suurem tõenäosus diabeet, koronaararterite haigus, krooniline maksahaigus või krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (täiendav tabel 2). Steroidide kasutamist säilitusravis seostati ka COVID-i-19 tõttu haiglaraviga, samas kui mükofenolaatravi oli nende patsientide seas harvem (täiendav tabel 2).

Wecistanche'i tugiteenus - Hiina suurim tsistanšeksportija:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Lisateabe saamiseks ostke:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

SAAN 25% EHHINAKOOSIIDI JA 9% AKTEOSIIDIGA LOODUSLIK ORGAANILINE KISTANŠEKSTRAKT NERENFEKTSIOONIDE PUHUL