Paraneoplastilise sündroomiga dupleksneeru primaarse neeruepitelioidse angiomüolipoomi kliinilised väljakutsed ja ravi
Mar 27, 2022
AbstraktneDupleksi hiiglaslik neeruepitelioidne angiomüolipoomneerudharva on teatatud, eriti paraneoplastilise sündroomiga patsientidel. Käesolevas aruandes kirjeldatakse 33-aastast Miao kodakondsusega meest, kellel esines 6-kuuline vahelduv tuim valu vasakpoolses ülakõhus, mis tekkis pärast söömist. Ultraheli, intravenoosne püelograafia ja kompuutertomograafia näitasid massilist kahjustust, mis paiknes vasakulneerudja ühendatud vasaku neeruarteriga. Radikaalne nefrektoomia viidi edukalt läbi ja operatsioonijärgne histopatoloogiline uuring kinnitas kahjustuse epitelioidse angiomüolipoomina. Samuti viidi läbi paraneoplastilise sündroomi statsionaarne ravi. Käesolevat juhtumit arutatakse patsiendi kliinilise esitluse ja kujutise leidude kontekstis, juhtides tähelepanu selle seisundi väljakutsetele ja ravile, et abistada arste praktikas.
Märksõnad:Dupleksneer, neeruepitelioidne angiomüolipoom, paraneoplastiline sündroom, neer, renaalne
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
SissejuhatusNeeru epitelioidse angiomüolipoomi (EAML) esimene juhtum teatati 1994. aastal.1 Neeru EAML koosneb kahest alatüübist: klassikalisest ja epitelioidsest.2 Sellel mesenhümaalsel kasvajal on pahaloomuline potentsiaal ja sellel on klassikalise angiomüolipoomi kolm komponenti, kuigi see koosneb peamiselt prolifereeruvatest epiteelirakkudest. . Kliinilises keskkonnas ei esine neerude EAML-i mitte ainultneerudja maksas, aga ka retroperitoneaalsetes, vaagna- ja neerupealiste kudedes. EML, mis kuulub kasvajate hemangioperitsütoomi perekonda, omab agressiivset bioloogilist käitumist. Kuid dupleksi esmane hiiglaslik neeru EAMLneerudei ole siiani teatatud, eriti paraneoplastilise sündroomiga patsiendil. Kirjeldame siin haruldast hiiglasliku neeru EAML-i juhtumit sellisel patsiendil, kes võeti hiljuti meie haiglasse. Arutame ka selle seisundi kliinilisi väljakutseid ja ravi.
Juhtumi esitlus 33--aastasel Miao kodakondsusega mehel oli 6-kuuline vähenenud tugevus ja anoreksia ilma ilmse põhjuseta. Need sümptomid kordusid tuima valuga vasakus ülakõhus, mis oli katkendlik ja ilmne pärast söömist. Ta pandi meie osakonda statsionaarsele ravile. Alates sümptomite ilmnemisest oli tema kehakaal vähenenud 13 kg. Füüsiline läbivaatus näitas kerget löökvalu vasakulneerudala. Tehti mitmeid pildiuuringuid. Intravenoosne urograafia paljastas vasakul tohutu ruumi hõivava kahjustuseneerudja parema neeru dupleksse neeruvaagna ja kusejuha väärareng (joonis 1 (a) ja (b)). Vasaku vaagen ja tuppneerudolid kokku surutud ja deformeerunud. Järgnev B-ultraheli uuring näitas suurt massi, millel oli ühtlane kaja. Kuigi selle kuju oli korrapärane, oli selle piir neeru parenhüümiga ebaselge. Lisaks suruti kokku vasaku vatsakese arter ja vasak neeruveen, mis viitab vasakpoolsele võimaluseleneerudkasvaja. Kõhuõõne kompuutertomograafia (CT) näitas suurt massi segatud tihedusega vasaku neeru ülemises pooluses ja kasvaja CT väärtus tavalisel skaneerimisel jäi vahemikku 79 kuni 82. Maksimaalne suurus CT põikilõikes oli u. 15,8 ± 12,3 18,7 cm ja kasvaja sees täheldati selge piiriga nekrootilist vedeldamist (ebaühtlane suurenemine) (joonis 1 (c) ja (e)). Arteriaalses faasis ühendati vasaku neeruarteriga mitu tugevdatud vaskulaarset varju ja vasakpoolne ülemine neerutupp laienes (joonis 1 (d) ja (f)). Sees täheldati veetaolise tihedusega lehetaolist varju ja külgnevad koestruktuurid nihkusid rõhu all. Suurenenud lümfisõlmi kõhuõõnes ega retroperitoneumist ei leitud Rutiinne operatsioonieelne vereanalüüs näitas punaste vereliblede arvuks 3,53 1012/L, hemoglobiinisisalduseks 75.00 g/l, punaste vereliblede mahuks 26. 00 protsenti ja trombotsüütide arv 918.00 109 /L. Lisaks oli kasvaja markeri neuronispetsiifilise enolaasi kontsentratsioon 124,2 ng/ml. Operatsioonieelsete uuringute järgi ei olnud patsiendil operatsiooniks vastunäidustusi; vere hüübimisfunktsioon ning elektrokardiograafia ja rindkere radiograafia leiud ei näidanud olulisi kõrvalekaldeid. Tehti vasaku neeru hiiglasliku kasvaja retroperitoneaalne laparoskoopiline radikaalne resektsioon koos paraabdominaalse aordi ja neeru hilar-lümfisõlmede dissektsiooniga. Sõltuvalt intraoperatiivsest olukorrast olime valmis üleminekuks avatud operatsioonile. Operatsiooni käigus avastasime ootamatult vasakust neerust kahepoolsed kusejuhad, mida operatsioonieelsel pildiuuringul ei olnud kujutatud,
and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00 109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /L). Teisel operatsioonijärgsel päeval tekkis patsiendil äkiline teadvuse häire koos sagedaste krampidega ilma ilmse põhjuseta ning tal oli uimasus ja värinad. Need kõrvalekalded taandusid pärast sümptomaatilist ravi. Seitsmendal operatsioonijärgsel päeval näitas rutiinne vereanalüüs trombotsüütide arvuks 1012.00 109 /L ja trombotsütoosi taset 0,66 protsenti ; seetõttu soovitasime patsiendil võtta tromboosi vältimiseks suukaudseid aspiriinitablette. 14. operatsioonijärgsel päeval oli trombotsüütide arv 518.00 109 /L ja trombotsütoosi tase 0,41 protsenti . Patsient paranes hästi ja ta lasti koju 14. operatsioonijärgsel päeval. 23. operatsioonijärgsel päeval näitas rutiinne vereuuring trombotsüütide arvuks 390,00 109 /l ja trombotsütoosi taset 0,29 protsenti. Pärast nende tulemuste kaalumist soovitasime patsiendil aspiriini võtmise lõpetada. Operatsioonijärgse mikroskoopilise patoloogilise uuringu käigus nähti vasakpoolses ülemises neerus punakaspruuni massi umbes 19,0 12,0 11,0 cm3, mis sisaldas kahepoolsete kusejuhadega lõiku. Lõikepind oli hallikasvalge ja kollane, lillkapsalaadne ja ebakorrapärane. Mõned lõigu piirkonnad näitasid hemorraagiat ja nekroosi (joonis 1 (i)). Mikroskoopiliselt koosnes kasvajakude väärarenenud veresoontest, spindlikujulistest silelihaskimpudest ja rasvkoest ning peamiselt spindlikujulistest ja hulknurksetest epiteelirakkudest, millel oli ohtralt eosinofiilset granuleeritud tsütoplasma. Mõnes piirkonnas täheldati suure tuumaga epiteeli päritolu ganglionrakke. Strooma ja tuumajaotus olid kergesti nähtavad, nende paigutus oli ebaühtlane ja nööriline. Mõnes piirkonnas võib täheldada epiteeli päritoluga ganglionitaolisi rakke, millel on suur tuum. Anaplaasia ja mitoos olid samuti kergesti jälgitavad, näidates lehe- ja ribataolisi paigutusi. Neerude EAML-i diagnoosimist toetasid hematoksüliin-eosiini värvimine ja immunohistokeemilised markerid (joonis 2(a)), mis näitasid positiivset vimentiini, HMB-45 ja melaan-A suhtes; nõrk positiivsus Ki-67 jaoks (umbes 1–5 protsenti); ja negatiivsus epiteelirakkude suhtes (tsütokeratiin) (joonis 2(b)–(f)). Pärast väljutamist jälgimisel ei leitud primaarse kahjustuse kordumist ega kaugeid metastaase.
Arutelu Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 cm. Käesoleval juhul oli kasvaja suhteliselt suurem, patoloogilistes lõikudes oli nekrootiline kude ja kartsinoidkude, mis on kooskõlas ülaltoodud kliiniliste tunnustega. Kasvaja tekkis aga dupleksneeru ülemises neerus. Seda, et kasvaja pigistas ainult alumist neerukudet ega tunginud alumisse neerukoesse, peetakse haruldaseks.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
EML on sageli hüpoehoiline ja näitab heterogeenset piigi suurenemist või pseudotsüstide moodustumist ultraheli abil. Mõned eksperdid on teatanud, et enamik EAML-i juhtudest ilmnevad suure tihedusega tahkete kahjustustena tavalistel skaneeringutel ja kiire sisse- ja aeglustumise mustrina täiustatud CT-s. EAML-i võimalust võib kaaluda, kui neerukasvajad on segatud rasvkoega, mis sisaldab suures koguses pehmeid kudesid.9 Kui magnetresonantstomograafia näitab järk-järgult suurenevat T1-kaalutud signaali (äge hemorraagia) ja madalat T{{5} }kaalutud signaali (kahjustuse väga rakulise olemuse tõttu) võib täheldada ilmset serva ja heterogeensuse suurenemist.10 Hematoksüliin-eosiiniga värvimise korral näitab EAML enamikul juhtudel epiteelirakkude proliferatsiooni ja veresoonte invasiooni, millega kaasneb atüüpia, mitootiline aktiivsus. , nekroos ja hemorraagia. Nägemisväljas on sageli rohkesti eosinofiilset granuleeritud tsütoplasmat ja mõnes piirkonnas on täheldatud epitelioidse päritoluga gangliosiiditaolisi rakke. Enamikul juhtudel on EAML-i kasvajakudede epiteelirakud immunohistokeemiliselt positiivsed melanotsüütide markeri HMB-45 ja müoidmarkeri melan-A suhtes; nõrgalt positiivne E-kadheriini ja b-kateniini suhtes; ja negatiivne epiteelirakkude (tsütokeratiin), närvirakkude (S-100), silelihaste aktiini ja desmiini suhtes.11,12
Paraneoplastiline sündroom on märkide ja sümptomite kogum, mis ei ole põhjustatud kasvaja või selle metastaaside otsesest invasioonist, vaid arenevad välja sekundaarselt vähi oletatavasti immuunvahendatud kaugmõjude tõttu teistele süsteemidele või organitele. Mõjutatud patsientidel on kõige sagedamini kõrge punaste vereliblede settimise määr, kõrgenenud trombotsüütide arv ning hormoonide ja immuunsüsteemi kõrvalekalded. Käesoleval juhul võis kõrge operatsioonieelse trombotsüütide arvu põhjustada kasvajarakkude interleukiin 6 tootmine, mis stimuleerib trombopoetiini tootmist maksas, ja megakarüotsüütide edasine indutseerimine luuüdis, mille tulemuseks oli lõpuks trombotsütoos.13 operatsiooni ajal normaliseerus trombotsüütide arv järk-järgult antikoagulantravi (aspiriin) abil. Neerude EAML-i vähese esinemissageduse tõttu üldpopulatsioonis ei ole ravimeetodid ühtsed. Käesoleval juhul ei tuvastanud operatsioonieelne läbivaatus ilmset invasiooni ümbritsevatesse kudedesse ja kaugematesse elunditesse. Viidi läbi suure vasaku EAML-i laparoskoopiline radikaalne resektsioon koos kasvaja eemaldamise avatud operatsiooniga ning see protseduur kombineeriti kõhuaordi lümfisõlmede ja neerude hilar-lümfisõlmede dissektsiooniga. Kaasaegne laparoskoopia võimaldab praegu tohutute neerukasvajate radikaalset resektsiooni, parandades samal ajal patsiendi operatsioonijärgset elukvaliteeti ja vähendades valu. Viimastel aastatel on erakorralises olukorras suurte kahjustuste jaoks vajalik kogemuste tase ja laparoskoopilised oskused dramaatiliselt muutunud. Kõrge oskustaseme kasulik mõju on erakorralise laparoskoopia korral silmatorkavam. Seega on laparoskoopiliste oskuste täiustamine muutumas uuenduslikuks lähenemiseks kirurgilistele hädaolukordadele.14
CISTANCHE PARANDAB NEeru-/NEERUNEKTSIOONI
Pärast regulaarset jälgimist käesoleval juhul ei täheldatud esmase kahjustuse ekstsisioonikohas ei kordumist ega kaugeid elundimetastaase. Mõnel patsiendil ei ole aga ainult kirurgiline ravi ravitav. Kaaluda tuleks ka adjuvantravi, nagu keemiaravi, ja neid regulaarselt üle vaadata.15,16 Patsiente, kellel on metastaatiline EAML või keda ei saa kirurgiliselt ravida, võib ravida süsteemse kemoteraapiaga. Mõned teadlased on leidnud, et kemoteraapiaravimil doksorubitsiinil on teatav mõju neerude EAML-i ravile; selle pikaajalisi toimeid ei ole siiski kindlaks tehtud.17 Lisaks on uuringud näidanud, et neerude EAML ei ole kiiritusravi suhtes tundlik.18 Kenerson jt19 leidsid, et mTOR-rada aktiveerus neerude EAML-i kasvu ja progresseerumise ajal ebanormaalselt; seega võib mTOR-i inhibiitorite, nagu rapamütsiini, everoliimuse ja teiste kasutamine viia kasvaja vähenemiseni. Inoue et al.20 teatasid, et MDM2 valk oli primaarse EAML-i korral negatiivne ja näitas järk-järgult suurenevat tendentsi kahel metastaaside või retsidiiviga patsiendil. Need leiud näitavad uute prognostiliste tegurite tõenäosust EAML-i ravi sihtmärkidena.
JäreldusedNeeru EAML on madala astme pahaloomuline kasvaja. Spetsiifiliste kliiniliste sümptomite puudumise tõttu võetakse arvesse mitmesuguste pildiuuringute tulemusi ning mõned patsiendid vajavad lõpliku diagnoosi saamiseks siiski kirurgilist uurimist ja patoloogilist uurimist. Radikaalne kirurgia võib olla neerude EAML-i peamine ravi, samas kui keemiaravi ja kiiritusravi saab kasutada adjuvantravina. Selle kasvaja pahaloomulise potentsiaali tõttu on siiski pärast operatsiooni vaja regulaarset jälgimist. Kaugmetastaasidega patsiente võib ravida seotud keemia- ja kiiritusraviga. Vajalik on täiendav kogemus neerude EAML-iga.
