NIRS-i poolt mõõdetud aju ja neerude hapnikusisaldus, mis on seotud patenditud arterioosjuhaga enneaegsetel imikutel: perspektiivne vaatlusuuring
Feb 23, 2022
TaustAvatud arterioosjuha (PDA) esinemissagedus neljapäevaste enneaegsete imikute seas on ligikaudu 10 protsenti 30–37 rasedusnädalal sündinud imikute seas, 80 protsenti 25–28 rasedusnädalal sündinud imikute seas ja 90 protsenti tiinuste seas. need, kes on sündinud 24. rasedusnädalal [1]. PDA olemasolu võib põhjustada kanalite varastamise nähtust, mida tuntakse ka kui hemodünaamiliselt olulist PDA-d (hsPDA), mis põhjustab kopsu hüperperfusiooni ja süsteemset hüpoperfusiooni. Te ductal steal nähtus vähendab aju- janeeru- piirkondlik verevool ja suurendab kopsu- ja intraventrikulaarse hemorraagia (IVH), nekrotiseeriva enterokoliidi (NEC), ägeda riskineerukahjustus,bronhopulmonaarne düsplaasia (BPD) ja surm [2–6].
Vastsündinute populatsioonis kasutatakse laialdaselt ehhokardiograafiat, mitteinvasiivset ja suhteliselt lihtsat meetodit ductus arteriosuse (DA) avatuse diagnoosimiseks voodikohas. See võib käsitleda anatoomilisi DA tunnuseid (juha suurus ja vasaku aatriumi/aordijuure suhe (LA/Ao)) ja hemodünaamilisi efekte (šundi suund ja suurus) verevoolu Doppleri abil. Ehhokardiograafia nõuab aga kogemust ja spetsiifilist väljaõpet ning sageli ei saa lastekardioloogid seda õigel ajal teha.
PDA hemodünaamilist tähtsust, mis on väga oluline tegur, tuleks tõlgendada, võttes arvesse gestatsiooni- ja kronoloogilist vanust ning muid võimalikke mõjureid; kuid arutelud hsPDA kõige sobivama identifitseerimismeetodi ja isegi defineerimise üle jätkuvad [7]. Veelgi olulisem on see, et praegu pole teada, kuidas hsPDA mõjutab piirkondlikku verevoolu enneaegsete imikute kõige haavatavamates organites, nimelt ajus,neerudja soolestikku ning olemasolevad kliinilised uuringud on vastuolulised.
Lähis-infrapuna spektroskoopia (NIRS) on mitteinvasiivne kliiniline tööriist, mis võib anda pidevat ja reaalajas teavet kudede piirkondliku hapnikuküllastuse (rSpO2) kohta ja kaudselt teavet piirkondliku elundi perfusiooni kohta. See põhineb bioloogiliste kudede (luu, naha ja pehmete kudede) suhtelisel läbipaistvusel ja võimel eristada hapnikurikast hemoglobiini deoksüdeeritud hemoglobiinist, kuna neil on erinevad neeldumisspektrid. Hapnikuga küllastunud ja üldhemoglobiini suhe on rSpO2 [8]. Enneaegsete vastsündinute normaalsete NIRS-väärtuste määramiseks ja NIRS-i kasutamise hindamiseks piirkondliku aju janeerudhapnikuga varustamine erinevates patoloogilistes tingimustes, sealhulgas PDA [9, 10]. Vaatamata aju- ja perifeerse NIRS-i seire kasvavale kliinilisele kasutamisele enneaegsetel imikutel, on selle rutiinne kasutamine ja tähtsus PDA olulisuse määramisel endiselt vastuoluline [11–13].
Selle uuringu eesmärk oli hinnata DA avatust ja olulisust, kasutades ehhokardiograafia täiendava vahendina vanemate kui 72 tunni vanustel enneaegsetel imikutel tehtud NIRS-i kahe koha mõõtmisi. Hüpoteesime, et hsPDA tulemuseks on olulised aju- janeeru-hüpoperfusioon, mida kajastavad NIRS-i mõõtmised.
Märksõnad:Patent arterioosjuha, enneaegne imik, aju hapnikuga varustamine, neerude hapnikuga varustamine, lähiinfrapuna spektroskoopia, neer, neer.
meetodid
PatsiendidProspektiivne vaatluskeskusepõhine uuring viidi läbi kolmanda taseme NICU-s. Selle uuringu kiitis heaks piirkondlik eetikakomitee ja see registreeriti aadressil clini caltrials.com (reg. nr NCT04295395). Enne registreerimist saadi vanemate teadlik nõusolek. Väga madal sünnikaal (VLBW) (<1500g) infants="" with="" gestational="" ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who="" underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were="" included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major="" congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">
Uuringu ülesehitus Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2 mm. Ehhokardiograafia tehti pärast 3. elupäeva, et vältida võimalikku kahesuunalist šuntimist üleminekuperioodil. Patsiendid, kellel oli avatud DA ilma ülalnimetatud hemodünaamilise tähtsuse kriteeriumideta, määrati PDA rühma. Kõik ehhokardiograafilised uuringud viis läbi lastekardioloog. DA-d hinnati kõrge parasternaalse vaate põhjal, kasutades värvi Doppleri hindamist. Te DA läbimõõt mõõdeti kõige kitsamas kohas. Te LA/Ao suhet mõõdeti parasternaalses pikiteljes, kasutades M-režiimi. Juhade sulgumine dokumenteeriti värvilise Doppleri skaneerimisel verevoolu puudumisega. Kui ehhokardiograafia näitas suletud DA või kanali avatust, loeti mõõtmised kehtivaks 24 tundi. Resistiivset indeksit (RI) hinnati eesmises ajuarteris (ACA) pulsslaine Doppleri abil NIRS-i jälgimise päeval. Andmete kogumine: koguti perinataalsed ja demograafilised andmed ning pärast registreerimist saadi kolju ultraheliuuringu algtaseme andmed. NIRS-i (NONIN SenSmart, X-100, USA) kasutati kahes kohas piirkondlike kudede hapnikusisalduse mõõtmiseks. Vastsündinute/lasteandurid (mittekleepuv SenSmart 8004CB-NA EQUANOXTM tehnoloogiaga) kanti otsmikule külgsuunas keskjoonest, kulmudest kõrgemale ja juuksepiirile allapoole kas vasakule või paremale tagumisele fanbile niudeharja kohal ja allapoole. kaldavaru mõõta aju- janeeru-rSpO2, kasutades anduri kinnitamiseks ümbrist. NIRS-aparaat jäeti pidevaks andmete kogumiseks paigale 12 tunniks. Salvestus katkestati korraks iga 3 tunni järel, et andur ümber paigutada mediaalselt või külgsuunas, et vältida naha verevalumite teket või purunemist. Andmete salvestamisel järgiti minimaalse käitlemisega õendusabi juhiseid [14]. Kõiki 12 tundi kogutud andmeid analüüsiti igas rühmas, välja arvatud hsPDA rühm, kus kasutati 1-tunnist analüüsi (ravi kiireks alustamiseks). Samal ajal mõõdeti SpO2, et arvutada fraktsionaalne kudede hapniku ekstraheerimine (FTOE), mis kajastab kudede hapniku kohaletoimetamise ja kudede hapnikutarbimise vahelist tasakaalu, mõjutades kaudselt kudede perfusiooni [15]. Kõigil rühmadel oli sama küllastuse eesmärk 89–95 protsenti madalaima võimaliku FiO2-ga ning alumine ja ülemine häirepiir vastavalt 88 ja 96 protsenti. Tserebraalne-neeru-hapnikusisalduse suhe (CROR) arvutati piirkondliku põhjalneeru-ja ajukoe hapnikusisalduse tase. Iga uuritud imiku kohta koguti andmeid GA, sünnikaalu, soo, sünnituse tüübi, sünnituseelsete steroidide, Apgari skooride 1 ja 5 minuti pärast, pindaktiivse aine manustamise, vere pH, laktaadi, trombotsüütide arvu, hemoglobiini, hematokriti, FiO2 vajaduse kohta registreerimisel, vajadus hingamise toetamise järele (mitteinvasiivne (nasaalne pidev positiivne hingamisteede rõhk (NCPAP)) või invasiivne (mehaaniline ventilatsioon)) ja uriinieritus.
Statistiline analüüs:Kvantitatiivsete ja kvalitatiivsete andmete kirjeldamiseks kasutatakse vastavalt sagedust ja keskmist (standardhälvet). Kvantitatiivsete parameetrite võrdlemiseks katsealuste rühmade vahel kasutati te chi-ruut testi. Subjektirühmade keskmiste erinevuste hindamiseks kasutati ühesuunalist ANOVA-d. Paaripõhiseks võrdluseks kasutati post hoc analüüsi Bonferroni korrigeerimisega mitme võrdluse jaoks. Kahepoolset p-väärtust, mis oli väiksem kui 0,05, peeti oluliseks. Statistiline analüüs viidi läbi, kasutades Statistical Analysis System (SAS) paketi versiooni 9.2.
TulemusedKaasamise kriteeriumidele vastas kokku 147 patsienti ja 24 patsienti jäeti välja nõusoleku tagasivõtmise (n=10), kaasasündinud väärarengute (n=5) ja sepsise/hemodünaamilise ebastabiilsuse (n=9) tõttu. ) (joonis 1). Kuuekümne neljal vastsündinul ei olnud PDA-d ning 41 ja 18 patsienti määrati vastavalt PDA ja hsPDA rühma. Patsientide üldised omadused on toodud tabelis 1. Rühmade vahel ei olnud olulisi erinevusi soo, Apgari skoori, trombotsüütide arvu ega uriinierituse osas. GA ja sünnikaal olid pindaktiivse aine manustamise ajal madalaimad
määrad ja hapnikuvajadus olid kõrgeimad HsPDA rühmas ja erinesid oluliselt. Ilma DA-ta patsientidel oli kõrgemneeru-rSpO2 ja madalamneeru-FTOE väärtused kui PDA ja hsPDA rühmad. Aju rSpO2 oli hsPDA rühmas oluliselt madalam kui teistes rühmades (tabel 2). Rühmade vahel ei olnud aju FTOE-s olulisi erinevusi. Juha läbimõõt ja LA/Ao suhe olid olulisel määral korrelatsioonisneeru-FTOE janeeru-rSpO2, kuid mitte aju NIRS-i mõõtmistega. Spearmani korrelatsioonikoefitsiendid hemodünaamilise tähtsuse ehhokardiograafiliste parameetrite ja NIRS-i mõõtmiste vahel on toodud tabelis 3.
Arutelu Meie uuring näitab, et VLBW enneaegsetel imikutel (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral="" oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with="" echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also="" demonstrated="" that="">neeru-Piirkondlik hapnikuga varustamine on kõrgem patsientidel, kellel puudub PDA või suletud DA, kui PDA ja hsPDA-ga imikutel. Seevastu hemodünaamiliselt ebaolulise PDA-ga imikute aju hapnikuga varustamine ei erine suletud DA-ga vastsündinute omast. Piirkondlik hapnikuga varustamine mõjutab koe kasutatava hapniku kogust. Meie uuring leidis hsPDA rühmas märkimisväärselt madalamat aju rSpO2. See leid on vastuolus mitmete uuringute tulemustega, mis ei leidnud rühmades aju piirkondlikus hapnikuga varustamises erinevusi [11, 13, 16, 17]. Üks seletus sellele leiule võiks
olgu see, et hsPDA rühma patsientidel oli madalam SpO2, hoolimata sellest, et nad said rohkem täiendavat hapnikku ja invasiivset hingamistoetust. Kuid meie uuringus ei olnud aju FTOE rühmades märkimisväärselt erinev, mis on kooskõlas ülalnimetatud uuringutega. Teoreetiliselt peaks aju madalam rSpO2 põhjustama kõrgemat aju FTOE-d, mis avaldab avaldatud uuringute kohaselt aju halvenenud perfusiooni [18, 19]. Seevastu terve aju autoregulatsioon tagab stabiilse verevoolu vaatamata vererõhu kõikumisele. Varasemad uuringud näitasid aga, et enneaegsetel vastsündinutel on autoregulatsiooni võime teadmata määral vähenenud [20]. Lisaks mõjutab suur PDA enneaegsetel imikutel negatiivselt aju vereringet, mis võib põhjustada aju piirkondliku hapnikusisalduse vähenemist [21]. Meie uuringus koosnes hsPDA rühm kõige väiksematest ja "haigematest" imikutest, kellest enamik vajas mehaanilist ventilatsiooni. Varasemad uuringud näitavad, et respiratoorse distressi sündroom (RDS) soodustab patsientidel aju autoregulatsiooni puudumist, mis võib seletada korrelatsiooni puudumist aju rSpO2 ja FTOE vahel meie patsientidel [22]. Siiski, Schwarz et al. [23] leidsid kõrgema aju FTOE ilma madalama rSpO2ta ja Arman et al. [24] ja Poon & Tagamolila [25] leidsid enne PDA meditsiinilist ja/või kirurgilist sulgemist VLBW enneaegsetel imikutel hsPDA-ga märkimisväärselt madalama aju rSpO2 ja kõrgema aju FTOE.
Meie uuring näitas ka, et PDA ja hsPDA-ga vastsündinutel on see oluliselt madalamneeru-küllastustasemed ja kõrgem FTOE kui imikutel, kellel pole pihuarvutit. Need leiud on vastuolus Chock VY et al., kusneeru-küllastus alla 66 protsendi oli seotud hsPDA-ga [11]. Me oletame, et PDA-l on sõltumata DA suurusest ja hemodünaamilisest tähtsusest negatiivne mõjuneeru-verevool. Kuigi statistilist olulisust ei saavutatud, teatas van der Laan ka kõrgemastneeru-küllastus ja madalamneeru-FTOE imikutel, kellel pole pihuarvutit, kui neil, kellel on PDA ja hsPDA, mis on meie omaga paralleelne [13]. Selle leidmist võib veelgi viidata Petrova jt läbiviidud uuringule. mis näitas eineeru-piirkondliku küllastuse või neerude FTOE erinevused mõõduka ja suurte pihuarvutite vahel [16]. Need leiud on veenvad, mis esindavad kanalite terase nähtust, mis põhjustab märkimisväärselt vähenenud verevoolu PDA-st distaalses, sealhulgasneerud.Seevastu aju säilinud autoregulatsioon seletab tõenäoliselt neeru rSpO2 ja FTOE suuremat tundlikkust kui hsPDA-ga imikute ajumõõtmised [11]. Vaatamata mõjule neerude küllastumisele ja FTOE-le oli uriinieritus kõigis kolmes rühmas normaalses vahemikus. Me ei leidnud mingit korrelatsiooni ACA RI ja aju rSpO2 vahel, kuid Armani jt uuring. leidis, et Doppleri ja NIRS-i mõõtmised olid olulises korrelatsioonis [24].
Nendel ebajärjekindlatel leidudel on mitu võimalikku põhjust. Mõnedes uuringutes hinnati ainult kanali suurust ja ei hinnatud voolumustrit ja/või võimalikku mahu ülekoormust [16, 17]. Veelgi enam, uuringutes esines NIRS-i rakendusaegades olulisi erinevusi – enim kasutati NIRS-i kuni 1 tund ja ainult Chock jt, Arman jt. ja Poon & Tagamolila kasutasid NIRS-i 24 tundi või kauem. Lisaks kaasati mõnedes uuringutes vasopressorravimeid saanud imikud hsPDA rühmadesse sagedamini kui kontrollrühmadesse, mis võis mõjutada aju hapnikuga varustamist [17, 26]. Lisaks oli kaasamise ajastus uuringutes erinev ja enamik teostas NIRS-i seiret esimese 72 tunni jooksul pärast sündi, mida võib pidada üleminekuperioodiks [13, 16]. Lõpuks, nagu vastsündinute uuringutes tüüpiline, koosnes enamik uuringuid suhteliselt väikestest valimitest, mis võib vähendada oluliste erinevuste saamise võimalust.
Muud hsPDA või PDA-ga seotud leiud ei erinenud varasematest leidudest. Laktaadi tase rühmade vahel ei erinenud, kuna varasemad uuringud näitasid, et see on PDA halb näitaja [27]. Trombotsüütide arv meie rühmades ei erinenud, kuigi mõned uuringud on näidanud marginaalset seost PDA ja madala trombotsüütide arvu vahel esimestel elupäevadel [28]. Seda tulemust ei leitud, võib-olla seetõttu, et meie patsiendid olid üleminekuperioodist üle. Nagu varasemates uuringutes kirjeldatud, oli hsPDA patsientidel suurem hapnikuvajadus ja suurenenud mehaanilise ventilatsiooni määr [7, 29]. Seda võib aga seostada muude teguritega, nagu madalam sünnikaal ja GA, kuna mõned uuringud ei näita erinevusi noPDA ja PDA rühmade vahel [30, 31].
Tunnistame oma uuringu piiranguid. Esiteks ei saanud me enne kaasamist fuidteraapia andmeid, mis oleks võinud mõjutada valimi rühmitamist. Samuti otsustasime hinnata PDA-d pärast üleminekuperioodi 3-päevast, et vältida vastsündinute, mitte lastekardioloogide põhjustatud segadust, hinnates PDA hemodünaamilist tähtsust ja võimalikku sulgemist. Lisaks erinesid uuritud rühmade vastsündinud märkimisväärselt ja hsPDA rühm koosnes madalaima GA ja sünnikaaluga imikutest. See pöördkorrelatsioon GA ja sünnikaaluga on aga hästi teada ja oodatav, arvestades suhteliselt suurt valimi suurust [32, 33]. Teiseks kaasati patsiendid ühte asutusse, mis soosib hsPDA agressiivset juhtimist, selle asemel, et oodata võimalikku spontaanset kanalite sulgemist. Lõpuks oli hsPDA rühma suurus suhteliselt väike ja võis olla alaesindatud. Sellest hoolimata näitavad meie uuringutulemused, et aju- janeeru-piirkondlikud NIRS-i mõõtmised võivad anda lisateavet h sPDA hindamiseks ja raviotsuste tegemiseks. Edasised tulevased mitmekeskuselised uuringud võiksid selgitada NIRS-i rolli pihuarvutite juhtimises. Meie uuringul on ka mõned tugevad küljed. Kõik imikud said ehhokardiograafilisi hinnanguid, mis hõlmasid kanali suuruse, voolumustri ja LA / Ao suhte uuringuid, samas kui mõned varasemad uuringud hõlmasid hemodünaamilise tähtsuse ainsa määrajana ainult kanali suurust. Ükski värvatud patsient ei saanud vasoaktiivseid ravimeid, mis võiksid kahjustada aju ja/võineeru-autoregulatsioon. Lõpuks koguti kõik andmed perspektiivselt
JäreldusedMeie kohordis leidsime statistiliselt olulise erinevuse aju hapnikuga varustamises hsPDA rühma ning PDA ja noPDA rühmade vahel. Lisaks soovitame sedaneeru-Juha olemasolu mõjutab rSpO2-d ja FTOE-d varem ning need on kanali varguse suhtes tundlikumad kui aju rSpO2. Autorid järeldavad, et NIRS-i saab kasutada täiendava teabe andmiseks VLBW puhul, < 32-nädal="" ga,="" enneaegsetel="" imikutel,="" kes="" on="" vanemad="" kui="" 72="" tundi,="" seoses="" ravi="">
