Vererõhu kontroll diabeetilise neeruhaigusega patsientidel Ⅰ

Diabeetiline neeruhaigus (DKD) on kõige levinumlõppstaadiumis neeruhaiguse põhjus. Vererõhk(BP) kontroll võib vähendada riskekardiovaskulaarne (CV) haigestumus, suremusjaneeruhaiguse progresseerumine. Hiljuti soovitati neeruhaiguse: globaalsete tulemuste parandamise (KDIGO) juhistes rakendada intensiivsemat vererõhu kontrolli eesmärgiga süstoolne BP (SBP)<120 mmHg based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by theneerukahjustuse ohtseotud amadalam BP sihtmärk. Äärmiselt madal BP tase võib aga osaliselt süvendadaneerufunktsioonja CV tulemused. Siin püüdsime üle vaadata olemasoleva kirjanduse optimaalse BP kontrolli kohta, kasutades DKD ravimeid.

Märksõnad: vererõhk,Diabeet, Neer, Suremus

KLÕPSA SIIA, ET HANKIDA CISTANCHE KROONI RAVIKS

SISSEJUHATUS

Diabeetiline neeruhaigus (DKD) on lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESKD) kõige levinum põhjus maailmas1. Korea ESKD registri (Korean Renal Data System, KORDS) andmetel on selle esinemissagedus plahvatuslikult kasvanud 10%-lt 1985. aastal 49,8%-ni 2020. aastal2. DKD esmased kliinilised ilmingud hõlmavad glomerulaarset hüperfiltratsiooni, albuminuuriat ja arteriaalset hüpertensiooni, mis lõpuks viivad madalama hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruseni (eGFR)3. Kroonilise neeruhaiguse (CKD) progresseerumine on diabeediga patsientidel tunduvalt kiirem kui diabeedita patsientidel4) .

Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteem (RAAS) on kõige olulisem ravi sihtmärk. RAAS-i aktiveerimine suurendab glomerulaarkapillaaride hüdraulilist rõhku ja häirib neerude veresoonte autoregulatsiooni, põhjustades edasist neerukahjustust). Seega on RAAS-i aktiveerimise range kontroll vererõhu (BP) ja uriini albumiini taseme kontrollimisel DKD juhtimisel ülioluline.

Hiljutised kliinilised uuringud on näidanud, et range BP-kontroll võib vähendada kardiovaskulaarsete (CV) haigestumuse ja suremuse määra, samuti neeruhaiguste progresseerumist. Vererõhu taseme märkimisväärne langus võib aga paradoksaalsel kombel neerukahjustusi ärritada6, 7). Seetõttu tuleks optimaalse BP kontrolli määramisel südame-veresoonkonna haiguste ja igasuguse surma ennetamiseks võtta arvesse neerufunktsiooni seisundit ja ESKD riski. Praegu kasutatakse sageli diabeediga patsientide siht-BP-d, kuna ükski randomiseeritud kontrollitud uuring (RCT) ei ole määranud DKD-ga patsientide siht-BP-d.

DKD-ga patsientide neerufunktsiooni halvenemise edasilükkamiseks on soovitatav kasutada multidistsiplinaarset lähenemist. Kuigi selles uuringus uuriti DKD-ga patsientidel kasutatavaid antihüpertensiivseid ravimeid, on elustiili muudatused, sealhulgas madala soolasisaldusega dieet, kehaline aktiivsus, suitsetamisest loobumine ja kaalujälgimine, vaja prioriteediks seada. Lisaks on hiljutised kliinilised uuringud naatrium-glükoosi kaastransporter 2 inhibiitorite, peenema enooni ja selektiivsete endoteliin A retseptori antagonistide kasutamise kohta näidanud paljutõotavaid tulemusi. Naatrium-glükoosi kaastransporter 2 inhibiitoreid ja peenemat enooni on soovitatud kasutada viimastes Neeruhaigusi parandavate globaalsete tulemuste (KDIGO) juhistes8. Kuigi need ained ei kuulu käesoleva ülevaate ulatusse, võib nende kasutamine II tüüpi diabeediga patsientide neeruhaiguse progresseerumist nõrgendada. Seetõttu püüdsime üle vaadata olemasoleva kirjanduse optimaalse BP kontrolli kohta, kasutades nendel patsientidel ravimeid.

Neerude hemodünaamika diabeetilise neeruhaiguse korral: seos albuminuuria, hüpertensiooni ja neerufunktsiooni vahel

I tüüpi diabeediga patsientidel areneb hüpertensioon samaaegselt albuminuuria või ilmse nefropaatiaga; II tüüpi diabeediga patsientidel eelneb albuminuuriale sageli hüpertensioon ja eGFR väheneb). Hüpertensioon esineb koos teiste CV riskifaktoritega, nagu insuliiniresistentsus, düslipideemia ja rasvumine. Need riskitegurid võivad süsteemset hüpertensiooni veelgi süvendada ja olla nii neerufunktsiooni halvenemise põhjuseks kui ka tagajärjeks. Süsteemne hüpertensioon suurendab intraglomerulaarset rõhku, kutsudes esile hüperfiltratsiooni ja proteinuuria). Lisaks halvendab neerude veresoonte autoregulatsiooni häirivate vasoaktiivsete tegurite ületootmine glomerulaarset hüperfiltratsiooni, milles RAAS-i aktiveerimine mängib otsustavat rolli 10, 11). Angiotensiin II lokaalne tootmine kutsub esile intraglomerulaarse hüpertensiooni, proteinuuria ja põletikuradade, mis aitavad kaasa DKD patognoomiliste tunnuste, nagu glomerulaarne hüpertroofia ja skleroos, tubulointerstitsiaalne põletik ja fibroos, arengule12). Albumiini eritumise suurenemine uriiniga (AÜE) on generaliseerunud vaskulaarse düsfunktsiooni varajane neerude ilming ning see võib olla neeru- ja CV-riski näitaja. Araabia Ühendemiraatide määr, isegi normaalses vahemikus, on seotud muutustega BP tasemes, hüpertensiooni tekkega ja neerude veresoonte resistentsusega, mis on eriti ilmne neerufunktsiooni häirete korral14, 15). Albuminuuria suurenemine on ESKD progresseerumise ennustaja). Hiljutised uuringud on kinnitanud, et AÜE määra tõus põhjustab halbu CV ja neerude tulemusi, samas kui optimaalse BP kontrolliga saavutatud albuminuuria vähenemine on seotud soodsa prognoosiga16, 17). Seetõttu võib albuminuuria vähendamine olla ravieesmärk, kuna uriini albumiini taseme muutused võivad kajastada paralleelseid muutusi nii CV-s kui ka neeruriskis).

Diabeedi ja normoalbuminuuriaga patsientidel võivad esineda erinevad kliinilised ilmingud. Krooniline neeruhaigus võib 1. ja 2. tüüpi diabeediga patsientidel esineda heterogeenselt, erinevate histoloogiliste mustritega ning tubulitesse, glomerulitesse ja interstitsiumi hõlmava fibroosi ja isheemia ulatusega19). Albuminuuria võib puududa või olla minimaalne olulisel osal neerufunktsiooni langusega diabeediga patsientidest). Kõrgemad BP tasemed määravad neerufunktsiooni olenemata albuminuuria seisundist21). Näiteks Ühendkuningriigi prospektiivse diabeedi uuring (UKPDS) näitas, et iga 10 mmHg keskmise BP tõus põhjustas 15% tõusu kroonilise neeruhaiguse tekke ohus või kahekordseks seerumi kreatiniinitaseme tõusu normoalbuminuuriaga patsientidel22). Kuigi traditsioonilise "albuminuuria" fenotüübiga diabeediga patsientide neerutulemused on RAAS-i maksimaalse inhibeerimise ja BP alandamise tõttu paranenud, jääb albuminuuria puudumisel vastavate ravimeetodite kasulikkus ebaselgeks. Patsientidel, kellel on DKD mitteklassikaline fenotüüp, millega kaasneb minimaalne albuminuuria, tuleb määrata sobiv antihüpertensiivne ravi ja antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid, lähtudes BP sihtväärtustest.

Albuminuuriat peetakse üldiselt neeruhaiguse progresseerumise aeglustamiseks indikaatoriks ja ravi eesmärgiks ning renoprotektsioon saavutatakse albuminuuria vähendamisega). Ameerika Ühendriikide Toidu- ja Ravimiamet akrediteeris hiljuti Albu minuria muutused neeruhaiguse progresseerumise sihtmärgiks erinevates kliinilistes uuringutes). Lisaks võib püsiv hüpertensioon põhjustada albuminuuriat, mis võib eelneda hüpertensiooni tekkele ja isegi seda ennustada, eriti madala eGFR14-ga patsientidel). Arvestades kahesuunalist seost hüpertensiooni ja albuminuuria vahel, võib optimaalne BP nõuda albuminuuria vähendamist ja eGFR talutavat langust DKD-ga patsientidel.

Adekvaatne vererõhu mõõtmine: standardne ja tavapärane vererõhu mõõtmine kontoris

2021. aasta KDIGO BP juhistes soovitati standardiseeritud kontori BP mõõtmist tavapärase kontori mõõtmise asemel). See soovitus lisati ka 2017. aasta American College of Cardiology / American Heart Association juhistesse). Kuna kontorimõõtmistel põhinevad BP tasemed kipuvad olema kõrgemad kui standardsed BP mõõtmised, võivad olla võimalikud üleravi ja hüpotensiivsed sündmused.

Standardiseeritud kontori BP mõõtmisel, st ettevalmistusest tegeliku mõõtmiseni, tuleks arvesse võtta mitmeid kaalutlusi). Näiteks peavad patsiendid tühjendama oma põie ja hoiduma kofeiini tarbimisest, treenimisest ja suitsetamisest vähemalt 30 minutit enne BP mõõtmist. Lisaks peaksid patsiendid proovima lõõgastuda rohkem kui 5 minutit, istudes seljatoega toolil, ja asetama mõlemad jalad maapinnale. Patsient ega vaatleja ei tohi 5-minutise puhkeperioodi ja protseduuri ajal rääkida. Mansett asetatakse otse nahale, patsiendi riietest eemale. Mõõtmise ajal tagatakse piisav käetugi ja patsiendi õlavarrele tuleb asetada piisava suurusega mansett, mille põie pikkus katab 80% patsiendi käe ümbermõõdust. Vererõhu mõõtmised tehakse üks kord mõlemas käes ja järgnevad mõõtmised tehakse kõrgema BP tasemega käes. Vaja oli vähemalt kahte vererõhu mõõtmist 1- kuni 2-minutiliste intervallidega ja mõõtmiste keskmine registreeritakse. Nii süstoolne BP (SBP) kui ka diastoolne BP tase registreeritakse koos antihüpertensiivsete ravimitega, mida patsient võttis hiljuti enne BP mõõtmist.

Eelkõige on Ameerika Diabeediassotsiatsiooni (ADA) konsensuspaneel näidanud, et 24-tunnine ambulatoorne vererõhu mõõtmine on oluline diabeediga patsientide riskialarühmade tuvastamisel). See võib olla tingitud asjaolust, et maskeeritud hüpertensioon ja öine mittelangev vererõhk on võimalikud segavad muutujad kontoris BP mõõtmise ja DKD progresseerumise vahelises seoses). Lisaks tuleks ravi sihtmärgina kasutada seisvat või istuvat vererõhku, kuna mõnedel diabeedi ja hüpertensiooniga patsientidel võib tekkida autonoomne neuropaatia, mis väljendub ortostaatilise hüpotensiooni ja süsteemse hemodünaamika häiretena.

Diabeetilise neeruhaigusega patsientide vererõhk

Viimase kahe aastakümne jooksul on olnud albuminuuriaga ja ilma nendeta patsientide vererõhk<130/80 mmHg and <140/90 mmHg, respectively). Recent results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) challenge this traditional school of thought). This study demonstrated favorable results of intensive BP control, with a target SBP of <120 mmHg (mean BP, 121.4 mmHg), compared with that of the conventional target of <140 mmHg (mean BP, 136.2 mmHg). Adopting the results from the SPRINT, the KDIGO 2021 guidelines updated their recommendation to a target SBP of <120 mmHg in patients with CKD8). However, given the negative results of intensive BP control from several key studies6,31,32), other guidelines do not subscribe to the use of strict target BP levels and still recommend different targets for patients with CKD (Table 1)6,31,32).

Nevertheless, mounting evidence appears to support the efficacy of intensive BP control in reducing adverse CV events and all-cause mortality rates, in patients with CKD with and without diabetes. In previous studies, a BP target of >140 mmHg diabeediga kroonilise neeruhaigusega patsientidel peeti suboptimaalseks33-36). UKPDS märkis ka soodsaid tulemusi rangema BP kontrolliga (keskmine BP, 144/82 mmHg vs. keskmine BP, 154/87 mmHg) diabeediga seotud tulemuste, suremuse, insuldi ja mikrovaskulaarsete tüsistuste osas33. Lisaks näitasid kaks uuringut, milles viidi läbi posthoc analüüsid – Insuliinsõltumatu diabeedi lõpp-punktide vähendamine angiotensiin II antagonisti losartaani (RENAAL) uuringuga ja Irbesartaani diabeetilise nefropaatia uuring (IDNT) – seost madalama BP taseme ja paranemise vahel. neerutulemused37,38). 123 uuringu metaanalüüsis, milles osales 613 815 osalejat, oli suurte CV-juhtumite risk ja igasugune suremus märkimisväärselt väiksem iga 10 mmHg võrra SBP39 vähenemisega. Nelja mitmekeskuselise RCT koondanalüüs, mis hõlmas 4983 kroonilise neeruhaigusega patsienti, teatas samuti, et SBP eesmärk on<130 mmHg was associated with decreased all-cause mortality and CV outcomes compared with the standard BP target of <140 mmHg, excluding patients with an eGFR of ≥60 mL/min/1.73 m2 and who had undergone intensive glycemic control40)

Tabel 1. Hüpertensiooniga diabeedihaigete eesmärgi BP võrdlused

Mitmed uuringud on näidanud intensiivse BP kontrolli tõhusust. Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) uuring, milles osales 11 140 II tüüpi diabeediga patsienti, kinnitas, et oluliste neerukahjustuste risk vähenes madalama BP tasemega (keskmine SBP, 134,7 vs. 140,3 mmHg). ), mille põhjuseks oli nii mikro- kui ka makroalbuminuuria väljakujunemise riski vähenemine41). Selles uuringus täheldati patsientidel, kelle SBP tase oli järjest madalam (<110 mmHg). In the SPRINT, which is the most important clinical study investigating the effectiveness of intensive BP control, intensive BP control had beneficial effects on patients with a risk of experiencing serious adverse effects, such as hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and kidney injury.

Siiski on tulemused intensiivse SBP vähendamise tõhususe ja ohutuse hindamisel<120 mmHg were contradicting. In the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials involving patients with type 2 diabetes, strict SBP control to <120 mmHg (mean BP, 119.3 mmHg) had no association with CV and renal protection compared with the standard SBP target of <140 mmHg (mean BP, 133.5 mmHg), except for the risk of stroke6) . Furthermore, interventions that substantially lowered the SBP level to <120 mmHg were associated with an increased risk of adverse kidney events, such as higher serum creatinine levels or an eGFR of <30 mL/min/1.73 m2 6). The corresponding SBP intervention in the SPRINT also demonstrated a higher incidence of adverse renal outcomes in those without diabetes). Beddhu et al. compared the intensive and standard SBP groups in both SPRINT and ACCORD trials); the intensive intervention group showed an increased risk of incident CKD regardless of the status of type 2 diabetes. Interestingly, the absolute risk was higher in patients with diabetes than in those without diabetes. 

Uuringus Sobiv verekontroll diabeedi korral uuriti ka madalama BP eesmärgi säilitamise mõju<130/80 mmHg (mean, 128 mmHg) for 5 years on the preservation of renal function compared with that of achieving the standard target of <140/90 mmHg (mean: 137 mmHg) in patients who are normotensive with type 2 diabetes; however, no evidence was found to support the efficacy of intensive BP control43).

Lisaks ohutusprobleemidele on mõned uuringud näidanud U-kujulist seost SBP ja suremusriski vahel. Rahvusvahelise verapamiili SR-Trandolapriili uuringus läbiviidud alarühmade analüüs näitas, et SBP tase<110 mmHg showed a significantly increased risk of all-cause mortality compared with SBP levels of 125-130 mmHg44). Several cohort studies have also suggested the risks associated with a considerable BP reduction). In a previous meta-analysis, BP-lowering treatments reduced the incidence of CV events, particularly in high-risk patients with various comorbidities, but they had no proportional effects in patients with a lower baseline SBP of <130 mmHg 39). According to these results, the international guidelines that defined the optimal BP values have recently been revised, with recommendations including an SBP target of <130 mmHg for high-risk patients, such as those with diabetes or CKD25,48-50)

A few limitations exist in the current RCTs. These involve diverse groups of patients but largely exclude patients with CKD or those with diabetes and advanced CKD. Notably, the SPRINT reported a mean eGFR of 48 mL/min/1.73 m2 , mostly involving patients with CKD stage G3a; however, the study only included those in the prediabetes stage, which was present in 36.5% of the patients7). Another important study, the ACCORD trial, excluded patients with a serum creatinine level of >1,5 mg/dl. Vahepeal viidi SPRINTi BP mõõtmised läbi ideaalsetes tingimustes; see tähendab, et patsiendid puhkasid 5 minutit vaikses ruumis ilma vaatlejata, mis võis põhjustada BP taseme langust võrreldes teiste kliiniliste uuringute tulemustega. Kuid need tingimused ei pruugi tegelikus kliinilises keskkonnas kehtida. KDIGO juhised näitavad, et SBP eesmärk on<120 mmHg obtained using non-standardized BP measurement methods may be potentially harmful. Therefore, caution should be taken when applying the updated guidelines of intensive BP control in patients with DKD.

Tugiteenus:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Pood:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop