Mukormükoosist tingitud kahepoolse neeruinfarktiga Behçeti tõbi

Abstraktne:Teatame siin Behçeti tõve juhtumistneeruinfarktmukormükoosi tõttu. Entero-Behçeti tõbe põdevat 76-aastast meest oli ravitudglükokortikoid ja kasvaja nekroosifaktor(TNF) inhibiitorid. Tema entero-Behçeti tõbi ei allunud nendele ravimeetoditele ja viidi läbi ileotsekaalne resektsioon. Pärast operatsiooni,neeruinfarktmis ei reageerinud antikoagulantravile. Lõpuks ta surineerupuudulikkustõttuneeruinfarkt. Lahkamisel uuriti rohkete hüüfide histopatoloogiatneeru anumseinal ilmnes mukormükoos. Neerude mukormükoos on oluline põhjusneerupuudulikkusneeruinfarktigaimmuunpuudulikkusega patsiendid.

Märksõnad: immuunpuudulikkusega peremehed,neeruinfarkt, mukormükoos

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Sissejuhatus

Infektsioonid on immuunpuudulikkusega patsientidel tavalised tüsistused ja neid peetakse oluliseks ohuks patsiendi ellujäämisele. Mukormükoos on tõsine, kuid haruldane seeninfektsioon, mis on seotud immunosupressiivse raviga. Siin kirjeldame ravile allumatu Behçeti tõve juhtumit, millega kaasneb mukormükoosist tingitud neeruinfarkt.

Juhtumi raport

63--aastane mees, kellel on korduv valulik suukaudne aft, nodoosne erüteem, follikuliit, parema pahkluu ja põlve artriit, ileotsekaalsed haavandid koos kõrgenenud C-reaktiivse valgu (CRP; 9,24 mg/dL) ja HLA-ga A26-l diagnoositi Behçeti tõbi. Kolonoskoopilisel uurimisel tuvastati ileokoolonilised vulkaani tüüpi haavandid. Esines välja löödud haavand ja kahjustused, sealhulgas pikisuunalised haavandid, ja munakivide välimust ei jaotunud muus osas. Biopsiaproovide histoloogiline uurimine näitas, et epiteeli granuloomid ja krüptiabstsessid olid negatiivsed tsütomegaloviiruse (CMV) ja happekindlate batsillide suhtes. Luuüdi uuringutes ei leitud kromosomaalsete kõrvalekalletega, näiteks trisoomiaga 8, iseloomulikke tunnuseid.

Nende leidude põhjal diagnoositi tal enteroBehçeti tõbi ja teda raviti glükokortikoidide, tuumori nekroosifaktori (TNF) blokaatorite (infliksimab ja adalimumab), kolhitsiini, mesalasiini, misoribiini ja leukotsüütide afereesiga. Kui ta oli 76--aastane, näitas kogu tema Behçeti tõbi nendele ravidele halba ravivastust ja teostati piiratud ileotsekaalne resektsioon (joonis 1). Proovide histoloogiline uurimine näitas erosiooni neutrofiilide infusiooniga ja mittekasseeruvat epitelioidset granuloomi, samuti krüpti abstsesse, mis olid negatiivsed CMV ja happekindlate batsillide suhtes.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Kümme päeva pärast operatsiooni tekkis tal vasaku külje valu, palavik (38.0 kraadi), püuuria ja mikrohematuuria (punased verelibled: 13- 1,000/suure võimsusega väli, isomorfne). Füüsiline läbivaatus ei olnud märkimisväärne, välja arvatud tõsine kõhnumine (kehamassiindeks 12,8 kg/m2) ja kerge hellus vasaku külje piirkonnas. Laboratoorsed andmed näitasid CRP kõrgenenud taset (6,55 mg/dl), normaalset neeruprofiili ning seerumi elektrolüütide ja glükoosi normaalset taset. HIV seroloogia ei olnud reaktiivne ja seerumi immunoglobuliinide tase oli normi piires. -D-glükaan ja prokaltsitoniin olid negatiivsed. Uriini- ja verekultuurid olid bakterite, tuberkuloosi ja seente kasvu suhtes negatiivsed. Kõhuõõne kompuutertomograafia (CT) näitas hüpotihedat kahjustust vasakus neerus, mis diagnoositi kui neeruinfarkt (joonis 2). Neerude perkutaanne drenaaž ja nõelbiopsia tehti CT-skaneerimise juhtimisel, kuid pruunikat vedelikku väljus minimaalselt ja külv oli negatiivne. Alustati hepariini naatriumisüstiga (14,000 U/päevas), meropeneemi ja kaspofungiiniga; tema palavik aga jätkus nendest ravimeetoditest hoolimata. CT näitas kahepoolset laienemistneeruinfarkt.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Kuuskümmend päeva pärast operatsiooni arenes ta tohutultseedetraktiverejooks hemorraagilise šokiga. Kõhuõõne CT ja seedetrakti alumine endoskoopia näitasid entero-Behçet' haigusest tingitud aftide kahjustusi ja verejooksu kirurgilise anastomoosi suupoolel. Viidi läbi veritseva kahjustuse endoskoopiline lõikamine. CMV antigeneemia oli negatiivne. Alustati deksametasoonpalmitaadi 2,5 mg/päevas (3 päeva), prednisolooni 10 mg/päevas, adalimumabi 40 mg/2 nädala jooksul ning seedetrakti verejooks paranes.

Neerukahjustuse korral soovitati teha nefrektoomiat, kuid tema seisund muutis ta operatsiooniks sobimatuks, sealhulgas raske kõhnumine, alatoitumus, halb üldseisund koos refraktaarse entero-Behçet' tõvega ja immuunpuudulikkuse seisund immunosupressiivse ravi tõttu.

Seitsekümmend kolm päeva pärast operatsiooni, hematuria ja püuuria, seerumi kreatiini (0,43 → 1.00 mg/dL) ja CRP (1,81 → 8,06 mg/dl) taseme tõus ), ilmnes vasaku neeruinfarkti suurenemine (joonis 3a, b) ja teine hüpotihe kahjustus paremas neerus (joonis 3c, d). Lõpuks suri ta neerupuudulikkusesse 75 päeva pärast operatsiooni.

Lahkamisel suurendati kahepoolseid neerusid (paremal 340 g, vasakul 370 g) ja neil oli kirju välimus koos suurte infarktide, isheemilise kortikaalse nekroosiga (hästi määratletud nekrootiline kollane mass), hemorraagia ja eksudaadiga (joonis 1). 4a). Neeruarteril ilmnes luu oklusioon trombide poolt (joonis 4b). Kusepõie limaskestal ilmnes petehhiaalne hemorraagia (joonis 4c). Müokardis esines vooderdusinfarkte ja isheemilist kortikaalset nekroosi (joonis 4d) interventrikulaarses vaheseinas. Soolestikus ei ilmnenud isheemilisi muutusi ega haavandeid.

Neeruarteri mikroskoopiline uurimine näitas abstsesse, mille nekrootiline keskus sisaldas täisnurkse hargnemismustriga limaskesta vaheseinalisi hüüfisid ja külgneva veresoone seina veresoonte invasiooni (joonis 5a, b). Mütseel oli Rhizomucori-vastase antikeha (joonis 6a) ja anti-Rhizopusantikeha (joonis 6b) suhtes positiivne, kuid Aspergilluse vastase antikeha suhtes negatiivne (joonis pole näidatud). Mukorhüüfid esinesid veresoontes, glomerulites ja tuubulites, kusepõies (joonis 5c) ja südamelihaskoes (joonis 6d). Kopsudes, ninakõrvalurgetes ega seedetraktis mukormükootilisi kahjustusi ei esinenud. Seega jõuti järeldusele, et meie juhtum surineerupuudulikkuspoolt põhjustatud kahepoolse neeruinfarkti tõttudissemineeritud mukormükoos

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Arutelu

Kliinilises praktikas on suurenenud teadlikkus invasiivsest seeninfektsioonist patsientide seas, kellel onimmuunpuudulikkusega seisund(1, 2). Mukormükoos on tõsine, kuid haruldane seeninfektsioon, mida põhjustab mukormütseedideks nimetatav hallitusseente rühm. Mukormükoos on oportunistlik seeninfektsioon, mis esineb peamiselt kahjustatud peremeesorganismidel (1, 2). Selle riskitegurid on diabeet, atsidoos, kortikosteroidid,immunosupressiivne ravi, hematopoeetilised häired, elundisiirdamine, inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV)/omandatud immuunpuudulikkuse sündroom, deferoksamiinravi ja alatoitumus (3, 4). Kontonyiannis jt. teatas järgmistmukormükoosi riskifaktorid: neutropeenia (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dl 7 päeva enne infektsiooni algust),olemasolev neerupuudulikkus (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg prednisooni kumulatiivne annus 4 nädala jooksul enne infektsiooni algust (5). Meie juhtumil oli lümfotsütopeenia (100-600/μL), kuid mitte leukotsütopeeniat ega hüperglükeemiat. Ta oli saanud 4 nädala jooksul enne infektsiooni algust kumulatiivse prednisooni annuse, mis ületas 600 mg.

Santo et al. teatas Behçeti tõve juhtumist, mis oli komplitseeritud kopsu mukormükoosiga, mida raviti suurtes annustes kortikosteroididega. Meile teadaolevalt on meie juhtum esimene neeru mukormükoos koos Behçeti tõvega (6). Anti-TNF inhibiitorid on tugevatoimelised immunosupressiivsed ravimid, mis on litsentseeritud mitmesuguste autoimmuunhaiguste, sealhulgas Behçeti tõve, reumatoidartriidi ja Crohni tõve raviks (7). TNF-i inhibiitoritega ravitud patsientidel on suurem risk oportunistlike infektsioonide tekkeks, kuna TNF on oluline granuloomide tekkes ja säilimises (8, 9). Kuigi on ebaselge, kas TNF-i inhibiitorid suurendavad Mucorales'iga nakatumise riski või mitte, on TNF-i inhibiitoreid kasutavatel põletikulise soolehaiguse, reumatoidartriidi ja psoriaasiga patsientidel esinenud juhuslikke teateid mukormükoosist (7-12).

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Mukormükoosi spekter hõlmab 1) paranasaalset, 2) pulmonaalset, 3) naha, 4) seedetrakti, 5) dissemineeritud ja 6) aeg-ajalt esinevat esinemist (3). Levinud vorm moodustab ligikaudu 9% mukormükoosi juhtudest. Üksikute elundite, nagu luu, südame ja neeru (2, 13-23) kaasamine on haruldane. Neeru mukormükoosi progresseerumise mehhanism on ebaselge; Siiski on välja pakutud matogeenne levik neerudesse (14-22%) (14) ja retrograadne levik alumiste kuseteede infektsioonide vormis (15, 16).

Mukormükoosi iseloomustab ulatuslik angioinvasiooni ühtlane esinemine, mille tulemuseks on veresoonte tromboos ja kudede nekroos. Seda seostatakse tungimisega läbi veresoonte endoteeli voodri ja seene hematogeense levikuga algsest nakkuskohast teistesse organitesse (4, 6, 14, 19, 24), kardiovaskulaarsete kahjustuste, ajuinfarkti, kopsuinfarkti ja neeruinfarktiga. . Neerupuudulikkuse põhjuseks on neeruarterite ja/või nende harude oklusioon, nagu meie patsiendil on dokumenteeritud. Nii väikestes kui ka suurtes arterites ilmneb hüüfiinvasioon ja sellest tulenev tromboos, mis põhjustab ulatuslikku kortikaalset ja medullaarset infarkti (14-16, 18, 19, 21, 22).

Kuigi varajane diagnoosimine on oluline, on varajane äratundmine keeruline, kuna selle haiguse tuvastamiseks puuduvad spetsiifilised leiud ja biomarkerid. Neerukahjustuste peamised kliinilised tunnused esinemise ajal olid palavik (80%) ning küljevalu ja oliguuria (70%), mis sarnanevad ägeda püelonefriidi sümptomitega (2, 14, 21). Laboratoorsete tunnuste hulka kuulusid leukotsütoos (73%) ning hematuuria ja püuuria (65%), kusjuures pooltel juhtudest ilmnes raske hematuuria ja püuuria. Chugh et al. teatasid varem neeru mukormükoosi iseloomulikest CT leidudest, mille hulka kuuluvad laienenud neerud, millel puudub kontrastaine eritumine, ja vähese sumbumisega alad, mis viitavad neerude abstsessidele ja perinefrilistele kogumitele (24). Koekultuur on kasulik (22, 23), kuid vere-, uriinikultuuride (1, 14) ja -D-glükaani hinnangud on sageli negatiivsed (1). Mukormükoos nõuab peaaegu alati histopatoloogilisi tõendeid seente invasiooni kohta kudedesse (1, 22) nefrektoomia (14, 16, 22), ultraheli ja/või CT-ga juhitud nõelabiopsia/aspiratsiooni (1) ja neerude perirenaalse vedeliku tsütoloogia abil (17, 21). Biopsiatel on iseloomulikud laiad (läbimõõduga 3-25 μm), linditaolised, õhukeseseinalised, peamiselt aseptilised (pautsiseptaatsed) ebakorrapärase läbimõõduga hüüfid, mis näitavad mittedikotoomilist ebakorrapärast hargnemist, mis kaasneb koe nekroosi ja seente angioinvasiooniga. Kasulikud on mitmesugused plekid, sealhulgas hematoksüliin ja eosiin (H&E), Grocott-Gomori meteenamiin-hõbenitraat ja perioodiline hape-Schiff (PAS) (1). Kuid enamik teatatud juhtudest on lõppenud surmaga ja diagnoos tehti lahkamisel (14).

Edukas ravi sõltub suuresti õigeaegsest diagnoosimisest. Oluline on võimalikult kiiresti läbi viia ulatuslik kirurgiline debridement ning vajalik on kiiresti alustada tõhusa süsteemse seenevastase raviga, kuna ravi hilinemine on seotud suurenenud suremusega (1). Siiski on operatsioon raske ravile resistentse põhihaigusega ja halva üldseisundiga patsientidel (23). Valitud aine on tavaline amfoteritsiin B, triasool ja posakonasool (ei ole Jaapanis saadaval). Valik, millist seenevastast ravimit alustada, tuleks teha paralleelselt kindla diagnoosi seadmise katsetega. Kuna subkliiniline levik on tavaline, peaks diagnostiline strateegia hõlmama põhjalikku kliinilist hindamist ja sobivat aju, põskkoopa ja kõhu CT-kuvamist, et määrata infektsiooni ja leviku raskusaste (1).

Neerude mukormükoosi suremus on väidetavalt koguni 65% (15, 16). Neerupuudulikkus esineb 95,6% kahepoolse neerukahjustusega patsientidest ja ägeda neerupuudulikkusega kahepoolse neeruinfarkti suremus on peaaegu 100% (14). Meie patsiendil oli mitmeid riskifaktoreid, mis muutsid ta mukormükoosile vastuvõtlikuks. Soovitati nefrektoomiat, kuid tema seisund ei lubanud operatsiooni teha.

Järeldus

Kokkuvõtteks võib öelda, et neeru mukormükoos on oluline põhjusneerupuudulikkuse korral immuunpuudulikkusega patsientidel. Kliinilinemukormükoosi tunnuste hulka kuuluvad küljevalu, palavik, steriilneuriin, oliguuria ja pildileiud, mis viitavad abstsessileja/või infarkt. Neerude mukormükoos on oluline põhjusneerupuudulikkus koos neeruinfarktiga immuunpuudulikkusega patsientidelpatsiendid.

Viited

1. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Kuidas ravida mukormükoosi. Veri118: 1216-1224, 2011.

2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A jt. Isoleeritud kahepoolne neermukormükoos ilmselt immuunkompetentsetel patsientidel - juhtumseeria Indiast ja kirjanduse ülevaade. Clin Kidney J11: 769-776, 2018.

3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL jt. Epidemioloogia jazygomükoosi tulemus: ülevaade 929 teatatud juhtumist. Clin InfectDis41: 634-653, 2005.

4. Skiada A, Pagano L, Groll A jt. Sügomükoos Euroopas:Euroopa registri poolt kogutud 230 juhtumi analüüsMeditsiinilise mükoloogia konföderatsiooni (ECMM) töörühmSügomükoos aastatel 2005–2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011.

5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP jt. Sügomükoos sisse1990ndatel kolmanda taseme vähiravikeskuses. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000

. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A jt. Pneumonektoomia pulmosmukormükoos raskendab Behçeti tõbe. Postgrad Med62: 485-486, 1986.

7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AM, Inglise JC, Ryan CF. Pulmomukormükoos Crohni tõvega patsiendil immunosupressiivsetel ravimitelravimid, sealhulgas infliksimab. Kas J võib nakatada DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.

8. Wall GC, Leman BI. Mukormükoos Crohni tõvega patsiendilravitakse infliksimabiga. Seedimine80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Korduv mukormükoosmao perforatsioon Crohni tõvega patsiendil glükoosilkortikosteroidide, 6-merkaptopuriini ja infliksimabiga. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007.

10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Invasiivne mukormiaülalõua põskkoopa koosis: ulatuslik hävitamine loidugaesitlus. Surg Infect (Larchmt)9: 91-98, 2008.