Autonoomsed kardiovaskulaarsed muutused kui terapeutilised eesmärgid kroonilise neeruhaiguse korral
Mar 04, 2022
Sissejuhatus
KroonilineneeruhaigusSeda iseloomustavad sügavad muutused kardiovaskulaarsüsteemi autonoomses kontrollis. Nende hulka kuuluvad (1) sümpaatiliste kardiovaskulaarsete toimete väljendunud aktiveerumine koos olulise piirkondliku diferentseerumisega, eriti neerude tasandil [1, 2], (2) adrenergiliste kõrvalekallete varajane ilmnemine haiguse kliinilises kulgemises, otsest proportsionaalsust raskusastmeganeeru-düsfunktsioon [3–5], (3) vagaalse inhibeeriva toime vähenemine siinussõlmele, mille tulemuseks on südame löögisageduse väärtuste tõus puhkeolekus [6], (4) arterite poolt avaldatava vagaalse ja sümpaatilise kardiovaskulaarse toime modulatsiooni halvenemine. baroretseptorid [3–6], (5) halvenenud kardiopulmonaarsete retseptorite kontroll sümpaatilise vasokonstriktorite tooni ja reniini vabanemise üle jukstaglomerulaarsetest rakkudest [3–6], (6) kemorefleksi aktiveerimine [6] ja (7) alfa-adrenergiliste rakkude tundlikkuse vähenemine. veresoonte retseptorid [6]. Samuti on välja pakutud, et see sarnaneb kongestiivse südamepuudulikkuse algfaasis toimuvaganeeruhaigusautonoomsetel muutustel (eriti sümpaatilistel) võib olla kompenseeriv funktsioon, mis tagabneeru-perfusioon ja seega normaalne või pseudonormaalne glomerulaarfiltratsiooni kiirus [7]. Kuid artiklis kirjeldatud autonoomsed muutusedneerupuudulikkusja mida süvendab diabeet ja rasvumine, mis on peamised teguridneeruhaigus[8], võib aja jooksul avaldada ebasoodsat kliinilist mõju, soodustades kardiovaskulaarsete tüsistuste, elundi lõppkahjustuste ja eluohtlike südame rütmihäirete teket ja progresseerumist [3, 7–11]. See võib olla rahastamise patofüsioloogiline taust, et nii parasümpaatilised kui ka sümpaatilised muutused omavad spetsiifilist kliinilist tähtsust patsientide prognoosi määramisel, isegi kui analüüsitud andmeid kohandatakse segaduste jaoks [10, 12–14].
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Käesolevas artiklis vaadeldakse nende ravis kasutatavate terapeutiliste lähenemisviiside mõjuneerupuudulikkushaigust iseloomustava autonoomse düsfunktsiooni kohta. Seda tehakse esmalt, arutades kardiovaskulaarsete ravimite autonoomset toimet patsientidel, kellel onneerupuudulikkus.Seejärel uurime erinevat tüüpi dialüütiliste protseduuride mõjuneeru siirdamineautonoomse kardiovaskulaarse kontrolli kohta. Rõhk pööratakse protseduuriliste sekkumiste, näiteks unearteri baroretseptori stimulatsiooni ja autonoomsetele mõjudele.neeru-närvi ablatsioon kroonilises vormisneerupuudulikkus.Seejärel arutatakse artiklis kolme viimast küsimust: esiteks südame asjakohasus.neerudläbirääkimine terapeutiliste sihtmärkidenaneeruhaigus; teiseks, kas ja mil määral võivad ülalmainitud terapeutilised sekkumised olla võimelised autonoomset funktsiooni kroonilises seisundis taastamaneeruhaigusfüsioloogilisele tasemele; ja lõpuks, terapeutilise sekkumise (ravimid, hemodialüüs,neeru siirdamine, neeru-denervatsioon ja võib-olla barorefleksi aktiveeriv ravi). Nendel küsimustel võib olla oluline kliiniline mõju, arvestades juba mainitud autonoomse düsfunktsiooni ebasoodsat mõju patsiendi prognoosile.
Märksõnad:Autonoomne närvisüsteem; Sümpaatiline aktiivsus; parasümpaatiline aktiivsus; Mikroneurograafia; Krooniline neerupuudulikkus; dialüüs; Neeru siirdamine; Neerude denervatsioon; Unearteri baroretseptori stimulatsioon
Kardiovaskulaarsete ravimite autonoomne toime kroonilise neeruhaiguse korralPraegu kasutatavad ravimid krooniliste patsientide raviksneeruhaigusmille eesmärk on avaldada otsest ja kaudset (st vererõhu langusest sõltuvat) nefroprotektiivset toimet, et piirata haiguse progresseerumist.neeruddüsfunktsiooni ja kontrolli kõrgenenud vererõhu väärtusi peaaegu alati kaasas kaugelearenenudneerupuudulikkus[15]. Kuid nende eesmärk on avaldada soodsat mõju autonoomsele funktsioonile [3, 6, 7]. Mis puudutab parasümpaatilisi muutusi, siis on tõendeid selle kohta, et mõned ravimid võivad südame löögisageduse signaali võimsusspektranalüüsi põhjal parandada südame löögisageduse vagaalset kontrolli. See kehtib beetablokaatorite, angiotensiin II retseptori antagonistide ja, kuigi mitte alati homogeensete, angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite puhul [10, 16–18]. Erinevalt mõjust sümpaatilisele südame-veresoonkonna ajamile (vt allpool) ei avaldanud statiinid kroonilise südame löögisageduse varieeruvuse alusel mingit võimendavat toimet südame vagaalsele kontrollile.neerupuudulikkus [19].
Sümpaatiline üliaktiivsus, mida tavaliselt väljendavad kroonilise haigusega patsiendidneeruhaigusreniin-angiotensiini süsteemile mõjuvad ravimid mõjutavad soodsalt. See kehtib eriti AKE inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori blokaatorite puhul, kusjuures äge intravenoosne ja pikaajaline suukaudne manustamine vähendavad eferentse postganglionaarse lihase sümpaatilise närviliikluse kõrgenenud väärtusi, mis on registreeritud otse mikroneurograafilise tehnika abil [20, 21 ]. Toime oli sarnane samade ravimiklasside puhul teatatud toimega teises kliinilises seisundis, mida iseloomustas märkimisväärne sümpaatiline üliaktiivsus, st kongestiivne südamepuudulikkus [22]. Hiljuti on dokumenteeritud ka reniini inhibiitorite, nagu aliskireen, sümpatoiini inhibeerivaid toimeid, eriti kui neid ravimeid manustatakse atorvastatiini sisaldava ravirežiimiga [23]. Tuleb rõhutada, et statiinid võivad mängida olulist rolli selle toime määramisel, kuna nende ravimite puhul on teatatud sümpaatilise närvi liikumise väärtuste vähenemisest isegi siis, kui neid on antud patsientidele ilma ühegi teise sümpatomoduleeriva ravimi samaaegse manustamiseta [24, 25]. . Krooniliste haiguste korral on teatatud sümpaatilise kardiovaskulaarse tõuke olulisest vähenemisest, mida hinnati venoosse plasma norepinefriini analüüsiga või otsesemalt mikroneurograafilise tehnika abil.neerupuudulikkuspatsientidel, keda raviti tsentraalsete sümpatolüütiliste ainetega, nagu klonidiin ja moksonidiin, kusjuures viimast ravimit hinnatakse, kui seda manustatakse lisaks tavapärasele ravile koos reniin-angiotensiini süsteemi mõjutavate farmakoloogiliste ühenditega [26–28]. Tuleb rõhutada, et ülalnimetatud ravimiklasside sümpatomoduleerivate omaduste eest vastutavad mehhanismid näivad olevat mitmekordsed ja heterogeensed, sealhulgas (1) angiotensiin II ergastava toime vähenemine perifeersele ja tsentraalsele adrenergilisele närviajamile, (2) osaline. või arteriaalse barorefleksi poolt tekitatud sümpatoinhibeerivate omaduste täielik taastamine ja (3) ravimite otsene toime (eelkõige, kuid mitte ainult tsentraalset sümpatoinhibeerivad ravimid) kesknärvisüsteemile [7].
CISTANCHE PARANDAB NEeru-/NEERUNEKTSIOONI
Hemodialüüsiprotseduuride autonoomne toimeSee, kas ja mil määral võib hemodialüüs võimaldada ureemiliste patsientide muutunud autonoomse profiili ümberpööramist ja võimalikku normaliseerimist, on endiselt vastuoluline küsimus. Tõepoolest, mõned uuringud on dokumenteerinud südame löögisageduse parasümpaatilise kontrolli paranemist pärast ägedat hemodialüüsi, samas kui teised ei leidnud olulisi muutusi [6, 29–33]. Meie töörühm uuris unearteri baroretseptorite poolt kaelakambri tehnika abil südame löögisageduse vagaalset kontrolli 25 noorel kroonilise haigusega patsiendil.neeru-hemodialüüsi ebaõnnestumine, enne ja pärast ühte hemodialüüsi seanssi ning vanuses sobivate tervete kontrollide rühmas. Tervetel isikutel vallandas astmeline unearteri baroretseptori stimulatsioon bradükardia vastuse (hinnatud elektrokardiograafilise mõõtmise abil, jälgides RR-intervalli pikenemist), mis suurenes suurema barorefleksi stimulatsiooni saavutamisel [34]. See võimaldas meil hinnata barorefleksi tundlikkust, mis oli ootuspäraselt märgatavalt vähenenud ureemilistel patsientidel võrreldes vanuses tervete kontrollidega (joonis 1, vasak paneel). Siiski, kui seda hinnati 2 tundi pärast hemodialüüsi seanssi, näitas unearteri baroretseptori funktsioon ureemiliste patsientide puhul olulist paranemist, kusjuures keskmine barorefleksi tundlikkuse väärtus oli samaväärne tervete kontrollide puhul tuvastatud väärtusega (joonis 1, vasak paneel). Lisaks parandas akuutne hemodialüüsiprotseduur samas ureemiliste patsientide rühmas oluliselt teise refleksogeense piirkonna ehk nn kardiopulmonaalsete mahutundlike retseptorite tundlikkust, mis reguleerivad füsioloogiliselt sümpaatilist vasokonstriktoritooni küünarvarre vereringes. Kardiopulmonaarsed mahutundlikud retseptorid deaktiveeriti selektiivselt, vähendades venoosset tagasipöördumist südamesse keha madalama alarõhu kaudu. See võimaldas tervetel kontrollidel saavutada küünarvarre veresoonte resistentsuse märgatava refleksi suurenemise, mille ulatus oli kroonilise kroonilise haigusega patsientidel oluliselt vähenenud.neerupuudulikkus(Joonis 1, parem paneel). Kui manöövrit korrati mõni tund pärast hemodialüüsi, märkasime küünarvarre refleksi vaskulaarsete reaktsioonide olulist paranemist, mis muutus suurusjärgus samaväärseks tervete kontrollide puhul (joonis 1 parem paneel).
Nagu eespool märgitud, esineb mõningaid lahknevusi erinevate avaldatud uuringute tulemuste vahel, mille eesmärk on uurida hemodialüüsi protseduuride mõju kardiovaskulaarsüsteemi autonoomsele kontrollile. Ureemilise seisundi ajaline kestus, mis on erinevates avaldatud uuringutes järjekindlalt erinev, võib olla üks vastutavaid tegureid, kuna on tõendeid selle kohta, et pikaajaline ureemia on seotud neuropaatiaga, mis on tavaliselt pöördumatu ja ei allu hemodialüüsile [6]. Erinevates uuringutes teatatud erinevate tulemuste eest vastutav tegur võib olla ka patsientide vahel enne dialüütilist protseduuri erinev mahu ülekoormus, teades tsentraalse veremahu tähtsust refleksreaktsioonide määramisel [35]. Siiski tuleb rõhutada, et uuringute tulemuste lahknevus võib sõltuda ka erinevatest uuringutes kasutatavatest dialüütilistest protseduuridest. Näiteks on näidatud, et peritoneaaldialüüs, mis erineb hemofiltratsioonist ja ultrafiltratsioonist, ei avalda olulist mõju autonoomsetele muutustele [6, 32, 36]. Teisest küljest võivad öine hemodialüüs ja lühiajalised hemodialüüsi seansid (säilitades dialüütilise üldkestuse nädala jooksul muutmata) vallandada soodsaid autonoomseid efekte, parandades arteriaalse barorefleksi tundlikkust ja avaldades dokumenteeritud sümpatoinhibeerivat toimet [36–39].
Autonoomne funktsioon ja neeru siirdamineHomogeensemad kui hemodialüüsi puhul teatatud, näivad olevat autonoomsed toimedneeru siirdamine. See kehtib südame parasümpaatilise modulatsiooni kohta, mida hinnati Valsalva manöövri, väljahingamise ja sissehingamise suhte ja hiljuti südame löögisageduse varieeruvuse hindamise kaudu südame löögisageduse signaali võimsusspektranalüüsi abil [29, 37, 40]. Meie rühm uuris autonoomse refleksi mõjuneeru siirdamineüheksal ureemilisel patsiendil, kes kuulusid ülalkirjeldatud 25 esialgsesse rühma [34]. Uuring viidi läbi 3 kuud pärastneeru siirdamine, ja kõik siirdatud patsiendid olid
immunosupressiivse ravimiravi all. Patsientidel hinnati südame löögisageduse-barorefleksi tundlikkust juba mainitud kaelakambri tehnika abil ning tulemused saadi pärastneeru siirdaminevõrreldi nendega, mis saadi enne kirurgilist protseduuri. Nagu on näidatud joonisel 2, vasak paneel, paranes barorefleksi tundlikkus ja seega ka bradükardiline reaktsioon baroretseptori stimulatsioonile oluliselt 3–6 kuud pärastneeru siirdamine, muutudes peaaegu samaväärseks tervetes kontrollides tuvastatuga (vt joonis 1, vasak paneel). Teised uurijad on sarnaselt teatanud barorefleksi-südame löögisageduse refleksi tugevnemisest, kui seda hinnati vasoaktiivse ravimi infusiooni teel.neeru-siirdatud patsiendid [4]. Kokkuvõttes annavad need leiud veenvaid tõendeid neurotsirkulatsiooni regulatsiooniga seotud peamise refleksmehhanismi tõhusa taastumise kohta pärast seda.neeru siirdamine.
Koos barorefleksi paranemiseganeeru siirdaminelisaks käivitab kardiovaskulaarse homöostaatilise kontrolliga seotud teise peamise refleksogeense piirkonna, st kardiopulmonaalsete mahuretseptorite funktsionaalse paranemise. See leiti üheksal siirdatud patsiendil, keda hindasime, uurides küünarvarre reflektoorseid vaskulaarseid reaktsioone kardiopulmonaalsete retseptorite deaktiveerimisele keha alaosa nõrga rõhu kaudu [34]. Tulemused, mis on illustreeritud joonise fig 2 parempoolsel paneelil, näitavad selgelt küünarvarre vasokonstriktorite manöövrile reageerimise olulist tugevnemist, muutes saadud väärtused peaaegu samaväärseks võrreldes vanusega sobivate tervete kontrollide puhul (joonis 1, parem paneel). Autonoomse mõju hindamiselneeru siirdamineOluliseks probleemiks on protseduuri mõju analüüs sümpaatilisele neuraalsele kardiovaskulaarsele funktsioonile. Seda on aastate jooksul tehtud, kasutades noradrenergilise funktsiooni hindamiseks erinevaid metoodilisi lähenemisviise. Mõõtes venoosse plasma norepinefriini, avastasid meie rühm ja teised olulised sümpaatilise tahte vähenemise pärastneeru-siirdamine [4, 6, 37]. See juhtus ka siis, kui südame adrenergilise innervatsiooni hindamiseks kasutati 123-metajodobensüülguanidiini kujutist [41]. Täiendav lähenemisviis noradrenergiliste mõjude hindamiseksneeru siirdamineon eferentse postganglionaarse lihase sümpaatilise närviliikluse mikroneurograafiline salvestus. Üsna üllataval kombel ei suutnud see tehnika, mis mitmes uuringus on võimaldanud tuvastada isegi väikseid muutusi sümpaatilises tõukejõus, adrenergilise kardiovaskulaarse tõuke olulist vähenemist.siirdatud neerpatsiendid [42]. See tulemus on tõenäoliselt seotud selle rahastamiseganeeru siirdaminepatsiendid said immunosupressiivset ravi, mis iseenesest avaldab märkimisväärset sümpatoerutavat toimet [43]. Sümpaatilise erutuse veel üks põhjus oli aga tõsiasi, et lihaste sümpaatilise närviliikluse esialgne hindamine viidi läbi siirdatud patsientidel, säilitades haige põliselanike.neerud(s) [42]. Tõepoolest, põliselanike kirurgiline eemaldamineneerudkoosneeru siirdaminesamas uuringus näidati, et see kutsub esile sümpaatilise kardiovaskulaarse tõuke peaaegu täieliku normaliseerumise [38]. Seega on tõenäoline, et signaalid pärinevad haigelt põliselanikultneerud(s) ja avaldades mõju kesknärvisüsteemile adrenergilisele aktivatsioonile, võib see varjata tõelist sümpatoinhibeerivat toimet.neeru siirdamineureemilistel patsientidel [44].
Neeru närvi ablatsiooni autonoomsed mõjud kroonilise neeruhaiguse korralKuigineeru-düsfunktsioon kujutas endast peamist väljajätmise kriteeriumi patsientide värbamisel varajastes kliinilistes uuringutes, mis testisid perkutaanse ablatsiooni efektiivsust ja talutavust.neeru-närvid ravimresistentse hüpertensiooni korral, on hiljutised uuringud konkreetselt hinnanud protseduuri mõju kroonilise 3. ja 4. staadiumis.neeruhaigus.Üldiselt on kõigi läbiviidud uuringute tulemused andnud selgeid tõendeid selle kohta, et protseduur ei avalda kahjulikku mõjuneerufunktsioon[45]. Lisaks teatati pikaajalise jälgimisega uuringutes, et sekkumine aeglustas haiguse progresseerumistneeruhaigus, mõnel juhul paranes albumiini ja valgu eritumine uriiniga [45–48]. Kas ja mil määral on tulemusneeru-denervatsioon kroonilises vormisneeruhaigussõltub protseduuri otsesest (sümpaatilise impulsi vähenemine) või kaudsest (vererõhu langus) mõjust, mis jääb määratlemata [49], ka seetõttu, et andmed sümpaatilise toime kohtaneeru-denervatsioon kroonilises vormisneerupuudulikkuson napid. Tõepoolest, ainult üks uuring, mis viidi läbi üheksal lõppstaadiumiga patsiendilneeruhaiguskeda hoitakse hemodialüüsil, on spetsiaalselt uurinud lihaste sümpaatilise närvi liikluse reaktsioone endovaskulaarseteleneeru-denervatsioon [50]. Selle kontseptsiooni tõestamise uurimise tulemused dokumenteerisid protseduuri sümpatoinhibeerivat toimet, millega kaasneb sümpaatilise närvi liikluse märkimisväärne vähenemine, mis ulatus 12-kuulise jälgimisperioodi jooksul keskmiselt 20 protsendini. Probleemi keerulisemaks muutmiseks tuleb rõhutada, et mikroneurograafilistes uuringutes [51, 52] ei tuvastatud ravimiresistentse hüpertensiooniga patsientidel olulist seost kliiniku languse ja 24-h ambulatoorse vererõhu väärtuste vahel. täheldatud erinevatel ajaperioodidel pärast protseduuri ja sellega kaasnevaid muutusi lihaste sümpaatilise närviliikluses (joonis 3) [52]. Lõpuks puudub teave sümpaatilise kardiovaskulaarse tõuke, vererõhu ja muutuste vaheliste seoste kohta.neerufunktsioonkroonilisesneerupuudulikkus. Samuti puuduvad andmed kahepoolse mõju kohtaneeru-kroonilise parasümpaatilise funktsiooni närviablatsioonneeruhaigus.
Barorefleksi aktiveerimise autonoomsed mõjud kroonilise neeruhaiguse korralNii ravimresistentse hüpertensiooni kui ka kongestiivse südamepuudulikkuse korral on tõendid näidanud, et barorefleksi aktiveerimine unearteri baroretseptorite seadme poolt indutseeritud kroonilise elektrilise stimulatsiooni kaudu kutsub esile märkimisväärsed sümpatoinhibeerivad efektid, mida hinnati peroneaalnärvi efferentse postganglionaarse lihase sümpaatilise närviliikluse mikroneurograafilise registreerimisega. [53, 54]. Kuid võrreldes esimese põlvkonna kahepoolsete bipolaarsete kateetritega näivad teise põlvkonna seadmed avaldavat vähem väljendunud sümpatomoduleerivat toimet [55]. Sümpatoinhibeerivaid toimeid seostati (ja tõenäoliselt põhjustas) vererõhu langus ravimiresistentse hüpertensiooni korral [53]. Südame paispuudulikkusega patsientidel seostati seda ka südame hemodünaamilise profiili ja New York Heart Associationi funktsionaalse klassi paranemisega [54]. Olulist muudatust poleneerufunktsioontäheldati pärast seadme implanteerimist kas ravimresistentse hüpertensiooni või kongestiivse südamepuudulikkuse korral [53, 54]
Siiani on ainult kaks uuringut hinnanud barorefleksi aktiveeriva ravi mõju väljakujunenud kroonilise haigusega patsientidelneeruhaigus[56, 57]. Esimeses uuringus ravimiresistentse hüpertensiooniga patsientidel janeeruhaigus, protseduur takistas halvenemistneerufunktsioontuvastati 6-kuulise jälgimise ajal [56] kontroll-võltsrühmas. Teises uuringus viidi läbi lõppstaadiumis patsientidelneeruhaigushemodialüüsi saanud protseduur võimaldas saavutada rahuldava vererõhu kontrolli 1-aastase järelkontrolliga [57]. Kumbki uuring ei andnud hinnangut sümpaatilise funktsiooni kohta pärast barorefleksi aktiveerimisravi. Siiski teatasid nad mõlemad puhkeoleku südame löögisageduse väärtuste mõningasest vähenemisest pärast protseduuri, rahastamist, mis võib rääkida südame adrenergilise aju mõningase vähenemise (ja samaaegse parasümpaatilise funktsiooni mõningase suurenemise) kasuks vastuseks sekkumisele. Kokkuvõttes nõuavad nende uuringute tulemused tulevasi suuremahulisi uuringuid, mille eesmärk on testida barorefleksi aktiveerimise ravi nefroprotektiivset toimet kroonilise neerupuudulikkuse korral. Need uuringud peaksid samuti võimaldama meil selgitada, kas ja mil määral ei mõjuta protseduuri neerude tulemusi mitte ainult selle vererõhku langetav toime, vaid ka selle sümpatomoduleeriv toime.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU VALU
Perspektiivid ja järeldusedArutades autonoomseid reaktsioone olemasolevatele terapeutilistele sekkumistele kroonilise ravi jaoksneeruhaigus, on mitmed küsimused endiselt vastuseta. Eelkõige kolm väärivad eraldi mainimist. Esiteks võivad südame-neeru neurohumoraalsed interaktsioonid olla lähitulevikus olulised sihtmärgid terapeutiliste sekkumiste jaoks, mille eesmärk on avaldada neuromoduleerivat toimet [58]. Teiseks võimaldavad tulevased uuringud meil selgitada, kas eelnevalt kirjeldatud farmakoloogilised, mittefarmakoloogilised või seadmepõhised sekkumised suudavad nefropaatiaga patsientidel taastada normaalse autonoomse funktsiooni. Kuigi kättesaadavad tõendid on piiratud, võib ülalnimetatud erinevate protseduuridega saadud tulemuste põhjalik analüüs viidata sellele, et mitme ravimi kombinatsioonravi, mis sisaldab reniin-angiotensiini süsteemile mõjutavaid ühendeid ja tsentraalseid sümpatolüütilisi aineid, võib taastada "normaalse" sümpaatiline funktsioon kroonilise haigusega patsientidelneeruhaigus,samaväärne tervetel inimestel kirjeldatuga [28]. Sarnastele järeldustele jõuti ka 43-kuulise jälgimisuuringu tulemuste analüüsimisel, mille viisime läbi südame paispuudulikkusega patsientidel pärast barorefleksi aktiveerimisravi [59].
Viimane küsimus on seotud sümpatoinhibeeriva toime ulatusega, mida peaksime ravi ajal saavutama. Kuigi meil ei ole praegu sellele küsimusele vastust, ei tohiks me unustada, et terapeutiliste sekkumiste poolt avaldatud ülemäärased sümpaatiatsiini inhibeerivad toimed on näidanud kahjulikku mõju haigestumusele ja suremusele. Seda demonstreeriti MOXonidine Congestive Heart Failure (MOXCON) uuringus, mis viidi läbi kaugelearenenud südamepuudulikkuse korral, kasutades liiga suurt moksonidiini päevaannust [60]. Seda näitasid ka hüpertensiivsed patsiendid, kes osalesid rahvusvahelises VERapamil SR-Trandolapril Study (INVEST) uuringus, kus kliinilise südame löögisageduse väärtus alla 55 südamelöögi minutis beetablokeerivate ravimite ravi ajal soodustas kõrvaltoimete paradoksaalset suurenemist [61]. . Seega on kroonilises osas vaja edasisi uuringuidneerupuudulikkuspatsientidele, et selgitada ülaltoodud lahendamata küsimusi ja koguda üksikasjalikumat teavet praegu krooniliste haiguste ravis kasutatavate raviprotseduuride autonoomse toime kohta.neeruhaigus.
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
