Neerufunktsiooni järsk langus, mis tingib kroonilise neeruasendusravi alustamise

Csaba P. Kovesdy^1,2, Adnan Naseer^1,2et al

Sissejuhatus:Järsud langusedneerudfunktsioon esineb sageli kaugelearenenud patsientidelkroonilineneerudhaigusja võib süvendada vajadust alustada dialüüsravi. On ebaselge, kui sageli sellised sündmused esinevad patsientidel, kes lähevad üle kroonilisele dialüüsiravile, ja milliste tulemustega need on seotud.

Meetodid:Uurisime 23 349 USA veteranist koosnevat riiklikku kohorti, kellel oli vahejuhtumi lõppstaadiumis neeruhaigus (ESRD) ja ESRD-eelne hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni määr (eGFR), et tuvastada neerupuudulikkuse järsk langus.neerudfunction, defined as an unexpected >50-protsendiline eGFR-i langus kroonilise dialüüsi ülemineku ajal. Seoseid igasuguse suremuse ja neerude taastumisega uuriti Coxi proportsionaalse ohu ja konkureerivate riski regressioonimudelite abil.

Tulemused:Kokku 4804 (21 protsenti) patsiendil esines järsk langusneerudfunktsioon dialüüsi üleminekul. Neerude taastumine toimus vastavalt 586 (12,2 protsenti) ja 297 (1,6 protsenti) patsiendil järsu langusega ja ilma (korrigeeritud alamriskide suhe: 4,42; 95-protsendiline usaldusvahemik [CI]: 3,72–5,27; P < {{13}="" }.001).="" esimese="" 6="" kuu="" jooksul="" pärast="" dialüüsiravile="" üleminekut="" suri="" 1178="" patsienti="" (24,5="" protsenti)="" järsu="" langusega="" (aastane="" suremuskordaja="" 574/1000="" patsiendiaastat),="" võrreldes="" 2354="" surmaga="" (12,7="" protsenti)="" patsientidel,="" kellel="" ei="" esinenud="" järsku="" langust="" (274="" surmajuhtumit="" 1000="" patsiendi="" kohta).="" -aastad).="" järsk="" langus="" oli="" seotud="" 45="" protsenti="" kõrgema="" suremusega="" pärast="" mitme="" muutujaga="" kohandamist="" (riskisuhe:="" 1,45;="" 95="" protsenti="" ci:="">

Järeldus:Järsud langusedneerudfunktsioon on levinud kroonilisele dialüüsi saavatel patsientidel ja neid seostatakse suurema suremusega. Järsku langusega patsiendid kogevad ka suuremat neerude taastumist; seetõttu tuleb hoolikalt jälgida jääkaineidneerudfunktsioon on nendel patsientidel õigustatud.

MÄRKSÕNAD:ägeneerudvigastus;kroonilineneerudhaigus; dialüüs; lõppstaadiumis neeruhaigus;neerudfunktsioonitaastumine; suremus

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Krooniline neerudhaigus(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >80 protsenti USA-s neeruasendusravi alustavatest patsientidest kasutavad seda tunneldialüüsi kateetrit ja dialüüsipatsientide suremus pärast üleminekut on äärmiselt kõrge.^1,3–5

Osaliselt võib selle põhjuseks olla ebakindlus patsiendi seisundi halvenemise suhtesneerudfunktsioon võib nõuda neeruasendusravi alustamist. 6–8 Kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ja kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse erinevate tagajärgede (nt mahu ülekoormus, elektrolüütide häired, valgu-energia raiskamine või muud ureemilised tüsistused) taluvus on erinev. indiviidi ideaalset üleminekuaega on raske täpselt ennustada.9 Selle tulemusena tekivad suurel osal kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidest ägedad meditsiinilised tüsistused, mis on seotud halvenemisega.neerudfunktsioon koos kaasnevate kaasuvate haigusseisunditega ja üleminek dialüüsile ägedas haiglaravis.^10–12

Kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidel esinevad kõrvaltoimed võivad esile kutsuda või süvendada kroonilise neerupuudulikkuse ägedat langustneerudfunktsiooni, mis kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega 13 koosmõjul võib põhjustada neerufunktsiooni piisavat halvenemist ja/või tüsistuste teket, mis nõuavad neeruasendusravi alustamist. Piisavalt kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega või raskema ägeda sündmusega patsientidel võib neerufunktsiooni halvenemist pidada pöördumatuks ja dialüüsi alustamist võib pidada üleminekuks kroonilisele neeruasendusravile, kusjuures dialüüsiregistritesse teatatakse kui ESRD. Lisaks võib paljudel neist patsientidest olla teatatud, et nende ESRD on põhjustatud aluseks olevast kroonilisest neeruhaigusest ja seetõttu võib neerufunktsiooni äkilise halvenemise tuvastamine traditsiooniliste andmeallikate põhjal olla keeruline.

Hoolimata soovist tabada ainult pöördumatu neerupuudulikkusega patsiente, on teada, et mõned ESRD registrites olevad patsiendid taastuvad neerufunktsioonist ja lõpetavad dialüüsi.14 Kuigi mõned neist juhtudest võivad olla tingitud ägedatest sündmustest, nagu äge neerukahjustus (AKI). dialüüsi alustamise tõttu on praegu ebaselge, kui sageli selliseid sündmusi esineb dialüüsile üleminekul patsientidel, millised on ESRD-eelse järsu neerufunktsiooni halvenemisega patsientide omadused ja millised on selliste sündmustega seotud tulemused ülemineku ajal. on. Selle uurimiseks uurisime suurt hulka USA veterane, et teha kindlaks neerufunktsiooni järsu halvenemise esinemissagedus dialüüsi ülemineku ajal, selle kliinilised omadused ja mõjutatud patsientide üleminekujärgsed tulemused (neerufunktsiooni taastumine ja suremus). selliste sündmustega.

MEETODID

Kohordi määratlus

Analüüsisime andmeid kroonilise neeruhaiguse ravi ülemineku (TC-CKD) uuringust, retrospektiivsest kohortuuringust USA veteranide kohta, kellel oli juhtum ESRD ja kes läksid üle neeruasendusravile 1. oktoobrist 2007 kuni 31. märtsini 2014. 15–17 A USA neerude andmesüsteemist (USRDS)1 tuvastati meie esialgse kohordina kokku 85 505 USA veterani, kellel oli juhtum ESRD. Seejärel jätsime välja patsiendid, kellel oli enne dialüüsile üleminekut ebapiisav teave seerumi kreatiniini mõõtmise kohta (n ¼ 62 037), ja patsiendid, kelle jälgimine lõppes dialüüsi ülemineku päeval (n ¼ 119), mille tulemuseks oli 23 349 patsiendist koosnev lõplik analüütiline valim. Võrreldes kaasatud patsientidega olid välja jäetud vanemad (71,1 vs. 67,5 aastat vanad), tõenäolisemalt naised (8 protsenti vs. 2 protsenti) ja valgenahalised (75 protsenti vs. 66 protsenti) ja vähem tõenäoline, et neil oli diabeet. mellitus (56 protsenti vs 72 protsenti). Muud kaasuvad haigused ja Charlsoni kaasuvusindeks olid välistatud ja kaasatud patsientide vahel sarnased (andmeid pole näidatud).

Andmete kogumine

USRDS patsiendi ja meditsiinilise tõendi vormi 2728 andmeid kasutati demograafiliste algnäitajate määramiseks dialüüsi ülemineku ajal, ESRD peamise põhjuse (AKI vs. teised), neeruasendusviisi ja veresoonte juurdepääsu tüübi määramiseks. Teave haiglaravi ja kaasuvate haiguste kohta saadi veteranide asjade osakonna (VA) statsionaarsest ja ambulatoorsest meditsiinilisest SAS-i andmestikest, kasutades rahvusvahelist haiguste klassifikatsiooni, üheksanda läbivaatamise, kliinilise modifikatsiooni diagnostika- ja protseduurikoode ning kehtivaid protseduuriterminoloogia koode, samuti keskustest. Medicare'i ja Medicaidi teenuste andmefailide jaoks, nagu eelnevalt kirjeldatud.15–17 Arvutasime Charlsoni kaasuva haigestumuse indeksi skoori administratiivsete andmekogumite jaoks Deyo modifikatsiooni abil, kaasamata neeruhaigust.18 Teave seerumi kreatiniinisisalduse kohta saadi USRDS-i vormilt 2728 (eest viimane seerumi kreatiniini väärtus enne üleminekut) ja VA LabChem fifiilidest19 (kõikide seerumi kreatiniinitasemete jaoks, mõõdetuna kuni 1 aasta enne [nimetatakse ka "eelmänguks"] ja 1 aasta pärast dialüüsi üleminekut). Hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) arvutati CKD-EPI võrrandi abil.20 Ravimite väljastamine aasta jooksul enne dialüüsile üleminekut registreeriti nii VA apteegi väljastamise kirjetest kui ka Medicare'i toimikutest ning teave igasuguste põhjuste suremuse kohta saadi VA Vital Status failid.21 Teave neerude taastumise kohta saadi USRDS-i vormilt 2728 (mida kasutatakse USA-s, et teatada [muu hulgas] neeruasendusravi katkestamisest neerufunktsiooni taastumise tõttu), kasutades ainult registreeritud taastumissündmusi. 180 päeva jooksul pärast dialüüsi üleminekut ja kestis vähemalt 90 päeva.

Neerufunktsiooni järsu halvenemise määratlus

Neerufunktsiooni järsu halvenemise esinemine dialüüsile ülemineku ajal määrati, võrreldes registreeritud eGFR-i ülemineku ajal eGFR-i väärtusega, mida oodati ülemineku ajal iga inimese eGFR-i trajektoori põhjal eelmisel aastal enne seda. üleminek. Kasutasime ülemineku ajal eGFR-i, mis registreeriti USRDS-i vormil 2728, või eGFR-i, mis saadi VA LabChemi failidest22, säilitades ainult väärtused, mis salvestati mitte rohkem kui 7 päeva enne üleminekukuupäeva, ja säilitades väärtuse, mis oli üleminekukuupäevale kõige lähemal. Juhtudel, kui eGFR USRDS-vormilt 2728 ja VA LabChemi failidest salvestati samal kuupäeval, säilitasime VA LabChemi failide väärtuse. Üleminekueelne eGFR-i trajektoor määratleti kui 30.–365. päeva (st 1–12 kuud enne üleminekut) registreeritud eGFR-i väärtuste kalle, mis arvutati segaefekti mudelite põhjal patsientidel, kellel oli selle ajavahemiku jooksul vähemalt 2 eGFR-i kirjet. (7 eGFR mõõdiku mediaan, 25. ja 75. protsentiil: 2 ja 13). Prognoositav eGFR ülemineku ajal arvutati, pikendades iga patsiendi eGFR-i kallet viimasest salvestatud üleminekueelsest eGFR-ist üleminekukuupäevani. Arvutasime prognoositud ja registreeritud eGFR-i protsendilise erinevuse ülemineku ajal ([ennustatud eGFR-i registreeritud eGFR] / prognoositud eGFR-i 100) ja määratlesime neerufunktsiooni järsu halvenemise kui 50-protsendise erinevuse meie esmastes analüüsides.

Statistiline analüüs

Andmed on esitatud arvudena (protsentidena) kategooriliste muutujate ja keskmisena – SD või mediaan (kvartiilne vahemik [IQR]), vastavalt vajadusele. Järsu halvenemisega ja ilma selleta patsientide tunnuste võrdlemiseks kasutati pidevate muutujate jaoks t-teste ja kategooria muutujate jaoks c2-teste. Valitud tunnuste seost neerufunktsiooni järsu halvenemisega uuriti mitme muutujaga logistilise regressiooni abil, kasutades sama valitud omaduste komplekti, mida kasutati mitme muutujaga mudelite jaoks kõigi huvipakkuvate tulemuste jaoks. Meie kokkupuutemuutuja oli neerufunktsiooni järsk halvenemine ja esmased tulemused olid ESRD-järgne suremus ja neerude taastumine. Uurisime Kaplan-Meieri meetodi ja logaritmilise astme testi abil järsu halvenemise seost kõigist põhjustest põhjustatud suremusega esimese 6 kuu jooksul pärast dialüüsi üleminekut ning arvutasime riskisuhted reguleerimata ja mitme muutujaga kohandatud Coxi mudelites. Ülemineku järsu halvenemise seost neerufunktsiooni üleminekujärgse taastumisega uuriti mitme muutujaga kohandatud konkureerivate riski regressioonimudelite abil, kasutades peen- ja halli meetodit23, kusjuures konkureeriv sündmus oli suremus. Hierarhilised mitme muutujaga mudelid konstrueeriti, tehes järjestikuseid kohandusi (a priori kaalutluste alusel) vanuse, soo, rassi ja etnilise kuuluvuse järgi (mudel 2); kaasuvad haigused (diabeedi anamnees, müokardiinfarkt, kongestiivne südamepuudulikkus, perifeersete veresoonte haigus, ajuveresoonkonna haigus, dementsus, krooniline kopsuhaigus, maksahaigus ja pahaloomulised kasvajad ning Charlsoni kaasuvusindeks kui haigusnäitaja; mudel 3); perekonnaseis; veresoonte juurdepääsu tüüp; dialüüsi modaalsus; haiglaravi staatus dialüüsi üleminekul; eGFR tase üleminekul; eGFR-i kalle üleminekueelsel perioodil; eGFR nõlvade arvutamiseks kasutatud seerumi kreatiniini mõõtmiste arv; erinevate AKI riskiga seotud ravimiklasside kasutamine dialüüsile üleminekule eelneva aasta jooksul; ja neerufunktsiooni taastumiseks 6 kuu jooksul pärast dialüüsi üleminekut (ainult suremuse analüüside jaoks) (mudel 4). Peamises mitme muutuja mudelis sisalduvatest muutujatest puudusid andmepunktid rassi (3,7 protsenti), perekonnaseisu (0,1 protsenti), dialüüsi modaalsuse (0,1 protsenti) ja vaskulaarsete andmete kohta. juurdepääsu tüüp (5,1 protsenti). Kokku 21 317 patsiendil (91 protsenti) olid täielikud andmed mitme muutuja analüüsi jaoks; puuduvate andmete suhteliselt väikese osakaalu tõttu ei arvestatud puuduvaid andmeid.

Tundlikkuse analüüsides uurisime samu seoseid patsientidel, kellel oli neerufunktsiooni järsk halvenemine, mis määratleti kui 25% dollari võrra madalam tuvastatud EGF võrreldes prognoositud eGFR-iga ülemineku ajal, ja patsientide alarühmades, mis olid kategoriseeritud üleminekueelse nefroloogilise ravi olemasolu või puudumise ja arvu alusel. eGFR nõlvade arvutamiseks kasutatud seerumi kreatiniini mõõtmised. Analüüsid viidi läbi, kasutades STATAMP versiooni 14 (STATA Corporation, College Station, TX). Uuringu kiitsid heaks Memphise ja Long Beachi VA meditsiinikeskuste institutsionaalsed ülevaatenõukogud, vabastades teadlikust nõusolekust.

TULEMUSED

Üldiselt olid patsiendid 67,5–11.{3}}-aastased, 98 protsenti olid mehed, 33 protsenti afroameeriklased ja 72 protsenti põdes diabeeti. Kokku 4804 (21 protsenti) patsiendil esines dialüüsi ülemineku ajal neerufunktsiooni järsk halvenemine stabiilse aastase proportsiooniga aastatel 2007–2014 (täiendav joonis S1). Patsientide algtaseme omadused dialüüsi ülemineku ajal üldiselt ja seisundi järsu halvenemise järgi on esitatud tabelis 1. Võrreldes patsientidega, kellel ei esinenud järsu halvenemist, olid järsu halvenemisega patsiendid tõenäolisemalt valged ja vähem tõenäoline, et neil on suhkurtõbi ning suurem tõenäosus. kasutada tunneldialüüsi kateetrit veresoonte juurdepääsuna ja minna üle dialüüsile haiglas. AKI oli ESRD peamise põhjusena loetletud 12,4 protsendil järsu halvenemisega ja 1,8 protsendil järsu halvenemiseta patsientidest. Mitme muutujaga logistilise regressioonimudeli puhul on noorem vanus, valge rass, mittehispaanlasest päritolu, arteriovenoosse siiriku või tunnelkateetri kasutamine, mittediabeetiline seisund, krooniline kopsuhaigus, maksahaigus, pahaloomulised kasvajad, madalam eGFR ülemineku ajal ja reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi inhibiitorite, tiasiidide ja K-säästvate diureetikumide ning iv kontrasti kasutamine oli märkimisväärselt seotud neerufunktsiooni järsu halvenemisega (täiendav tabel S1).

Neerufunktsiooni ja neerude taastumise meetmed

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 ml/min 1,73 m2 kohta aasta jooksul pärast üleminekut olid kõik oluliselt kõrgemad järsu halvenemisega patsientidel. Lõpuks ilmnes neerude taastumine esimese 6 kuu jooksul 12,2 protsendil järsu seisundi halvenemisega ja 1,6 protsendil järsu halvenemiseta patsientidest (P < 0,001).="" konkureerivates="" riski="" regressioonimudelites="" seostati="" neerufunktsiooni="" järsk="" halvenemine="" ülemineku="" ajal="" (võrreldes="" järsu="" halvenemise="" puudumisega)="" oluliselt="" suuremate="" riskide="" suhtega="" neerude="" taastumisel="" esimese="" 6="" kuu="" jooksul="" pärast="" dialüüsi="" üleminekut="" (mitme="" muutujaga="" kohandatud="" alamriskide="" suhe:="" 5,28;="" 95="" protsentuaalne="" usaldusvahemik="" [ci]:="" 4,48–6,23;="" p="">< 0,001)="" (joonis="">

Suremus

Kokku suri 3532 patsienti (aastane suremuskordaja 332/1000 patsiendiaastat, 95 protsenti CI: 321–342) esimese 6 kuu jooksul pärast dialüüsile üleminekut; järsu halvenemisega patsientidel esines 1178 surma (574/1000 patsiendiaastat, 95 protsenti CI 542–608) ja ilma järsu halvenemiseta patsientidel 2354 surma (274/1000 patsiendiaastat, 95 protsenti CI: 263–285). Joonisel 2 on näidatud korrigeerimata ja mitme muutujaga kohandatud riskisuhted 6- kuu suremuse järsu halvenemisega patsientidel võrreldes järsu halvenemiseta patsientidega. Järsku halvenemisega patsientidel esines oluliselt suurem suremus isegi pärast mitme muutujaga kohandamist (riskisuhe: 1,61; 95 protsenti CI: 1,48–1,74).

Tundlikkuse analüüside tulemused olid sarnased, kui neerufunktsiooni järsk halvenemine määratleti 25-protsendilise erinevusena tuvastatud ja prognoositud eGFR-i vahel dialüüsi üleminekul (täiendavad tabelid S2–S4; täiendavad joonised S2 ja S3) ning alarühmades, mis jagati neerufunktsiooni olemasolu/puudumisega. üleminekueelne nefroloogiahooldus ja eGFR-i nõlvade arvutamiseks kasutatud seerumi kreatiniini mõõtmiste arv (täiendav tabel S5)

ARUTELU

Aastatel 2007–2014 hemodialüüsile siirdunud USA veteranide suures riiklikus kohordis langes 20 protsendil eGFR järsult 50 protsendi võrra kroonilisele dialüüsile ülemineku ajal ja 40 protsendil juhtus eGFR järsk langus 25 protsendi võrra. Kroonilisele dialüüsiravile üleminekul esinevate patsientide järsu halvenemise sagedane esinemine viitab sellele, et sellised sündmused võivad mängida rolli kroonilise neeruasendusravi alustamise otsuse tegemisel ja võib-olla üks põhjusi, miks paljud patsiendid alustavad dialüüsi optimaalsest halvematel asjaoludel (nt. tunneliga dialüüsi kateeter veresoonte juurdepääsuks). Hoolimata neerufunktsiooni järsu halvenemise tavalisest iseloomust, mis viis ESRD-ni, oli AKI USRDS-i vormil 2728 ESRD peamise põhjusena loetletud ainult 12,4 protsendil järsu halvenemisega patsientidest, mis viitab sellele, et selliste sündmuste tuvastamine andmebaasidest. mis ei kogu üksikasjalikku teavet neerufunktsiooni trajektooride kohta, on raske.

Meie tulemused ühtivad teiste varasemate väljaannetega, mis uurisid neerufunktsiooni predialüüsi trajektoore. Neerufunktsiooni kiiret või väga kiiret (mõnikord ka "katastroofiliseks"24) langust kroonilise neeruhaigusega patsientidel on teatatud 3–12 protsendil patsientidest (24–29) ja seda seostati suurema suremusega. Meie teadmiste kohaselt ei uuritud üheski ülalnimetatud uuringus seost dialüüsieelse neerufunktsiooni halvenemise ja neerufunktsiooni taastumise vahel pärast kroonilise dialüüsi alustamist.

Patsiendid, kellel esineb neerufunktsiooni järsk halvenemine, võivad funktsiooni taastuda, kui ägeda sündmuse põhjus on kõrvaldatud. Meie uuringus oli järsk halvenemine ülemineku ajal tugevalt seotud neerude taastumisega esimese 6 kuu jooksul pärast dialüüsi üleminekut, kuid absoluutarvudes suutsid suhteliselt vähesed selliseid juhtumeid kogenud patsiendid dialüüsi katkestada (12,2 protsenti). Varasemad uuringud, mis uurisid suuri dialüüsiregistreid, teatasid, et ligikaudu 6,7 protsenti praegustest dialüüsipatsientidest taastub neerufunktsiooni.14 Need tulemused

viitavad sellele, et enamikul patsientidel, kellel esineb dialüüsi ülemineku ajal neerufunktsiooni järsk halvenemine, võib olla pöördumatu neerukahjustus või nende aluseks olev krooniline neeruhaigus võib olla liiga kaugele arenenud, et võimaldada olulist funktsionaalset taastumist. Siiski ei ole kroonilist dialüüsi saavate patsientide rutiinne ravi optimeeritud neerude taastumiseks pärast neerufunktsiooni järsku halvenemist, kuna nefroloogide isiklik järelevalve kroonilise dialüüsiravi üle on hõre, neerufunktsiooni jälgimine võib olla harv ja neerufunktsiooni kaitse ( nt vältides intradialüütilisi hüpotensiivseid episoode, vältides kokkupuudet nefrotoksiliste ainetega, nagu kontrastaine) ei ole alati prioriteet. On mõeldav, et ülemineku ajal järsult halvenenud patsientide hoolikas jälgimine võib parandada nende neerude taastumise võimalusi pärast dialüüsi. Hiljutine ühekeskuseline uuring, milles osales Ameerika Ühendriikides 119 AKI tõttu dialüüsi alustanud patsienti, kirjeldas 42 protsendil neist neerude taastumist ja dialüüsist sõltumatust.30 Uuritud patsiente ei suunatud pärast haiglast väljakirjutamist regulaarsesse kroonilise dialüüsi osakonda, vaid neid dialüüsiti. spetsialiseeritud üksuses nefroloogide hoolika järelevalve all, kus nende juhtimine oli optimeeritud renoprotektsiooni ja neerude taastumise suunas.30 Need tulemused viitavad sellele, et tähelepanu neerufunktsioonile ja keskendumine neerude taastumist soodustavatele strateegiatele peaksid olema prioriteediks ka pärast üleminekut kroonilisele neeruhaigusele. asenduskeskkond patsientidel, kelle neerufunktsioon dialüüsi üleminekul järsult halveneb. Vaja on täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks nende patsientide omadused, kes võiksid sellistest strateegiatest enim kasu saada (nt eristada järsu seisundi halvenemisega patsiente, kellel on suurem tõenäosus surra, nendest, kellel on suurem tõenäosus neerufunktsiooni taastumiseks), parimad sekkumised, mida võiks kasutatakse neerude taastumisel ja nende rakendamise kestus pärast üleminekut kroonilisele seisundile.

Neerufunktsiooni järsk halvenemine oli märkimisväärselt seotud ka suurema üldsuremusega dialüüsi esimese 6 kuu jooksul, mis näitab, et kalduvus järsule halvenemisele võib viidata raskemate põhihaiguste esinemisele ja/või ägedate tüsistuste suuremale tõenäosusele. isegi pärast üleminekut kroonilisele neeruasendusravile. Täheldatud suurema suremuse teine ​​võimalik põhjus on järsu olukorra halvenemise korral optimaalsest vähem dialüüsi üleminek, näiteks dialüüsieelse nefroloogilise ravi puudumine või patsientide suur osakaal, kes kasutavad veresoonte juurdepääsuks tunnelkateetrit, mis on teadaolevalt ennustavad halvemat prognoosi dialüüsipatsientidel.31–35 Praegu on ebaselge, kas kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientide AKI-juhtumite ennetamine võib võimaldada paremaid predialüüsi ettevalmistusi (nt pikendades aega nefroloogia suunamiseks ja veresoonte juurdepääsu loomiseks) või paremate tulemuste saavutamiseks, vältides AKI poolt esile kutsutud ägedaid meditsiinilisi tüsistusi. Kuigi praegu puuduvad spetsiifilised AKI ennetamiseks või raviks mõeldud ravimeetodid, on see intensiivse uurimise valdkond36 ja tulevaste AKI-teraapiate väljatöötamine võib võimaldada nende kasutamist kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidel.

Meie uuring on tähelepanuväärne oma suure valimi suuruse, veteranide esindamise poolest kogu Ameerika Ühendriikides ja võime tõttu määrata dialüüsi üleminekul neerufunktsiooni järsk halvenemine, võttes aluseks muutused patsientide eGFR tasemes võrreldes prognoositud tasemega, mis on arvutatud. nende varasemal CKD trajektooril. AKI laboripõhine diagnoos on parem kui diagnostiliste koodide kasutamine 37, 38 ja varasemate CKD trajektooride kasutamine eeldatava eGFR taseme ennustamiseks hoiab ära madala eGFR valediagnoosi, mis on tingitud kroonilise neeruhaiguse kiirest progresseerumisest kui järsust halvenemisest. Meie uuringul on ka piiranguid, mida tuleb tunnistada. Kuigi me kohandasime arvukate saadaolevate segajate jaoks, jääb segamise võimalus alles. Meie kohort koosnes peamiselt meessoost USA veteranidest ja patsientidest, kellel oli dialüüsieelsel perioodil saadaval seerumi kreatiniinisisaldus; seetõttu ei pruugi tulemused olla üldistatavad elanikkonna ja teiste riikide patsientide jaoks. Neerufunktsiooni järsu halvenemise diagnoosimiseks kasutasime predialüüsi laboratoorseid andmeid, mistõttu oli vaja välja jätta paljud patsiendid, kellel ei olnud selliseid mõõtmisi hinnata. Kuigi neerufunktsiooni järsku halvenemist nimetatakse üldiselt AKI-ks, nõuab tavaline AKI definitsioon nii sündmuseeelset püsiseisundi algtaseme seerumi kreatiniinisisaldust kui ka seerumi kreatiniinisisalduse ägedat tõusu pärast kindlaksmääratud ajahetke (nt haiglaravi kuupäev või protseduuri kuupäev). ). Seda tavapärast AKI määratluse raamistikku ei saanud rakendada meie kohordis, kelle üleminekueelne kreatiniin on liikuv sihtmärk neerufunktsiooni potentsiaalselt kiire languse tõttu, mis on põhjustatud kroonilise neeruhaiguse aluseks olevast protsessist, ja kelle puhul ei pruugi olla täpselt määratletud aega. seerumi kreatiniini taseme tõusu kinnitamiseks enne dialüüsi alustamist. Me ületasime need piirangud, ennustades algtaseme neerufunktsiooni, kasutades eGFR-i kaldeid dialüüsieelsel perioodil, ja kasutades dialüüsi ülemineku kuupäeva ühtse ajapunktina, mil kõigil patsientidel on teatatud dialüüsieelsest neerufunktsioonist, kuid see lähenemisviis takistas meil AKI-d kasutamast. terminoloogia tuvastatud järsu halvenemise sündmuste kirjeldamiseks. Eeldasime patsientidel kroonilise neeruhaiguse lineaarset trajektoori aasta jooksul enne ESRD üleminekut, mis ei ole alati olemas, nagu on kirjeldatud varasemates uuringutes, milles hinnati kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientide neerufunktsiooni trajektoori. meie uuringus saame tuvastada ainult seoseid, mis võivad, kuid ei pruugi olla põhjuslikud seosed.

Cistanche tubulosa hoiab ära neeruhaiguse, proovi saamiseks klõpsake siin

Kokkuvõtteks võib öelda, et kroonilise dialüüsi alustamise ajal esineb sageli neerufunktsiooni järsku halvenemist ja see võib ohustada ideaalset üleminekut neeruasendusravile. Järsk halvenemine ülemineku ajal on seotud nii suurema varase dialüüsijärgse suremusega kui ka suurema tõenäosusega neerufunktsiooni taastumiseks. Selliste sündmuste ennetamist ja suuremat keskendumist neerude taastumisele patsientidel, kellel tekkis järsk halvenemine, võib kasutada tulemuste parandamiseks ESRD-ga patsientidel.

VIITED

1. Saran R, Li Y, Robinson B jt. USA neeruandmete süsteemi 2015. aasta andmete aruanne: Neeruhaiguste epidemioloogia Ameerika Ühendriikides. Olen J Kidney Dis. 2016;67:Svii, S1-Svii, 305.

2. KDIGO 2012. aasta kliinilise praktika juhend kroonilise neeruhaiguse hindamiseks ja raviks. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

3. Foley RN, Chen SC, Solid CA jt. Dialüüsi alustavate patsientide varajane suremus näib olevat registreerimata. Kidney Int. 2014;86:392–398.

4. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA jt. Hemodialüüsiga patsientide varajase suremuse mustrid ja ennustajad: uued teadmised. Olen J Nephrol. 2012;35:548–558.

5. Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, et al. Kogu maailmas on suremusrisk suur varsti pärast hemodialüüsi alustamist. Kidney Int. 2014;85:158–165.

6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. Millal peaksime dialüüsi alustama? Lugu püsivast probleemist ja tänane stseen pärast IDEAALset uuringut. Nephrol Dial siirdamine. 2012;27:2162–2166.

7. Rosansky SJ, Cancarini G, Clark WF jt. Dialüüsi alustamine: mis on kiirustamine? Semin Dial. 2013;26:650–657.

8. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, et al. Kroonilise hemodialüüsi optimaalne ajastus? Hemodial Int. 2007;11:263–269.

9. Cooper BA, Branley P, Bulfone L jt. Randomiseeritud kontrollitud uuring dialüüsi varase ja hilise alustamise kohta. N Engl J Med. 2010;363:609–619.

10. Arif FM, Sumida K, Molnar MZ jt. Statsionaarse ja ambulatoorse hemodialüüsi alustamisega seotud varajane suremus suurel USA veteranide rühmal, kellel on lõppstaadiumis neeruhaigus. Nefron. 2017;137:15–22.

11. Chen YM, Wang YC, Hwang SJ jt. Dialüüsi alustamise mustrid mõjutavad juhtumite hemodialüüsi saavate patsientide tulemusi. Nefron. 2016;132:33–42.

12. Wong SP, Vig EK, Taylor JS jt. Hooldusdialüüsi alustamise ajastus: veteranide osakonna riikliku patsientide rühma elektrooniliste haiguslugude kvalitatiivne analüüs. JAMA intern Med. 2016;176: 228–235.

13. Chawla LS, Eggers PW, Star RA jt. Äge neerukahjustus ja krooniline neeruhaigus kui omavahel seotud sündroomid. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

14. Mohan S, Huff E, Wish J jt. Neerufunktsiooni taastumine ESRD patsientide seas USA Medicare programmis. PLoS One. 2013;8:e83447.

15. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K jt. Predialüüsi kardiovaskulaarsete haiguste ravimite järgimine ja suremus pärast dialüüsile üleminekut. Olen J Kidney Dis. 2016;68:609–618.

16. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK jt. Seos veresoonte juurdepääsu loomise ja hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse languse aeglustumise vahel hilises staadiumis kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kes lähevad üle lõppstaadiumis neeruhaigusele. Nephrol Dial siirdamine. 2017;32:1330–1337.

17. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK jt. Hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse ja lõppstaadiumis neeruhaiguse suremuse seos dialüüsile üleminekul kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Mayo Clin Proc. 2016;91:196–207.

18. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Kliinilise kaasuva haigestumuse indeksi kohandamine kasutamiseks ICD{1}}CM haldusandmebaasidega. J Clin Epidemiol. 1992;45:613–619.

19. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO jt. BP-ga seotud vanus ja tulemused kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:821–831.

20. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH jt. Uus võrrand glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hindamiseks. Ann Intern Med. 2009;150: 604–612.