Hilises eas diagnoositud uudne homosügootne KLHL3 mutatsioon II tüüpi autosoomse retsessiivse pseudohüpoaldosteronismi põhjusena Ⅱ

Tulemused

Juhtumi raport

Uuritav, Türgi päritolu naine, suunati 58-aastaselt Düsseldorfi ülikooli haigla nefroloogiaosakonna ambulatoorsesse kliinikusse püsiva hüperkaleemia (esmakordselt diagnoositi 47-aastaselt), IV tüüpi neerutuubulaarse atsidoosi kahtluse tõttu. kroonilise neeruhaiguse (KD) esinemine (G3a A2, KDIGO), vasaku neeru tsirroos, neerukivitõbi, millel on 17-aastaselt kirurgiliselt eemaldatud kivid, korduvad kuseteede infektsioonid ja hüpertensioon (esmakordselt diagnoositi 41-aastaselt aastat). Tema varasem haiguslugu oli märkimisväärne südame isheemiatõve osas, mille seisund oli 47-aastaselt ST-segmendi elevatsioonita müokardiinfarkt, mitu stendi implanteerimist ja ST-elevatsiooniga müokardiinfarkt 5 kuud enne saatekirja. Pärast teist müokardiinfarkti oli seerumi kaaliumisisaldus tõusnud kuni 7,3 mmol/L ja algas tugev lihasvalu. Patsient teatas ka paroksüsmaalsest kodade virvendusest, hüperkolesteroleemiast ja allergiast kontrastainete suhtes. Ravimite hulka kuulusid bisoprolool 2,5 mg 2 korda, kaltsiumpolüstüreensulfonaat 15 g 2 korda, naatriumvesinikkarbonaat 3 g tid, fenprokumoon, atorvastatiini 40 mg 2 korda päevas, aspiriin 100 mg 2 korda päevas, pantoprasool 40 mg 2 korda päevas, L-türoksiin 2, 5 mg 2 korda päevas . Statiinravi ajutine katkestamine ei leevendanud lihasvalu. Tema raviskeemil olnud AT1 retseptori antagonisti kasutamise katkestamine ja madala kaaliumisisaldusega dieet ei toonud kaasa hüperkaleemia paranemist.

Perekonna ajalugu oli oluline vanemate suguluse (I astme nõod), mõlema vanema hüpertensiooni, tema ema surmava insuldi 60. eluaastate alguses ja koronaararterite haiguse puhul isal. Tema vend suri 50. eluaastates Türgis ebaselge päritoluga neeruhaigusesse (näidatud joonisel 1a).

Hindamise ajal oli vererõhk 148/87 mm Hg ja pulss 60/min. Kliiniline uuring ei olnud märkimisväärne, välja arvatud alajäsemete kerge turse, hulgi hematoomid ja striae distensae.

KLIKI SIIA, ET HANKIDA TAIMSETE TSISTANŠE VALMISTID

Laboratoorsed uuringud näitasid hüperkaleemiat (seerumi kaaliumisisaldus 5,3 mmol/L [normaalne 3,6–4,8]), normaalset seerumi naatriumisisaldust (139 mmol/L, normis 135–145), hüperkloreemiat (107 mmol/L, normis 95). –105), hüpomagneseemia 0,55 mmol/L (normaalne 0,73–1.00), seerumi kreatiniinisisalduse tõus 1,18 mg/dl (normaalne)<0.90) with an estimated glomerular filtration rate of 51 mL/min (CKD-EPI [40], normal 90–140), elevated urea of 47 mg/dL (normal 21– 43), suppressed renin concentration (<1.0 pg/mL [normal 1.7–23.9]), and aldosterone of 157 pg/mL (normal 12–236). Serum calcium and phosphate were normal (2.31 mmol/L [normal 2.10–2.42] and 0.95 mmol/L [normal 0.84–1.45], respectively). Venous blood gas analysis revealed pH 7.33 (normal 7.35–7.43), standard bicarbonate 19.8 mmol/L (normal 24–30), and standard base excess −5.3 mmol/L (normal −2 to +3). Spot urinary potassium was low (6.5 mmol/L [normal 10–200]), whereas spot urinary calcium was normal (0.36 mmol/L); urinary creatinine was 24.2 mg/dL. There was no detectable albuminuria or proteinuria.

Neerude ultraheliuuring näitas väikest paremat neeru (8,5 cm pikkune) õhukese, ebahomogeense parenhüümiga, armistumise kahtlusega ja 12- mm täpselt määratletud ümmarguse tsüstiga. Vasak neer oli normaalse suurusega (pikkusega 10 cm), normaalse parenhüümi paksusega, 22- mm täpselt piiritletud ümmargune tsüst ja keeruline 12- mm täpselt piiritletud ümar tsüst kahtlustatava vaheseinaga . Hüdronefroosi kohta ei olnud tõendeid.

Hüperkaleemilise metaboolse atsidoosi esinemine koos ebapiisavalt vähese kaaliumi eritumisega uriiniga, mida ei seletatud ainult kroonilise neeruhaigusega, madala reniinisisaldusega hüpertensioon koos aldosterooniga, mis oli hüperkaleemia jaoks ebapiisavalt madal, ja vanemate sugulus ajendas meid kaaluma PHA II. Ravi alustamine hüdroklorotiasiidiga annuses 25 mg qd viis seerumi kaaliumisisalduse vähenemiseni 1 nädala jooksul 4,2 mmol/l-ni ja vererõhk normaliseerus. Kaltsiumpolüstüreensulfonaadi ja naatriumvesinikkarbonaadi kasutamine lõpetati kiiresti. Hüdroklorotiasiidi ajutine vähendamine 12,5 mg-ni kord päevas viis hüperkaleemilise atsidoosi taasilmumiseni. Hüponatreemia tekkis pärast hüdroklorotiasiidiravi ja taandus soolarikka dieediga. Kaks kuud pärast esimest visiiti meie kliinikusse oli algselt teatatud lihasvalu taandunud. Kerge valu, mida kirjeldati erineva iseloomuga, seostati statiinraviga kerge CK juuresolekul (153 U/L, normaalne<145) and LDH (250 U/L, normal <147) elevation. A review of prior therapy for hypertension revealed a regimen of valsartan plus hydrochlorothiazide (12.5 mg) prior to myocardial infarction, after which hydrochlorothiazide had been discontinued, apparently unmasking electrolyte abnormalities and causing muscle pain.

Geneetiline analüüs

PHA II kliinilise kahtluse tõttu teostasime KLHL3, CUL3, WNK1 ja WNK4 geenide PCR ja Sangeri sekveneerimise (vt meetodid). WNK1, WNK4 ja CUL3 geenide variante ei tuvastatud. Siiski tuvastati KLHL3 geenis homosügootne chr5:g.136973013 G > A (GRCh37) variant, mille tulemuseks oli p.Arg431Trp missense mutatsioon (NP_059111.2), mida PolyPhen ennustas tõenäoliselt kahjustavaks [41]. , mis on SIFT-i [42] poolt kahjulik ja MutationTasteri [43] poolt haigust põhjustav (näidatud joonisel 1b). See variant on üks kord heterosügootses olekus gnomAD 251 436 alleeli hulgas (alleeli sagedus 4 × 10-6) [44] ja üks kord heterosügootses olekus 21 366 alleeli hulgas ALFA projektis (www.ncbi.nlm. nih.gov/ snp/docs/gsr/alfa/; alleeli sagedus 5 × 10–5). See on dbSNP-s loetletud kui rs769995865 ja ClinVaris pole sellest teatatud. Arginiin inimese asendis 431 on 100 selgroogse seas täielikult säilinud (http://genome.ucsc. edu/cgi-bin/hgTrackUi?db=hg19&g=multiz100way, välja arvatud hobune, kelle puhul järjestus ei ole saadaval), C. intestinalis (vaas mantelloom), D. melanogaster (puuviljakas) ja C. elegans (ussnematood) (näidatud joonisel 1c). 41-st paraloogsest valgust on arginiin konserveerunud 17-s, kusjuures ükski paraloog ei näita selles asendis trüptofaani (veebivarustus, joonis 1). Homosügootse variandi leidmine suguluse taustal koos selle haruldusega üldpopulatsioonis ja mõjutatud jäägi evolutsioonilise säilimisega pani meid pidama KLHL3 p.Arg431Trp mutatsiooni haiguse põhjusliku kandidaadina. Variant asub Kelchi-sarnases korduses 3 (näidatud joonisel 1d). Homosügootset p.Arg431Gln varianti identse jäägi juures on varem kirjeldatud ühel indiviidil [12] (tabel 1).

Struktuurianalüüs

Kelchi domeen (näidatud joonisel 2a) koosneb kuuest "propelleri labast", mis on stabiliseeritud labadevaheliste vesiniksidemetega [45]. Varasemad Kelchi domeeni pinnamutatsioonide simulatsiooniuuringud näitasid vähenenud interaktsiooni WNK4 peptiidiga, kuid leidsid Kelch-WNK4 seondumise vähest häiret valgu südamiku mutatsioonide tõttu [46]. Siin kasutasime R431W tuumamutatsiooni struktuursete ja dünaamiliste tagajärgede kindlaksmääramiseks tasakaalu molekulaarse dünaamika simulatsioone. R431W paikneb kolmanda (K3) ja neljanda (K4) sõukruvi labade liideses, mis asub vahetult WNK{12}}sidumiskoha all (näidatud joonisel 2a). R431W ja WT simulatsioonide vahelise keskmiste ruutude kõikumiste (valgu struktuuri dispersiooni mõõt) erinevuse arvutamine näitas reprodutseeritavalt, et mutatsioonist põhjustatud valkude dünaamika häired levivad läbi kogu valgu, kusjuures K3-struktuurne dünaamika on tugevalt suurenenud. K4 liides ja ümbritsev K3-K5 piirkond, kuid ka dünaamika vähenes kaugemates kohtades (näidatud joonisel 2b). Globaalsed RMSD arvutused näitasid mutandi struktuurse ebastabiilsuse mõningast suurenemist 1.1-µs simulatsioonidega – fokuseeritud RMSD arvutused K3–K4 liidese (jäägid 425–465) ja WNK4- sidumiskoha kohta (jäägid 339, 355, 360, 386, 402, 407, 432, 449, 451, 481, 498, 528 ja 577), mis viitab mutandi R431W tertsiaarse struktuuri katkemisele (näidatud 2c, F.; allpool).

K3 (jäägid 425–441) ja K4 (jäägid 442–465) labade vahelise interaktsiooni edasiseks kvantifitseerimiseks arvutati vesiniksidemete (h-sidemete) arv ja kahe rühma vaheline COM-kaugus. WT liides säilitab keskmiselt seitse hsidemeid rohkem kui R431W mutandis. R431 ise osaleb ainult 4–5 h-sidemetes – moodustades ∼ 27% K3–K4 h-sidemetest –, mis näitab, et R431W mutatsioon häirib kogu liidest (näidatud joonisel 2d, e). Lisaks näitab R431W mutant kahe alamdomeeni vahel suurenenud COM-kaugust (näidatud joonisel 2d), mis kinnitab h-sideme analüüsi.

Et hinnata mutatsiooni mõju WNK4 seondumisele, arvutasime sidumistasku elektrostaatika kogu 1.1-µs simulatsiooni jooksul. R431W mutatsioon kutsub esile mõõduka muutuse sidumistasku elektrostaatikas negatiivsete pingete suunas (näidatud joonisel 2d). Kuigi see on tagasihoidlik, kahjustaks vähenenud positiivne potentsiaal sidumistaskus negatiivselt laetud WNK4 happelise motiivi seostamist.

Funktsionaalne analüüs

KLHL3 p.Arg431Trp-ga seotud patofüsioloogia edasiseks uurimiseks saime plasmiidid, mis kodeerivad 3x FLAG-märgistatud inimese WNK4 vektoris pTRE2hyg ja Halo-märgistatud inimese KLHL3 vektoris pFN21A [47]. Viisime p.Arg431Trp mutatsiooni WT KLHL3 plasmiidi, kasutades kohtsuunatud mutageneesi ja ekspresseerisime heteroloogselt vastavaid plasmiide ​​COS7 rakkudes. WT ja mutantse KLHL3 koosekspresseerimisel WT WNK4-ga näitasid halotag-vastaste primaarsete antikehadega Western blot analüüsid WT KLHL3 ribasid. Kahe sõltumatu KLHL3 p.Arg431Trp klooni korduv transfektsioon ei andnud aga esialgu tuvastatavaid ribasid (suhteline intensiivsus normaliseeriti -aktiini ekspressiooniga, 0.761 ± 0.144 WT vs. {{25) }}.0{{3{{40}}}9 ± 0.002 in p.Arg431Trp, p < { {60}}.0001, t=12.81). WNK4 ekspressioonitasemed, mis määrati anti-FLAG Western blot meetodil, olid oluliselt kõrgemad rakkudes, mis ekspresseerivad KLHL3 p.Arg431Trp kui rakkudes, mis ekspresseerivad WT KLHL3 (suhteline intensiivsus normaliseeritud -aktiini ekspressiooniga, 0,721 ± 0,137 koos WT-ga vs. 0,967 ± 0,315 Trp ja 0,967 , p=0.005, t=3.546). Kõik väärtused on antud kui keskmine ± SEM ja võrdlus viidi läbi kahepoolse suhte-paari t-testiga, df=11 (näidatud joonistel 3a, b). Et hinnata, kas KLHL3 p.Arg431Trp ekspresseeriti väiksemates kogustes, transfekteerisime kasvavas koguses (0, 0,5, 1, 2, 4 ja 8 µg) WT ja mutantseid plasmiide. 8 µg puhul täheldasime suurenenud letaalsust (andmeid pole näidatud), kuid 4 µg mutantse plasmiidi ekspressiooniga võisime tuvastada eeldatava suurusega nõrga riba (märkige pikemat kokkupuuteaega võrreldes WT-ga, näidatud joonisel 3c). Et hinnata, kas valgu stabiilsuse vähenemine võib põhjustada mutantse valgu ekspressioonitaseme langust, viisime läbi tsükloheksimiidi tagaajamise testid. KLHL3 p.Arg431Trp lagunes kiiremini kui WT (näidatud joonisel 3d).

Joonis 3. WNK4 ja tühja vektoriga, WT või p.Arg431Trp (R431W) KLHL3 transfekteeritud rakulüsaatide representatiivsed Western blot analüüsid. b Box and whisker graafikud (Tukey) koos 12 katse tulemuste kvantifitseerimisega, kasutades iga plasmiidi kahte sõltumatut klooni. **, p=0.0046; ****, p < 0,0001 (kahe saba suhtega paaritud t-testid). c Suurenevate koguste WT või R431W KLHL3-ga transfekteeritud rakulüsaatide tüüpilised Western blot analüüsid. Pange tähele WT ja R431W erinevaid säriaegu. Alumine ja ülemine HaloTag-positiivne riba võivad peegeldada vastavalt KLHL3 monomeeri ja dimeeri. d 2 µg WT või 4 µg R431W KLHL3 plasmiidiga transfekteeritud, tsükloheksimiidiga töödeldud ja näidatud ajahetkedel lüüsitud rakkude tüüpilised Western blot analüüsid. Pange tähele erinevaid säriaegu. Kahe bioloogilise korduse analüüs kahe tehnilise kordusega näitab mutantse valgu stabiilsuse vähenemist, normaliseerituna beeta-aktiiniks ja ajapunktiks 0 h (keskmine ± SD). 12 tunni pärast on R431W-d oluliselt vähem kui WT-valku (Mann-Whitney test, *, p=0.029).

Arutelu/järeldus

58-aastaselt diagnoositi siin kirjeldatud patsient hilisemas elus kui ükski varem teatatud retsessiivse KLHL3 mutatsiooni juhtudest. Kirjanduses kirjeldatud vanim patsient diagnoositi 56-aastaselt [15]. Kuid tagasiulatuvalt olid meie patsiendil hüpertensioon ja hüperkaleemia esinenud mitu aastat. PHA II-ga seotud iseloomulik hüperkaleemiline metaboolne atsidoos oli tõenäoliselt maskeeritud tiasiiddiureetikumi manustamisega. Hüdroklorotiasiidi kasutamise katkestamine pärast müokardiinfarkti oli lihasvalu ja hüpertensiooniga seotud massiivse hüperkaleemilise atsidoosi tõenäoline põhjus, mis lõpuks viis PHA II diagnoosimiseni. Seega soovitame, et neerufunktsiooni jaoks ebapiisav hüperkaleemiline metaboolne atsidoos kombinatsioonis supresseeritud reniiniga peaks tekitama PHA II kahtluse isegi üle 5{12}}-aastastel patsientidel. PHA II diagnoosimist võivad komplitseerida varasema ravi mõjud antihüpertensiivsete ravimitega, mis mõjutavad reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi ja võivad viia reniini ja/või aldosterooni taseme võltsi kõrgenenud või madalateni [48, 49]. Hüperkaleemiat, hoolimata normaalsest glomerulaarfiltratsiooni kiirusest, kirjeldatakse sageli kui PHA II iseloomulikku tunnust [6]. Kuigi see võib olla iseloomulik lastele, võib täiskasvanutel, nagu siin kirjeldatud patsiendil, pikaajaline hüpertensioon, neerukivitõbi ja korduvad kuseteede infektsioonid põhjustada neerufunktsiooni häireid, nagu on varem teatatud heterosügootse mutatsiooniga patsiendi puhul [14]. Nefrolitiaasi, nagu ka meie patsiendil, on kirjeldatud PHA II uuringus [50], kuid see ei ole tavaline leid. Huvitaval kombel ei olnud meie patsiendil uriini kaltsiumi-kreatiniini suhe kõrgenenud (0,17 ja<0.06 mmol/mmol creatinine, respectively), contrary to observations in large kindred with the WNK4 mutation and average urinary calcium of 0.85 ± 0.27 mmol/mmol creatinine [51]. Severe target-organ damage in our patient, including myocardial infarctions and CKD, emphasizes the need for early diagnosis and adequate therapy of PHA II, although hypertension and target-organ damage in our patient's parents may also point to a genetic risk independent of the homozygous PHA II mutation. To prevent delayed diagnosis, after more common causes, such as primary aldosteronism, have been excluded, genetic testing for Mendelian forms of hypertension should be considered by practitioners when patients present with low-renin hypertension in the presence of hormonal and/or electrolyte abnormalities.

Patsiendi perekonnast võetud proovid ei olnud analüüsimiseks kättesaadavad; suguluse taustal on aga väga tõenäoline, et mõlemad vanemad olid p.Arg431Trp mutatsiooni heterosügootsed kandjad. Üksikasjalik teave patsiendi surnud venna kohta ei olnud kättesaadav. On mõeldav, et ka tema põdes PHA II, mille tulemuseks oli krooniline neeruhaigus, mis lõppes surmaga.

On võimalik, et meie patsiendil täheldatud p.Arg431Trp mutatsioon takistab Kelchi domeeni voltimist, mis on kooskõlas meie simulatsioonides täheldatud muteerunud domeeni vähenenud struktuurse stabiilsusega, kus külgahela asendus sisestati juba volditud valku. Sellest lähtuvalt näitas Western blot analüüs p.Arg431Trp KLHL3 oluliselt vähenenud ekspressioonitasemeid (näidatud joonistel 3a-c). Tsükloheksimiidi (valgu biosünteesi inhibiitor) jälitamise test näitas lisaks p.Arg431Trp KLHL3 vähenenud valgu stabiilsust (näidatud joonisel 3d), sarnaselt eelnevatele vaatlustele p.Ser410Leu variandis [52]. Need andmed näitavad, et p.Arg431Trp mutatsiooni esmane tagajärg on valgu volditud oleku destabiliseerimine, samas kui volditud KLHL3 vähenenud interaktsioonid WNK4-ga on maksimaalselt sekundaarne efekt. Igal juhul vähendavad KLHL3 madalamad tasemed WNK ubikvitinüülimist, mille tulemuseks on suurem WNK4 arvukus (näidatud joonisel 3) ja järeldatakse, et see põhjustab kõrgemat NCCT fosforüülimist, samuti madalamat kaaliumi sekretsiooni ROMK kaudu, selgitades selle aluseks olevat patofüsioloogiat.

Tänuavaldused

Täname dr Shinichi Uchidat (Tokyo meditsiini- ja hambaarstiülikool) pTRE2hyg WNK4 ja pFN21A KLHL3 plasmiidide lahke pakkumise eest, Iana Lukianovat Western blot katsete toetamise eest ja Gabriel Stöltingit kasulike arutelude eest.

Eetikaavaldus

Uurimisprotokolli kiitis heaks Heinrich Heine ülikooli Düsseldorfi arstiteaduskonna eetikakomitee (uuringu number 4330) ning uurimuse läbiviimiseks ja käesoleva juhtumi aruande avaldamiseks saadi uurijalt Helsingi deklaratsioonile vastav kirjalik teadlik nõusolek. .

Huvide konflikti avaldus

AE-l, NH-l, BGH-l, JPM-il ja TM-il pole huvide konflikte, mida deklareerida. LCR sai Astellaselt, Baxterilt, Bayer-Vitalilt, Boehringerilt, Freseniuselt, Medtronicult, Novartiselt ja Recorilt isiklikke tasusid nõustamis- ja kõnevestluste eest, ilma et see paberi jaoks asjassepuutunud. UIS on leiutajatena loetletud patentides US 10 696 739 ja 16/614 401, ilma et see oleks paberi jaoks asjakohane.

Rahastamisallikad

Seda uuringut rahastasid Ministerium für Kultur und Wissenschaft der Landes Nordrhein-Westfalen (Rückkehrprogramm), Stiftung Charité (BIH_PRO_406) ja Saksamaa Teadusfond (DFG, SCHO 1386/{). {4}}; projekti ID 431984000, CRC 1453), kõik UIS-ile Seda rahastas Deutsche Forschungsge meinschaft (Saksamaa Teadusfond) JPM-ile (MA 7525/2- 1, osana uurimisüksusest FOR 5046 , projekt P2) ja RWTH Aacheni ülikooli arstiteaduskonna interdistsiplinaarse kliiniliste uuringute keskuse toetus (IZKF TN1- 3/IA532003). Autorid tunnustavad tänuga JARA kaudu antud arvutusaega superarvutis JURECA Forschungszentrum Jülichis. Rahastusasutustel ei olnud käsikirja koostamisel rolli.

Viited

1 Koostöö NCDRF. Ülemaailmsed vererõhutrendid aastatel 1975–2015: 1479 rahvastikupõhise mõõtmisuuringu koondanalüüs 19,1 miljoni osalejaga. Lancet. 2017, 7. jaanuar 389 (10064): 37–55.

2 Oparil S, Acelajado MC, Bakris GL, Berlowitz DR, Cifkova R, Dominiczak AF jt. Hüpertensioon. Nat Rev Dis krundid. 2018, 22. märts; 4: 18014.

3 Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Sekundaarne arteriaalne hüpertensioon: millal, keda ja kuidas skriinida? Eur Heart J. 2014 mai;35(19): 1245–54.

4 Athimulam S, Lazik N, Bancos I. Madala reniinisisaldusega hüpertensioon. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 detsember;48(4):701–15.

5 Bao M, Li P, Li Q, Chen H, Zhong Y, Li S jt. Monogeense hüpertensiooni geneetiline sõeluuring hüpertensiivsetel inimestel kliinilises keskkonnas. J Med Genet. 2020 august;57(8):571–80.

6 Healy JK. II tüüpi pseudohüpoaldosteronism: ajalugu, argumendid, vastused ja veel mõned küsimused. Hüpertensioon. 2014 aprill;63(4): 648–54.

7 Paver WK, Pauline GJ. Hüpertensioon ja hüperpotaseemia ilma neeruhaiguseta noorel mehel. Med J Aust. 1964, 22. august; 2:305–6.

8 Stokes GS, Gentle JL, Edwards KD, Stewart JH. Idiopaatilise hüperkaleemia ja hüpertensiooni sündroom koos vähenenud plasma reniini aktiivsusega: seerumi kaaliumisisalduse vähenemise toime plasma reniinile ja aldosteroonile. Med J Aust. 1968 detsember 7;2(23):1050–4.

9 Arnold JE, Healy JK. Hüperkaleemia, hüpertensioon ja süsteemne atsidoos ilma neerupuudulikkuseta on seotud kaaliumi eritumise tubulaarse defektiga. Am J Med. 1969 september;47(3): 461–72.

10 Gordon RD, Geddes RA, Pawsey CG, O'Halloran MW. Hüpertensioon ja raske hüperkaleemia on seotud reniini ja aldosterooni pärssimisega ning naatriumisisalduse piiramisega on need täielikult tühistatud. Austraalia Ann Med. 1970 nov;19(4):287–94.

Wecistanche'i tugiteenus - Hiina suurim tsistanšeksportija:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Lisateabe saamiseks ostke:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

SAAN 25% EHHINAKOOSIIDI JA 9% AKTEOSIIDIGA LOODUSLIK ORGAANILINE KISTANŠEKSTRAKT NEERUTELE