Neerutoetusteraapia ajastus AKI-s
Dec 30, 2022
Neeru toetava ravi optimaalne ajastus ägeda neerukahjustusega (AKI) kriitilises seisundis patsientidel ilma AKI-ga seotud eluohtlike tüsistusteta on vastuoluline. Hiljutised mitmekeskuselised, randomiseeritud, kontrollitud uuringud on seadnud kahtluse alla ravi varajase alustamise vajaduse, kuigi üks uuring näitas neerude toetava ravi varajase alustamise ellujäämise kasu, samas kui teised uuringud ei näidanud neerude toetamise ravi alustamise ajastuse alusel suremuse erinevust. Need leiud peegeldavad ebakindlust otsuses alustada neeru toetavat ravi, mis peaks ideaaljuhul olema individuaalne, võttes aluseks patsiendi kaasuvad haigused, haiguse raskusaste, neerufunktsiooni trajektoori, uriinierituse ning vedeliku tasakaalu ja lahustunud ainete kliirensi vajaduse. Lisaks terviseressursside säästmisele võib hiline lähenemine vähendada ka dialüüsisõltuvuse koormust. Peame siiski kindlaks määrama, milline on ooteaeg ning selle lähenemisviisiga seotud eelised ja riskid. Selles artiklis antakse ülevaade dialüüsi ajastuse kontseptsioonist AKI-s, hinnatakse kriitiliselt selle teema kõige olulisemaid kliinilisi uuringuid, käsitletakse käimasolevaid uuringuid ja teadmiste lünki ning määratletakse peamised tulevased uurimisküsimused, millega tuleb tegeleda.
Klõpsake Cistanche'i ürt neeruhaiguste korral
Äge neerukahjustus (AKI) on tavaline ja seda seostatakse kroonilise neeruhaiguse (CKD), neerupuudulikkuse, südame paispuudulikkuse, koronaarsündmuste, sepsise, insuldi, verejooksu ja suremuse suurenenud riskiga. Aastane AKI esinemissagedus on 2,000-3,000/1 miljon, millest 200-300 saab dialüüsi. Lühiajalise dialüüsi esinemissagedus on kõrgeim kriitilises seisundis, septilistel patsientidel ja kardiovaskulaarse operatsiooni läbivatel patsientidel, kusjuures kriitilises seisundis patsientidel on suurenenud dialüüsi kasutamine.
Patsientidel, kes ei allu meditsiinilisele ravile ja kellel on eluohtlikud näidustused (nt hüperkaleemia, metaboolne atsidoos, ureemilised tüsistused, mahu ülekoormus), on vajalik dialüüsi viivitamatu alustamine. Vaatamata nendele näidustustele on dialüüsi alustamise aeg kliinilises praktikas väga erinev. Dialüüsi tuleks käsitleda neerude toetamise ravina (KST), kuna see eemaldab ureemilised toksiinid, korrigeerib elektrolüütide ja happe-aluse häireid, saavutab vedeliku tasakaalu, et hõlbustada toitainete või ravimite manustamist, moduleerib tsütokiinide taset põletikulistes seisundites ja arvatakse, et see hõlmab multi- elundite tugiplatvorm, et piirata elundite interaktsioonidega seotud kahjustusi. Kuid need kaalutlused peavad hõlmama patsiendi kokkupuudet veresoonte juurdepääsu ja dialüüsiga seotud tüsistustega, sealhulgas biosobivuse probleemidega. Viimase 10 aasta jooksul on arutelud KST konkreetse ajastamise poolt ja vastu toonud kaasa mitmesuguseid kliinilise praktika juhiseid, kuid nende soovitused on olnud ebajärjekindlad, välja arvatud erakorralised näidustused.
Kaalutlused KST-ravi alustamisel AKI-ga patsientidel
absoluutne näit
• ureemia sümptomid või nähud (perikardiit, entsefalopaatia)
• Resistentne kopsuturse (diureetikumi resistentsus)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/l või kiire tõus või seotud arütmiaga)
• Refraktaarne metaboolne atsidoos (pH<7.2)
suhtelised näidustused
• AKI/vedeliku ülekoormus koos sellega seotud elundite talitlushäiretega
• Nõuab rohkelt vedeliku manustamist (st toitumisabi, ravimid või veretooted)
• lahustunud koormus (st kasvaja lüüsi sündroom, rabdomüolüüs, intravaskulaarne hemolüüs)
• Kliiniliste parameetrite ebasoodne areng/raske AKI või anuuria, neerude kiire taastumise väike tõenäosus
suhtelised vastunäidustused
• Ei ole tõhus, arvestades üldist prognoosi (palliatiivne ravi, piiratud elulemus sõltumata KST-st)
• Kui pikaajaline dialüüs on vastuvõetamatu, on dialüüsisõltuvuse suur tõenäosus
KST risk
• Veresoonte juurdepääsuga seotud tüsistused, sealhulgas kateetri infektsiooni ja tromboosi oht
• Antikoagulatsiooniga seotud verejooks või hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia
• Võimalik hemodünaamilise ebastabiilsuse ja neerufunktsiooni pikaajalise halvenemise oht
• Ravimite/vesilahustuvate vitamiinide/mikroelementide/elektrolüütide eemaldamine
• Biosobivuse probleemid
• Immobiliseeritud sündmused ja piiratud füsioteraapia, mis soodustavad lihaste kurnatust ja tromboosi
muud tegurid
• Seadmete ja personali olemasolu
• Patsiendi ja perekonna eelistused/ravi üldised eesmärgid
•Ravikulud
Lühendid: AKI, äge neerukahjustus; KST, neeru toetav ravi.
Hiljutiste ja käimasolevate randomiseeritud kontrollitud uuringute kokkuvõte
Viimase 5 aasta jooksul on avaldatud 6 randomiseeritud kontrollitud uuringut (RCT), et määrata kindlaks KST alustamise optimaalne ajastus (tabel 2). Vastavalt AKI raskusastmele, KDIGO staadiumile ja AKI-ga seotud tüsistustele valiti KST varajane või hilinenud alustamine. ELAIN-uuring näitas varajase KST ellujäämise kasu võrreldes hilise KST-ga, samas kui AKIKI, IDEAL-ICU, FST ja STARRT-AKI RCT-d neid leide ei kordanud. Hiljuti näitas AKIKI2 uuring, et hilinenud ravi oli seotud kehvemate tulemustega.
ELAIN-uuring oli ühekeskuseline RCT patsientidel, kellele tehti südameoperatsioon, et määrata kindlaks varajase KST (8 tundi pärast KDIGO 2. staadiumis AKI) efektiivsust võrreldes hilinenud KST-ga, mis alustati 12 tunni jooksul pärast 3. staadiumi AKI kiireloomuliste näidustuste korral või selle alguses). parandada patsientide elulemust (tabel 2). Plasma neutrofiilide želatinaasiga seotud lipokaliin (NGAL) > 150 ng/mL ja üks järgmistest: raske sepsis, vasopressorite kasutamine, tulekindla vedeliku ülekoormus (määratletakse kui süvenevat kopsuturset, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 protsenti kehakaalust) või mitte-neeruorganite düsfunktsiooni esinemine/progresseerumine (Sequential Organ Failure Assessment [Sequential Organ Failure Assessment, SOFA] skoor on suurem või võrdne 2 punktiga). Uuringusse kaasati 231 patsienti, kelle keskmine SOFA skoor oli 16. Kõik varajases rühmas olevad patsiendid said KST-d, võrreldes 91 protsendiga hilinenud rühmas. Varajane KST sekkumine näitas 90-päevasuremuse absoluutset vähenemist 15% (39% vs 55%; P=0.03) ja 90-päevase neerude taastumise kõrgemat määra (54% vs. 39 protsenti, P=0.02). Pange tähele, et ELAIN-i uuringu nõrkusindeks oli 3, mis tähendab, et 3 surmajuhtumit rohkem varases rühmas või 3 vähem surmajuhtumit hilinenud rühmas muudaks tulemuse ebaoluliseks. Ei ole haruldane, et ühekeskuselise RCT tulemused on vastuolus järgneva mitmekeskuselise RCT tulemustega. Teadaolevalt näitavad ühekeskuselised RCT-d suuremat efektiivsust kui mitmekeskuselised RCT-d ja neil on piiratum väline kehtivus. NGAL-i lisamisega kaasamise kriteeriumina on ainult 3 plasma NGAL-iga patsienti<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
Esimene suur mitmekeskuseline RCT AKIKI uuring hõlmas 620 kriitilises seisundis patsienti (peamiselt sepsisehaiged), kes said mehaanilist ventilatsiooni ja/või vasoaktiivsete ravimite tuge 31 keskuses Prantsusmaal (tabel 2), SOFA skooriga (11±3) minutit. Võrreldes ELAIN-iga said varase rühma patsiendid KST-d mitte varem ja standardrühma patsiendid alustasid 6 tunni jooksul pärast AKI 3. staadiumi saavutamist. Hiline rühm alustas KST-d alles siis, kui kiireloomulised näidustused olid täidetud. Uuringu eesmärk oli tuvastada kriitilises seisundis patsientide suremuse absoluutne vähenemine 15 protsenti, mis on tänapäevases kliinilises praktikas väga haruldane, mis saavutatakse vaid ühe sekkumisega. Suremus 60 päeva pärast oli sarnane: 49 protsenti varajase ravi rühmas ja 50 protsenti hilise ravi rühmas. Nimelt ei olnud 49 protsenti kaugelearenenud rühma patsientidest kunagi KST-d saanud. Dialüüsisõltuvus 60. päeval oli mõlemas rühmas sarnane.
IDEAL-ICU RCT oli 29-keskuuring Prantsusmaal, milles osales 477 kriitilises seisundis patsienti, kellel oli varane septiline šokk ja AKI (tabel 2). Varajane KST defineeriti kui KST algus 12 tunni jooksul pärast KDIGO 3. staadium AKI ja hiline KST määrati KST alguseks vähemalt 48 tundi pärast KDIGO 3. staadiumi AKI, välja arvatud juhul, kui selleks oli absoluutne näidustus. SOFA skoor oli (12±3) punkti. Kavandatud vaheanalüüsis oli 90-päevasuremuse esmane tulemusnäitaja võrreldav varase (58 protsenti) ja hilise (54 protsenti) kohordi vahel ning uuring lõpetati mõttetuse tõttu. 38 protsendil kaugelearenenud rühma patsientidest ei tehtud kunagi KST-d, 8 protsenti neist suri enne KST-d ja 29 protsenti patsientidest taastus piisavalt neerufunktsiooni, et vältida KST-d.
Hiljuti registreeris STARRT-AKI enam kui 2,900 kriitilises seisundis patsienti, kellel oli AKI KDIGO 2. staadium või kõrgem AKI 15 riigist (tabel 2). Selles uuringus võrreldi varajast KST strateegiat (KST 12 tunni jooksul pärast kaasamiskriteeriumide täitmist) standardse KST strateegiaga (hiline KST, välja arvatud juhul, kui AKI püsis vähemalt 72 tundi või traditsioonilistes tingimustes (seerumi kaaliumisisaldus 6,0 mmol/L või suurem, pH). Vähem või võrdne 7,20 või seerumi bikarbonaat Vähem või võrdne 12 mmol/L, PaO2/FiO2 suhe Alla või võrdne 200, mis on määratletud kui raske hingamispuudulikkus ja kliiniline sensoorse mahu ülekoormus). Eesmärk oli parandada {{ 16}}päevane elulemus 6 protsenti absoluutselt. Peamised sekundaarsed tagajärjed hõlmavad surma või dialüüsisõltuvust ja olulist neerude kõrvaltoimet (MAKE) 90 päeva pärast. Kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsiendid (hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus [eGFR])<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
Keskmine SOFA skoor STARRT-AKI rühmas oli (12 ± 4), oliguuria moodustas 45 protsenti ja kaalu järgi kohandatud vedeliku ülekoormus (protsent FO) oli 3 protsenti. Sarnaselt teiste uuringutega ei olnud 38 protsenti kaugelearenenud rühma patsientidest kunagi KST-d saanud. Aeg registreerimisest KST alguseni oli varases ravirühmas 6 tundi ja hilises ravirühmas 31 tundi. Kaks kolmandikku kaugelearenenud rühma patsientidest alustas dialüüsi tavapärastel näidustustel, 24 protsenti AKI puhul, mis kestis üle 72 tunni, ja 10 protsenti teadmata põhjustel. Esmane tulemus, 90-päevane suremus, oli mõlemas rühmas sama (44 protsenti). Tõsistest kõrvaltoimetest teatati 0,8 protsendil patsientidest. Varasemas rühmas teatati rohkem kõrvaltoimetest (23 protsenti vs 17 protsenti; suhteline risk [RR], 1,40 [95 protsenti CI, 1.21-1.62]), peamiselt KST-ga seotud hüpotensiooni tõttu (8,7 protsenti). varane vs 5,6 protsenti hiline) ja hüpofosfateemia (varane 7,5 protsenti vs hiline 4,2 protsenti). 90-päevase dialüüsi sõltuvuse määr varases grupis oli kõrgem kui varases rühmas (10,4 protsenti vs 6,0 protsenti; RR, 1,74 [95 protsenti CI, 1,24 ~ 2,43]) ja kordushospitaliseerimise risk oli suurem. samuti suurenes (RR, 1,23 [95 protsenti CI, 1,02 ~ 1,49] ]). Varem STARRT-AKI-s avaldatud metaanalüüs näitas ka suuremat hüpotensiooni riski varases KST-s.
FST-uuring oli mitmekeskuseline pilootuuring, et teha kindlaks (1) kas FST-d saab kasutada sõeluuringu vahendina patsientidel, kellel on suur risk KST-i tekkeks, ja (2) FST-i kasutamise teostatavus KST ajastusuuringus. Definitsiooni järgi koosnes FST 1 mg/kg intravenoossest furosemiidist varem ravi saanud patsientidele ja 1,5 mg/kg intravenoossest furosemiidist varasematele furosemiidikasutajatele. Mittereageerivad patsiendid määratleti kui uriinieritus < 200 ml 2 tunni jooksul. FST uuringus määrati 118 mittereageerivat patsienti juhuslikult saama varajast ravi, alustama ravi 6 tunni jooksul või standardset KST-d. Varajases staadiumis sai KST-d 98 protsenti patsientidest, standardrühmas aga 75 protsenti. 28-päevases suremuse määras (62 protsenti vs 58 protsenti, P=0,68) ja 28-päevases KST-sõltuvuses kahe rühma vahel ei olnud olulist erinevust.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/l on põhjuslikult seotud suurenenud suremusega.
Mida saame nendest randomiseeritud kontrollitud uuringutest õppida?
Enamikus uuringutes määratleti KST algusaeg AKI staadiumi põhjal, sealhulgas muutused seerumi kreatiniinisisalduses koos uriinieritusega või ilma, võrreldes AKI alguse ajaga või KST tavapäraste näidustustega. Hiljutiste katsete tulemuste põhjal võib siiski olla vaja seda traditsioonilist KST initsiatsiooniaja kontseptsiooni üle vaadata. Vedeliku ülekoormus on tavaliselt KST käivitamise peamine tegur. Kehakaaluga kohandatud vedeliku ülekoormuse protsent (3 protsenti vs 7 protsenti STARRT-AKI uuringus) oli aga palju väiksem kui varasemates vaatlusuuringutes (mis võib ulatuda 20 protsendini). Need leiud võivad kajastada kliinilise praktika arengut aastate jooksul alates vaatlusuuringute avaldamisest, näiteks FO protsent. START-AKI-s ei olnud KST käivitamiseks oodata, kuni protsent FO jõuab 7 protsendini, kui KST käivitamine, kui FO protsent oli 3 protsenti . Raske FO-ga patsiendid võidakse uuringust välja jätta. Me ei saa nendest leidudest järeldada, et FO protsendi ootamine 20 protsendini on vastuvõetav. Kuna neerud on kapseldatud elundid, on nad rohkem altid elundite ummistusele ja vedeliku ülekoormusele. Südameoperatsiooni või kongestiivse südamepuudulikkusega patsiendid võivad esindada nende patsientide kliinilist fenotüüpi, kes saavad rohkem kasu varasest neerude toetamisest ja optimeeritud vedelikuhaldusest. Varasemate randomiseeritud kontrollitud uuringute, sealhulgas südameoperatsiooni ja südame paispuudulikkuse läbinud patsientide alarühmade analüüsid võivad neid probleeme selgitada.
Kliinilises praktikas ei pruugitud mõned ELAIN, AKIKI või IDEAL-ICU uuringutes osalenud patsiendid KST-st kasu saada. STARRT-AKI uuringu tulemused näitavad, et praegu puudub vahend, mis ennustaks KST vajadust või vältimist kliiniliselt tasakaalustatud raske AKI-ga patsientidel. Kliinilist homogeensust kasutati selleks, et määrata kindlaks, kas patsiendid vastasid kaasamise kriteeriumidele, mitte ajavahemikku pärast seda, kui patsiendid saavutasid raske AKI kriteeriumid. Kliinilise jõudude tasakaalu põhimõte välistas patsiendid, kelle arstid hindasid erakorraliseks KST-ks sobivaks või kelle neerufunktsioon võib olla taastumas (tabel 2). STARRT-AKI RCT-s peeti 1/3 sobivatest patsientidest KST kasulikkuses ebakindlaks ja nad kaasati uuringusse pärast teadliku nõusoleku saamist. Kaugelearenenud ravirühmas pidi 25 protsenti patsientidest ravi alustama 19 tunni jooksul ja 24 protsenti võis seda edasi lükata 72 tunnini või isegi kauemaks. Need leiud viitavad sellele, et KST nõudluse kvantifitseerimiseks ja riskide ning igapäevaste KST-ga seotud riskide ootamiseks on vaja dünaamilisemat lähenemist. Nagu on näidatud STARRT-AKI sepsisepatsientide alarühma analüüsis ja varasemas metaanalüüsis, sõltub kriitiliselt haigete patsientide prognoos rohkem põhihaigustest, nagu septiline šokk, ja seega ei pruugi see varasest KST-st kasu saada.
Gaudry jt enne STARRT-AKI avaldatud metaanalüüs teatas, et ravi alustamise viivitus ei olnud seotud suremuse erinevusega ja oli kooskõlas erinevate alarühmade (vanus, sugu, haiguse tõsidus, sepsis ja krooniline neeruhaigus) tundlikkusega. Analüüside käigus jäid need tulemused samaks. Need leiud viitavad sellele, et KST nii palju kui võimalik edasilükkamine võib viia lõpuks KST läbinud patsientide protsendi olulise vähenemiseni. Siiski peame paremini mõistma, miks need patsiendid saavad KST-d vältida. Neid põhjuseid ei võetud üheski katses piisavalt arvesse. STARRT-AKI uuringus teatasid autorid, et 12,5 protsenti patsientidest suri enne KST-d. KST-ta patsientide kliiniliste tunnuste ja prognoosi mõistmine on väga oluline, et suunata arstid parandama patsiendi juhtimist. Näiteks kas uriinieritus ja FO protsent erinesid KST-d saanud või mitte saanud patsientide hilises staadiumis ja kas FST-isofuroseemiline stress võib seda vajadust ennustada. See võib hõlmata ka algtaseme omadusi, samuti neerufunktsiooni kulgu ja üldist seisundit. BICAR-ICU RCT tulemused viitavad sellele, et vesinikkarbonaatravi võib lisaks patsiendi tulemuste optimeerimisele vältida KST-d raske metaboolse atsidoosi ja AKI-ga patsientidel ning on ebaselge, kas need leiud kehtivad hiljutiste RCT-de kohta.
Pikaajaline neerufunktsioon pärast KST-d on ravitoime hindamise oluline näitaja. Vaatlusuuringutes on leitud, et krooniline neeruhaigus, mittetäielik neerude taastumine või proteinuuria esinemine ennustavad kehvemaid neerutulemusi. STARRT-AKI uuringus osales oluliselt rohkem kroonilise neeruhaigusega patsiente kui varasemates uuringutes (44 protsenti võrreldes 10 protsendiga AKIKI uuringus ja 16 protsendiga IDEAL-ICU uuringus) (tabel 2). Enne seda RCT-d avaldatud metaanalüüsis ei leitud olulisi rühmadevahelisi erinevusi KST sõltuvuses lahkumisel ega seerumi kreatiniini tasemes samadel ajahetkedel, kuid tõendite kvaliteet oli madal. STARRT-AKI-d hõlmanud metaanalüüsis suurendas KST varajane alustamine dialüüsisõltuvuse riski patsientide alarühmas, kes ei saanud pidevat dialüüsi ja kelle SOFA skoor oli üle 11. Kaasatud uuringud olid väga heterogeensed ja kaldusid eelarvamus.
Teave nende patsientide surmapõhjuste kohta, kes ei saanud KST-d, aitab kindlaks teha, kas KST pakkumine võib neid asjaolusid muuta. Näiteks oliguuria ja kõrgem FO protsent KST alguses seostati vaatlusuuringute kehvemate tulemustega. STARRT-AKI uuringus oli keskmine uriinimaht KST alguses madalam (350 ml vs 453 ml) ja vedeliku ülekoormus sagedamini (6,7% vs 3,1%) hilises rühmas võrreldes varase rühmaga, kuid need leiud ei olnud muuta üldist tulemust.
Kui dialüüsi ootamine oli seotud KST väiksema esinemissagedusega, said patsiendid KST-d kauem ja neil oli pikem intensiivravi osakond. Lisaks vajavad need patsiendid rohket diureetikumide ja ravimite kasutamist vedeliku ülekoormuse, hüperkaleemia ja atsidoosi kontrolli all hoidmiseks. Naatriumpolüstüreensulfonaati kasutatakse sageli hüperkaleemia raviks muude ravimeetodite puudumisel. Siiski on muret, et ravim võib soodustada soolenekroosi, eriti operatsioonijärgsetel patsientidel ning iileuse, obstruktsiooni või soolehaigusega patsientidel. Lisaks ei kirjeldatud ravimite kasutamise mõju üldisele ressursside jaotusele.
Kuidas peaksime praeguseid juhiseid värskendama?
KST optimaalse ajastamise võtmeküsimuseks on tarbetu operatsiooni riskide tasakaalustamine vajadusega veresoonte juurdepääsu järele ja võimaliku suutmatusega tegeleda potentsiaalselt ravitavate haigustega aja jooksul. Neid kontseptsioone käsitleti nendes uuringutes erinevalt, kuna need keskendusid ravitüsistustega seotud kahjude tuvastamisele ja ravi varajase alustamise mõjule tulemustele. Siiski on sama oluline, et peame arvestama pika ootamisega kaasnevate riskidega, kuna ravi alustamisega viivitamine võib põhjustada pöördumatuid haigusi, mis vähendab KST-st kasu saamist.
Oleme varem näidanud, et raske AKI hilinenud ravi suurendab elundipuudulikkuse ja vedeliku ülekoormuse riski, mis on seotud suurema suremusega. Neid tulemusi toetavad ka AKIKI2 uuringu tulemused. Lisaks on näidatud, et põhihaiguse raskusastmega seotud tüsistused vastavad suuremale surmariskile. Seetõttu peavad meil olema konkreetsed kriteeriumid, et määrata kindlaks hilinenud sekkumise ootamise välispiirid.
Kiireloomuliste KST näidustustega patsientide puhul kaalub eeldatav kasu üldiselt üles võimalikud riskid, kui need on seotud patsiendi eelistuste ja üldise prognoosiga (joonis 1). Patsientide puhul, kellel on suhtelised näidustused KST alustamiseks, tuleb hinnata eeldatavat kasu ja võimalikke riske ning otsuste tegemisel arvestada patsientide või pereliikmete ravieelistustega. Need peaksid moodustama osa patsiendi ja tema asendusliikmega ühisest otsusest, kui otsustatakse, kas alustada KST, eriti enne kiireloomuliste näidustuste täitmist. KST-ravi kestuse RCT-d hõlmasid ainult vahelduvat hemodialüüsi ja pidevat neeruasendusravi (tabel 2). Hiljutise COVID{2}} pandeemia ajal toetusid mõned meditsiinikeskused ressursside piiratuse tõttu elude päästmiseks peritoneaaldialüüsi erakorralisele alustamisele. Seetõttu tuleks otsustusprotsessis arvesse võtta ka logistilisi aspekte, nagu personali, masinate ja ühekordsete esemete kättesaadavus.
Mida tuleks edasi teha?
Peame ümber mõtlema oma lähenemisviisi KST ajastuse uurimisele, mis on suuresti tingitud oliguuriast, mis on tingitud AKI raskusastmest ja seerumi kreatiniinikriteeriumidel põhinevatest tüsistustest. ADQI andis hiljuti soovitusi AKI biomarkerite kohta, rõhutades vajadust täiendavate uuringute järele neerukahjustuse ja funktsionaalsete biomarkerite dünaamilise hindamise kohta kliinilistes andmetes, et määrata KST optimaalne ajastus. Meil on vaja selget arusaamist parameetritest, mida kasutatakse ooteperioodi, selle kestuse ja parima sihipärase ravi rakendamise määramiseks hüperkaleemia, atsidoosi ja vedeliku ülekoormuse tüsistuste juhtimiseks. Tüsistuste arv ja kestus on seotud ebasoodsate tulemustega, seega peame täpsustama ooteajaga seotud riske, et kohandada patsiendi juhtimist.
Vajame dünaamilisi, kvantifitseeritavaid mõõtmisi, et määrata kindlaks patsiendi individuaalsed trajektoorid. Väikesed uuringud on näidanud, et enamiku patsientide puhul ennustab FST, millised patsiendid arenevad tõenäoliselt raskemasse AKI-sse ja vajavad KST-d. FST uuringus vältis {{0}} protsenti ravile reageerinud patsientidest KST-d, samas kui 75 protsenti mittereageerivatest patsientidest vajas lõpuks KST-d. Teises uuringus edestas FST tavalisi AKI biomarkereid KST vajaduse ennustamisel varajases AKI-s. Meile teadaolevalt on KST nõudluse ennustamiseks ehitatud 4 mudelit. Mudeli hindamiseks kasutatud periood ulatus järgmisest 48 tunnist kuni kogu haiglaravini, heade prognoosidega (kõveraalune pindala, 0,82 kuni 0,96). Need mudelid tuleks tulevikus teistes kohortides valideerida.
Teine praegu hinnatav lähenemisviis on neerude nõudluse ja selle võimsuse vahelise mittevastavuse määra arvutamine. Meetod hõlmab haiguse raskuse, vedelikutasakaalu, AKI raskusastme ja uriinierituse hindamist antud ajahetkel ning annab dünaamilise skoori, et ennustada patsiendi haiguse kulgu. Arstid saavad teostada individuaalset ravi vastavalt mittevastavuse skoori muutuvale trendile, eristada, millised patsiendid võivad KST-d rohkem või vähem vajada, ja sellest kasu saada. Arstidel on võimalus alustada KST-d, kui patsiendil on järk-järgult suurenenud vajadus ja vähenenud võimekus, või võtta ootenimekirja patsiendid, kellel on haiguse raskusaste ja neerufunktsioon paranenud. See kõikehõlmav lähenemisviis tugevdab praegust kliinilist praktikat, kus praegused KST-d põhinevad sageli vedeliku tasakaalul ja haiguse raskusastmel koos eeldatavate AKI halvenemise ja uriinierituse vähenemisega. Arvestada võib ka patsiendi kaasuvaid haigusi ning operatsiooni riske ja võimalikke kahjusid võrreldes ootamise riskidega. Seda lähenemisviisi tuleb objektiivsete meetmetega täpsemalt määratleda ja kliinilistes uuringutes testida, et näha, kas see on seotud paremate tulemuste ja ressursikasutuse vähenemisega.
Kokkuvõtteks võib öelda, et KST algatamise otsus tehakse tavaliselt individuaalselt, võttes aluseks patsiendi kaasuvad haigused, haiguse raskusaste, neerufunktsiooni ja uriini väljutamise trajektoori ning vedeliku tasakaalu ja lahustunud ainete kliirensi nõudeid. Kliinilist otsust selle kohta, kas KST algatada või mitte, saab täiendada muude riskide stratifitseerimise vahenditega, nagu vajaduse ja suutlikkuse mittevastavuse kontseptsioonid, neerukahjustus ja funktsionaalsed biomarkerid ning FST, et pakkuda õigeaegsemat sekkumist ja parandada tulemusi. Ravi edasilükkamine võib vähendada dialüüsisõltuvuse koormust või vähendada terviseressursside kasutamist. Peame siiski kindlaks määrama, milline on ooteaeg ning selle lähenemisviisiga seotud eelised ja riskid. Vajame selles valdkonnas rohkem uuringuid, et teavitada patsientide individuaalset juhtimist ja mõista samal ajal muutusi praktikas.
lisateabe saamiseks:Ali.ma@wecistanche.com
