Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi diagnoosimise ja ravi edenemine, mõistke ühes artiklis!

FSGS ülevaade

FSGS on klinopatoloogiline sündroom, mis on ühest või mitmest etioloogiast põhjustatud podotsüütide kahjustus. Valgusmikroskoobi all avaldub see peamiselt fokaalse (glomeruli osa) segmentaalse (kapillaarsilmuse osa) skleroosina, mis hõlmab glomeruleid; elektronmikroskoobi all iseloomustab seda podotsüütide jalaprotsesside ühinemine ja rakukehade eraldumine; kliinilistes ilmingutes esineb sageli Massiivse proteinuuria või nefrootilise sündroomiga võib kaasneda mikroskoopiline hematuuria ja erineva raskusastmega neerukahjustus. Tuleb märkida, et FSGS-i epidemioloogilised tunnused võivad esineda kõigis vanuserühmades.

Klõpsa, et neeruhaiguse raviks herba tsüstitanche teha

FSGS-i patomorfoloogilised tüübid hõlmavad periportaalset tüüpi, apikaalset tüüpi, rakutüüpi ja kokkuvarisenud tüüpi. FSGS-i prognoos on seotud patoloogilise tüübiga, mille hulgas on parima prognoosiga apikaalne tüüp ja halvima prognoosiga kollaps tüüp.

FSGS-i diagnoosimine: juhised ja kliiniline praktika

Mis puutub FSGS-i kavandatud klassifikatsiooni, siis KDIGO 2021 ühendab haiguse segase klassifikatsiooni. Valgusmikroskoobi all täheldati erinevat tüüpi FSGS-i kahjustusi: (1) primaarne FSGS, FSGS hajusa jalaprotsessi kadumisega ja nefrootiline sündroom (sageli äkiline). (2) Sekundaarne FSGS, mis koosneb FSGS-i viiruslikest, ravimitest põhjustatud glomerulaarse hüperfiltratsiooni adaptiivsetest muutustest (normaalsed või vähenenud nefronid; segmentaalne jalaprotsessi kadu ilma nefrootilise ulatuse proteinuuriata). (3) Pärilikul FSGS-il on perekondliku, sündroomi ja sporaadilised tunnused. (4) Tundmatu põhjusega FSGS (FSGS-UC), mis viitab segmentaalsele jalaprotsessi tuhmumisele, proteinuuriale ilma nefrootilise sündroomita ning sekundaarsete ja geneetiliste põhjuste puudumisele.

Erinevate FSGS-i omadused. Samuti on KDIGO 2021 juhistes mainitud, et on vaja kombineerida patsiendi kliinilisi tunnuseid, patoloogiat ja geene, et teha igakülgselt kindlaks, mis tüüpi FSGS-iga on tegemist. (1) Esmane FSGS: kõik võimalikud tuvastatavad põhjused tuleks diagnoosist välja jätta. (2) Sekundaarne FSGS: hajusa jalaprotsessi kadumisega või ilma. Kõik glomerulaarhaigused, mida iseloomustab fokaalne jaotus, võivad paranemisfaasis olla FSGS-i suhtes sekundaarsed, meenutades haavade paranemisel tekkinud sklerootilist armi. (3) Pärilik FSGS: enamik neist on põhjustatud podotsüütide või basaalmembraaniga seotud valkude geenimutatsioonidest. Neeruhaigus), mõned võivad avalduda multisüsteemse sündroomina (silm, kõrv ja neer) ja on üldiselt immuunsupressiivse ravi suhtes resistentsed. (4) FSGS-UC: mõned FSGS-id ei avaldu nefrootilise sündroomina ja elektronmikroskoobi all ei esine hajusat jalaprotsessi kadumist. Puuduvad teadaolevad sekundaarsed tegurid või geneetilised tõendid, mis võivad olla põhjustatud praegu tundmatutest sekundaarsetest teguritest või geenimutatsioonidest.

Kliiniliselt viitavad esmase FSGS-i diagnoosimisele äge algus, turse, massiline proteinuuria, hüpoalbumineemia, jalaprotsesside massiline sulandumine; sekundaarse FSGS-i diagnoosimiseks viivad vihjed on aeglane salakaval algus, normaalne seerumi albumiin ja ilmse turse puudumine (võib esineda massiivne proteinuuria), kerge jalaprotsesside sulandumine, glomerulaarne hüpertroofia, hilar FSGS. Ülaltoodu välistab viirused, ravimid ja geneetilised tegurid.

Seoses päriliku FSGS-iga tuleks FSGS-i geneetilist testimist täiskasvanutel kaaluda järgmistes olukordades.

(1) Kui esineb selge perekonna ajalugu ja/või kliinilised tunnused, mis viitavad sündroomilisele haigusele.

(2) Aitab diagnoosimisel, eriti kui konkreetse haiguse fenotüübi kliinilised tunnused ei ole ilmsed.

(3) Aitab vähendada kokkupuudet immunosupressantidega, eriti kui patsiendid on ravile resistentsed.

(4) Tehke kindlaks haiguse kordumise oht pärast neerusiirdamist.

(5) Tehke riskianalüüs potentsiaalsete elusate neerusiirdamise doonorite jaoks või kui APOL1 mutatsioonid on väga kahtlustatavad.

(6) Abistavad sünnieelsel diagnoosimisel.

2021. aasta KDIGO juhised selgitasid FSGS-i diferentsiaaldiagnostika protsessi, nagu on näidatud joonisel 1. FSGS-i diferentsiaaldiagnoosimisel tuleb arvesse võtta, miks tuleks eristamisel olulise alusena kasutada pigem nefrootilist sündroomi kui hajutatud jalaprotsessi kadumist. esmane ja sekundaarne FSGS? Selle põhjuseks on asjaolu, et primaarse FSGS-i tüüpiline tunnus on äkiline massiivne proteinuuria ja enamikul primaarse FSGS-iga patsientidel on nefrootiline sündroom. Kuigi on tõendeid selle kohta, et teatud patoloogilised tunnused (nt hiluse tüüp) võivad olla seotud sekundaarse FSGS-iga, ei tunnustata praeguse histopatoloogilise klassifikatsiooni väärtust primaarse või sekundaarse FSGS-i eristamiseks. Jalaprotsesside difuusne kadumine on primaarse FSGS-i puhul tavaline, kuid see ei ole spetsiifiline kahjustus ja primaarset FSGS-i ei saa eristada pärilikust FSGS-st. Hajusa kustutamise puudumine ei välista täielikult esmast FSGS-i.

FSGS-i ravi: juhised ja kliiniline praktika

Primaarse FSGS-i esialgne ravi: steroidid. 2021. aasta KDIGO juhised soovitavad primaarse FSGS-i (1D) esmavaliku immunosupressiivse ravina suurtes annustes suukaudseid kortikosteroide.

FSGS-il on teatav spontaanse remissiooni määr (20 protsenti), kuid nefrootilise sündroomi (NS) tasemel proteinuuriaga patsientide 10-aastane neeruprognoos on oluliselt halvem kui mitte-NS-taseme proteinuuriaga patsientidel. FSGS-i suurtes annustes kortikosteroidide kasutamise tõendite kvaliteet ei olnud kõrge, kuna selle soovituse aluseks olnud tõendite allikad olid kas täiskasvanute vaatlusuuringud või laste RCT-d. Hoolimata glükokortikoidide kasutamisega seotud riskidest, soovitatakse prednisooni siiski esmavaliku ravina esmase FSGS-i raviks täiskasvanutel, arvestades ravi efektiivsust ja neerupuudulikkuse riski proteinuuria remissiooni puudumisel. Glükokortikoididel võib olla suurem mõju teatud elanikkonnarühmadele, sealhulgas rasvunud, diabeetikutele, osteoporoosi põdevatele või vaimuhaigetele. Nende patsientidega tuleb arutada pikaajalise ravi suurte annustega kortikosteroididega kaasnevaid kõrvaltoimeid ja kaaluda alternatiivset immunosupressiivset ravi kaltsineuriini inhibiitoritega (CNI).

Glükokortikoidide suhtes resistentse FSGS-i ravi: CNI-d. Suunistes soovitatakse steroidresistentse primaarse FSGS-i korral kasutada tsüklosporiini või takroliimust vähemalt 6 kuud (1C).

Tsüklosporiin: steroidresistentse primaarse FSGS-iga täiskasvanud patsientidel hindavad selle efektiivsust kaks väikest RCT-d. Tsüklosporiini monoteraapiat 6 kuud võrreldi toetava raviga uuringus, mis hõlmas SRNS-iga täiskasvanuid ja lapsi (sealhulgas MCD ja esmane FSGS). Teine RCT hõlmas ainult täiskasvanud patsiente, kellel oli SR esmane FSGS, ja võrreldi tsüklosporiinravi platseeboga 26 nädala jooksul. Kõik patsiendid said prednisooni väikese annusega ravi. Kahes uuringus saavutati remissioon vastavalt 60 protsendil ja 70 protsendil uuringupopulatsioonist, keda raviti tsüklosporiiniga.

Takroliimus: Sarnaseid RCT-sid veel pole. Siiski näitavad mitte-RCT uuringud, et takroliimust võib kasutada tsüklosporiini alternatiivina. Ühes uuringus täheldati primaarse FSGS-i ja steroidiresistentsuse ning tsüklosporiiniresistentsuse või -sõltuvusega täiskasvanutel täielikku ja osalist remissiooni pärast 6-kuulist takroliimuse ja väikeses annuses kortikosteroidide kasutamist. Arvestades 40 protsenti ja 80 protsenti, on keskmine remissiooniaeg umbes 3 kuud. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse äge, pöörduv langus esineb ligikaudu 40 protsendil patsientidest. Teises prospektiivses uuringus hinnati takroliimuse kasutamist steroidresistentse esmase FSGS-ga täiskasvanutel ja leiti, et üldine ravivastuse määr paranes 48 nädala pärast (täieliku ravivastuse määr: 38,6 protsenti; osalise ravivastuse määr: 13,6 protsenti). Keskmine remissiooniaeg oli 15,2 nädalat.

Tsüklosporiini ja takroliimuse steroidiresistentse primaarse FSGS-iga täiskasvanutel ei ole tsüklosporiini ja takroliimuse otsest võrdlust.

Mitte-RCT-uuring näitas, et takroliimus oli endiselt kasulik patsientidele, kelle ravivastus tsüklosporiinile oli ebapiisav.

Eelkõige on kordumise määr pärast CNI-ravi kõrge. Kuigi CNI-d on steroidresistentsete patsientide remissiooni esilekutsumisel tõhusad, on pärast ravi katkestamist retsidiivid väga sagedased. Tsüklosporiinravi kordumise määr on 60–80 protsenti; Takroliimuse kordumise määr on samuti kõrge ja umbes 76 protsendil patsientidest tekivad haigused pärast ravimi ärajätmist. Piiratud andmed toetavad pikaajalist CNI-ravi, et vähendada retsidiivide riski, eriti kui alternatiivse immunosupressiivse ravi kohta pole piisavalt tõendeid ja kui on märkimisväärne retsidiivi oht. Täieliku remissiooniga ja ravimitoksilisuse tunnustega patsiendid vajasid CNI-de annuse kiiremat vähendamist.

FSGS-UC ja sekundaarse FSGS ravis ei tohi immunosupressante kasutada. FSGS-iga täiskasvanud patsiendid peavad saama vajalikku toetavat ravi, nagu soovitatakse kõikidele proteinuuriaga patsientidele, sealhulgas RAS-i blokaatorite kasutamist, optimaalset vererõhu kontrolli ja soola piiramist.

Sekundaarse FSGS-iga patsiente tuleb ravida sümptomaatiliselt. Puuduvad tõendid glükokortikoidide või teiste immunosupressiivsete ravimite kasutamise kasulikkuse kohta selles populatsioonis. Nefrootilise ulatusega proteinuuriaga patsientide ravi kohta ilma NS ja FSGS-UCta on vähe tõendeid. Töörühm soovitab, et need patsiendid saaksid ülalkirjeldatud viisil toetavat ravi, jälgiksid nefrootilise sündroomi teket ja kaaluksid kliiniliste tunnuste muutumisel neerubiopsia kordamist.

Diagnoosimise ja ravi edusammud FSGS-i patogeneesi põhjal

Refraktaarse FSGS-i edenemiseks hõlmavad ravimid inimese CD20 monoklonaalset antikeha, TNF-monoklonaalset antikeha, inimese TGF- 1 monoklonaalset antikeha, galaktoosi preparaate ja abatatsepti. Teine ravim on sparsentaan, mis on endoteliini ja angiotensiini retseptorite topeltblokeerija. Praegu tehakse sellega seotud kliinilisi uuringuid. II faasi kliinilised uuringud on näidanud, et see ravim võib FSGS-iga patsientidel oluliselt vähendada proteinuuriat. Pealegi on see hästi talutav ja käimas on vastav III faasi kliiniline uuring, mis on võrdlev uuring irbesartaaniga, ning uuringu tulemusi tasub oodata.

Kokkuvõte ja väljavaade

Lõpuks võttis professor Zhang Chun kokku 5 punkti:

(1) FSGS on klinopatoloogiline sündroom, mille võib jagada nelja kategooriasse: esmane, sekundaarne, pärilik ja seletamatu FSGS. Erinevat tüüpi FSGS-i ravivõimalused on täiesti erinevad.

(2) Kui tingimused seda võimaldavad, võib teha geneetilist testi, mis aitab kinnitada diagnoosi, vähendada kokkupuudet immunosupressantidega ja hinnata neerusiirdamise prognoosi.

(3) Primaarse FSGS-i korral on soovitatav kasutada suurtes annustes suukaudset glükokortikoidravi. Vastunäidustuste/talumatuse/hormonaalse resistentsuse esinemisel võib kasutada CNI asendusravi (immunosupressiivne ravi ei ole soovitatav sekundaarse ja FSGS-UC korral).

(4) Teiste alternatiivsete ravimite (AKTH ja rituksimab) tõendite tase on madal ning kvaliteetseid RCT-uuringuid oodatakse veel.

(5) Praegu kliinilistes uuringutes olevate uute ravimite (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) efektiivsust tasub oodata.

Seoses FSGS-i diagnoosimise ja ravi tulevase uurimissuunaga lisas professor Zhang Chun 2 punkti:

(1) Tuvastage ja kinnitage primaarse FSGS-i biomarkerid, sealhulgas ringlevate haigustekitajate tuvastamine, mis on aastakümneid tuvastamata jäänud.

(2) Vaja on RCT uuringuid, sealhulgas glükokortikoidide efektiivsuse ja kõrvaltoimete hindamist esmase FSGS-iga täiskasvanute ravis, sealhulgas glükokortikoidide igapäevasel ja vahelduval kasutamisel; glükokortikoidravi optimaalse jätkumise määramine täiskasvanutel, kellel on esmane FSGS-aeg, ning võrreldi lühiajalise ja pikaajalise raviga seotud remissiooni, retsidiivi ja kõrvaltoimete määrasid esialgse suurte glükokortikoidide annustega; hinnata CNI-de (koos glükokortikoididega või ilma) efektiivsust steroidresistentse esmase FSGS-iga täiskasvanute ravis. Teiste ravimite pikaajaline efektiivsus ja ohutus FSGS-is; plasmavahetuse roll FSGS-i ravis pärast neerusiirdamist ja FSGS-i kordumise ennetamine.

Cistanche'i neeruhaiguse ravi mehhanism

Cistanche'i on sajandeid kasutatud traditsioonilise Hiina meditsiinina paljude neeruhaiguste raviks. Uuringud on näidanud, et sellel võib olla kasulik mõju neerufunktsioonile, sealhulgas uriinierituse paranemine ning kreatiniini ja uurea taseme langus veres.