Ägeda neerupuudulikkuse etioloogia ja patogenees

Ägeda tubulaarse nekroosi etioloogia on mitmekesine ja selle võib kokku võtta kahte kategooriasse:

1. Nefrotoksiline aine, mis on mürgine neerudele, nagu sulfoonamiid, süsiniktetrakloriid, elavhõbe, vismut, diklorofenamiid ravimites; polümüksiin, vankomütsiin, kanamütsiin antibiootikumides gentamütsiin, gentamütsiin, tsefalosporiin I, gentamütsiin II, neomütsiin, amfoteritsiin b, joodi kontrastaine, metoksüfluraanesteetikum jne; bioloogilised toksiinid nagu maomürk, mesilasmürk, kalaseen, Cantharidin (kantharidiin) jne võivad teatud tingimustel põhjustada ägedat tubulaarnekroosi.

2. Neeruisheemia Raske neeruisheemia, nagu rasked traumad, ulatuslikud põletused, ulatuslikud operatsioonid, suur verekaotus, sünnitusabi verejooks, rasked infektsioonid, sepsis, dehüdratsioon ja elektrolüütide tasakaaluhäired, eriti need, mis on kombineeritud šokiga, võivad kergesti viia ägeda neerutuubulite tekkeni. ebaõnnestumine. nekroos.

Klõpsake Cistanche tubulosa tabletid neerufunktsiooni jaoks

Lisaks intravaskulaarsest hemolüüsist vabanev hemoglobiin (nt musta uriini palavik, primakiini põhjustatud hemolüüs, oahaigus, kokkusobimatu vereülekanne, arseenoksiidi mürgistus jne) ja massiivne lihastrauma (nt muljumisvigastus, lihasepõletik) Müoglobiin , mis eritub neerude kaudu, võib kahjustada neerutuubuleid ja põhjustada ägedat tubulaarnekroosi.

Ägeda tubulaarse nekroosi spetsiifiline patogenees ei ole veel täielikult teada. Selle esinemine on seotud järgmisega: (1) Äärmiselt madala glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (sageli alla 5 ml/min, millest enamik on ainult 1-2ml/min) mehhanismi võivad põhjustada ülalmainitud erinevad neerutuubulite isheemia või mürgistuse põhjused, tekib neerutuubulite epiteelirakkude kahjustus, mis vähendab naatriumi reabsorptsiooni proksimaalse keerdunud tuubuli poolt, suurendades naatriumi ja vee hulka esialgses uriinis. Kui see voolab läbi distaalse keerdunud tuubuli tiheda naastu, stimuleerib see juxta glomerulaaraparaati vabastama reniini, mis suurendab angiotensiin II aktiivsust neerudes, põhjustades glomerulaarsete arterioolide kokkutõmbumist ja spasme, mis viib neerude verevooluni. glomerulid, eriti välimine kortikaalne glomerulus, vähenevad ja filtreerimiskiirus on äärmiselt vähenenud. Lisaks väheneb neeruisheemia tekkimisel neeru aferentsete arterioolide perfusioon, mis stimuleerib otseselt reniini vabanemist paraglobulaarsetest rakkudest ja suurendab angiotensiin II taset, mille tulemuseks on aferentsete arterioolide ahenemine ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus. Ja aldosterooni sekretsioon suurendab ja soodustab naatriumiioonide ja vee säilimist. Teised teadlased usuvad, et glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemise põhjuseks on kapillaaride endoteeli kahjustus ja turse, mille tulemusena väheneb filtratsioonimembraani läbilaskvus. ②Neerutoru luumen on blokeeritud. Vigastuse järgselt moodustuvad nekrootilised ja eralduvad neerutorukeste epiteelirakud, põletikulised eksudaadid, veri (müo)globiin jne tükid ja kihid, blokeerivad valendiku ja takistavad algse uriini allavoolu. Seega oliguuria; teisest küljest suurendab uriini valendiku turse neerusisest rõhku ja vähendab veelgi glomerulaarfiltratsiooni kiirust. ③ neerutorukujulise seina rebend, algse uriini ülevool. Pärast neerutuubuli kahjustust rebeneb toru sein ja torus olev algne uriin voolab väljapoole, mille tulemuseks on oliguuria. ④ Mõned inimesed arvavad, et ägeda neerupuudulikkuse põhjuseks on erinevatel põhjustel (šokk, trauma, muljumisvigastus jne) põhjustatud neeruisheemia. Seiskumine (oliguuria või anuuria) on neerude autoprotektiivne mehhanism, mis vähendab tubulaarrakkude reabsorptsioonikoormust, hapnikutarbimise vähendamine, hüpoksia taluvuse suurendamine ja kui neeruisheemia on paranenud (reperfusioon), võib tekkida suur hulk superoksiidi anioone, mis põhjustavad raskeid neerukoe kahjustusi. Ühesõnaga, äge neerupuudulikkus on iseloomulik sündroom, mis koosneb erinevatest füsioloogilistest kõrvalekalletest ja erinevatel patogeneesidel on haiguse kulgemise erinevates etappides erinev tähendus.

Pärast oliguuria perioodi hakkab neerutorukeste epiteel taastuma. Sel ajal on põhjuseks:

① patogeensed tegurid on eemaldatud, isheemia ja mürgised ained on elimineeritud ning vereringe on taastatud;

② uued torukujulised epiteelirakud ei suuda ikkagi uriini kontsentreerida. mahutavus, uriini erikaal on endiselt väiksem kui 1,015;

③ asoteemial ja seisvatel metaboliitidel on osmootne diureetiline toime, mistõttu uriini maht suureneb, mida nimetatakse polüuuria perioodiks.

Makroskoopiliselt olid neerud suurenenud ja pehmed. Neerukoor oli kahvatu ja lõikepinnal oli isheemia ning medulla tumepunane. Mikroskoopiliselt oli neerutorukeste epiteel lamenenud, osa oli hägune, paistes, taandarenenud ja kukkus maha ning luumenis olid kipsised ja eksudaadid. Neerumürgistuse korral on epiteelirakkude degeneratsioon ja nekroos koondunud proksimaalsesse keerdunud torukesse ning selle all olev basaalmembraan on täielikult kaitstud; neeruisheemia korral esineb epiteelirakkudel fokaalne nekroos, mis on hajutatud neerutuubuli igas segmendis ja selle aluseks olev Basaalmembraan on sageli rebend, rebend ning neerude vaheses on näha väikest ümarrakkude infiltratsiooni ja turset. Mõnedel ägedasse tubulaarsesse nekroosi surnud patsientide neerudes ei ole valgusmikroskoobi all neerutuubulite kuju muutunud. Nimetus ei ole väga kohane, kuid nendel juhtudel võib elektronmikroskoobi all näha mõnikord deformeerunud neerutuubulite epiteelirakkudega mitokondreid, kaob endoplasmaatiline retikulum, eraldub mikrogliia, samuti on alusmembraanis mikrolõhesid. mõnes osas. Glomerulid ja neeruarterioolid on üldiselt muutumatud ning ainult dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni korral on näha fibriinseid trombe glomerulaarkapillaarides. Haigusstaadiumi 5.–6. päeval hakkavad nekrootilised torukujulised epiteelirakud taastuma. Kui basaalmembraan on terve, katavad uued epiteelirakud kiiresti basaalmembraani, nii et neerutuubulite kuju normaliseerub. Kui aga basaalmembraan on kahjustatud, ei saa epiteelirakud taastuda ning defekt asendub sidekoega.

Miks ilmneb ägeda neerupuudulikkuse korral mitteoliguriline tüüp? Mis on mehhanism?

Mitteoliguriline äge tubulaarnekroos on äge tubulaarnekroos ilma oliguuria või anuuriata ning patsientide keskmine päevane uriinieritus ületab 1000 ml. Mitte-oliguurse tüübi patogeensed tegurid erinevad oliguurse tüübi patogeensetest teguritest. Esimest põhjustavad nefrotoksilised ained aminoglükosiidantibiootikumid ja kontrastained, samas kui oliguurset tüüpi põhjustavad enamasti operatsioon ja neeruisheemia. Neil, kellel on mitteoliguriline tüüp, on vähem testi indekseid ja vähem muutusi uriinitüübis. Isotooniline uriin, madal naatriumisisaldus uriinis, madal naatriumi eritumise fraktsioon, alla 1 protsendi, seerumi kreatiniinisisalduse kerge tõus/neerufunktsiooni kiire taastumine, mitteoligurilise tüübi kombinatsioon, vähem sümptomeid, vähem uriinitüüpi madal ja dialüüsi vajavaid patsiente on vähem. Surmade arv on aga endiselt 26 protsenti ja üksikud rasked patsiendid vajavad endiselt dialüüsi. Viimastel aastatel on mitteoligurilise ägeda neerupuudulikkuse esinemissagedus aasta-aastalt suurenenud, ulatudes 70 protsendini -80 protsendini. Lisaks suurenenud teadlikkusele haigusest on viimastel aastatel suurenenud aminoglükosiidantibiootikumide kasutamine ning ravimitest põhjustatud äge tubulaarnekroos on enamasti mitteoliguriline. Lisaks suurendab ägeda neerupuudulikkuse varases staadiumis diureetikumide, dopamiini ja mannitooli ratsionaalne kasutamine neerude verevoolu ja uriini õhetusefekti ning avaldub sageli mitteoligurilise tüübina.

Praegu arvatakse, et mitteoligurilise ägeda tubulaarse nekroosi patogenees on peamiselt tingitud järgmisest kolmest punktist: (1) Kahjustatud nefronite erinev olemus. Lisaks nefronite heterogeensusele on erinevad ka nefronite hüdrodünaamilised muutused. Vedeliku dünaamika muutustes on mitteoliguurset tüüpi nefronite vahel suured erinevused. Mõnel nefronil ei ole neerude vereperfusioon vähenenud, vasokonstriktsioon puudub ja vaskulaarne resistentsus ei ole kõrge, samas kui mõnel nefronil on neerude vereperfusioon. Samas nefronis on ka glomeruli ja neerutuubuli kahjustuse aste ebaühtlane. Nefroni kahjustuse aste on erinev, samuti on erinev glomeruli kahjustuse aste. Glomerulaarkahjustuse tõttu vähenes glomerulaarfiltratsiooni kiirus ning tõusid vere uurea lämmastiku ja seerumi kreatiniini sisaldus. Mõnede nefronite puhul on neerutuubulite kahjustus aga kerge ning naatriumi- ja veetranspordi düsfunktsioon on kerge, nii et naatriumi eritusfraktsioon ja vee eritumise fraktsioon on mõlemad suurenenud, mistõttu uriinieritus ei vähene; ③coligorsky et al. Hüpoteesid neerutuubulite obstruktsiooni mehhanismi kohta. Vigastuse varases staadiumis on ainult hepatotsellulaarse-alusmembraani adhesiooni hävimine ning proksimaalsed keerdunud tuubuli epiteelirakud võivad aluselt maha kukkuda ja ilmuda neerutuubuli valendikusse. Rakkudevahelisi interaktsioone ei ole veel toimunud ning luumenis olevad tükid ja/või kooritud rakud kinnituvad koorimata epiteelirakkudele, blokeerides valendiku. Need eraldatud rakud võivad intraluminaalse vedeliku abil välja loputada ja ilmuda uriiniga. Morfoloogiline uuring näitas, et torukujulise seina epiteelirakud hävisid pidevalt ja tekkisid praod. Funktsionaalne uuring kinnitas tagasilekke nähtust. See periood on kooskõlas kliiniliselt mitteoligurilise ägeda neerupuudulikkusega.

lisateabe saamiseks:Ali.ma@wecistanche.com