Kardiovaskulaarsete haiguste sõeluuring kroonilise neeruhaiguse korral: KOMMENTAAR

Südame-veresoonkonna haigus(CVD) on haigete patsientide peamine haigestumuse ja suremuse põhjusCKD, tõenäosusega haigestuda koronaararteri haigus(CAD) suureneb, kui eGFR langeb alla 60 ml/min 1,73 m kohta2 (1). Otsus skriinida asümptomaatilised kroonilise neeruhaigusega patsiendid CVD suhtes on siiski vastuoluline. Selles kommentaaris keskendume pigem CAD-i kui kõigi SVH vormide sõeluuringule, sest kõigi muude vaskulaarsete haiguste, nagu perifeersete arterite haigus ja unearteri haigus, kaasamine ei kuulu selle arutelu ulatusse. Tunnistame, et Jain, McAdams ja Hedayati (prorgumendi poolt) arutavad riski hindamist ja obstruktiivsete kahjustuste sõeluuringut.CADkasutades pildistamist ja stressiteste, samas kui Ramos ja Charytan (vaidlus) arutavad ainult obstruktiivse CAD-i skriinimist. Siin käsitleme lühidalt riskianalüüsi, kuid keskendume suurema osa arutelust obstruktiivse CAD-i sõeluuringule.

KLIKI SIIA, ET SAADA 25% EHHINAOTSIIDI KULTUURI NEERU FUNKTSIOONIL

Pro poolel soovitavad Jain, McAdams ja Hedayati, et mitte-kroonilise neeruhaigusega patsientide populatsiooni riskianalüüs tuleks ekstrapoleeridakroonilise neeruhaigusega patsiendid. Nad esitavad soovitusi 2019. aasta American College of Cardiology / American Heart Associationi juhistest südame-veresoonkonna haiguste esmase ennetamise kohta (2), mis toetavad kõigi asümptomaatiliste isikute riskianalüüsi aterosklerootilise kardiovaskulaarse haiguse (ASCVD) riskikalkulaatori abil. See kalkulaator on juhend esmaste ennetavate meetmete julgustamisel, nagu vererõhu (BP) kontroll, statiinravi alustamine ja muud elustiilimeetmed, mis aitavad vähendada tulevase CAD-i riske. Asümptomaatilistel isikutel, kellel on 10--aastane ASCVD riskiskoor piiripealse või keskmise riskiga (vahemikus 5% kuni 20%), soovitavad juhised kaaluda kompuutertomograafiat, et hinnata koronaararterite lupjumise (CAC) koormust, et teha kindlaks, kas tuleks alustada statiiniga; kõrge riskiga skoori 0,20%, soovitavad nad alustada statiinidega sõltumata. Nõustume kroonilise neeruhaigusega patsientide riskihindamise üldise kontseptsiooniga ja toetame sedaNeeruhaigusImproving Global Outcomes (KDIGO) lipiidide juhised, milles öeldakse, et valdav enamus 0,50-aastastest kroonilise neeruhaigusega patsientidest on kõrge CAD-i riskiga ja peaksid võtma statiine (3). Nõustume ka range BP kontrolli, tervisliku toitumise ja parema glükeemilise kontrolliga, nagu on kirjeldatud KDIGO-s.CKD juhised(4,5). Me ei soovita siiski sõeluuringuid kroonilise neeruhaigusega asümptomaatiliselt, sõltumata nende ASCVD riskiskoorist, südame kompuutertomograafiaga, et hinnata CAC-i. Selle põhjused on järgmised: (1) nagu ülalpool, usume, et olenemata täpsest ASCVD skoorist peaksid traditsioonilised CVD riskifaktorid olema agressiivselt vananenud ja enamikul patsientidest tuleks statiine lisada rutiinravisse; (2) me ei tea, et CAC-i andmed muudaksid juhtimist; ja (3) kuigi CAC-d on seostatud kroonilise neeruhaigusega patsientide kardiovaskulaarse suremusega (6), on vähem selge, mil määral see on seotud obstruktiivsete CAD-kahjustustega, nagu mitte-kroonilise neeruhaigusega patsientide populatsioonis, või kroonilise neeruhaigusega seotud mineraalide mõju. ja luuhaigus (CKD-MBD) sellele lupjumisele (7). Jain et al. tõstatada ka muret, et oletatava CAD-i meditsiinilisel juhtimisel ilma sõeltestita võib olla mõnel inimesel potentsiaalseid riske. Kuigi see mure kehtib teoreetiliselt üksikisiku tasandil, ei ole me teadlikud tõenditest oluliste riskide kohta traditsiooniliste CVD riskitegurite meditsiinilise juhtimisega.

Vastupidiselt keskenduvad Ramos ja Charytan oma kommentaarides obstruktiivse CAD-i olemasolu kontrollimisele. Nad väidavad, et puuduvad andmed, mis toetaksid asümptomaatiliste kroonilise neeruhaigusega patsientide sõeluuringut CAD suhtes, ja selle asemel tuleks keskenduda meditsiinilise juhtimise optimeerimisele, olenemata dokumenteeritud CAD-st või mitte. Nad esitavad andmeid rahvusvahelisest võrdlevast tervisetõhususe uuringust meditsiiniliste ja invasiivsete lähenemisviisidega.Krooniline neeruhaigus(ISHEEMIA-CKD) uuringus, kus 777 mõõduka või raske isheemiaga asümptomaatiline patsienti, kelle eGFR oli ,30 ml/min 1,73 m2 kohta, randomiseeriti invasiivsele ravile või konservatiivsele meditsiinilisele ravile ning surma või mittefataalse müokardi esmase tulemuse vahel ei olnud erinevusi. täheldati infarkti (8). Lisaks juhivad nad tähelepanu sellele, et ISCHEMIA-CKD invasiivses rühmas oli oluliselt suurem insuldi risk võrreldes meditsiinilise rühmaga. Teised uuringud on näidanud mitte ainult revaskularisatsiooniga seotud riske, nagu AKI (9), vaid ka riske, mis on seotud invasiivse diagnostilise testimisega, sealhulgas kokkupuude intravenoosse kontrastainega ja juurdepääsukoha tüsistused. Arvestades seda võimalike periprotseduuriliste kahjuriskide tasakaalustamatust ja selge kasu puudumisest kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsientide stabiilse CAD-i invasiivsest revaskularisatsioonist, nõustume, et asümptomaatilise kroonilise neeruhaigusega patsiente ei tohiks CAD suhtes kontrollida. Ramos ja Charytan rõhutavad ka seda, et Ameerika Ühendriikide ennetavate teenuste töörühm (USPSTF) soovitab madala riskiga asümptomaatiliste patsientide seas CAD-i skriinimist; keskmise riskiga patsientide jaoks ei anna USPSTF soovitusi, viidates tõendite puudumisele.

Kuigi puuduvad randomiseeritud kontrollitud uuringud, et hinnata CAD sõeluuringut asümptomaatilise kroonilise neeruhaigusega patsientidel, võib olla võimalik ekstrapoleerida randomiseeritud uuringust, mis viidi läbi asümptomaatilise II tüüpi diabeediga patsientide seas, mis on teine ​​​​kõrge südameriskiga patsientide populatsioon. Uuringus Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes (DIAD) randomiseeriti 1123 II tüüpi diabeediga patsienti 1:1 sõeluuringule adenosiini stressiga seotud radionukliidide müokardi perfusiooniuuringuga või mitte (10). Sõeluuringurühmas leiti 83 patsiendil perfusioonidefekt (kellest 33 oli mõõdukas või suur defekt), kellest 25-le tehti revaskularisatsioon; sõeluuringuta rühmas tehti kolmele patsiendile revaskularisatsioon. Üldiselt esines sõeluuringu rühmas 15 mittefataalset müokardiinfarkti või südamesurma ja 17 mittefataalset müokardiinfarkti või südamesurma sõeluuringu rühmas keskmiselt 4,8-aastase jälgimisperioodi jooksul (riskisuhe 50,88; 95% usaldusvahemik, 0,44 kuni 1,88). Kuigi üldine madal südamehaiguste esinemissagedus võib tekitada muret piisava statistilise võimsuse puudumise pärast, ei viidatud sõeluuringust kasu saamiseks. Samuti on tähelepanuväärne, et selles uuringus oli madala tihedusega lipoproteiinide keskmine tase 114 mg / dl ja süstoolne BP umbes 130 mm Hg. Oodatust madalam südamehaiguste esinemissagedus võib potentsiaalselt peegeldada üldist meditsiinilist juhtimist, mis oli kaasatud uuringu mõlemasse ossa, kuigi seda otseselt ei hinnatud.

Üks selle arutelu võtmetegureid on see, et obstruktiivse CAD-i skriinimisviiside tundlikkus ja spetsiifilisus on kroonilise neeruhaigusega patsientide seas madalam (tabel 1) (11, 14). Isegi kui suure riskiga kahjustuse prognoosimine peaks oluliselt paranema, ei ole sellised uuringud nagu ISCHEMIA-CKD näidanud invasiivsest strateegiast mingit kasu.

Kuigi me ei soovita obstruktiivse CAD-i universaalset sõeluuringut asümptomaatilise kroonilise neeruhaigusega patsientidel, tunnistame, etneeru siirdamineKandidaadid on ainulaadne kroonilise neeruhaigusega patsientide populatsioon, mille puhul võib osutuda vajalikuks hoolikamat kaalumist, kuna sellega seotud panused on suured. Võib väita, et saadaolevate elundite nappus, mis on ebaproportsionaalne elundit vajavate patsientide tohutu hulgaga, toob kaasa ühiskondliku kohustuse hoolikalt hinnata riske, kes võivad annetatud elundist kasu saada (12). Käimasolev Kanada-Austraasia randomiseeritud sõeluuringNeeru siirdamineKoronaararterite haiguse (CARSK; NCT03674307) retsipiendid, mille eesmärk on testida, kas asümptomaatilise CAD-sõeluuringu kõrvaldamine pärast siirdamise ootenimekirjas aktiveerimist ei ole halvem kui regulaarsete ajavahemike järel tehtav sõeluuring, suurendab seda vaidlust (13).

Tulevased uurimissuunad hõlmavad, kuid ei ole nendega piiratud: albuminuuriat ja eGFR-i ning uudseid kroonilise neeruhaigusega seotud tegureid sisaldavate riskivõrrandite väljatöötamist, et määratleda paremini obstruktiivse CAD riski ja CAD prognoosi kogu kroonilise neeruhaiguse vanusespektris; parem arusaamine CAD patofüsioloogiast, eriti lupjumise, põletiku ja vananemise panusest aterosklerootilistesse kahjustustesse; uudsete sõeluuringumeetodite uurimine kõrge riskiga obstruktiivse CAD ennustamiseks; ja lõpuks katsed suurema riskiga asümptomaatiliste isikute skriinimiseks, mille tulemuseks on kliiniline CAD.

Kokkuvõttes tuleks kroonilise neeruhaigusega patsientide populatsioonis ravida agressiivselt traditsioonilisi CVD riskitegureid. Siiski ei soovita me asümptomaatilise kroonilise neeruhaigusega patsiente CAD-i suhtes skriinida (väljaspool siirdamiskandidaati), kuna praegu kasutatavad mitteinvasiivsed testid on obstruktiivse CAD tuvastamisel madalama tundlikkuse ja spetsiifilisusega, sõeluuring võib viia invasiivse diagnostilise testimiseni koos sellega seotud riskidega ja uuringutega. Invasiivse revaskularisatsiooni ja konservatiivse meditsiinilise ravi võrdlemine teadaoleva isheemiaga patsientidel ei ole näidanud mingit kasu.

Viited

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, GrifÜhendusth JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Neeru tasetoimib aterosklerootiliste kardiovaskulaarsete tagajärgede riskifaktorinakogukonnas.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/AHA juhis südame-veresoonkonna haiguste esmaseks ennetamiseks: American College of Cardiology/American aruanneSüdameassotsiatsiooni kliiniliste tavade juhiste töörühm[avaldatud parandused ilmuvadJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 jaJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Neeruhaigus: ülemaailmsete tulemuste parandamineLipiidide juhiste väljatöötamise töörühma liikmed:KDIGO kliinilise praktika juhised lipiidide haldamiseksCKD: soovitusavalduste kokkuvõte ja kliinilinelähenemine patsiendile.Kidney Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: KokkuvõteKDIGO 2021. aasta kliinilise praktika juhisedvererõhu reguleerimine kroonilise neeruhaiguse korral.Kidney Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Kokkuvõte2020. aasta KDIGO diabeedijuhtimise juhised kroonilise neeruhaiguse osas:Tõenduspõhised edusammud jälgimises ja ravis.NeerInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; CRIC uurijad:Koronaararterite kaltsiÜhenduskatioon ja risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesseja surm kroonilise neeruhaigusega patsientide seas.JAMAKardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: koronaararteri kaltsiumi hindamine kroonilise neeruhaiguse korral: kasulikkussüdame-veresoonkonna haiguste riski hindamisel ja ravil?OlenJ Kidney Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; ISHEEMIA-CKD uuringudRühm: Rahvusvaheline võrdleva tervisetõhususe uuringmeditsiinilise ja invasiivse lähenemisviisiga – krooniline neeruhaigus(ISHEEMIA-CKD): põhjendus ja kujundus.Olen Heart J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: ägeneerukahjustus pärast CABG-d versus PCI: vaatlusuuringkasutades 2 kohorti.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; DIAD-i uurijad: südame tulemusedaastal pärast asümptomaatilise koronaartõve skriinimistII tüüpi diabeediga patsiendid: DIAD-uuring: randomiseeritudkontrollitud uuring.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476