Neerufunktsiooni hindamine ja otsese toimega suukaudsete antikoagulantide annustamine: kas oleme jõudmas uude ajastusse?
Mar 09, 2022
Käesolevas väljaandes Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes väljendavad Rohla jt1 muret praeguse baasistamise tava pärast.neeru-Otsese toimega suukaudsete antikoagulantide (DOAC) annuste kohandamine kodade virvendusarütmiaga (AF) patsientidel hinnangulise kreatiniini kliirensi (CrCl) korral.1 Kasutades AF-ga patsientide registriandmeid, hindasid nad CrCl-i Cockcroft-Gault (CG) valemi ja glomerulaarde arvu alusel. filtreerimiskiirus (GFR), kasutades dieedi modifikatsiooniNeeruhaigusja kroonilineNeeruhaigusEpidemioloogiakoostöö (CKD-EPI) valemid; nad võrdlesid trombemboolilisi ja verejooksu tüsistusi erinevate patsientide vahelneeru-annustamise näidustused, kasutades 3 valemit, mis põhinevad väljakirjutamise teabel Euroopas. Peaaegu 40 protsenti patsientidest oleks vajanud annuse kohandamist, kasutades kas dieedi muutmistNeeruhaigusvõi CKD-EPI valemid CG asemel. Oluline on see, et trombemboolilised sündmused olid 5-korda suuremad patsientidel, kelle DOAC annust oleks kohandatud ümberklassifitseerimise põhjal CKD-EPI valemiga võrreldes CG valemiga (4,1 protsenti versus 0,8 protsenti, P{ {7}}.01). Suuremad verejooksud olid arvuliselt suuremad ka patsientidel, kes klassifitseeriti ümber CKD-EPI valemiga (5,7 protsenti versus 2,7 protsenti, P=0,09), kuid erinevus ei olnud statistiliselt oluline.
Märksõnad:Toimetus; kodade; fibrillatsioon; kreatiniin; glomerulaarfiltratsiooni kiirus; varfariin; neerud; neeru-
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Viimase kümnendi jooksul on DOAC-d ületanud varfariini kui domineerivat suukaudset antikoagulanti, mida kasutatakse AF-ga patsientidel insuldi ennetamiseks, moodustades hiljutises analüüsis 87 protsenti selle näidustuse jaoks välja kirjutatud suukaudsete antikoagulantide retseptidest.2 Patsientide seas, kellele AF-i jaoks määrati DOAC-d, on CKD on hinnanguliselt vahemikus 11,5–44,6 protsenti.2 Oluline on see, et kõik 4 DOAC-d, mis on heaks kiidetud AF-i insuldi ennetamiseks, nõuavad kroonilise neeruhaiguse korral annust kohandamist.3–6 Nendest kolmest ravimist – dabigatraan, rivaroksabaan ja edoksabaan – onneeru-annuste kohandamine põhineb hinnangulisel CrCl-l, mis arvutatakse tavaliselt CG valemiga.3,4,6,7 Algselt avaldati 1976. aastal, CG valem CrCl hindamiseks on olnud standardmeetod, mida kasutatakse hindamisel.neerufunktsioonja juhivad annuste kohandamist tõeliselt puhastatud ravimite (nt DOAC-id) jaoks.7 Kasutades hõlpsasti kättesaadavat kliinilist ja demograafilist teavet (vanus, sugu, kaal ja seerumi kreatiniinisisaldus), on CG valem lihtne, seda saab hõlpsasti arvutada ja seda on tavaliselt elektroonilises tervises kirjeldatud. dokumente ja sageli kaasatud kliiniliste otsuste tugisüsteemidesse, et hoiatada arste vajadusest kohandada ravimi annust vähenenud tõttu.neerufunktsioon. 1998. aastal andis Toidu- ja Ravimiamet farmaatsiatööstusele juhiseid, soovitades kasutada annuse kohandamise kategooriaid patsientidel, kellel onneeru-kahjustus, mis põhineb CrCl hinnangutel, tuues esile CG valemi – kuid mitte teisi – kui üht võimalust CrCl väärtuse hindamiseks.8Kuid CG valemi kasutamine hindamiseksneerufunktsioonon mõningaid lõkse. Muud hindamismeetodidneerufunktsioonolemas ja need võivad olla GFR-i hindamisel täpsemad.9,10 Lisaks võib CrCl arvutamine CG valemi abil teatud kliiniliste stsenaariumide korral (nt rasvumine, ravimispetsiifilised CG arvutused) põhjustada nüansse, mis võib põhjustada ebatäpseidneerufunktsioonhinnangute ja ebaõigete annuste kohandamise tõttu. DOAC-de puhul võivad GFR-i ebatäpsetel hinnangutel põhinevad ebasobivad annuse kohandamised seada patsiendid ohtu trombembooliliste ja verejooksu tüsistuste tekkeks.
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEEREDIALÜÜSI
Arvestades sellega seotud nüansseneeru-DOAC-de annustamissoovituste põhjal pole üllatav, et Rohla jt leidsid, et teiste valemite kasutamine GFR-i hindamiseks oleks viinud annuse kohandamiseni suurel osal patsientidest. Kuna kreatiniini eritumist mõjutab lihasmass, võivad keha harjumused ja kaal mõjutada CG valemiga arvutatud CrCl hinnanguid. Rivaroksabaani väljakirjutamise teave Ameerika Ühendriikides täpsustab kogu kehamassi kasutamist CrCl hindamisel, samas kui edoksabaani väljakirjutamise teabes, mis täpsustab CG valemi kasutamist, on märgitud kogu kehamassi kasutamine.4,6 Cockcroft ja Gault7 kinnitasid. et keha harjumus (nt väiksem lihasmass) ja ekstreemsed kaalud (nt märgatav rasvumine) võivad põhjustada CrCl ebatäpseid hinnanguid. Näiteks rasvunud patsientidel võib CrCl märkimisväärselt ülehinnata, kui kasutatakse kogu kehamassi CG valemis, ja alahinnata, kui kasutatakse ideaalset kehakaalu, mis võib viia DOAC-de ebasobiva annuse kohandamiseni. Huvitaval kombel leidsid Lucijanic jt11 otsese seose kehamassiindeksi ning nii trombembooliliste kui ka verejooksude tüsistuste vahel DOAC-ga ravitud patsientidel. Dieedi muutmise abil arvutatud hinnangulise GFR vahel seost ei leitudNeeruhaigusvalem, mis ei hõlma kaalu ja kliinilisi tulemusi; seoseid CrCl-ga ei hinnatud.11 Ülekaaluliste, rasvunud ja haiguslikult rasvunud patsientide puhul on uuringud näidanud, et kõige täpsem CrCl hinnang saadakse CG valemi kasutamisel kas lahja või kohandatud kehakaalu abil.12,13 See aga on vastuolus rivaroksabaani ja edoksabaani väljakirjutamise teabega ning see võib põhjustada annustamise häireid. Rohla jt1 kasutasid CrCl arvutamisel kogu kehamassi, mis võib CG valemi kasutamisel ülekaaluliste ja rasvunud patsientide CrCl üle hinnata. Kuigi nad ei teatanud kaalust, näitas keskmine kehamassiindeks (28.0±4,8 kg/m2) ülekaalulist populatsiooni, kelle puhul võis kohandatud kehakaal olla täpsem.1
Erinevalt dabigatraanist, rivaroksabaanist ja edoksabaanist ei põhine apiksabaani annuse kohandamine hinnangulisel CrCl-l, vaid pigem vanuse, kehakaalu ja seerumi kreatiniinisisalduse kombinatsioonil.5 Apiksabaani annust tuleb vähendada, kui on täidetud üks järgmistest kriteeriumidest. : vanus üle 80 aasta, kogukehakaal Alla või võrdne 60 kg või seerumi kreatiniinisisaldus 1,5 mg/dl või suurem.5 Kuna apiksabaani annuse kohandamine Ameerika Ühendriikides ei põhine hinnangutel CrCl, võib seda eelistada teistele DOAC-dele patsientidel, kelle CrCl hinnangud võivad olla ebatäpsed (nt äärmuslikud kaalud), kuni jõutakse kokkuleppele optimaalses ja praktilises DOAC-i juhtimise meetodi osas.neeru-annuse kohandamine.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU VALU
Tulevikku vaadates võib olla aeg uuesti hinnata, kasutades CG valemit standardina CrCl hindamiseks ja juhiseks.neeru-DOACide annuste korrigeerimine.14 Arvestades, et dieedi muutmine sisseNeeruhaigusja CKD-EPI valemid on osutunud GFR-i täpsemaks hinnanguks kui CG-valem, peaksid nii akadeemilise ringkonna kui ka farmaatsiatööstuse teadlased hindama, kas GFR-i hindamiseks ja juhendamiseks kasutatakse CG-valemile alternatiive.neeru-DOAC-de annustamine optimeerib nende farmakokineetikat, farmakodünaamikat, efektiivsust ja ohutust, nagu näitavad Rohla jt tähelepanekud. Lisaks, kui sellised analüüsid parandavad patsientide tulemusi, peaks toidu- ja ravimiamet tõsiselt kaaluma ajakohastamistneeru-DOAC-de doseerimissoovitused, mis hõlmavad alternatiivsete valemite kasutamist GFR-i hindamiseks.
On võimalik, kui mitte tõenäoline, et hindamine sobib kõigileneerufunktsioonja valmistamineneeru-doseerimise korrigeerimisest (nt CG valemi kasutamine) ei piisa enam – nii DOAC-de kui ka teiste tõeliselt läbipaistvate ravimite puhul, eriti nende puhul, millel on kitsas terapeutiline vahemik ohutuse ja efektiivsuse vahel. Teistes olukordades (nt plaatinapõhine keemiaravi, vankomütsiin jne) on tõendeid selle kohta, et hinnangulise GFR (arvutatud alternatiivsete valemite alusel) kasutamine CrCl asemel (arvutatud CG valemi järgi) võib suunata raviotsuseid, optimeerida annust ja ennustada ebasoodsaid tulemusi. .14 Nagu DOACide puhul, peaksid ka akadeemilised teadlased, farmaatsiatööstus ning Toidu- ja Ravimiamet hindama, kas need valemid optimeerivad tõeliselt puhastatud ravimite doseerimist ja lisavad needneeru-annustamissoovitused, kui uuringud kinnitavad GFR-ineeru-doseerimise korrigeerimised, mis on sarnased Rohla et siin kirjeldatule.1 Siis saame CG valemist lehekülge pöörata.
Vahepeal seos valesti klassifitseerimiseneeru-trombembooliliste sündmuste suurenenud riskiga DOAC-de annuste kohandamine suurendab kriitilise hindamise tähtsust.neerufunktsioonja DOC annuste läbimõeldud kohandamine. DOAC-ide üks peamisi eeliseid on nende vähenenud vajadus rutiinse jälgimise järele, võrreldes varfariiniga nõutava rahvusvahelise normaliseeritud suhte intensiivse jälgimisega. Kuid hinnangneerufunktsioonravi alguses ja regulaarselt kogu ravikuuri vältel. Antikoagulatsioonikliinikute kasutamine, mida tavaliselt juhivad muud praktikud peale arstide, jälgimiseksneerufunktsioonon soovitatud etteantud ajavahemike järel teha vajalikke annuseid.15 Arvestades COVID{1}} pandeemia sündmusi, võib virtuaalse antikoagulatsioonikliiniku (nt antikoagulatsioonipilv) kontseptsioon suurendada meie valvsust jälgimisel.neerufunktsioonja vajalike annuste kohandamine DOAC-ravi saavatel patsientidel.15 Farmatseudid on sageli osa antikoagulantide meeskonnast, mõistavad CG valemiga seotud lõkse ja oskavad pakkuda pragmaatilist abi.neeru-DOAC-de doseerimissoovitused, kui tekib ebakindlus.
