Kliinilise prognoosi skoor, mis juhib eakate dialüüsipatsientide suunamist neerusiirdamise hindamiseks

Ling-Xin Chen¹, Michelle^Aet al

Sissejuhatus:70-aastastel dialüüsi saavatel patsientidel paraneb eeldatav eluiganeerudsiirdaminecompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 aastat).

meetodid: Aastatel 2006–2009 juhtunud dialüüsipatsiendid vanuses 70 dollarit tuvastati Ameerika Ühendriikide neeruandmete süsteemi andmebaasist ning jagati tuletus- ja valideerimisrühmadesse. Kasutades tuletuskohordi, lisati punktisüsteemi loomiseks mitme muutujaga logistilisse regressioonimudelisse kandidaatmuutujad, millel oli märkimisväärne toorne seos 5-aastast põhjustatud suremusega. Hindamissüsteemi testiti valideerimiskohordis ja eakate siirdatud retsipientide kohordis.

Tulemused:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, kehamassiindeks<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 protsenti kõrgeima riskiga kohorti puhul (42 protsenti valideerimiskohordist).

Arutelu:See kliinilise prognoosi skoor võib olla kasulik arstidele potentsiaalselt sobivate kandidaatide tuvastamiseksneerudsiirdamine.

MÄRKSÕNAD:eakad;neerudsiirdaminesuunamine; suremus; vanemad täiskasvanud; USRDS

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola takistabneeru-haigus

Üle 70-aastased patsiendid moodustavad lõppstaadiumis kiiresti kasvava segmendineeruhaigus(ESRD) elanikkonnast; pole aga üksmeelt selles, millisele neist patsientidest tuleks suunataneerudsiirdamine. Praegu ei sisalda juhised vanusepiiranguid ja patsientide valimine eakatel patsientidel on keskustes erinev.1 Sarnaselt oma noorematele kolleegidele on siirdatud eakatel patsientidel parem elulemus võrreldes nendega, kes jäävad ootenimekirja, kuigi ellujäämise kasu on nooremate patsientidega võrreldes hilinenud.2 Üle 70-aastased siirdatud patsiendid ei saavuta ootenimekirjas olevate patsientidega võrdset elulemust enne 4 kuud pärast siirdamist ja nad saavutavad võrdse elulemuse alles 2 aasta pärast alates siirdamisest.neerudsiirdamine.3 Vanematel retsipientidel on suurenenud risk kõrvalnähtude, eriti infektsioonide tekkeks.4 Retsipientide algseisundi kardiovaskulaarne tervis mõjutab oluliselt ka siirdamisjärgset elulemust.5 Siiski on vanematel patsientidel kaasuvate haiguste, funktsionaalse seisundi ja oodatava eluea osas märkimisväärne heterogeensus. Seega seisavad nefroloogid ja siirdamisspetsialistid silmitsi raskustega valida kandidaate, kes saavad siirdamisest kasu sellest kasvavast vanemate inimeste hulgast.

Eelneva töö ülevaatussiirdaminevanemate täiskasvanute kandideerimine on olnud piiratud. Grams jt 6 lõid mitme muutujaga mudeli, et uurida 3-aastast siirdamise elulemust vanematel täiskasvanutel. Kuid nende mudel põhines vanematel 65-aastastel ja vanematel täiskasvanutel, kes olid loetletud siirdamiseks, mis oli eelnevalt valitud populatsioon.6 Samuti keskendusid nad siirdamisjärgsetele tulemustele, mis erinevad dialüüsi ellujäämisest. Hiljuti töötasid Dusseux jt 7 välja kliinilise prognoosi skoori, kasutades 70-aastaste või vanemate vahejuhtumite dialüüsipatsientide algnäitajaid, et aidata nefroloogidel tuvastada eakad dialüüsipatsiendid, kes tuleks suunata siirdamisele. Kasutades neeruepidemioloogia ja teabevõrgu registrit, Dusseux et al. uuris 3-aastast suremuse riski Prantsusmaa elanikkonnas ja lõi skoori, mis tuvastas, et ligikaudu 20 protsendil Prantsusmaa eakatest elanikkonnast on 3-aastane suremus vaid 30 protsenti ja seega sobiv siirdamiseks. Nende tööd ei saa aga mitmel põhjusel rakendada USA dialüüsipopulatsioonile. Esiteks ei hõlma mudel rassi ja etnilist päritolu, sest Prantsusmaa neid andmeid ei kogu. Teiseks kasutab suurem osa Prantsusmaa ESRD elanikkonnast peritoneaaldialüüsi, mille tulemused olid erinevad kui Ameerika Ühendriikides valdavalt hemodialüüsi saavatel patsientidel.8 Kolmandaks hõlmas nende skoor selliseid muutujaid nagu südame paispuudulikkuse staadium, käitumishaigused ja maksahaigused, mis ei ole Eestis kergesti kättesaadavad. USA dialüüsipatsientide register. Ja lõpuks uurisid nad 3-aastast suremust, samas kui surnud doonori keskmine ooteaegneerudAmeerika Ühendriikides on 4,5 aastat.9 Seetõttu tuli USA elanikkonna jaoks luua punktisüsteem, mille eesmärk on aidata arste hinnata patsiendi kandidatuurineerudsiirdaminesuunamine.

Selle uuringu eesmärk oli välja töötada kliiniline ennustusskoor, mis tuvastab eakad 70-aastased või vanemad dialüüsipatsiendid, kellel on pikaajaline prognoosneerudsiirdaminesuunamine Ameerika Ühendriikidesse. Viieaastane elulemus valiti, kuna see on ligikaudne surnud doonori ootejärjekorra keskmine aegneerudAmeerika Ühendriikides.9

MEETODID

Rahvaarv

Kasutasime 2014. aasta Ameerika Ühendriikide neeruandmete süsteemi andmeid, mis sisaldavad teavet kõigi Ameerika Ühendriikides ESRD põdevate patsientide kohta. Dialüüsi alustamise ajal kogutud patsienditeave tuletati meditsiinilise tõendi vormi 2728 2005. aasta versioonist.

Meie kohort hõlmas Ameerika Ühendriikide neeruandmete süsteemi andmebaasis olevaid ESRD-ga patsiente, kes alustasid dialüüsi aastatel 2006–2009 ja olid dialüüsi alustamise ajal 70-aastased või vanemad. Aastavahemik valiti tagamaks, et kõigil kohorti kaasatud patsientidel oleks sama meditsiinilise tõendi versioon.

Andmebaasis on 5-aasta suremuse määramiseks saadaval vorm 2728 ja vähemalt 5 aasta järelkontrolliteave. Patsiendid arvati välja, kui neil puudus meditsiinilise tõendi vorm 2728, nad surid dialüüsi alustamise kuupäeval või kui neil puudus teave soo, kehamassiindeksi (KMI) või esimese neeruravi kuupäeva kohta (mis oli aluseks dialüüsi alustamise kuupäev). Ülejäänud kohorti kaasatud patsientidel ei olnud täiendavaid puuduvaid andmeid. Kõik patsiendid, kes said neerusiirdamise aastatel 2006–2014, kuid oleksid muidu kohordi kvalifitseerunud, jäeti välja ja paigutati eraldi siirdamisrühma. Seejärel jagati põhirühm juhuslike arvude määramise abil tuletus- ja valideerimiskohortideks. Joonisel 1 on kujutatud uuritava populatsiooni vooskeem koos lisamiste ja välistustega.

Andmed

Meditsiiniliste tõendite vormilt 2728 dialüüsi alustamisel saadud algteave hõlmas sugu, rassi/etnilist päritolu, KMI-d, neerupuudulikkuse peamist põhjust, tööstaatust 6 kuud enne dialüüsi alustamist, nefroloogi abi enne dialüüsi alustamist, dialüüsi juurdepääsu/modaalsust ja kõik loetletud kaasuvad haigusseisundid (täiendav lisa S1). Loodi neli vanuserühma: 70–74, 75–79, 80–84 ning 85 ja vanemad. Loodi neli KMI kategooriat: alla 18, 18 kuni alla 25, 25 kuni alla 35 ja 35 ja rohkem. Tööalane staatus enne dialüüsi alustamist jaotati 3 kategooriasse: pensionil (vanuse/eelistuse või puude tõttu), töötav (täis- või osalise tööajaga) ja muu (töötu, koduperenaine, haiguspuhkus, üliõpilane). Dialüüsi juurdepääs ja dialüüsi modaalsus ühendati üheks indikaatormuutujaks: peritoneaaldialüüs, hemodialüüs fistuliga, hemodialüüs transplantaadiga ja hemodialüüs kateetriga.

Tulemus

Huvipakkuv tulemus on igasugune suremus, mis ilmneb 5 aasta jooksul pärast esimest dialüüsiteenust. Surma- ja ellujäämisandmeid kogutakse Ameerika Ühendriikide neerude andmesüsteemis perspektiivselt kas otsese aruandluse või Medicare'i ja Medicaidi teenuste keskuste, riikliku surmaindeksi failide ja siirdatud retsipientide teadusliku registri andmetega seostamise kaudu.

Statistiline analüüs

Tuletamis- ja valideerimiskohorte võrreldi nende asjakohaste lähteomaduste osas hii-ruudu testimise teel. Riskiskoori väljatöötamiseks kasutati tuletuskohorti. Esiteks hinnati algtaseme tunnuste ja 5-aastase suremuse vahelisi seoseid ühe muutujaga logistiliste regressioonimudelite abil iga lähtenäitaja jaoks. Karakteristikud, mille P-väärtus oli väiksem kui 0.01, lisati seejärel mitmekordsesse logistilisse regressioonimudelisse. Mitme muutujaga mudelis jäeti ebaoluliste P-väärtustega (olulisus defineeritud kui P < 0,005)="" muutujad="">

Seejärel testiti mudelit multikollineaarsuse suhtes, uurides mitme muutujaga mudeli ennustajate dispersiooni inflatsioonitegurit. Potentsiaalseid koostoimeid ennustajate vahel hinnati interaktsiooniterminite lisamise kaudu ja hinnati mudelis oleva P-väärtuse järgi. Mudeli kehtivust kontrolliti Pearsoni hii-ruudu ja Hosmer-Lemeshow sobivuse testide ning jääkide, standardsete jääkide ja finantsvõimenduse graafikute abil. Kui lõplik mitmekordse logistilise regressioonimudel oli määratletud, loodi beetakoefitsiente kasutades punktisüsteem. Tuvastati mudeli väikseim absoluutväärtuse beeta koefitsient. Iga ennustaja beetakoefitsient jagati seejärel selle väikseima beetakoefitsiendi absoluutväärtusega ja tulemus ümardati lähima täisarvuni. 7,10 Positiivsed täisarvud suurendavad suremusriski staatust, negatiivsed täisarvud aga vähendavad suremusriski staatust. Tuletuskohordi hinded jagati veel 5 rühma, mis esindasid 5 suremusriski taset. Skooride jaotused saadi suremuse protsendi põhjal nii, et 5-aasta suremus oli 50 protsenti madalaima punktisumma rühmas, 60 protsenti madalaima punktisumma rühmas, 70 protsenti järgmises punktirühmas, 80 protsenti teises kõrgeima punktisumma rühmas ja 90 protsenti kõrgeima punktisumma rühmas.

Seejärel rakendati valideerimiskohordile hindamissüsteemi. Suremuse proportsioone uuriti ja võrreldi igas viies riskiskoori kihis, et hinnata skoori reprodutseeritavust kalibreerimiskõvera koostamiseks. Hindade eristusvõime hindamiseks arvutati c-statistika tuletus- ja valideerimiskohortide prognoositud skoori ja tegeliku suremuse põhjal. Kaplan-Meieri ellujäämiskõverad koostati kärbitud 5-aasta elulemuse andmete põhjal, et hinnata, kui hästi skoor aja jooksul riskikohorte eraldas. Eraldi siirdatud patsientide rühma kasutati ka selleks, et uurida, kui hästi riskiskoor selles patsientide rühmas toimis. Skooride jaotust uuriti selles siirdamispopulatsioonis ja ka 5-aasta suremuse protsenti skoorikategooriate kaupa. Skoorirühm uuris täiendavalt siirdatud kohordi algtaseme omadusi, et teha kindlaks, millised ennustajad olid selles kohordis kõige mõjukamad. Märkimist väärib see, et ennustusskoori tuletamiseks Coxi proportsionaalsete ohtude mudeli abil prooviti alternatiivset lähenemisviisi, mille tulemuseks oli aeg kuni surmani. Proportsionaalsete ohtude eeldust rikuti aga nii mitme ennustaja kui ka mitme muutuja mudeli puhul, mistõttu seda lähenemisviisi lõpliku skoori genereerimiseks ei kasutatud.

Kõik statistilised analüüsid viidi läbi Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX) abil.

TULEMUSED

Algtaseme omadused

Kohordis oli kokku 159 362 patsienti, mis jagati juhuslikult 79 681 patsiendiks nii tuletus- kui ka valideerimiskohordi jaoks (tabel 1). Need 2 kohorti olid hästi randomiseeritud, välja arvatud tuletuskohordis ülekaalus peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel. Enamik selle eakate dialüüsi saavate patsientide seast olid mittehispaanlased vanuses 70–79 aastat, kellel oli neerupuudulikkuse peamine põhjus diabeet või hüpertensioon. Enamikul neist oli KMI vahemikus 25–34, nad olid pensionil ja neile alustati kateetri kaudu dialüüsi. Nende valdavateks kaasuvateks haigusteks olid südame- või hüpertensioon ning suurel vähemusel ei olnud enne dialüüsi alustamist nende eest nefroloogi abi.

5-Aasta suremuse ennustajad

5--aastane suremus esines 80 protsendil nii tuletus- kui ka valideerimiskohordist. Toores ja mitme muutujaga logistiline regressioonanalüüs andis tulemuseks 22 tunnust, mis ennustasid 5-aastast suremust, nagu on näidatud tabelis 2. Iga kandidaatmuutuja tooressotsiatsioonid leiate täiendavast tabelist S1.

Tabelis 2 on näidatud punktisüsteem, mis loodi mitme muutujaga logistilise regressiooni modelleerimise põhjal, kasutades olulisi ennustajaid. Positiivsed punktid viitavad suuremale suremusriskile, negatiivsed aga väiksemale suremusriskile. Suurenenud suremusega kõige tugevama seosega ennustaja oli 85 või üle selle, mille tulemuseks oli þ14 punkti. Muud tegurid, mis on tugevalt seotud suurenenud suremusega, olid kronoloogiline vanus 80–84, KMI alla 18 ja institutsionaliseerimine. Vähenenud suremusega kõige enam seotud tegurid olid mis tahes muu rass peale valge, mis on ESRD peamine põhjus peale diabeedi, mida kasutati 6 kuu jooksul pärast dialüüsi alustamist ja arteriovenoosne fistul dialüüsi alguses. Samuti leiti, et kaasuv hüpertensioon (muud kui ESRD peamine põhjus) on seotud 5-aastase elulemusega.

Hindamissüsteemi jõudlus

Tabelis 3 on näidatud patsientide arv ja 5-aasta suremuse tulemuste osakaal igas punktirühmas nii tuletus- kui ka valideerimiskohordis. Skooride vahemik tuletuskohordis oli 25 kuni þ5{{30}}, mediaan 7 ja SD 9.86. Hindade vahemik valideerimiskohordis oli 27 kuni þ51, mediaan 7 ja SD 9,93. Tuletamiskohordis moodustas 1. skoorirühm (skoor nr 9) 3,5 protsenti kohordist ja selle 5-aastane suremus oli 51 protsenti. Valideerimiskohordis moodustas 1. skoorirühm 3,6 protsenti kohordist ja selle 5-aastane suremus oli 47 protsenti. Hinderühm 5 (skoor 1 $0) hõlmas mõlemast kohordist suurima osakaalu (42 protsenti) ja koges suurimat 5-aastast suremust (üle 90 protsendi). Kahel kohordil oli igas punktirühmas sarnane patsientide arv ja sarnased suremuse proportsioonid, mis näitab hindamissüsteemi head kalibreerimist ja ennustavat funktsiooni. Tuletuskohordi c-statistika oli 0,71 (95-protsendiline usaldusvahemik 0,70–0,71) ja valideerimiskohordi c-statistika oli 0,71.

Kaplan-Meieri ellujäämise graafik 5-aasta perioodil kohordi ja punktide rühma järgi (joonis 2). Tuletamis- ja valideerimiskohordidel olid punktirühma järgi sarnased ellujäämiskõverad.

Hindamissüsteem neerusiirdamise populatsioonis

Kokku 2397 patsienti vanuses 70 aastat või vanemad vanuses 2006 kuni 2009 said neerusiirdamise enne 2014. aastat, enamik neist enne 5 aastat. dialüüs. Neist 1624 (67,75 protsenti) said surnud doonori neerusiirdamise ja 603 neist suri viie aasta jooksul pärast neeruasendusravi (olgu selleks dialüüs või siirdamine) alustamist. Kui hindamissüsteemi rakendati sellele neerutransplantaadi retsipientide kohortile, kes muidu oleksid kvalifitseerunud tuletus- või valideerimiskohordile, olid tulemuseks saadud skooride jaotus sellised, nagu on näha tabelis 4. Selle kohordi skooride vahemik oli 26 kuni þ28. mediaan 4 ja SD 6,42. Rohkem kui 50 protsenti nendest patsientidest olid kahe madalaima skoori rühmas (kõik negatiivsed skoorid) ja ainult 2 protsenti olid kõrgeima punktisumma rühmas. C-statistika 5-aastase suremuse prognoosimiseks selles neerusiirdamise kohordis oli 0,60 (95-protsendiline usaldusvahemik 0,57–0,63). Joonis 3 näitab erinevust skooride jaotuses siirdamiskohordi ja ülejäänud kahe kohordi vahel. Kui tuletus- ja valideerimiskohordi jaotus põhimõtteliselt kattub, siis siirdamise kohordi jaotus nihutatakse vasakule. Siirdatud rühmal oli üldiselt vähem kaasuvaid haigusi, nad olid nooremad ja neil oli vähem diabeeti kui kahel teisel rühmal (täiendav tabel S2). Samuti oli palju suurem osa neist, kes said enne dialüüsi alustamist või hüpertensiooniga nefroloogi abi. Joonisel 4 on kujutatud Kaplan Meieri elulemuse graafik siirdatud kohordis skoorirühma järgi, mis näitas logaritmilise järjestuse testi järgi olulist elulemuse erinevust skoorrühmade vahel (P <>

ARUTELU

Töötasime välja punktisüsteemi, et hinnata 5-aastast suremuse riski USA-s 70-aastastel või vanematel dialüüsipatsientidel, et teha kindlaks siirdamise suunamise kliiniline sobivus. 5-aastane suremusjuhtude määr elanikkonnas oli 80 protsenti , mis on palju kõrgem kui USA ülddialüüsi saavate inimeste puhul, mille 5-aasta suremusjuhtumite määr on ligikaudu 60 protsenti .11 , näitas vanema ESRD populatsiooni suremus olulist varieeruvust – 40 protsendil sellest populatsioonist oli 90-protsendiline 5-aastane suremus, samas kui ligikaudu 3 protsendil oli 50-protsendiline 5-aastane suremus.

Meie eesmärk oli tuvastada vanemate patsientide rühm, kes saaksid siirdamisest suurimat kasu. Siirdamise suunamiseks mõeldud patsientide tuvastamiseks võib kasutada skoori 4 või vähem. See piirmäär määratleb vanemate dialüüsipatsientide 12 protsenti (need, kes kuuluvad 1. ja 2. punkti gruppi). Esimesse rühma kuulub 3,5 protsenti sellest populatsioonist, kellel on 50-protsendiline 5-aasta suremusrisk, ja teise rühma, mis hõlmab peaaegu 9 protsenti elanikkonnast, mille suremusrisk on umbes 60 protsenti 5-aastast. Need suremusriskid on võrreldavad 5-aasta suremusriskiga üldises ESRD populatsioonis, mis on hemodialüüsi saavate patsientide puhul ligikaudu 60 protsenti.11 Kuna see skoor on sõeluuringu tööriist siirdamise hindamisele suunamiseks, peaksime püüdma olla kaasavamad. mitte eksklusiivsem. Nende puhul, kes jäävad väljapoole madalaima punktisummaga gruppe, võivad siiski olla ülimuslikud individuaalsed kaalutlused, eriti kui suurem osa skoorist tuleneb ainult kronoloogilisest vanusest, mitte muudest kaasuvatest haigustest. Lisaks siirdamise suunamisel kasutamisele võimaldab selle ennustusskoori arvutamine iga indiviidi jaoks tervishoiutöötajal võrdluseks lähtekoha ja raamistiku, mille abil patsientidele läheneda ja patsiendihoolduse teemalisi arutelusid alustada.

Leidsime, et 5-aastase suremusega kõige tugevamalt seostatud tunnused olid kronoloogiline vanus üle 80, KMI alla 18, kongestiivne südamepuudulikkus, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, liikumatus või haiglasse paigutamine. Vanuse suurenemist, südamepuudulikkust ja kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust on seostatud ka dialüüsipatsientide esimese aasta suremuse suurenemisega teistes riikides.12,13 On leitud, et liikumatus või institutsionaliseeritud staatus on seotud suremusega ESRD või eakate populatsioonis. , ja dialüüsi alustamine viitab institutsionaliseeritud dialüüsipatsientide funktsionaalse seisundi halvenemisele.7,14 On leitud, et madal KMI on korrelatsioonis valgenahalise elanikkonna suurenenud suremusriskiga Ameerika Ühendriikides ja Šveitsis.15,16 Oletatakse, et madal KMI üldpopulatsioon näitab kaasuvaid haigusi, nagu vähk või hingamisteede haigused, kuigi Šveitsi uuring näitas, et madala KMI rühma suremus on suuresti tingitud pigem välistest põhjustest kui kaasuvatest haigustest.16 Retrospektiivsetes uuringutes on leitud ka KMI alla 18 USA ja Euroopa dialüüsipatsientide arvu korrelatsioonis kõrgenenud suremusega.17 Meie uuringus osales ioon, KMI alla 25, mida tavaliselt peetakse normaalseks piiriks, leiti olevat seotud ka suurenenud 5-aastase suremusega, kuigi seose tugevus oli nõrgem kui KMI puhul, mis oli alla 18. leiud viitavad tõsiasjale, et dialüüsi saavate patsientide "normaalne" või "tervislik" KMI võib olla suurem kui üldpopulatsioonil. On teada, et dialüüsi saavatel patsientidel esineb suurem valgu-kalorite alatoitumise määr ja nende kehamassiindeks on üldiselt madalam kui nende vanuse ja sooga vastavatel kontrollrühmadel üldpopulatsioonis.18 Vanemad täiskasvanud võivad olla alatoitumise suhtes eriti tundlikud ja seega on nende suremuse erinevus suurem. mida peetakse üldpopulatsioonis madalaks ja normaalseks KMI-ks. Lisaks ei ilmnenud nendel, kelle KMI meie uuringus oli suurem kui 35, suremusrisk oluliselt erinev nendest, kelle KMI oli vahemikus 25–35. Need leiud on kooskõlas "rasvumise paradoksiga", mida täheldati vanemaealiste patsientide seas üldpopulatsioonis ja seda kinnitasid ka dialüüsi saavatel patsientidel.17,19 Tegelikult on uuringud näidanud, et enne siirdamist rasvunud patsiendid saavad pärast siirdamist paremini hakkama kui need, kellel on madal KMI, kuigi neil on kõrgemad haavatüsistused.20

Cistanchevõib leevendadaneerudhaigus

Kõige tugevamad seosed 5-aasta elulemusega olid mis tahes rass peale valgenaha, mis on ESRD peamine põhjus peale diabeedi, 6 kuu jooksul pärast dialüüsi alustamist ja arteriovenoosne fistul dialüüsi alustamise ajal. Hüpertensioon ennustas ka 5-aastast elulemust, mis on kooskõlas teiste väljaannete järeldusega, et hüpotensioon, eriti dialüüsi ajal, on korrelatsioonis halvemate tulemustega ESRD populatsioonis.21 Kanada uuring näitas ka paranemist 1- aasta suremus hüpertensiooniga patsientidel.13 Lisaks esines hüpertensiooni palju suuremal osal siirdatud kohordis, mis viitab ka sellele, et hüpertensioon on seotud parema prognoosiga. Need dialüüsipopulatsiooni hüpertensiooni leiud, mis tegelikult näitavad paremaid tulemusi, vajavad täiendavat piiritlemist, et eristada võimalikku kaitsemehhanismi. Patsiendid võivad dialüüsravi paremini taluda, kuna neil on kõrgem vererõhk. Hüpertensiooniga patsiendid võivad võtta ka vererõhu ravimeid, mis võivad neid kaitsta kardiovaskulaarsete kaasuvate haiguste eest. Samuti leidsime, et kõigil vanematel rassilistel ja etnilistel vähemustel patsientidel, kellel on ESRD, on 5-aastane elulemus kõrgem kui valgenahalistel patsientidel. Meie töö on kooskõlas varasemate eakamate täiskasvanute kohta tehtud uuringutega, mis näitavad, et võrreldes valgetega on rassilistel ja etnilistel vähemustel parem ellujäämine dialüüsil ja parem elulemus pärast siirdamist.22–24 Vaatamata vanemate hispaanlaste, mustanahaliste ja asiaatide paranenud ellujäämisele. valgete kolleegidega on valged siirdatud kohordis endiselt üleesindatud.

Sellel uuringul on mitu tugevat külge. See põhineb suurel patsientide rühmal, mis hõlmab kogu USA dialüüsipopulatsiooni, välja arvatud väga väike protsent. Uuritud omadused tulenevad nefroloogile kergesti kättesaadavast teabest patsiendi alustamise kohta dialüüsiüksuses, mistõttu on skoor kohaldatav dialüüsi alustavatele patsientidele ja seda on nefroloogide jaoks lihtne kasutada. Välja töötatud skoor ei hõlma mitte ainult demograafilist ja meditsiinilist algteavet, vaid ka teavet patsiendi funktsionaalse seisundi kohta (liikuvus, abi igapäevaelu toimingute tegemisel), mida peetakse üha enam oluliseks eakate tulemuste ennustajaks.25,26

Lisaks, kuigi see skoor on kasulikum potentsiaalsete surnud doonori neerusiirdamise kandidaatide jaoks, saab seda kasutada vanemate patsientide puhul, kellel on potentsiaalsed elusdoonorid, samuti aidata prognoosida siirdamisjärgset ellujäämist. Siirdatud kohorti suhtes rakendades oli meie skoori c-statistika 0,60 siirdamisjärgse suremuse prognoosimiseks, mis pole üllatav, kuna suremusrisk pärast neerusiirdamist sisaldab erinevaid ennustajaid kui praegune mudel. See c-statistika sarnaneb ka hinnangulise siirdamisjärgse elulemuse skooriga, mida praegu kasutatakse potentsiaalsete neeruretsipientide riskikihistamiseks ja mille c-statistika oli välises valideerimisuuringus 0,67 kuni 0,69.27 Peale selle. , kuna siirdamisoperatsioon ise ei ole riskivaba, võib punktisüsteem aidata tuvastada patsiente, kes ei pruugi operatsiooni taluda. Näiteks võivad kõrgeima riskiskoori rühma kuuluvad patsiendid vajada täiendavat kontrolli, et teha kindlaks nende elujõulisus kirurgilise sekkumise jaoks, sõltumata doonori tüübist. Selle skoori kasutamist võib kohandada ka nende potentsiaalsete retsipientide puhul, kellel on elusdoonorid, nii et potentsiaalsete retsipientide tuvastamiseks võib kasutada veelgi kaasavamat piiri, et maksimeerida siirdamisest saadavat kasu seoses operatsiooni riskiga nii retsipientide kui ka doonorite jaoks. .

Selle uuringu üks võimalik kriitika on neerutransplantaadi retsipientide väljajätmine tuletus- ja valideerimisrühmadest, kuna nende teave oleks võinud aidata kaasa paremale ja diskrimineerivamale punktisüsteemile. Transplantaadi retsipiendid tuli siiski välja jätta, kuna kasutasime skoori väljatöötamiseks logistilist regressiooni modelleerimist. Kuigi ellujäämisanalüüsi lähenemisviis, nagu Coxi proportsionaalsete ohtude mudel, oleks võimaldanud nende kaasamist siirdatud patsientide tsenseerimise kaudu.siirdamine, rikkusid andmed proportsionaalsete ohtude põhieeldust. Lisaks kuulus enamik siirdamisi saanud patsiente madalaima 2 punkti kategooriasse. Lisaks, arvestades siirdatud kohorti patsientide väikest arvu (n ¼ 2297) võrreldes patsientide arvuga tuletus- ja valideerimiskohordis (n ¼ 159 362), oleme kindlad, et siirdamise kohortil oleks olnud väga väike mõju lõplik hinde mudel.

See uuring on piiratud, kuna kasutatud andmed pärinevad meditsiinilise tõendi vormist 2728, mille täidab tavaliselt patsiendi dialüüsiosakonna arst, õde või sotsiaaltöötaja. Uuritud kaasuvad haigused esitatakse märkeruutudena, mida võib täita erineva täpsusega.28 Samuti ei saa teatud oluliste kaasuvate haiguste raskusastet kontrollida, kuna kaasuvad haigused on meditsiiniliste tõendite vormil loetletud. hinnatud. Näiteks ei märgita kongestiivse südamepuudulikkuse astet ega vähi tüüpi ega staadiumit, mis mõlemad võivad välistada siirdamise kohe, arvestamata muid tunnuseid. See vorm ei sisalda ka potentsiaalselt asjakohast teavet, nagu käitumishäired või maksahaigused, mis võivad mõjutada ellujäämist.7 Selle andmestiku detailsuse puudumine välistab hindamissüsteemi väga tugeva diskrimineerimisvõime. Lisaks ei hõlma see hindamissüsteem selliseid diskrimineerijaid nagu kõnnikiirus, nõrkus, kognitiivsed häired või sotsiaalne tugi, mida on võimalik saada põhjaliku geriaatrilise hinnangu põhjal ja mis on leitud korrelatsioonis suremusega.25,29,30

Kokkuvõtteks töötasime välja ennustava riskiskoori, et hinnata eakamaid dialüüsipatsiente ja määrata nende sobivus neerusiirdamiseks. Arvestades selle patsiendirühma heterogeensust, võib skoor aidata laiendada suunamisotsuseid ja anda kliinilise põhjenduse mittesaatmisele. Skoor ei ole mõeldud kõikehõlmavaks, vaid selle eesmärk on anda juhiseid suunavatele arstidele ja siirdamisspetsialistidele oluliste kliiniliste otsuste tegemisel heterogeenses populatsioonis. Selle skoori tulemuslikkuse perspektiivseks hindamiseks tuleb veel teha täiendavat tööd.

Cistanche deserticola hoiab ära neeruhaiguse, proovi saamiseks klõpsake siin

AVALIKUSTAMINE

Kõik autorid ei deklareerinud konkureerivaid huve. MRS-i toetab riiklike diabeedi- ja seede- ja neeruhaiguste instituutide karjääriarenguauhind (NIDDK K23 DK103111). Rahastajatel ei olnud uuringu kavandamisel ja läbiviimisel mingit rolli; andmete kogumine, haldamine, analüüs ja tõlgendamine; või käsikirja ettevalmistamine, läbivaatamine ja kinnitamine.

TUNNUSTUS

Selle töö varasemat versiooni esitleti suulise kokkuvõttena Ameerika siirdamise kongressil Bostonis, MA, juunis 2016.

VIITED

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ jt. Neerudoonorite ja -retsipientide hindamise ning perioperatiivse ravi Euroopa parimate tavade juhis. Nephrol Dial siirdamine. 2015;30:1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL jt. Kõigi dialüüsi saavate patsientide, siirdamist ootavate dialüüsi saavate patsientide ja esimese surnukeha siirdamise retsipientide suremuse võrdlus. N Engl J Med. 1999;341:1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB jt. Neeru siirdamine üle 70-aastastel eakatel patsientidel: siirdatud retsipientide teadusliku registri tulemused. Siirdamine. 2007;83:1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J jt. Suurenenud immuunsus – eakatel neerusiirdamise retsipientidel puudub supressiivne haavatavus. Siirdamine. 2000;69:885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S et al. Eakate neerutransplantaadi retsipientide varase surmaohu kvantifitseerimine. Olen J siirdamine. 2013;13:427–432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF jt. Vanemate täiskasvanute neerusiirdamise kandidaat. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1–7. LX Chen et al.: eakate siirdamise suunamise ennustusskoor KLIINILINE UURING

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C et al. Lihtne kliiniline tööriist otsustamisprotsessi teavitamiseks, et suunata eakad dialüüsipatsiendid neerusiirdamise hindamiseks. Kidney Int. 2015;88:121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG jt. Euroopas, Jaapanis ja Ameerika Ühendriikides esinevate hemodialüüsipatsientide kaasuvate seisundite ja suremuse assotsiatsioon: dialüüsi tulemuste ja praktika mustrite uuring (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003;14:3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA jt. OPTN/SRTR 2013. aasta andmete aruanne: neer. Olen J siirdamine. 2015;15 (suppl 2): ​​1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR jt. Kuidas töötada välja täpsem riskiennustusmudel, kui sündmusi on vähe. BMJ. 2015;351:h3868.

11. Ameerika Ühendriikide neeruandmete süsteem. USRDS 2015. aasta andmete aruanne: Neeruhaiguste epidemioloogia Ameerika Ühendriikides. Bethesda, MD: riiklikud terviseinstituudid, riiklik diabeedi- ja seede- ja neeruhaiguste instituut; 2015. aasta.

12. Chua HR, Lau T, Luo N jt. Lõppstaadiumis neeruhaigusega dialüüsipatsientide esimese aasta suremuse ennustamine – UREA5 uuring. Vere puhastamine. 2014;37:85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE jt. Dialüüsipatsientide 1-aastase suremuse prognoosimine: juhtumite ja juhtumite raskusastme arvestamine haldusandmeid kasutavates uuringutes. Med Care. 2011;49:257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE jt. Eakate funktsionaalne seisund enne ja pärast dialüüsi alustamist. N Engl J Med. 2009;361:1539–1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR jt. 1,46 miljoni valge täiskasvanu kehamassiindeks ja suremus. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A jt. Alakaaluga seotud suremusrisk: loendusega seotud 31 578 isikust koosnev kohort kuni 32-aastase jälgimisega. BMC rahvatervis. 2014;14:1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E jt. Kehamassiindeks ja suremus "tervematel" võrreldes "haigemate" hemodialüüsipatsientidega: tulemused dialüüsi tulemuste ja praktika mustrite uuringust (DOPPS). Nephrol Dial siirdamine. 2001;16:2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Kehakaalu ja pikkuse suhted ennustavad hemodialüüsi saavate patsientide suremust. Kidney Int. 1999;56:1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Eakate rasvumise paradoks: võimalikud mehhanismid ja kliinilised tagajärjed. Clin Geriatr Med. 2009;25:643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK jt. Neeru siirdamine: parem rasv kui õhuke. J Surg R. 2015;194:644–652.