Teine osa Helicobacter Pylori likvideerimine neerusiirdamise kandidaatidel
Jun 20, 2023
Tulemused
Kokku analüüsiti 83 patsienti, kelle keskmine vanus oli 47 aastat (IQR: 38 - 56). Peamised põhihaigused olid süsteemne arteriaalne hüpertensioon ja suhkurtõbi, põhiliseks dialüüsitüübiks aga hemodialüüs. Dialüüsi keskmine kestus enne seedetrakti ülaosa endoskoopiat oli 14 kuud (IQR: 6 - 48). Tabelis 1 on toodud siirdamiseelsete patsientide demograafilised ja kliinilised omadused.
Uuring näitas H. pylori levimust 61,4 protsenti. Histoloogia näitas H. pylori diagnostilise meetodi positiivsust 98 protsenti ja ureaasi kiirtesti 60,8 protsenti. Ureaasi kiirtest tuvastas H. pylori eraldi ainult ühel patsiendil. 51 patsiendist, kelle test oli H. pylori suhtes positiivne, kaotati 18 järelkontrolli. Seega kuulus raviprotokolli 33 patsienti. Nakkuse likvideerimise määr oli 48,5 protsenti (joonis 1).
Leiud olid positiivsed 96,4 protsendil endoskoopiatest. Kõige sagedamini leitud kahjustus oli eksantematoosne pangastriit. Vähestel patsientidel oli haavandeid. Ainult ühel patsiendil esines vähieelne kahjustus, milleks oli Barretti söögitoru. Pahaloomulisi kahjustusi ei tuvastatud. Fisheri täpse testi põhjal ei leitud seoseid endoskoopiliste leidude, sümptomatoloogia ja H. pylori esinemise vahel (tabel 2).
Seedetrakti sümptomitest teatas 61,4 protsenti patsientidest. Endoskoopilise haavandiga patsientidel epigastimaalset valu ei esinenud. Iiveldus ja püroos olid sagedased sümptomid. Ilmnes tendents, et oksendamine seostus rohkem eksantematoosse pangastriidiga (tabel 3).
Pärast 7-päevast telefoni teel jälgimist näitasid kõik patsiendid head ravisoostumust. Täielik vastavus kinnitati, kui patsiendid pöördusid pärast 14-päevast ravi tagasi nefroloogi juurde; ravi ei hõlmanud järelevalve all pillide võtmist.
Cistanche'i mõju saamiseks klõpsake siin
Arutelu
Neerutransplantaadi kandidaatidel leiti kõrge H. pylori levimus. Diagnostiliste meetodite ühendamine oli ebasoodne H. pylori tuvastamisel seedetrakti ülaosa endoskoopiaga. Likvideerimise määr pärast kolmekordse skeemi kasutamist 14 päeva jooksul oli kaasatud patsientidel madal.
H. pylori likvideerimise määr üldpopulatsioonis pärast ravi esmavaliku kolmikskeemiga (prootonpumba inhibiitor, amoksitsilliin ja klaritromütsiin) on viimastel aastatel langenud, eriti pärast lühema skeemi (7 päeva) kasutamist15. 2003. aastal oli see 93,5 protsenti ja 2012. aastaks oli see vähenenud 78,8 protsendini 15. Mõned metaanalüüsid näitavad kõrgemat likvideerimise määra 14-päevase pikema ravi korral16, 17, 18, 19. Hiljutised kirjanduse ülevaated näitasid, et kolmekordse ravi kestuse pikenemine suurendas H. pylori likvideerimise määra (72,9 vs. 81,9 protsenti), sõltumata antimikroobsete ainete tüübist ja annusest17.
H. pylori likvideerimise määr kroonilise neeruhaigusega patsientidel varieerub olenevalt kasutatud antimikroobsetest skeemidest, olgu see siis kolmekordne, neljakordne või järjestikune. Seyyedandi ja kaastöötajate uuringus andis kolmikskeem 30 mg lansoprasooli kaks korda päevas, 250 mg klaritromütsiini kaks korda päevas ja 500 mg amoksitsilliini kaks korda päevas 14 päeva jooksul H. pylori20 likvideerimise määra 76,7 protsenti. Teises topeltpimedas prospektiivses kliinilises uuringus võrreldi kahte kroonilise neeruhaigusega patsientide rühma. Üks 35 patsiendist koosnev rühm sai skeemi täisannuse 20 mg omeprasooli, 500 mg klaritromütsiini ja 1000 mg amoksitsilliiniga kaks korda päevas 14 päeva jooksul, samas kui teine rühm 31 patsienti said samu ravimeid kogu sama perioodi jooksul, kuid üks kord. päev. Mõlema rühma likvideerimise määr oli 73 protsenti, kusjuures kahe režiimi vahel puudus statistiline erinevus (p= 0.973)21.
Kuigi meie patsiendid eelistasid kolmekordse ravi pikendatud ajavahemikku, leidsime madalama likvideerimismäära. See võis olla tingitud halvast vastavusest pikaajalisele ravile või teadmata resistentsusest ühe kasutatava ravimi, eriti klaritromütsiini suhtes. Resistentsus klaritromütsiini suhtes on endiselt kõige levinum kolmikravi ebaõnnestumise põhjus ja raviperiood ei mõjuta klaritromütsiiniresistentsuse kõrget esinemissagedust üldpopulatsioonis13. Eelmises uuringus, milles hinnati Brasiilia viit makropiirkonda, varieerus bakterite resistentsus klaritromütsiini suhtes 15–20 protsenti 22. Praeguses uuringus ei olnud võimalik hinnata resistentsust klaritromütsiini suhtes, kuna ei tehtud ei kultuuri ega antibiogrammi13.
Ravieelsete histoloogiliste parameetrite mõju H. pylori eradikatsiooni määrale on endiselt vastuoluline. Georgopoulos ja kaastöötajad väitsid, et kõrgete antraalse gastriidi astme ja aktiivsuse samaaegne esinemine mis tahes raskusastmega korpusgastriidiga võib ravi tulemust soodsalt mõjutada, toetades ideed antibiootikumide hõlbustatud difusioonist põletikulises limaskestas23. Praeguses töös leidsime siiski madalama likvideerimise määra, kuigi kõige levinum endoskoopiline leid oli pangastriit ja klistiir.
H. pylori on maovähi kõige olulisem etioloogiline tegur. H. pylori põhjustab kroonilist maopõletikku, mis võib areneda atroofilise gastriidi ja soole metaplaasia vähieelseteks muutusteks. Maovähi risk suureneb vastavalt nende vähieelsete muutuste ulatusele ja raskusastmele. H. pylori eradikatsioon võib indutseerida maopõletiku taandumist, peatada mao limaskesta kahjustuse progresseerumist, vältida H. pylori poolt indutseeritud DNA täiendavat kahjustust, parandada maohappe sekretsiooni ja taastada sisekeskkonna normaalsus8. Seega usume, et H. pylori ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleks kaaluda ravi antimikroobse režiimiga.
Cistanche pillid
Kroonilise neeruhaigusega patsientidel on suurem risk gastroduodenaalsete häirete tekkeks. Kõigil hemodialüüsi ja peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel on soovitatav läbi viia endoskoopiline hindamine, et vähendada peptiliste haavandite tekkimise võimalust, eriti patsientidel, kellel on anamneesis gastroduodenaalne verejooks või kes kasutavad antikoagulante ja/või mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid24. H. pylori avastamise tõenäosuse suurendamiseks kasutasime kahte seedetrakti ülaosa endoskoopiaga seotud diagnostilist meetodit. Kirjandus näitab ureaasi kiirtesti kõrget tundlikkust ja spetsiifilisust, mis varieerub vastavalt 80 ja 100 protsendi ning 97 ja 99 protsendi vahel16,25. Kuid praeguses uuringus oli H. pylori tuvastamine ureaasi kiirtestiga madal. Testi puuduseks, mis võib seda olukorda selgitada, on valenegatiivsed tulemused, mis on tingitud antimikroobikumide, vismutiühendite või PBI-de hiljutisest kasutamisest põhjustatud ureaasi aktiivsuse vähenemisest või aklorhüdriast. Lisaks vähendab maoverejooksu esinemine ureemiast meetodi tundlikkust ja spetsiifilisust. Lisaks mõjutab testi tundlikkust esinevate bakterite hulk; kogused, mis on üle 10,000 proovis, näitavad positiivseid tulemusi, samas kui sellest väiksemad kogused võivad tekitada valenegatiivseid tulemusi. Ureaasi kiirtesti tuleks teha ühe maopiirkonna (antrumi) biopsiaga, erinevalt kahe maopiirkonna (keha ja antrumi) biopsiast saadud histoloogiast. Praegu soovitame, et mõlema meetodi ühendamine meie patsientidel suurendas hindamiskulusid ega toonud kaasa avastamismäära suurenemist.
Kroonilise neeruhaigusega patsientidel esineb sageli seedetrakti haigusi, kuigi sümptomite esinemine ja tüüp võivad patsientidel oluliselt erineda11. Paljud seedetrakti sümptomid, nagu anoreksia, iiveldus, oksendamine ja düspepsia, on tavalised kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kes ootavad neerusiirdamist. Need sümptomid võivad viidata ureemiale või ravimite ja elektrolüütide tasakaalu häiretele, mistõttu on seedetrakti ülaosa olulise kahjustuse olemasolu raske kindlalt ennustada. Paljud peptiliste haavanditega kroonilise neeruhaigusega patsiendid on aga asümptomaatilised 26, 27 ja võivad enne ja pärast neerusiirdamist tekitada olulisi tüsistusi, eriti kõrge immunosupressiooni perioodil28. See leid on väga asjakohane, kuna aktiivne peptiline haavand on neerusiirdamise vastunäidustuseks29 ja toetab kindlalt soovitust teha enne siirdamist seedetrakti ülaosa endoskoopia. Puuduvad kindlad tõendid H. pylori ülaosa seedetrakti endoskoopiaga rutiinse triaaži rolli kohta asümptomaatilistel kandidaatidel neerusiirdamise eelse hindamise ajal ning siirdamiskeskuste vahel puudub konsensus30. Hiljutises samas neerusiirdamise keskuses läbi viidud uuringus näitasid Homse ja kaastöötajad, et kõigil analüüsitud patsientidel leiti seedetrakti kahjustusi, kuigi patsientidel ei esinenud sümptomeid6. Usutakse, et uuringu tulemused õigustavad kroonilise neeruhaigusega patsientide neerusiirdamise ettevalmistamisel soovitamist seedetrakti ülaosa endoskoopiaks.
Cistanche tubulosa ja standardiseeritud Cistanche
See on üks esimesi uuringuid, milles hinnatakse seedetrakti ülaosa endoskoopiate leide siirdamiseelse ettevalmistamise kohta ja H. pylori ravi efektiivsust neerusiirdamise kandidaatidel. Uuringu tugevuseks peeti ka ravimite vastavuse kontrollimist telefoni teel 7 päeva pärast ravi algust. Täielik ravisoostumus leidis kinnitust, kui pärast ravi lõppu pöördus patsient nefroloogi vastuvõtule, kuid järelevalve all pillide võtmist ei tehtud. Selles populatsioonis leiti seos H. pylori infektsiooni ja seedetrakti ülaosa endoskoopia leidude vahel. Arvesse tuleks võtta mõningaid uuringu piiranguid, nagu analüüsitud patsientide väike arv ja järelkontrolli kadu, mis oli osaliselt tingitud raskustest, millega patsientidel tekkisid juurdepääsu siirdamiskeskustele, et korrata seedetrakti ülaosa endoskoopiat. Seetõttu tuleks meie tulemusi tõlgendada ettevaatusega. Uuringu teine piirang oli see, et pärast neeru siirdamist ei tehtud ülemise seedetrakti endoskoopiat. Seda ei kaasatud esialgsesse uuringusse, kuna selle toimivus asümptomaatiliste patsientide puhul on riiklikus tervishoiusüsteemis piiratud. Teine piirang oli see, et kaks H. pylori vastu kasutatavat ravimit filtreeritakse hemodialüüsi ajal (amoksitsilliin ja klaritromütsiin). Selle toime minimeerimiseks juhendati patsiente võtma neid ravimeid pärast hemodialüüsi.
Puudub kliiniline protokoll üksikasjaliku endoskoopilise hindamise ja H. pylori eradikatsiooniravi kohta dialüüsi saavatel patsientidel. Seetõttu tuleb praeguse uuringu tulemuste kinnitamiseks ja laiendamiseks välja töötada tulevased uuringud24,31.
Järeldus
Neerutransplantaadi kandidaatidel leiti H. pylori kõrge levimus ja pika perioodi jooksul rakendatud kolmekordse antimikroobse ravi korral oli väike likvideerimismäär. Transplantatsioonieelsel hindamisel tehtud rutiinse seedetrakti ülaosa endoskoopia käigus tuvastati enamikul patsientidest seedetrakti kahjustused ja endoskoopilised leiud ei olnud seotud sümptomitega. Ureaasi kiirtesti seos mao limaskesta histoloogiaga ei suurendanud H. pylori avastamise määra.
Cistanche kapslid
Viited
14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D jt. Helicobacter pylori nakkuse ravi praegused kontseptsioonid: Maastricht III konsensusaruanne. Soolestik. 2007 juuni;56(6):772-8.
15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH jt. H. pylori eradikatsiooni määrade suundumused esmavaliku kolmikravi abil ja sellega seotud tegurid eradikatsiooniteraapias. Korea J Intern Med. 2015 nov;30(6):801-7.
16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M jt. Helicobacter pylori diagnostiliste testide täpsus: ümberhindamine. Clin Infect Dis. 2009 mai;48(10):1385-91.
17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI jt. H. pylori likvideerimise režiimide optimaalne kestus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 detsember;(12): CD008337.
18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P jt. "7, 10 ja 14-päevased rabeprasoolil põhinevad standardsed kolmikravid H. pylori likvideerimiseks: kas need on ikka tõhusad? Randomiseeritud uuring". Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.
19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P jt. Süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs: kolmikravi, mis ühendab prootonpumba inhibiitorit, amoksitsilliini ja metronidasooli H. pylori esmavaliku raviks. J Antimikroobne keemiaravi. 2016 oktoober;71(10):2740-53.
20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Helicobacter pylori likvideerimisrežiimide võrdlus lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel. Gastroenterol Hepatol voodipink. 2018;11(1):15-9.
21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Helicobacter pylori likvideerimise poolannuse ja täisdoosi kolmikravi režiimide võrdlus lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel. Gastroenterol Hepatol voodipink. 2014;7(3):151-5.
22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT jt. Helicobacter pylori resistentsuse tuvastamine klaritromütsiini ja fluorokinoloonide suhtes Brasiilias: riikliku uuringu vaatlusuuring. Maailma J Gastroenterool. 2016 september 22(33):7587-94.
23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V jt. Tegurid, mis võivad mõjutada Helicobacter pylori kolmekordse eradikatsiooniravi tulemust omeprasooli, amoksitsilliini ja klaritromütsiiniga. Dig Dis Sci. 2000 jaanuar;45(1):63-7.
24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Toitumisseisund ja Helicobacter pylori infektsioon hemodialüüsi saavatel patsientidel. Maailma J Gastroenterool. 2018 aprill;24(15):1591-600.
25. Vaira D, Perna F. Kui kasulik on ureaasi kiirtest Helicobacter pylori eradikatsiooniravi edukuse hindamisel? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007 nov;4(11):600-1.
26. Al-Mueilo SH. Gastroduodenaalsed kahjustused ja Helicobacter pylori infektsioon hemodialüüsi saavatel patsientidel. Saudi Med J. 2004 august;25(8):1010-4.
27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D jt. Seedetrakti ülaosa hindamine hemodialüüsi saavatel patsientidel, kes ootavad neerusiirdamist. Olen J Gastroenterool. 1983 juuni;78(6):328-31.
28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Seedetrakti ülaosa verejooks esimese kuu jooksul pärast neerusiirdamist mükofenolaatmofetiili ajastul. Transplant Proc. 2009;41:2845-7.
29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Neerupuudulikkusega patsiendi juhtimine. 6. väljaanne Philadelphia: Saunders; 2000.
30. Buchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Asümptomaatiliste gastroduodenaalkahjustuste ja Helicobacter pylori infektsiooni levimus neerusiirdamise kandidaatidel. J Med Assoc Thai. 2014 november;97 (lisa 11):S62-S68.
31. Sugimoto M, Yamaska Y. Helicobacter pylori infektsiooni ja kroonilise neerupuudulikkuse ülevaade. Seal Apher Dial. 2011 veebruar;15(1):1-9.
Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2
1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasiilia.
2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasiilia.
