Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme jt

Abstraktne

Taust: äge neerudvigastus(AKI) on üks sagedasemaid intensiivravi osakonna patsientide organipuudulikkust. Lisaks üldtuntud vahetutele tüsistustele (hüdroelektrolüütilised häired, hüpervoleemia, ravimite üleannustamine) on pikka aega alahinnatud AKI-ga seotud pikaajaliste tüsistuste ja/või krooniliste kaasuvate haiguste esinemist. Selle käsikirja eesmärk on lühidalt vaadata AKI lühi- ja pikaajalisi tagajärgi ning arutada strateegiaid, mis tõenäoliselt AKI tulemusi parandavad.

Põhikeha:Vaatasime üle kirjanduse, keskendudes AKI tagajärgedele selle kõigis aspektides ja AKI juhtimisele. Käsitlesime kliinilise juhtimise tähtsust AKI tulemuste parandamisel. Lõpuks oleme välja pakkunud ka kandidaatide tulevikustrateegiad ja juhtimisperspektiivid.

Järeldus:AKI-d tuleb pidada süsteemseks haiguseks. Selle lühi- ja pikaajalise mõju tõttu peaksid AKI ennetamise ja AKI tagajärgede piiramise meetmed parandama kriitiliste haiguste all kannatavate patsientide ülemaailmseid tulemusi.

Märksõnad: Ägeneerud vigastus, Pikaajaline tulemus,Kroonilineneerudhaigus, Intensiivravi

Cistanche deserticola hoiab ära neeruhaiguse, proovi saamiseks klõpsake siin

Sissejuhatus

Äge neerukahjustus (AKI) on üks sagedasemaid intensiivraviosakondades esinevaid elundihäireid. Alates esimesest definitsioonist Homer W. Smithi poolt viiekümnendatel [1] on kasutatud enam kui 30 erinevat määratlust, mis on viinud märkimisväärse epidemioloogilise heterogeensuseni [2], mille esinemissagedus on vahemikus 5 [3] kuni 25 protsenti [4].

Alates 2004. aastast on välja pakutud kolm määratlust, mis põhinevad vastavalt seerumi kreatiniini (SCr) ja uriini eritumisel: RIFLE [5], AKIN [6] ja tegelik KDIGO klassifikatsioon [7], mis võimaldavad homogeniseerida AKI määratlust ja epidemioloogilist. seos AKI ja kroonilise neeruhaiguse (CKD) vahel. Kõige värskema KDIGO määratluse põhjal esineb AKI-d enam kui kolmandikul intensiivraviosakonna patsientidest [8, 9].

Miks peaksid arstid AKI pärast muretsema?

AKI esinemine on patsientide jaoks järsk prognostiline pööre, mõjutades nii lühi- kui ka pikaajalisi prognoose.

AKI ja globaalne (lühi- ja pikaajaline) prognoos

Rahvusvaheline EPI-AKI uuring tõi esile, et AKI-d seostati lühiajalise suremusega raskusastmest sõltuval viisil (OR=2,19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] ja 7,18 [5,13–10,04] ] KDIGO 1., 2. ja 3. etapi jaoks) [8]. Kõik ICU patsientide alarühmad näisid olevat mõjutatud [10–15]. Halba lühi- ja keskpika perioodi tulemust täheldati ka subkliinilise AKI-ga patsientidel (määratletud neerukahjustuse positiivsete biomarkeritega, kuid mis ei vastanud praegusele AKI määratlusele) [16].

Lisaks on AKI-d korduvalt seostatud halbade pikaajaliste tulemustega [17]. Suures uuringus, milles teatati 1-aasta tulemustest enam kui 16,000 haiglast elusalt välja lastud ja intensiivraviosakonnas AKI all kannatanud patsiendil, tuvastati viis profiili vastavalt neerude seisundile ICU ja haiglas viibimise ajal. : patsiendid, kellel on varane (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 päeva) püsiv paranemine, retsidiiv koos (ägenemine ilma taastumiseta) või ilma muutunud neerufunktsioonita haiglast väljakirjutamisel (taastumine) ja püsiv neerupuudulikkus [18]. Halvim tulemus oli patsientidel, kellel oli pärast haiglast väljakirjutamist muutunud neerufunktsioon (ei pöördunud kunagi või retsidiiv ei paranenud). Huvitav on see, et isegi patsientidel, kes ilmselt paranesid AKI-st intensiivraviosakonnast lahkumisel (seerumi kreatiniini põhjal), kuid kellel olid neerukahjustuse biomarkerid, oli aasta jooksul pärast intensiivravist lahkumist suurem surmaoht. See viitab taaskord sellele, et lisaks neerufunktsiooni langusele mõjutab neerukahjustus ka pikaajalisi tulemusi [19].

Cistanche on efektiivne neeruhaiguste korral

AKI ja krooniline neeruhaigus (CKD) 2010. sajandi lõppu iseloomustas mitmete uuringute avaldamine, mis tõid esile seose AKI ja sellele järgneva kroonilise neeruhaiguse esinemise vahel. Wald et al. on võrrelnud intensiivraviosakonnas 3769 ja 13 598 sobivat patsienti, keda raviti või ei ravitud neeruasendusraviga (RRT) ja täheldasid lõppstaadiumis neeruhaiguse suuremat esinemissagedust taastuvraviga (2,63 vs. 0,91/100 patsiendiaastat, riskisuhe{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. 97 782 intensiivraviosakonna patsiendist koosnevas Rootsi riiklikus kohordis leidsid Rimes-Stigare et al. on teatanud, et patsientidel, kellel oli de novo AKI, oli suurenenud risk kroonilise neeruhaiguse (kohandatud esinemissageduse suhe =7,6 [95 protsenti CI 5,5–10,4]) ja lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) (kohandatud esinemissageduse suhe) tekkeks. =22.5 [95 protsenti CI 12,9–39,1]) võrreldes patsientidega, kellel ei olnud intensiivraviosakonnas viibimise ajal AKI-d [21]. Sama rühm tuvastas, et krooniline neeruhaigus intensiivraviosakonnas ja AKI raskus oli seotud ESRD-ga 1--aastastel ellujäänutel [22]. Sarnased tähelepanekud tehti konkreetsetes alarühmades, nagu eakad [23], lapsed [24], diabeetikud [25], südamekirurgia järgsed [26] või reanimeeritud südameseiskusega patsiendid [27].

Huvitav on see, et patsientidel, kes paranevad pärast haiglast väljakirjutamist, on kroonilise neeruhaiguse oht 1 aasta pärast, eriti järgnevate AKI episoodide korral intensiivraviosakonnas viibimise ajal [18]. Pange tähele, et kõik need uuringud olid tagasiulatuvad või andsid tulemusi elektroonilistest haldusandmekogudest, millel oli märkimisväärne eelarvamuste oht. Hiljutine suur tulevane uuring selgitas seost AKI ja CKD vahel. Uuringus Assessment, Serial Evaluation ja Subsequent Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) – mitmekeskuselises prospektiivses uuringus, milles võrreldi 769 AKI-ga või ilma AKI-ga patsienti, täheldasid autorid, et uriini albumiini ja kreatiniini (ACR) suhe suurenes 3 kuud pärast lahkumist oli neeruhaiguse progresseerumise kõige ennustavam biomarker (HR=1,25 [1,10–1,43] uriini kahekordistumise kohta ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Meie praegune arusaam on, et äge episood jätab jälje (mis eeldatavasti on bioloogiliselt epigeneetilise iseloomuga), mis on võimeline soodustama neerufibroosi [29, 30]. Siiski ei ole selles kontekstis kroonilise neeruhaiguseni viivad mehhanismid veel täielikult teada.

AKI ja pikaajaline kardiovaskulaarne risk Mitmetes ulatuslikes suurtes kohortuuringutes on AKI-d seostatud kardiovaskulaarsete sündmuste [31–33], eriti südamepuudulikkuse, suurenenud riskiga. Hiljuti avaldatud metaanalüüsis on Otudayo et al. teatasid südamepuudulikkuse, müokardiinfarkti ja insuldi riski suurenemisest vastavalt 58%, 40% ja 15% [34]. Kardiovaskulaarseid sündmusi põhjustavad mehhanismid ei ole siiani välja selgitatud. Kiirenenud ateroskleroos võib olla soodustavaks teguriks [35]. Translatsiooniuuringus, mis viidi läbi 968 täiskasvanul, kellele tehti südameoperatsioon, olid kliinilise AKI-ga ja kõrgenenud südamekahjustuse biomarkeritega 1.–3. päeval patsiendid tugevalt seotud pikaajaliste kardiovaskulaarsete sündmustega. Samuti on pakutud muid mehhanisme, mis hõlmavad mitokondriaalset düsregulatsiooni. Sumida et al. näitas hiiremudelis suurenenud kardiomüotsüütide apoptoosi ja südame düsfunktsiooni pärast neeruisheemia-reperfusiooni. Autorid täheldasid ka mitokondriaalse killustumise olulist suurenemist kardiomüotsüütides ainulaadse lõhustumist reguleeriva valgu Drp1 akumuleerumisega [36].

Seevastu uriini neerukahjustuse biomarkerid 1.–3. päeval ei olnud tulemusega seotud [37]. Need tulemused näitasid, et AKI viitas pigem kardiovaskulaarsele stressile kui sõltumatule neerurajale. Kuid seos kardiovaskulaarsete sündmuste esinemise ja pärast kardiovaskulaarsete riskitegurite kohandamist allesjäänud AKI ja prekliiniliste andmete vahel viitavad AKI otsesele mõjule kardiovaskulaarsetele kahjustustele [38].

Seda hüpoteesi on demonstreeritud ka hiirega tehtud eksperimentaalses töös, milles rõhutati galektiini-3 raja rolli [39]. Prudhomme jt. on näidanud, et AKI suurendas galektiini-3 ekspressiooni, mis kutsus esile südamepõletiku koos makrofaagide infiltratsiooni ja südamefibroosiga, mis põhjustas südame talitlushäireid.

Cistanche on efektiivne neeruhaiguste ravis

Neerude juhtimise kolm kriitilist etappi: enne AKI-d, selle ajal ja pärast seda (joonis 1)

Enne AKI-d: vältige AKI esinemist

Intensiivraviosakonna patsientide AKI ennetamise nurgakiviks on hemodünaamika juhtimine, sealhulgas sobiv vedelikukogus, vedelike valik ja vasoaktiivsed ravimid. Isegi kui AKI patogenees ICU patsientidel võib tugineda erinevatele mehhanismidele [8, 40], näib hemodünaamiline optimeerimine hädavajalik, et vältida neerude verevoolu (RBF) muutusi [41].

Hemodünaamiline juhtimine Sobiv ruumala asendamine tuleks läbi viia võimalikult varakult, pidades samal ajal meeles, et vedeliku ülekoormus seostati AKI patsientide halva prognoosiga [42, 43]. See näiline antagonisti tähelepanek tõstab tõenäoliselt esile AKI patsientide suuremat raskust, kes vajavad suuremat kogust vedelikke, ja vedeliku manustamise ajastuse kriitilist rolli kriitilise haiguse ajal. Alates esimestest murettekitavatest publikatsioonidest kunstlike kolloidide nefrotoksilisuse kohta [44, 45], kuigi tõenäoliselt vähem kahjulikud vähem rasketel patsientidel [46], on kristalloidid intensiivraviosakonna patsientide jaoks valitud lahendused [47, 48]. Kaudsed ja vaatlustulemused viitasid parematele neerutulemustele nn tasakaalustatud lahustunud ainetega [49, 50]. Seda võis seletada hüperkloreemia atsidoosi kahjulike mõjudega, mille põhjustas kõrgelt kontsentreeritud kloorilahus [51]. Kui neid tähelepanekuid ei olnud võimalik kontrollida randomiseeritud kliinilise uuringuga SPLIT (suhteline risk AKI esinemiseks 90 päeva jooksul=1.04 [0,80–1,36] , p=0.77), proovi suuruse arvutamise puudumine, mis lisati lahustunud ainete mittekontrollitavale manustamisele enne intensiivraviosakonda lubamist, piiras nende tulemuste tõlgendamist [52]. Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) uuringus intensiivraviosakonnas ja mitte-intensiivraviosakonnas patsientidel oli neerude kaitsev toime, mis soodustab tasakaalustatud lahuse kasutamist, vähendades absoluutselt suuremate neerukahjustuste riski 1,1 võrra [1,092–1,107] protsenti intensiivraviosakonna patsientidest ja 0,9 [0,889–0,911] protsenti mitte-intensiivraviga patsientidel [53, 54]. Siiski on oluline märkida, et SMART-uuringute jaoks arvutatud nõrkusindeks, mis täiendab p-väärtust kliiniliste uuringute tulemuste tõlgendamisel, oli väga madal. See tähelepanek viitab tulemuste madalale usaldusväärsusele [55]. Kuid nõrkusindeksit võib tõlgendada ka kui vaadeldava mõju suuruse uuritud populatsiooni suuruse järjekindla valiku peegeldust. Lõpuks on selle kasutamise üle hiljuti vaieldud, kuna on tõestatud, et sellel puudub nõrkusindeksi võime mõõta kõrvalekaldeid mudeli null-eeldustest [56]. Kuigi tasakaalustatud kristalloidide ja tavalise soolalahuse juhtum ei ole suletud, viitavad kogunevad tõendid kindlalt sellele, et (1) tavaline soolalahus ei ole parem kui tasakaalustatud lahus ja (2) tasakaalustatud lahused on ägeda ja kriitilises seisundis patsiendil tõenäoliselt paremad kui tavalised soolalahused. . Kuni käimasolevate uuringute tegemisel õigustab see meie arvates tasakaalustatud lahuste kasutamist esmavaliku vedelikena ICU patsientidel.

Lisaks lahustunud aine valikule on optimaalse keskmise arteriaalse rõhu sihtmärgi kontseptsiooni propageeritud pikka aega. EPI-AKI uuringus hõlmasid AKI-ga seotud tegurid varasemat hüpertensiooni või šoki anamneesi intensiivraviosakonda sattumisel ning kõrgema lihtsustatud ägeda füsioloogia skooriga 3 [8]. Need tulemused on kooskõlas SEPSIS-PAM uuringu tulemustega [57]. SEPSIS-PAM oli randomiseeritud kontrollitud uuring (RCT), mille eesmärk oli keskmine arteriaalne rõhk kas 65 või 85 mmHg. See näitas oluliselt väiksemat raskekujulise AKI osakaalu ja neeruasendusravi määra kroonilise hüpertensiooniga patsientidel kõrgema vererõhu rühmas (31 vs. 42 protsenti, p=0,04) [57]. Seda seost on näidatud füsioloogilistes uuringutes, mis viitasid tugevalt sellele, et glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) ja RBF võivad keskmise arteriaalse rõhu (mABP) vahemike lõikes suuresti varieeruda, kuid mABP tõstmise mõju neerude hemodünaamikale varieerub individuaalselt. 58]. 65 uuringus testiti lubava hüpotensiooni strateegiat võrreldes tavapärase raviga 65-aastastel ja vanematel patsientidel, kes viidi intensiivraviosakonda veresooni laiendava hüpotensiooni tõttu. RRT esinemissageduse osas erinevust ei täheldatud, sealhulgas hüpertensiooniga patsientide alarühmas [59]. Sellist erinevuse puudumist tuleks aga tõlgendada ettevaatusega, kuna mABP tasemed on rühmade vahel väikesed (mABP vastavalt 67 [64–70] mmHg ja mABP 73 [69–76] mmHg). Teises intensiivraviosakonna populatsioonis täheldati neerudega seotud kõrvaltoimeid harvemini kõrge sihtrühmaga patsientidel (4 vs. 9 protsenti, p{25}},002) RCT-s, sealhulgas ägeda intratserebraalse hemorraagia tõttu intensiivraviosakonnas viibinud patsientidel [60]. Kokkuvõttes ei toeta need leiud veel kõrgemate mABP sihtmärkide laialdast kasutamist šokiga patsientidel neerude kaitsmiseks. Kuid füsioloogilised uuringud viitavad kindlalt sellele, et glomerulaarfiltratsiooni kiirus ja neerude verevool võivad mABP vahemike lõikes suuresti varieeruda ning mABP tõstmise mõju neerude hemodünaamikale varieerub individuaalselt [58].

Šoki ajal on hästi tõestatud, et vererõhu langus alla neerude iseregulatsioonivõime piiri viib RBF-i peaaegu lineaarse languseni. Kuigi norepinefriin jääb arteriaalse perfusiooni säilitamiseks esmavaliku vasopressoriks, on selle otsene mõju RBF-ile vastuoluline. Ühest küljest on näidatud, et norepinefriin vähendab RBF-i tervetel vabatahtlikel ja selle nefrotoksilist mõju kasutatakse sageli loommudelite alusuuringutes AKI edendamiseks [61, 62]. Teisest küljest taastab norepinefriini kasutamine distributiivse šoki korral RBF-i [58, 63]. Esialgsetes aruannetes on väidetud, et vasopressiin parandab neerufunktsiooni. Siiski ei ole vasopressiin intensiivraviosakonna patsientidel AKI ennetamisel norepinefriinist parem [64–66].

Hapnikuvarustuse/vajaduse tasakaalu parandamine Hinnatud on arvukalt muid protseduure, mille eesmärk on parandada neerusisest perfusiooni või hapnikuga varustamist, sealhulgas neeruvasodilataatoreid, neerude hüperkatabolismi kontrolli, põletikuvastaseid ja antioksüdante. Nende hulgas on dopamiin kahtlemata kõige põhjalikumalt uuritud. Selle manustamine väikestes annustes (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Kimbud Peale ühe sekkumise on AKI ärahoidmiseks pakutud "kimpe" [77, 78]. Komplektid on väike ja arusaadav kogum tõenditel põhinevaid praktikaid, mis on tõestanud, et need parandavad patsientide tulemusi, kui neid ühiselt ja usaldusväärselt teostada (joonis 2). See näib võimaldavat paremat äratundmist [79] ja vähendab AKI progresseerumise riski [80]. Kimpude rakendamine on näidanud AKI esinemissageduse vähenemist spetsiifilistes olukordades, nagu nefrotoksiline AKI või postkardiaalne kirurgia [81, 82]. Kas nende kimpude rakendamine üldises ICU populatsioonis või sepsises võib AKI-d ära hoida, pole veel teada.

AKI ajal: AKI-st varajase taastumise parandamine PGC1-NAD raja aktiveerimine Kuigi AKI spetsiifiline ravi pole veel saadaval, on viimastel aastatel tehtud palju edusamme mehhanismide mõistmisel, mis põhjustavad AKI-d isheemiliste või septiliste seisundite korral. Nende hulgas on PPAR Gamma Coactivator 1 alfa Nikotiinamiidadeniini dinukleotiidi (PGC1 -NAD) rada AKI jaoks üks paljutõotavamaid sihtmärke. Kuna neerude proksimaalsed torukujulised rakud on organismis ühed energia- ehk ATP-nõudlikumad rakud, on nad väga sõltuvad mitokondriaalsest funktsioonist. PGC1 ekspressiooni suurenemine isheemilise stressi allutatud neeruepiteelirakkudes leiti olevat kaitsva toimega, kusjuures NAD pluss tõusis [83, 84]. Lisaks täheldati AKI-ga patsientidel PGC1 ekspressiooni vähenemist inimese neeru biopsiatel [84]. PPAR agoniste on pakutud tsisplatiini või isheemia-reperfusiooni poolt indutseeritud AKI ärahoidmiseks [85, 86]. Esimene katseklass oli fibraadid, mille tulemused olid erinevad [85, 86]. Teine lähenemisviis oli suurendada rasvhapete oksüdatsiooni (AF), parandades AF-i transporti mitokondriaalses maatriksis, kasutades seost karnitiini ja karnitiini palmitoüültransferaasi 1 aktivaatoriga, mida nimetatakse ka karnitiini süstiku ensüümiks [87]. Need on aga sisuliselt prekliinilised andmed, mida patsientidel ei hinnata. Nikotiinamiid (Nam), vitamiini B3 (niatsiin) amiini vorm, tuvastati NAD plusi tootmise potentsiaalse stimulaatorina [88]. Pärast paljutõotavaid prekliinilisi katseid hinnati Nami manustamist postoperatiivse AKI ennetamiseks südamekirurgia puhul ühe keskuse uuringus, mille tulemused olid julgustavad [89]. Selles 1. faasi pilootuuringus jaotati 37 patsienti pärast südameoperatsiooni juhuslikult kolme rühma: platseebo, nikotiinamiid 1 g päevas ja 3 g päevas. Pärast randomiseerimist mõõdetud pikisuunalise SCr kõvera all olevad alad olid platseeborühmas kõrgemad kui nikotiinamiidi lisa saanud patsientidel. Kuigi need tulemused väärivad sobivamate tulemustega suuremates proovides ümberhindamist, avavad uued andmed, mis seovad NAD pluss tasakaalu AKI resistentsusega [88, 90], uue põneva peatüki AKI uuringutes.

Neeruasendusravi: õige aeg õige patsiendi juurde

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Hiljuti täheldati START-AKI uuringus 90. päeval ellujäänute suuremat sõltuvust RRT-st (85/814 (10,4 protsenti) kiirendatud rühmas vs. 49/815 (6,0 protsenti) standardrühmas). Mis puudutab pikaajalist tulemust, siis ELAIN-uuringu pikendatud 1-aastase järelkontrolli analüüs viitas paremale prognoosile RRT varajase alustamise kohta, olgu siis suremuse osas (absoluutne erinevus −19,6 (−32; −7,2) protsenti , lk<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche on efektiivne neeruhaiguste ravis

Pärast AKI-d: pikaajaliste tagajärgede ennetamine Madaptiivse paranemise kontseptsioon ja areng neerufibroosiks Pikka aega oli AKI kahtlustatav neerukahjustus äge tubulaarnekroos (ATN), mida muidu kirjeldati kui mööduvat ja täielikku taastumist. Nüüdseks on hästi teada, et ATN-i järgne parandus on lõppkokkuvõttes ebatäiuslik, kulmineerudes mõistega "madaptiivne remont". See "maladaptiivne parandamine" käivitab fibrogeneesi isegi siis, kui morfoloogia ja neerufunktsioon on ilmselt normaliseerunud. Sarnaselt viitab suurenev tõendusmaterjal neerusiirdamise kohta sellele, et isheemilised episoodid on seotud siirdatud fibroosiga [104]. Siiani on tuvastatud neli olulist rada, mis vallandavad fibroosi pärast mööduva AKI episoodi: (a) proliferatsiooni inhibiitori RASAL1 epigeneetiline vaigistamine müofibroblastides; (b) rakutsükli seiskumine G2/M-s tubulaarsetes epiteelirakkudes (G2/M faas on see, kus epiteelirakkude funktsioon on mesenhümaalsele funktsioonile lähemal); (c) FA oksüdatsiooni allareguleerimine tubulaarsetes epiteelirakkudes [105–107]; ja reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (SRAA) aktiveerimine [108–110].

Reniini-angiotensiini süsteemi blokeerimine fibrogeneesi vältimiseks SRAA aktiveerimine on kroonilise südame-veresoonkonna haiguse väljakujunemise võtmetee. On näidatud, et angiotensiin II (AngII) indutseerib tsütokiinide sekretsiooni tubulaarsete rakkude poolt ja soodustab põletikuliste rakkude kuhjumist nii tubulaarsetesse kui ka glomerulaarsetesse sektsioonidesse [108]. Te MD2/TLR4/ MyD88 mängib keskset rolli AngII põletikueelse toime vahendamisel [109]. Neeru edasine kahjustus võib tuleneda hüübimiskaskaadi aktiveerumisest ja leukotsüütide adhesioonist mikroveresoontes [111]. AngII antagoniseerimine annab vastastikku neerude kaitse rottide vahesumma nefrektoomia mudelis [110]. Pole üllatav, et AngII-d on loommudelites laialdaselt kasutatud neerukahjustuste tekke suurendamiseks. Lisaks näitavad usaldusväärsed andmed, et AngII on neerufibroosi ja kroonilise neeruhaiguse progresseerumise oluline tegur koepõletiku ja maatriksivalgu ladestumise kaudu [109]. Vastupidi, mõned eksperimentaalsed tööd on viidanud SRAA aktiivsuse puudujäägile, mis aitab kaasa vasopleegiale distributiivse šoki ajal [112]. Hiljutises RCT-s on uuritud AngII-d arteriaalse rõhu taastamiseks patsientidel, kes saavad vasopressoreid suuri annuseid [113]. Siiski ei ole veel pikaajalist hindamist, eriti kroonilise neeruhaiguse esinemise kohta ellujäänutel, veel läbi viidud, eriti patsientidel, keda on ravitud pikka aega [114].

Teisest küljest viitavad mitmed vaatlusandmed SRAA blokeerimise kasulikule mõjule patsientidel, kes paranevad AKI-st. 611-st intensiivraviosakonnas viibimise ajal AKI-ga patsiendist koosnevas rühmas, kes intensiivraviosakonnast elusana vabastati, seostati SRAA inhibiitori olemasolu intensiivraviosakonnast lahkumise ajal madalama suremusega, mille riskisuhe skooriga sobis 0,48 [{{4 }}.27–0.85], lk<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Järelkontroll Kuigi KDIGO juhised [7] soovitavad patsientidele uuesti hinnata 3 kuud pärast AKI-d, on mitmed uuringud rõhutanud tõsiasja, et ainult väike osa patsientidest saab sellest ümberhindamisest lõpuks kasu. Olemasolevad andmed näitavad, et vaatamata nefroloogide praegustele soovitustele [122] hinnatakse uuesti vähem kui 30 protsenti patsientidest, kes kannatasid AKI all haiglaravi ajal, sealhulgas kroonilise neeruhaigusega või olemasoleva diabeediga patsiente [122]. Siiski näib, et selline järelkontroll mõjutab tulemust ravi optimeerimise, südame-veresoonkonna haiguste avastamise ja ennetamise ning AKI uute episoodide ennetamise kaudu. Ontario populatsioonipõhises kohortuuringus hinnati 3877 neeruasendusravi saanud AKI-ga patsienti, kes haiglast elusana koju saadeti, sõltuvalt järelkonsultatsiooni lõpetamisest [123]. Nefroloogi visiit 90 päeva jooksul pärast haiglast lahkumist oli seotud 24-protsendilise suremuse vähenemisega pärast 2-aastast jälgimist. Kuid AKI-st raskendatud haiglaravi määrade kasvu tõttu võib ümberhindamise üldine rakendamine ületada nefroloogiaprogrammide olemasolevat võimekust. Arvestades AKI ellujäänute kehva tulemust, on RCT ja prospektiivsed vaatlusuuringud, nagu käimasolev Prantsusmaa PREDICT mitmekeskuseline uuring [124], vajalikud, et teha kindlaks, millised patsientide alampopulatsioonid saaksid neist sekkumistest kõige rohkem kasu.

AKI-uuringute väljavaated: epidemioloogia, alusteaduse ja translatsiooniuuringute osas uskumatu mänguväljak

Viimastel aastatel on suurte andmebaaside üldistamise tõttu tehisintellekti (AI) tehnikad intensiivravis muutunud üha olulisemaks. AKI ei ole vabastatud AI tehnikate kohaldamisest, eelkõige AKI esinemise või süvenemise ennustamiseks [125–129]. Süvaõppe mudel, mis töötati välja 703 782 täiskasvanud patsiendi elektrooniliste terviseandmete põhjal, võimaldas ennustada 55,8 protsenti kõigist AKI episoodidest, 90,2 protsenti kõigist AKI-dest vajas dialüüsi, teostusaeg kuni 48 tundi ja suhe 2 valehoiatust iga tõelise kohta. hoiatus [125]. Nende mudelite peamiseks piiranguks on aga see, et AKI ennustus tuleneb SCr variatsioonidest, mis jääb neerufunktsiooni ebatäiuslikuks markeriks [130].

Tänaseks on uute bioloogiliste (plasmaatilise või uriiniga seotud NGAL, KIM{0}}, tsüstatiin C, TIMP-2, IGFBP7) või mittebioloogiliste (neerusisese Doppleri vooluindeksite) markerite otsimine. neerukahjustuste kohta on oluline osa kirjandusest, mille tulemused on vastuolulised. Selle asemel, et aidata AKI diagnoosimisel, võivad need olla kasulikud AKI kõige raskemate vormide ennustamisel [131] või neerukahjustuse tuvastamisel patsientidel, kes ei vasta praegusele AKI määratlusele (st nn subkliiniline AKI). Kui nii RCT-d AKIKI kui ka IDEAL-ICU ei näidanud kõigi 3. staadiumi AKI-ga patsientide puhul elulemuse paranemist vastavalt RRT alguseni kuluvale ajale, õigustab RRT-le tehtud patsientide kõrge suremus hiljem vajadust tuvastada püsiv AKI. 98, 99]. Hoste et al. tuvastas esimest korda uue uriini biomarkeri, C–C motiivi kemokiini ligandi 14 (CCL14), millel on hea eristusvõime (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Kui CCL14 kui püsiva AKI ennustaja avastamine ei ole esimene, mis viitab monotsüütide/makrofaagide rollile AKI patofüsioloogias, eriti sepsise korral [133], pakub see võimalust tuvastada AKI-ravi uusi lähenemisviise. Lisaks tuleb biomarkerite uuringute väljatöötamisega julgustada varajase sekkumise lubadust, mis suudab parandada infrakliiniku AKI neerutulemusi.

RRT strateegiate mõju neerude taastumisele on endiselt halvasti mõistetav ja seda tuleks uurida. Lõpuks nõuavad strateegiad nii krooniliste kui ka südame-veresoonkonna haiguste pikaajalise arengu ennetamiseks täielikku tähelepanu, et piirata AKI "armi".

Lõpetuseks, terapeutiliste uuenduste taga toovad järgmised aastad esile uued lõpp-punktid, mis võimaldavad meil paremini määratleda huvipakkuvaid lõpp-punkte AKI seadistuses (tabel 1), anda paremini aru AKI/CKD/ESRD levikust ja üldisest elulemusest ning parandada meie vahendid tegeliku reaalajas GFR-i, funktsionaalse neerureservi ja neerukahjustuste mõõtmiseks.

Cistanche on efektiivne neeruhaiguste ja vähivastases ravis

Järeldus

AKI on ICU patsientide seas väga levinud ja seda on seostatud lühi- ja pikaajaliste tulemustega. Mitmed ravistrateegiad võivad AKI tagajärgi ennetada või leevendada. Tulevased uuringud peaksid nüüd tuvastama AKI alamfenotüübid, millel on erinevad vastused olemasolevatele ravimeetoditele, vahendid neerukahjustuse ja neerufunktsiooni varasemaks ja paremaks äratundmiseks ning uuenduslikud ravistrateegiad, mille lõppeesmärk on parandada patsiendikeskseid tulemusi.

Viidatances

1. Smith HW. Neerud: struktuur ja funktsioon tervise ja haiguste korral. New York: Oxford University Press; 1951. aastal.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Developing a consensus classification system for akuutne neerupuudulikkus. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R jt. Äge neerupuudulikkus kriitiliselt haigetel patsientidel: rahvusvaheline, mitmekeskuseline uuring. JAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M jt. Äge neerupuudulikkus intensiivraviosakonnas: riskifaktorid ja tulemus, mida hinnatakse SOFA skoori järgi. Intensiivravi Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative töörühm. Äge neerupuudulikkus – määratlus, tulemusnäitajad, loommudelid, vedelikuteraapia ja infotehnoloogia vajadused: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) rühma teine ​​rahvusvaheline konsensuskonverents. Crit Care London Ingl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG jt. Ägeda neerukahjustuse võrgustik: aruanne ägeda neerukahjustuse tulemuste parandamise algatusest. Kriitiline hooldus. 2007;11(2): R31.

7. KDIGO AKI töörühm. KDIGO kliinilise praktika juhised ägeda neerukahjustuse korral. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN jt. Ägeda neerukahjustuse epidemioloogia kriitiliselt haigetel patsientidel: rahvusvaheline AKI-EPI uuring. Intensiivravi Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Ägeda neerukahjustuse epidemioloogia, riskifaktorid ja tagajärjed kriitilises seisundis 16–25-aastastel patsientidel, keda ravitakse täiskasvanute intensiivravi osakonnas. Anni intensiivravi. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Ägeda neerupuudulikkuse põhjustatud suremus kriitiliselt haigetel maksatsirroosiga patsientidel. Intensiivravi Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E jt. Septiline AKI ICU patsientidel. Diagnoos, patofüsioloogia ja ravi tüüp, annustamine ja ajastus: põhjalik ülevaade hiljutistest ja tulevastest arengutest. Anni intensiivravi. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Äge neerukahjustus suurte kõhuõõneoperatsioonide korral: esinemissagedus, riskitegurid, patogenees ja tulemused. Anni intensiivravi. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG jt. Hüpoksilist hepatiiti komplitseeriva ägeda neerukahjustuse tagajärjed ja tunnused meditsiinilises intensiivravi osakonnas. Anni intensiivravi. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H jt. Ägeda neerukahjustusega seotud tegurid ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Anni intensiivravi. 2019;9(1):74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A jt. Äge neerukahjustus kriitiliselt haigetel hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajatega patsientidel: rühma de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie mitmekeskuselise kohortuuringu tulemused. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.