Neuromonitooring ja neuroprotektsioon aordikaare kirurgia jaoks, 1. osa

Neuroloogiline vigastus on endiselt üks aordikaare operatsiooni kõige kardetavamaid tüsistusi. Postoperatiivse insuldi esinemissagedus pärast ägedat A-tüüpi aordi dissektsiooni on vahemikus 8,1% kuni 11,5%.

Neuroloogiliste kahjustuste ja mälu seos on väga murettekitav teema. Närvikahjustus võib põhjustada mälukaotust või mälukaotust, kuid me peame olema ennetavad selle probleemi vältimiseks ja lahendamiseks.

Esiteks peame teadma neuroloogiliste kahjustuste mõju mälule. Närvikahjustused häirivad sageli neuronite vahelisi ühendusi, põhjustades signaalide blokeerimise, mis mõjutab mälu moodustumist ja säilimist. See tähendab, et kui me kannatame neuroloogiliste kahjustuste all, võib see mõjutada meie mälu.

See aga ei tähenda, et me ei saaks midagi ette võtta, et vähendada neuroloogiliste kahjustuste mõju mälule. Siin on mõned ennetavad sammud.

1. Söö tervislikult. Valkude, vitamiinide ja mineraalainete õige tarbimine võib aidata kaitsta neuroneid ja soodustada neuronite taastumist.

2. Harjutus. Lisaks füüsilisele tervisele võib treening soodustada neuronite taastumist ning parandada närvisidemete stabiilsust ja üldist funktsiooni.

3. Maga piisavalt. Unel on mälule tohutu mõju. Uni võib aidata mälestusi kinnistada ja salvestada ning pakkuda suurel hulgal energiat, mis aitab kahjustatud neuroneid taastada.

4. Pane oma ajule väljakutse. Regulaarne ajutreening võib tugevdada aju neuronite ühendusi ja säilitada mälu.

5. Vähenda stressi. Pikaajaline stress võib kahjustada neuroneid, seega õppige stressi tõhusalt vähendama.

Igapäevaelus peame aktiivselt rakendama ülaltoodud meetmeid, et säilitada aju tervist ja vältida närvikahjustuste negatiivset mõju meie mälule. Kuigi närvikahjustuste tagajärgi ei saa täielikult vältida, saame ennetavaid meetmeid võttes riski minimeerida. On näha, et peame parandama mälu ja Cistanche deserticola võib oluliselt parandada mälu, kuna Cistanche deserticola omab antioksüdantset, põletikuvastast ja vananemisvastast toimet, mis võib aidata vähendada oksüdatsiooni ja põletikulisi reaktsioone ajus, kaitstes seeläbi närvisüsteemi tervis. Lisaks võib Cistanche deserticola soodustada ka närvirakkude kasvu ja paranemist, parandades seega närvivõrkude ühenduvust ja funktsiooni. Need mõjud võivad aidata parandada mälu, õppimist ja mõtlemiskiirust ning võivad samuti ära hoida kognitiivse düsfunktsiooni ja neurodegeneratiivsete haiguste teket. On näha, et peame parandama mälu ja Cistanche deserticola võib oluliselt parandada mälu, kuna Cistanche deserticola omab antioksüdantset, põletikuvastast ja vananemisvastast toimet, mis võib aidata vähendada oksüdatsiooni ja põletikulisi reaktsioone ajus, kaitstes seeläbi närvisüsteemi tervis. Lisaks võib Cistanche deserticola soodustada ka närvirakkude kasvu ja paranemist, parandades seega närvivõrkude ühenduvust ja funktsiooni. Need mõjud võivad aidata parandada mälu, õppimist ja mõtlemiskiirust ning võivad samuti ära hoida kognitiivse düsfunktsiooni ja neurodegeneratiivsete haiguste teket.

Lühimälu parandamiseks klõpsake nuppu Tea

1-3 Isegi plaaniliste asenduste korral jääb löökide sagedus 3,5%-lt 8,6%-le.4,5 Suure mahuga keskustes on suurepärased tulemused võimalikud. 114 patsiendi seerias, kellele tehti plaaniline tõusev aordi asendamine (11% kogu kaare asendamine, 75% hemiarhi asendamine),<1% stroke rate was reported.6 

Vaatamata nende tüsistuste esinemissagedusele on nende tüsistuste leevendamise strateegiate prognoositavad uuringud piiratud, kusjuures retrospektiivsed ülevaated ja ekspertide arvamused hõlmavad suurt osa olemasolevast kirjandusest.

Aja jooksul on hüpotermiline vereringeseiskus (HCA) koos ajuperfusiooniga või ilma, neurofüsioloogiline intraoperatiivne jälgimine ja farmakoloogilised abiained muutunud aordiarhi operatsiooni ajal neuroloogiliste vigastuste vältimise alustalaks (joonis 1).

HCA-d aordikaare asendamisel kirjeldasid esmakordselt Griepp ja tema kolleegid7 4 patsiendi seerias. Patsiendid jahutati söögitoru keskmise temperatuurini 14 C ja ajuisheemia kestus oli keskmiselt 43 minutit, ilma neuroloogiliste vigastusteta.

HCA-st on hiljem saanud erineval määral aordi kaarekirurgia alustala.8,9 Välja on kujunenud strateegiad suremuse parandamiseks ja neuroloogiliste vigastuste ennetamiseks.

Aordi dissektsiooni rahvusvahelise registri uuring, milles uuriti ägedat tõusevaordi dissektsiooni aastatel 1996–2016, näitas antegraadse ajuperfusiooni (ACP) ja aksillaarse arteriaalse perfusiooni kasutamise suurenemist ning reieluuarteri kanüülimise vähenemist, kusjuures haiglas viibimise sagedus vähenes oluliselt haiglas. 12,2%, kuigi neuroloogilistest tulemustest ei teatatud.9

NEUROFÜSIOOLOOGILINE INTRAOPERATIIVNE MONITORING (NIOM)

Aastate jooksul on HCA ja aju perfusiooni adekvaatsuse jälgimiseks rakendatud erinevaid meetodeid.

Tulevikuandmed on endiselt piiratud ja puuduvad veenvad uuringud, mis võrdleksid seiretehnikaid. Peaaju oksümeetria lähiinfrapunaspektroskoopia (NIRS) ja bispektraalse indeksi (BIS) abil, mis on kahe kanaliga elektroentsefalograafia (EEG) andmete pidev väljund, mida töödeldakse patenteeritud algoritmi kaudu, jääb kõige sagedamini kasutatavad viisid.

Ajalooliselt kasutati kõige sagedamini mitmekanalilist EEG-d, kuid see on laialdaselt asendatud BIS-iga (Covidien, Boulder, Colo).10 Erinevalt traditsioonilisest mitmekanalilisest EEG-st jälgib BIS ainult eesmisi ajupiirkondi ja selle kasutamine põhineb ekstrapoleerimisel, et eesmine piirkonnad peegeldavad tagumist vereringet.

Kuigi BIS-i ei ole ajuisheemia tuvastamisel laialdaselt valideeritud, kasutatakse seda nüüd sageli ja selle rakendamiseks on väidetavalt usaldusväärsem.11 Vaatlusuuringud on näidanud, et BIS väheneb sügava hüpotermiaga patsientidel erineva kiirusega väärtuseni 0.12

Kuna nii EEG-d kui ka BIS-i mõjutavad tugevalt anesteetikumid (ja neid kasutatakse tõepoolest anesteesia sügavuse jälgimiseks), on oluline hinnata lähtenäitu pärast anesteesia esilekutsumist ja enne süsteemset jahutamist.

Kui aju jahutatakse, on EEG aju metaboolse aktiivsuse mõõt kuni elektrotserebraalse inaktiivsuse saavutamiseni. Meie keskuses ja teistes keskuses juhib aBIS-i null- või nullilähedane näit, kui saab algatada sügava hüpotermilise vereringeseiskuse (DHCA).

Anesteetikumide kasutamine katkestatakse sageli jahutamise ajal, et vältida EEG valet tõlgendamist hüpotermia ajal.13 Baieri ja tema kolleegid14 näitasid, et enamik patsiente saavutab EEG vaikuse pärast 45-minutilist aktiivset jahutamist ja see kestus (nasaafääre temperatuuri saavutamine vahemikus 15–20 C) on üldiselt piisav, kui seda ei toimu. EEG andmed.

Ajuoksümeetriat on aastate jooksul laialdaselt kohandatud. Ajalooliselt oli invasiivsete monitoride põhjustatud jugulaarkolbide desaturatsioon korrelatsioonis kliiniliste tulemustega, kuid logistilised probleemid takistasid tehnika laialdast levikut ja ajuoksümeetria kasutamine NIRS-i poolt on muutunud asenduseks.10 NIRS-i poolt operatsioonisiseselt mõõdetud desaturatsioonid on seotud postoperatiivsete neuroloogiliste vigastustega.15

Kuigi selle kasutamist toetavad randomiseeritud andmed puuduvad, kasutatakse ajuoksümeetriat laialdaselt ja see on oluline tööriist aordikirurgia meeskonna sarmamentaariumis, mida saab kasutada perfusiooni- ja jahutusstrateegiate juhtimiseks. Ajuoksümeetria, samuti EEG või BIS, võib aidata jälgida ajuperfusiooni aordi dissektsiooniga patsientidel, et tuvastada dünaamilisi klappe või kanüüle, mis muutuvad intraoperatiivselt valesti.

Lisaks võivad NIRS-i, BIS-i või EEG-ga saadud andmed viidata ebaadekvaatsele kontralateraalsele ajuperfusioonile juhtudel, mis on tehtud ühepoolse ajuperfusiooniga, nagu patsientidel, kellel puudub terve Willise ring.13

71 juhtumit hõlmav uuring, mis viidi läbi mõõduka hüpotermilise vereringeseiskuse (MHCA) ajal ACP-ga, näitas, et vahetult pärast vereringeseiskust kadus 45% patsientidest elektrotserebraalne aktiivsus järsult, mis viitab ajuisheemiale.16

See aktiivsus taastati enamikul patsientidest ühepoolse ACP kiire käivitamisega, kuid üks nõudis kahepoolset ACP-d elektrotserebraalse aktiivsuse taastamiseks ja teine ​​paigutati edasiseks jahutamiseks tagasi kardiopulmonaarsele möödaviigule. Kuigi selles uuringus olid patsientide tulemused samaväärsed, rõhutab see kogemus ettevaatliku NIOM-i vajadust mõõduka hüpotermia ja ühepoolse ACP kasutamisel.16

Somatosensoorsed potentsiaalid (SEP) on teine ​​​​modaalsus, mida mõnikord kasutatakse, kuid tõendid selle tehnoloogia rakendamise kohta on piiratud. Sarnaselt EEG-ga saab SEP-sid jälgida jahutusprotsessi ajal, et aidata hinnata, millal aju metaboolne aktiivsus on alla surutud, ning seda saab kasutada ka operatsioonisisese neuroloogilise vigastuse lokaliseerimiseks ja võib-olla viia parandusmeetmeteni.13
Hiljuti leiti 224 juhtumi läbivaatamine, milles kasutati multimodaalset NIOM-i (NIRS, SEP, EEG), hea korrelatsioon NIOM-i kõrvalekallete ja insuldi vahel. Kuid NIRS-i desaturatsioon ei korreleerunud insuldiga, mis viitab sellele, et NIRS hindab teistsugust patoloogiat kui EEG ja SEP.17

Teises asutuses võimaldas ägeda A-tüüpi aordi dissektsiooniprotokolli rakendamine, mille käigus kõikidele patsientidele tehti pidev EEG ja SEP-monitooring, kirurgidel teha vajadusel koheselt intraoperatiivselt perfusioonikanüüle korrigeerida; selles seerias esines 15% juhtudest intraoperatiivseid muutusi.

Selles uuringus ajendasid neuromonitooringu kõrvalekalded vajaduse korral operatsioonijärgseid kuvamisuuringuid ja kateetripõhiseid neurosekkumisi, kuigi ei arutatud nende sekkumiste sagedust ega oletatava neuroloogilise häire pöörduvust. Operatsioonijärgsete insultide esinemissagedus oli hemiarhi ja kogu kaare asenduste puhul vastavalt 3,6% ja 3,3%, mis on palju madalam kui teistes avaldatud uuringutes.18

HÜPTERMIA JA AJU PERFUSION

Hüpotermia on peamine ajukaitse vahend vereringe seiskumise ajal, kuna see vähendab metaboolset nõudlust.Stecker ja kolleegid19 demonstreerisid inimestel elektroentsefalogrammi lõhkemise mahasurumist ninaneelu temperatuuril 24,4 °C 4 °C ja elektrotserebraalset vaikust temperatuuril 17,8 °C 4 °C.

Sügav hüpotermia on üldiselt aktsepteeritud vereringe seiskumise temperatuur vahemikus 14,1 C kuni 20 C ja mõõdukas hüpotermia vahemikus 20, 1 C kuni 28 C.20 Temperatuuri mõõtmise kohas on märkimisväärne kõikumine, olenemata sellest, kas kasutatakse nina-neelu, rektaalset või põie mõõtmist.19 Kuigi HCA on sageli kombineerituna kas antegraadse või retrograadse ajuperfusiooniga, on DHCA üksi paljudes keskustes ohutu lähenemine.

Ziganshin ja tema kolleegid21 teatasid vastuvõetavast suremuse ja insultide määrast, kui DHCA oli nende ainus ajukaitsestrateegia, kus põie keskmine temperatuur on 18, 7 C ja DHCA ajad kuni 50 minutit.

Üle 50 minuti tõusis täheldatud insuldisagedus 1,3%-lt 16,7%-le. DHCA maksimaalne ohutu kestus, kui seda kasutatakse soleneuroprotektiivse strateegiana, on vaidlustatud, kuid neuroloogiliste vigastuste määr hakkab tõusma 25 ja 60 minuti vahel.22Saksamaa A-tüüpi ägeda aordi dissektsiooni register (GERAADA) on hiljem seda piiri kinnitanud, suremuse määrad hakkasid langema. ronida, kui HCA üksi (ilma ajuperfusioonita) ületas 30 minutit.23

Kaare rekonstrueerimiseks, mis nõuavad pikemat HCA aega, on välja töötatud kaks strateegiat: (1) mõõdukas hüpotermiline vereringe seiskumine antegraadse ajuperfusiooniga (MHCA þ ACP) või (2) sügav hüpotermiline vereringe seiskumine retrograadse ajuperfusiooniga (DHCA þ RCP). Loomkatsed on näidanud paremat metaboolset tuge ACP-st, võrreldes RCP-ga DHCA ajal (15 C).24

Mõõduka HCA (28 C) korral näitasid loomkatsed, et RCP ei toeta aju metaboolseid vajadusi; retrograadse ajuperfusiooni pooldajad rõhutavad siiski, et retrograadne perfusioon võib õhust ja osakestest emboolid välja uhtuda.25A 2013. aasta metaanalüüs 1783 patsiendi kohta, kellele tehti aordiarhioperatsioon, võrreldi ainult DHCA-d MHCA þ ACP-ga.

Selles uuringus leiti, et ajuperfusioonita DHCA-d seostati oluliselt püsivamate neuroloogiliste häiretega (12,8% vs 7,3%, P ¼ 0,0007), mis on määratletud kui insuldi kooma.20 Suremuses ega ajutise neuroloogilise defitsiidi osas erinevusi ei leitud ning keskmine vereringeseiskus oli metaanalüüsis ei analüüsitud, kuid keskmiselt 30–40 minutit.

Üldiselt on toimunud nihe mõõduka HCA kasutamisele koos ACP-ga (sageli kaenlaaluse perfusiooni kaudu) pikema kestusega juhtudel. Hüpotermia aste jääb vaidlusaluseks, kuna sügavam hüpotermia nõuab pikemat soojendamisaega ja on seotud omandatud koagulopaatiaga.

Uuring, milles osales 377 patsienti, kes läbisid tõusva aordi parandamise (koos või ilma kaareparanduseta) ACP-ga mõõduka (25 C-28 C) või sügava (20 C-24,9 C) HCA tingimustes, ei näidanud ajutise insuldi esinemissageduse erinevust. neuroloogiline düsfunktsioon või haiglasisene surm.26 Kuid madalam temperatuur oli märkimisväärselt seotud kordusoperatsiooniga verejooksu ja suuremate postoperatiivse põletikulise vastuse markeritega.

For more information:1950477648nn@gmail.com