Lipiidide juhtimise strateegiad kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Riikliku neerufondi neeruhaiguste prognoosi kvaliteedijuhised näitavad, et enam kui 90 protsendil kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientidest on kõrgenenud üldkolesterool, 85 protsendil kõrgenenud madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli (LDL-C) ja 50 protsendil kõrge tihedusega lipoproteiinide sisaldus. kolesterooli (HDL-C) taseme langus. LDL-C on aterosklerootilise südame-veresoonkonna haiguse kõige olulisem riskitegur ja aterosklerootiline kardiovaskulaarne haigus on kroonilise neeruhaiguse sagedane tüsistus. Ainult 5 protsenti kroonilise neeruhaigusega patsientidest areneb lõppstaadiumis neeruhaiguseks ja lõpuks sureb. Südame-veresoonkonna haiguste puhul on see aga lausa 30 protsenti. Seetõttu on LDL-C väga kahjulik ja seda tuleks tõsiselt võtta.

Klõpsake, et näha cistanche tubulosa kõrvaltoimeid neeruhaiguste korral

Lipiidide metabolismi häired on kroonilise neeruhaigusega patsientidel sagedased, kuid erineva etioloogiaga või kroonilise neeruhaiguse eri staadiumiga (nagu nefriit, neerupuudulikkus, dialüüs ja diabeetiline nefropaatia) patsientidel on lipiidide metabolismi mehhanismid erinevad. Kroonilise neeruhaigusega patsientide lipiidide metabolismi häired, nagu krooniline nefriit ja nefrootiline sündroom, on tingitud suure koguse valgu lekkimisest, mis stimuleerib maksas lipoproteiine sünteesima, mille tulemuseks on hüperlipideemia. Nefrootilise sündroomiga patsiendid lekivad inimkeha kaitsvaid lipoproteiine, näiteks kõrge tihedusega lipoproteiine. Muutused lipoproteiinide retseptorites põhjustavad sellistel patsientidel ka lipiidide metabolismi häireid. Diabeetiline nefropaatia on sisuliselt veresoonte kahjustus, mis on lipiidide metabolismi suhtes väga tundlik ja lipiidide metabolismi häire võib tekkida ise ja lipiidide metabolismi häire süvendab veresoonte kahjustusi. Seetõttu moodustab diabeetilise nefropaatia lipiidide metabolismi häire nõiaringi.

Praegu eraldab nefroloogia valdkond diabeetilise nefropaatia täielikult mittediabeetilisest nefropaatiast. Neerupuudulikkuse staadiumis on see ebanormaalne lipiidide metabolism aga veel üks patofüsioloogiline mehhanism. Lõppstaadiumis neerupuudulikkusega patsiente seostatakse tavaliselt hüperinsulineemiaga, mis võib stimuleerida lipiidide metabolismi. Ureemiahaigete suurenenud toksiinide hulk võib samuti pärssida lipoproteiine ja põhjustada lipiidide ainevahetuse häireid ning sama mõju on ka muutustel lipoproteiini retseptorites. Dialüüsifaasis võib dialüüsi ajal kasutatav hepariin, eriti peritoneaaldialüüsi saavate patsientide kasutatav kõrge glükoosisisaldusega dialüüs, stimuleerida lipiidide metabolismi häireid. Kokkuvõtteks võib öelda, et erinevat tüüpi kroonilise neeruhaigusega patsientide ebanormaalse lipiidide metabolismi etioloogia ja patofüsioloogiline mehhanism on üsna erinev, mistõttu tuleks neid ravida erinevalt.

Ebanormaalne lipiidide metabolism põhjustab veresoonte kahjustusi, mida on tõestatud paljudes kardiovaskulaarsete uuringutes, ning ebanormaalne lipiidide metabolism võib põhjustada ka neerude veresoonte kahjustusi. Pärast suure hulga lipoproteiinide ladestumist neerudes stimuleerib see kudede lokaalset hüperplaasiat ja põhjustab põletikureaktsiooni. Lisaks stimuleerivad lipoproteiinid, eriti madala tihedusega lipoproteiinide oksüdatsioonihäired, ka endoteelirakke, põhjustades põletikku neerude veresoontes, mille tulemuseks on kudede fibroos, arterioskleroos ja lõpuks glomerulusskleroos. Pärast seda, kui hüperlipideemia kahjustab veresooni ja endoteelirakke, tekivad kudedes kroonilised põletikulised reaktsioonid, mis kiirendavad neeruhaiguse kulgu. Kliiniliselt tuleb hüperlipideemiat aktiivselt kontrollida, et aeglustada neeruhaiguse arengut.

Varem uskusid paljud nefroloogid, et kroonilise neeruhaigusega patsientide lipiidide metabolismi häired võivad olla tingitud pikaajalisest proteinuuriast põhjustatud mööduvatest kahjustustest. Pärast proteinuuria kõrvaldamist normaliseerub patsiendi lipoproteiinide tase loomulikult. Seetõttu ei pea me kroonilise neeruhaigusega patsientide lipiidide taset langetavat ravi väga tähtsaks. Üha enam uuringuid on leidnud, et lipiidide ebanormaalse metabolismi ja neeruhaiguste kahjustuste, eriti glomeruloskleroosi vahel on väga tihe seos ning neeruhaigusega, eriti hüperlipideemiaga patsientide puhul on vajalik range lipiidisisalduse vähendamine.

Seetõttu tuleks kliiniliselt sobiv lipiidide taset alandav ravim valida vastavalt patsiendi lipiidide metabolismile nii palju kui võimalik. Raske hüperlipideemia või raske lipiidide metabolismi häirega patsientidel võib kasutada tugevaid lipiidide taset alandavaid ravimeid; kerge lipiidide metabolismiga patsientidele soovitatakse mõõduka intensiivsusega statiine kõrvalekalletega patsientidele, eriti neile, kes vajavad pikaajalist kasutamist. Kokkuvõttes on vaja patsiendi vere lipiidide taset pikka aega normaalsena hoida.

Kliinilises praktikas kasutavad kroonilise neeruhaigusega patsiendid sageli erinevaid ravimeid, kuid enamik ravimeid metaboliseeritakse maksas ja neerudes. Pikaajalist ravi vajavate kroonilise neeruhaigusega patsientide puhul on ravimite kasutamisest põhjustatud edasiste neerukahjustuste vähendamiseks vaja rõhutada väikeseid annuseid, pikaajalist püsivust ja ohutust. Statiinid on düslipideemia ravimteraapia nurgakivi.

Ülemaailmne neeruhaiguste prognoosi parandamise organisatsioon uuendas kroonilise neeruhaigusega patsientide lipiidide juhtimise juhiseid (2016), viidates kehtivatele American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) täiskasvanute kolesterooli juhtimise juhistele, loobudes LDL-C sihtväärtusest ja rõhutades statiinide rolli kroonilise neeruhaiguse korral. Keskne positsioon düslipideemia ravis. Ülemaailmne neeruhaiguste prognoosi parandamise organisatsioon on viimastel aastatel värskelt avaldatud uurimistulemuste põhjal uuendanud 2013. aasta suuniseid ning tähelepanu väärivad punktid on järgmised:

1. Viidates kehtivatele AHA/ACC täiskasvanute kolesterooli juhtimise juhistele, loobuti LDL-C sihtväärtusest ja rõhutati statiinide põhipositsiooni kroonilise neeruhaiguse düslipideemia ravis.

2. Välja arvatud pikaajalise dialüüsi saavatel patsientidel, on soovitatav, et kõik kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kes on vanemad kui 50 aastat, saavad statiinravi; seda soovitatakse patsientidele, kellel on raske haigus [CKD staadium 3-5, glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. Kroonilise neeruhaigusega patsientidel vanuses 18-49, kes ei ole saanud pikaajalist dialüüsravi, tohib statiinravi kasutada ainult järgmistel neljal juhul: (1) Diagnoositud südame isheemiatõbi. (2) Kombineeritud diabeediga. (3) teil on anamneesis isheemiline insult. (4) Framinghami 10-aastane kardiovaskulaarsete sündmuste risk on suurem kui 10 protsenti või sellega võrdne.

4. Neerude eritumise funktsiooni vähenemise, mitme kaasuva haiguse või mitme ravimi kasutamise tõttu on kroonilise neeruhaigusega patsientidel lipiidide taset alandavate ravimite kasutamisel oluliselt suurenenud kõrvaltoimete risk. Seetõttu on see soovitatav eGFR-iga patsientidele<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. Kroonilise neeruhaigusega patsiendid peaksid vältima fibraatide ja statiinide kombinatsiooni.

6. Esetimiibi üksi ei soovitata kasutada lipiidide taset langetavas ravis.

7. Patsiendid, kellel on kroonilise neeruhaiguse staadium 1-2 ja eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. Enne statiinravi alustamist tuleb kõigil kroonilise neeruhaigusega patsientidel kontrollida transaminaaside taset. Kui maksakahjustuse ja müopaatia kliinilised tunnused puuduvad, ei ole kreatiinkinaasi taseme rutiinne testimine vajalik.

9. Pikaajalist dialüüsravi saavad patsiendid ei tohi alustada statiini või esetimiibravi kombineeritud statiiniga, kuid need, kes on saanud ülalnimetatud ravimravi enne dialüüsi, võivad jätkata ravimi võtmist pärast dialüüsi alustamist.

10. Kõik täiskasvanud patsiendid, kellele tehakse neerusiirdamine, peavad saama statiinravi.

AHA/ACC uusim konsensus: madala süsivesikute sisaldusega dieet, kõrge rasvasisaldusega dieet võib vähendada triatsüülglütserooli.

Hüpertriglütserideemiat seostatakse kõhupiirkonna rasvumise, insuliiniresistentsuse, madala kõrge tihedusega lipoproteiinide, kõrgete triglütseriidide ja hüpertensiooniga. Traditsiooniline seisukoht on, et hüpertriglütserideemiat põhjustab rasvarikas dieet, liigne alkoholitarbimine, teatud ravimid jne. AHA/ACC uusim konsensus murrab traditsioonilise idee vähendada triatsüülglütseroolisisaldust madala rasvasisaldusega dieediga ja paneb rohkem inimesi mõistma, et triatsüülglütserooli tõelist vähenemist on võimalik saavutada ainult vähemate süsivesikute, näiteks põhitoidu, söömisega.