Neeruhaigusega patsientidel on sageli suukuivus ja nad tahavad juua ning neil tekib 4 aasta pärast neerupuudulikkus. Kuidas seda ravida?

Me kõik teame, et paljud haigused võivad neerusid kergesti mõjutada. Hiljuti tuli nefroloogiaosakonda patsient, kes põdes 4 aastat seletamatut neeruhaigust, langes glomerulaarfiltratsiooni kiirust (eGFR) ning kaebas suukuivuse ja silmade kuivuse üle. Arst pani diagnoosi ja leiti, et immuunsüsteemiga on probleeme. Mis juhtus?

Klõpsake siin, et vaadata neeruhaiguse eeliseid ja kõrvaltoimeid

Juhtumi lühikirjeldus

Patsiendil, 28-aastasel naisel, oli krooniline neeruhaigus, mis ägenes järk-järgult 4 aasta jooksul, hinnangulise eGFR-iga 46 ml/min ja põhjus oli teadmata. Patsiendil esinesid väsimuse, gastroösofageaalse reflukshaiguse, gastriidi, ekseemi, allergilise riniidi, migreeni, sümmeetrilise artralgia, käte, randmete, küünarnukkide ja põlvede jäikuse sümptomid ning viimati hingeldus pingutusel.

Edasisel ülekuulamisel leiti, et patsiendil olid pikaajalised kuivad silmad, suukuivus, häälekähedus ja kuiv köha ning ta kaebas, et ta "võtab mitu korda päevas silmatilku" ja "hoidis alati veepudelit enda kõrval". Eitab valgustundlikkust, näo löövet, suuhaavandeid ja vesist kõhulahtisust.

Ravi: famotidiini igapäevane suukaudne manustamine refluksi sümptomite kontrollimiseks, annus ja sagedus teadmata.

Perekonna ajalugu: mitmed teise ja kolmanda astme sugulased kannatasid autoimmuunhaiguste, sealhulgas süsteemse erütematoosluupuse (SLE), polüangiidiga granuloomi ja Sjogreni sündroomi (SS) all.

Füüsiline läbivaatus: täielik hambumus, kerge sümmeetriline sünoviit, valulikkus metakarpofalangeaalsete liigeste palpeerimisel, kahepoolsete mediaalsete põlveliigeste tundlikkus, kõrvasüljenäärmete kerge turse ilma helluseta, kerge submandibulaarsete lümfisõlmede suurenemine. Südame ja kopsude auskultatsioon ei näidanud kõrvalekaldeid; kogu keha nahal ei leitud malaarset löövet, petehhiaid, Osleri lümfisõlmi, lobulaarset hemorraagiat ega naha paksenemist.

Tuumavastased antikehad on mittespetsiifilised antikehad, mida leidub mitmesuguste autoimmuunhaiguste korral ja seetõttu tuleks neid kasutada ainult skriinimiseks.

SSA-vastased antikehad aitaksid kõige paremini selle patsiendi kahtlustatava diagnoosi, esmase SS, kinnitamisel. Viimastel aastatel avaldatud uuringud on näidanud, et labiaalsete süljenäärmete biopsia tulemustel ja SSA-vastastel antikehadel (pluss) on primaarse SS-ga patsientide klassifitseerimisel suurim kaal. American College of Rheumatology (ACR) ja European League Against Rheumatism (EULAR) töötasid selle põhjal välja SS-i klassifitseerimise kriteeriumid. Lisaks ei võeta haiguste klassifikatsioonis enam arvesse SSA-vastaseid negatiivseid ja SSB-vastaseid (pluss) juhtumeid. ACR/EULAR klassifikatsioonikriteeriumid on aga mõeldud eelkõige uurimiseesmärkidel ega ole mõeldud kasutamiseks süsteemsete autoimmuunhaiguste diagnoosimisel. Praegu puuduvad primaarse SS-i diagnostilised kriteeriumid.

Antitsentromeerivastaseid antikehi seostatakse tavaliselt süsteemse skleroosiga ja SS-s on neid harva täheldatud, teatatud levimus on suurimas kohordis ligikaudu 6 protsenti. Tsentromeerivastaste antikehadega (pluss) SS-patsientidel esines suurem osa Raynaudi fenomeni, kõva sõrme (varba) deformatsiooni ja eksokriinsete näärmete düsfunktsiooni.

Krüoglobuliinid on mittespetsiifilised ja neid võib leida mitmesuguste haiguste korral. 1. tüüpi iseloomustab monoklonaalne gammopaatia ja see on sageli seotud pahaloomuliste kasvajatega, samas kui tüüp 2 ja 3 on polüklonaalsed ning seotud autoimmuunhaigusega (sealhulgas SS ja SLE) ja infektsiooniga.

Lisaks SLE-le ja SS-le võib neerukahjustust täheldada mitmesuguste autoimmuunhaiguste korral, nagu vaskuliit ja anti-glomerulaarne basaalmembraani haigus. Arvestades, et patsiendi progresseeruv neerupuudulikkus oli seotud autoimmuunhaigustega, viidi läbi põhjalik laboriuuring. Peamised tulemused on järgmised (sulgudes on normaalväärtused):

Vererežiim: hemoglobiin 97 g/L; keskmine korpuskulaarne maht 76,9 fl (78.2-97.9 fl).

Elektrolüüdid: seerumi kaaliumisisaldus 3,3 mmol/L; bikarbonaat 16 mmol/L (22-26 mmol/L); anioonivahe 15 mmol/L (7-15 mmol/L).

Neerufunktsioon: vere uurea lämmastik 27 mg/dl (7-20 mg/dl); seerumi kreatiniin 1,85 mg/dl (0.84-1,21 mg/dl); hinnanguline eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Erütrotsüütide settimise kiirus: Erütrotsüütide settimise kiirus 47 mm/h (0-29 mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); dsDNA antikeha<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Urine test: urine red blood cells 51-100/HP, abnormal components < 25 percent ; 24-hour protein quantification 442 mg; retinol binding protein/creatinine 37,021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

usun, et pärast selle nägemist on kõigil lugejatel selle patsiendi diagnoosist selge arusaam. Koos laboratoorsete uuringute, haigusloo ja positiivse anti-SS-B/La antikehaga võib patsiendil diagnoosida primaarne SS, mis süvendab ja põhjustab neerukahjustust.

Mis oli selle patsiendi esialgne neerudiagnoos?

Tubulointerstitsiaalne nefriit (TIN) on primaarse SS-i kõige levinum neeruhaigus, mis esineb ligikaudu kahel kolmandikul patsientidest, kellele tehakse neerubiopsia.

Haiguse varjatud kulgemise ja kergete kliiniliste sümptomite tõttu võib selle avastamisel esineda märkimisväärne neerupuudulikkus. Distaalne neerutuubulaarne atsidoos (RTA) on peamine kliiniline ilming, mis põhjustab neeruhappe retentsiooni või bikarbonaadiioonide kadu. Tavaline anioonivahe, mis on sekundaarne vesinikkarbonaadi kadu, toetab RTA-d. Patsientidel, kellel pole kõhulahtisust ega iileaalset/kolostoomiat, tuleks kaaluda neerude leelistamist.

Retinooli siduva valgu kõrgenenud tase, mida glomerulus vabalt filtreerib ja proksimaalses tuubulis peaaegu täielikult reabsorbeerub, on proksimaalse tuubuli funktsiooni halvenemise üks tundlikumaid ja viitavamaid tagajärgi.

Arvestades suurt neerukahjustuse kahtlust, tehti neerubiopsia, mille käigus tuvastati kerge äge ja krooniline interstitsiaalne nefriit koos fokaalse kerge nefriidiga (kerge tubulaarne atroofia ja interstitsiaalne fibroos). Glomeruli näitas fibroblastide segmentaalset ekstrakapillaarset proliferatsiooni ja üldist skleroosi, samas kui ülejäänud olid kerge mesangiaalne skleroos ilma ilmse mesangiaalsete rakkude moodustumiseta.

Patsiendi elektrolüütide häire (hüpokaleemia, happeasendus), neerupuudulikkuse ja biopsia tulemuste põhjal diagnoositi kroonilise TIN-i põhjustatud distaalne RTA.

Milline on selle patsiendi jaoks parim esmane ravi?

Patsiendi neerufunktsioon halvenes järk-järgult aastate jooksul, distaalne RTA põhjustas hüpokaleemiat ja metaboolset atsidoosi.

Lühiajalisi kortikosteroide soovitab esmavaliku ravina kasutada mõõduka EULAR Sjögreni sündroomi haiguse aktiivsuse indeksi (ESSDAI) skoorimissüsteem, mis mõõdab haiguse süsteemset aktiivsust. Prednisooni annus on 0,5 mg/kg/päevas mõõduka aktiivsuse korral ja 1 mg/kg/päevas raske neerukahjustuse korral.

Tsüklofosfamiid ja rituksimab on ette nähtud kõrge või mõõduka ESSDAI aktiivsusega patsientidele, kelle esialgne ravi on ebaõnnestunud; viimane on eelistatud juhul, kui esineb ka krüoglobulineemiaga seotud vaskuliiti.

Asatiopriini, tsüklosporiini ja mükofenolaatmofetiili peetakse teise valiku ravivõimalusteks mõõduka neerukahjustuse korral esmases SS-s ning üheski uuringus pole võrreldud kolme ravimi plusse ja miinuseid.

Põletiku kontrolli all hoidmiseks alustas patsient suukaudset prednisooni 20 mg/päevas. 2 kuu pärast jõudis kordusuuring eGFR väärtuseni 46 ml/min. Siiski võttis patsient märkimisväärselt juurde ja prednisooni vähendati annuseni 10 mg/päevas, lisati 250 mg mükofenolaatmofetiili 2 korda päevas ning ta reageeris hästi, kuna tema neerufunktsioon esialgu stabiliseerus. Annust tõsteti 750 mg-ni kaks korda päevas ja patsient ei talunud seda. Kuigi seda vähendati 500 mg-ni, langes eGFR seejärel 26 ml/min; mükofenolaatmofetiili praegune annus on 360 mg kaks korda päevas ja neerufunktsiooni tuleb jälgida.

Arvestades aeglaselt progresseeruvat vedelikupeetust, alustati patsiendile igapäevast suukaudset furosemiidi. Patsiendi artralgia taandus pärast ravi; suukuivus aga püsis, mistõttu oli vaja täiendavat paikset ravi.

Milline on selle patsiendi neeruhaiguse jaoks kõige sobivam pikaajaline säilitusravi?

Üldiselt tuleks steroidide kasutamist piirata väikseima annuse ja võimalikult lühikese kestusega, et kontrollida ainult aktiivseid sümptomeid.

Naatriumvesinikkarbonaat korrigeerib atsidoosi, kuid ei ole ideaalne hüpokaleemiaga patsientidele.

Kaaliumtsitraat on aluseline aine ja on ideaalne pikaajaline säilitusravi püsiva hüpokaleemia ja metaboolse atsidoosi korrigeerimiseks.

Sjogreni sündroom, mitte ainult "kuivus"

Sjögreni sündroom on üks levinumaid autoimmuunhaigusi, mille meeste ja naiste suhe on umbes 1:9. Arengumehhanism hõlmab eksokriinsete näärmete lümfotsüütilist infiltratsiooni, mille tulemuseks on pisara- ja süljenäärmete funktsiooni nõrgenemine, mis väljendub iseloomulike kuivade silmade ja suukuivuse sümptomitena. Siiski võivad kaasatud olla ka muud osad peale eksokriinsete näärmete, sealhulgas, kuid mitte ainult, artriit, krüoglobulineemia vaskuliit, kopsufibroos ja tsütopeeniad; umbes 5 protsendil patsientidest võib lümfoom tüsistuda. SS-i diagnoosimiseks on vaja väikest süljenäärme biopsiat või autoimmuunseid tõendeid haigusega seotud autoantikehade kohta (anti-SSA jne).

Umbes 5 protsendil -14 protsendil SS patsientidest on neerukahjustus. Primaarse SS-i neeruhaotuse ennustajaid on uuritud suurtes kohortides ja SSA-vastane positiivsus vähendas C3 taset, hüpoalbumineemiat ja aneemiat seostati oluliselt neeruhaardega. Leiti, et kõrgenenud seerumi gammaglobuliini, üldvalgu ja beeta2 mikroglobuliini tase on distaalse RTA tugevaimad ennustajad primaarse SS-ga patsientidel.

SS-i näärmevälised ilmingud on tavaliselt vahendatud tubulointerstitsiaalse infiltratsiooni, immuunkompleksi ladestumise ja autoantikehade kaudu ning ravi tuumaks on immunosupressioon. Süsteemsed glükokortikoidid koos immunomodulaatoritega (nagu mükofenolaatmofetiil) võivad tõhusalt parandada GFR-i ja seerumi kreatiniini taset. Kergelt haigetel inimestel soovitavad ACR-i juhised metaboolse atsidoosi või hüpokaleemia korrigeerimist asendusraviga.

Kokkuvõte

Patsiendil oli primaarse SS-i põhjustatud neerukahjustus ja neerudiagnoos oli kroonilise TIN-i põhjustatud distaalne RTA. TIN oli selle patsiendi esmases diagnoosis kõige tõenäolisem neeruleid ja SS-i kõige sagedasem neeruleid, mis esines ligikaudu kahel kolmandikul patsientidest, kellele tehti neerubiopsia. Positiivsed SSA antikehade seroloogilise testi tulemused on kõige kasulikumad primaarse SS diagnoosimisel patsientidel. Lühiajalised glükokortikoidid on selle patsiendi jaoks parim esmane ravi.

Patsiendi neerufunktsioon halvenes järk-järgult aastate jooksul, distaalne RTA põhjustas hüpokaleemiat ja metaboolset atsidoosi. Kaaliumtsitraat on aluseline aine, mis võib korrigeerida püsivat hüpokaleemiat ja metaboolset atsidoosi ning on ideaalne pikaajaline säilitusravi.

lisateabe saamiseks:ali.ma@wecistanche.com